La rupture de la coiffe des rotateurs - Bilan diagnostic

INTRODUCTION :

Toute prise en charge se doit de commencer par un bilan. Le but reste avant tout de trier : quel patient est éligible à la kinésithérapie ? (Lafrance & al. 2023). Un bilan est une enquête au cours de laquelle on émet des hypothèses que l’on teste. Le thérapeute relève le plus objectivement possible des indices, des arguments lui permettant d’orienter ses conclusions.

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Plusieurs types de diagnostics existent : Les diagnostics structurels ou pathoanatomiques, et les diagnostics cliniques ou fonctionnels. 

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Le diagnostic structurel n’a d’intérêt que dans la mesure où il modifie la prise en charge. Il est assez compliqué à établir et malgré les examens complémentaires souvent prescrits il n’est pas toujours évident de pouvoir faire le lien entre l’examen clinique et les observations à l’imagerie lorsque l’on parle de douleurs d’origine sous-acromiale.

La problématique pour nous sera d’établir les conditions pour lesquelles, une consultation spécialisée et/ou une imagerie sont nécessaires.

L’ANAMNÈSE :

Avant même l’interrogatoire, laissons le patient s’exprimer et nous relater son expérience. Les termes employés par le patient sont des indicateurs parfois non-anodins. Il s’agit d’un temps d’échange brut où le thérapeute peut commencer à émettre des hypothèses. 

Une partie des informations attendues avec l’interrogatoire sont déjà récoltées avec ce premier temps. Ensuite, les questions posées permettent soit d’affiner les réponses soit d’orienter le diagnostic.

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L’INTERROGATOIRE :

Le profil du patient est un premier élément important à prendre en compte. Quel âge a-t-il ? En effet, une personne jeune (<60-65 ans) dans l’incapacité de lever le bras présente peu de risques d’avoir une rupture de coiffe en l’absence de traumatisme (Cadogan & al. 2013 ; Hegedus & al. 2014). Dans ce cas, cela ne peut-il pas être un problème neurologique ? Dans le cas contraire avec un patient plus âgé (>60-65 ans) avec une attitude pseudo-paralytique, on pensera préférentiellement à une rupture de coiffe. Mais, attention aux raccourcis ! 

Le contenu de l’interrogatoire reste classique et vise la compréhension de la plainte du patient : douleur et/ou fonction ? Cela commence par la compréhension du mécanisme d’apparition des symptômes : Soudainement, progressivement, suite à un évènement particulier, suite à un traumatisme, etc. 

Le patient présente-t-il des douleurs ? Si oui de quel type : au repos et/ou mécanique ? sur quels mouvements ? Quelle est la localisation des symptômes ? Etc. Cette partie se veut commune à d’autres bilans orthopédiques du moins dans le contenu. 

Dans le cas d’une douleur d’origine sous-acromiale, les symptômes sont localisés au niveau du moignon d’épaule et peuvent irradier dans le bras, notamment dans le V-deltoidien (Zadro & al. 2023). Toute douleur irradiant vers le rachis cervical ou au-delà du coude, doit nous laisser suspecter une implication d’autres structures que celles situées dans l’espace sous-acromial. Il en est de même en cas de paresthésies ou de troubles neurologiques.

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Dans le cas où la plainte du patient est davantage fonctionnelle, on suspecte une rupture de coiffe des rotateurs, et ce d’autant plus si le profil du patient semble cohérent avec cette hypothèse. En effet, les ruptures de coiffe seraient plus marquées par l’altération de la fonction et notamment de l’élévation du bras plus que la douleur (Hsu & al. 2015 ; Moosnmayer & al. 2017). Comme évoqué précédemment, il n’existe pas de corrélation entre la douleur et l’altération de l’état tendineux. La douleur serait plus liée à un état inflammatoire (Lo & al. 2022) potentiellement liée à la bourse ou encore le long biceps plus qu’à l’altération de l’état de la structure tendineuse. En outre, comme dit précédemment, les facteurs psychosociaux sont également des éléments très importants à relever, à évaluer car ils peuvent parfois amplifier les symptômes.

EXAMEN CLINIQUE :

Avant toute chose, en cas de traumatisme et notamment de chute, d’autant plus si le patient est âgé, on ne peut pas faire l’impasse sur une imagerie. Dans ces cas-là, la radio doit être réalisée en première intention. La kinésithérapie restant prescripteur-dépendant, la plupart des patients auront déjà passé une radio. 

Une fois l’intégrité osseuse confirmée, nous commençons l’examen clinique.

Dans un premier temps, nous observons et recherchons toute déformation ou modification cutané-trophique. En cas d’hématome avec ou sans traumatisme, nous sommes d’autant plus vigilants. 

Sur le plan trophique, nous observons le volume musculaire du trapèze supérieur, du deltoïde mais aussi et surtout en cas de suspicion d’atteinte de la coiffe, le volume des fosses supra et infra-épineuses. Une amyotrophie dans cette région chez un patient âgé (> 65 ans) signe vraisemblablement une rupture ancienne. 

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Dans un second temps, nous évaluons les mobilités actives d’épaule : de l’élévation du bras aux rotations. Dans la vidéo ci-dessous, le patient ne peut pas lever le bras et présente un shrug sign qui se caractérise par une exagération de l’élévation du moignon d’épaule (Jia & al. 2008). Ce signe est couramment observable mais n’est pas spécifique d’une perte de force ; on peut le retrouver également en cas de raideur gléno-huméral.

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En première intention, on ne connaît pas l’origine de cette perte d’amplitude active. Il peut s’agir soit d’un déficit de force soit d’une raideur d’épaule. Dans cette seconde situation, la plupart du temps, nous retrouverons une raideur gléno-humérale globale. 

Pour distinguer une perte d’amplitude articulaire d’une perte de force, le patient peut s'auto mobiliser en s’aidant du côté sain. Modifier l’installation est également une stratégie intéressante permettant de modifier/neutraliser les effets de la pesanteur. Dans les deux cas, si le patient est en mesure d’explorer l’entièreté de son amplitude, il ne présente pas de raideur. 

Toutefois, les deux déficits ne sont pas incompatibles et peuvent parfois être concomitants. Un patient avec des déficits de mobilité active de longue date peut présenter un enraidissement articulaire.

Plusieurs hypothèses existent pour expliquer un déficit de force : 

• Déficit neurologique
• Altération intégrité tendineuse de la coiffe des rotateurs
• Inhibition neuro-musculaire

Déficit neurologique : 

Chez un patient jeune, en l’absence de tout traumatisme, en cas de perte de force à l’élévation du bras, on pourra suspecter une neuropathie avec soit une origine cervicale soit une origine périphérique. 

Dans le cas d’une radiculopathie cervicale, l’évolution sera insidieuse avec une douleur et une perte de force concomitante. Le plus souvent les douleurs irradient dans toute la région du membre supérieur et les symptômes sont modulés par le rachis cervical.

À l’inverse dans une neuropathie de Parsonage Turner, l’évolution est soudaine sans traumatisme associé. La faiblesse apparaît dans un second temps une fois la phase douloureuse révolue ou en cours de résolution. Ici, l’atteinte ne se situe pas au niveau des racines nerveuses mais plus distalement au niveau du tronc supérieur du plexus brachial. Ainsi, le rachis cervical n’influence pas la symptomatologie (Silverman & al. 2022). Le nerf thoracique long est le plus souvent touché avec en conséquence une atteinte sévère du serratus (ou dentelé antérieur).

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Le nerf supra-scapulaire peut également être atteint. Deux sites de compression sont possibles : l’un au niveau du ligament spino-glénoidale en contournant l’épine de la scapula et l’autre sous le ligament transverse de la scapula (Prenaud & al. 2021). Les sports tels que le volleyball, le tennis ou encore la natation augmentent le risque d’irritation par micro-traumatismes répétés avec par conséquence une démyélinisation progressive du nerf (Leider & al. 2021).

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Altération intégrité tendineuse de la coiffe des rotateurs :

Coiffe postérieure : 

En cas de suspicion de rupture du supra-épineux et/ou de l’infra-épineux, plusieurs tests ou signes cliniques existent et peuvent être utilisés notamment le drop sign ou les lag sign (ou signes de retard). 

En cas de suspicion de rupture de coiffe des rotateurs, la perte de force est un signe plus pertinent à rechercher que la douleur (Sgroi & al. 2019). Les ratios de vraisemblances sont meilleurs pour le critère force lors des tests de Patte et la recherche des lag sign.

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Dans l’étude de Colin & al. (2014) présentée précédemment, il est constaté qu’en cas de rupture massive de coiffe postéro-supérieure, la rotation externe en position basse (R1) était plus altérée qu’en position haute. Ainsi, l’évaluation de la force des rotateurs externes en décubitus latéral pourrait s’avérer pertinente.

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Coiffe antérieure :

L’intégrité du sub-scapulaire s’évalue avec un autre cluster de tests :

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Un autre test évaluant l’intégrité du sub-scapulaire peut être mentionné : le Supine Napoleon test. Il s’agit d’une version modifiée du Belly press test (BPT) réalisée en décubitus dorsal (Takeda & al. 2016). 

Alors que le patient est allongé sur le dos, on lui demande de relever le coude vers le plafond. Le thérapeute maintient la main du patient sur son ventre et ainsi que le moignon d’épaule contre le support. Le test est considéré comme positif par la distance entre le coude et la table est inférieure à 5 cm. 

Les valeurs clinimétriques de ce test semblent très intéressantes : RV+ = 21,9 / RV- = 0,16. Ces résultats supérieurs au BPT conventionnel pourraient s’expliquer par la limitation des compensations ainsi que l’utilisation de la gravité comme résistance.

Encore une fois, l’utilisation combinée des tests présente des scores intéressants. La combinaison du BPT  (appelé parfois Napoleon test), du Lift off test (ou “Gerber test”) et du Bear hug test permet d’obtenir un RV+ de 7,2 et un RV- de 0,2 quelque soit le type de lésion du sub-scapulaire (Ercan & al. 2021).

Un parallèle peut encore être fait avec l’étude de Colin & al. (2014). En effet, en cas de rupture massive de la coiffe antéro-supérieure, la perte d’élévation active du bras est significativement plus déficitaire avec une amplitude inférieure à 90°. 

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Les tests cliniques ne permettent pas de distinguer une rupture partielle, d’une rupture transfixiante, d’une douleur d’origine sous-acromiale non-spécifique. Les lag sign pourraient permettre d’affiner le diagnostic mais leur ratio de vraisemblance négatif (Rv-) n’est pas très bon ce qui ne permet pas d’exclure une rupture de coiffe. En fait, il est difficile d'exclure ou de confirmer une rupture de la coiffe des rotateurs avec simplement un examen clinique (Dickinson & al. 2023).

Les tests ne se suffisent pas eux-mêmes. Leur utilisation devrait se faire sous forme de cluster dont le résultat est à mettre en corrélation avec le contexte et l’anamnèse relatée par le patient. En cas d’âge supérieur à 65 ans, de douleur nocturne et d’une faiblesse en rotation externe, il existe une forte suspicion de rupture de tendon de la coiffe des rotateurs le ratio de vraisemblance positive s’élève à 9,84 (RV- = 0,54). Dans un autre cluster ciblant les ruptures transfixiantes proposé par Park et al. (2005), le RV+ s’élève à 28,0 (RV- = 0,09) (Hegedus & al. 2015). 

En cas de doute, il est nécessaire de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse diagnostique retenue en ayant recours à une imagerie.

Inhibition neuro-musculaire :

Dans certains cas, les symptômes seront modifiables en référence aux procédures de modification de symptômes initiées par Lewis, il y a quelques années. La mobilisation active du rachis cervical ou bien l’activation de la coiffe des rotateurs ou encore des muscles scapulaires sont autant d’exemples de paramètres pouvant influencer la mobilité active du bras. Parfois de simples manœuvres de “régression” ou de “facilitation” permettent le mouvement. Cela peut se faire par l’ajout d’un support pour un mouvement de rotation ou d’élévation, ou par la réduction d’un bras de levier.

En cas de difficultés à lever les bras, nous pouvons adopter une stratégie de “régression”. En effet, en cas d’incapacité à lever, on peut demander au patient de plier les coudes pour se faire. En cas d’amélioration incomplète, on peut lui proposer de faire glisser les mains contre un mur. Dans ce cas de figure, on déleste de manière artificielle le poids du bras. À cette stratégie, nous pouvons associer également l’activation de certains muscles comme celle des rotateurs externes.

Pour des difficultés à réaliser un mouvement de rotation (R2), l’ajout d’un support afin de diminuer la sollicitation de la coiffe peut être une stratégie intéressante.

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De cette réflexion clinique peut aboutir une première base de traitement avec des exercices facilement reproductibles pour le patient. 

L’inhibition neuromusculaire peut être un déficit périphérique (spinal) ou bien le résultat de facteurs centraux (cortical). Est-ce que les inhibitions précèdent les symptômes ou est ce qu’ils en sont la conséquence ? Cela n’est pas évident  (Vila-Dieguez & al. (2023). En effet, ces déficits neuro-musculaires pourraient précéder la lésion en cas de tâches répétitives (fatigue, surcharge) par exemple. Mais, ils pourraient être une conséquence d’une inflammation (ou gonflement local) induite notamment en cas de traumatisme. Entre l'œuf et la poule, difficile de s’y retrouver. Mais peu importe car si nous restons pragmatiques, nous savons que c’est quelque chose qu’il va potentiellement falloir traiter si l’on souhaite aider le patient. 

En outre, il ne faut pas oublier que ces perturbations neuro-motrices peuvent être le fruit de facteurs psychosociaux sous-jacents. Le simple fait de réassurer un patient sur l’intégrité structurelle de ses tendons pourra amener spontanément à une amélioration des symptômes. Chez des patients avec antécédent d’instabilité gléno-humérale, l’appréhension et la kinésiophobie induisent l’activation de certaines régions corticales contrôlant l’anxiété et le stress, l’anticipation négative de certaine situation, et des comportements moteurs inadaptés (Lädermann & al. 2018). La réassurance du patient par la communication et par la réalisation d’exercices adaptés est parfois suffisante. 

Pour terminer cette partie, les questionnaires tels que le Constant ou le Quick DASH (les seuls traduits en français) sont de bons outils de suivi mais n'ont aucune valeur diagnostique.

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IMAGERIE :

En première intention, surtout en cas de traumatisme, la radio sera indispensable pour écarter toute fracture. 

Radiologiquement, il est admis qu’une distance acromio-humérale inférieure à 7 mm est prédictive d’une rupture massive de la coiffe des rotateurs (Kaur & al. 2019). Cependant, du fait des variations anatomiques et de la déformation possible de l’examen radiographique, la notion d’index de migration supérieure (Upward Migration Index) est préférée à celle de distance acromio-humérale (Zhang & al. 2022). Ainsi, un index inférieur à 1,3 serait prédictif d’une rupture transfixiante. Toutes les ruptures complètes isolées de la coiffe des rotateurs (mise à part celle du petit rond du fait de la rareté de son atteinte isolée) sont susceptibles de mener à une diminution significative de l’espace sous-acromial. Ceci est d’autant plus vrai en cas d’atteinte isolée ou non impliquant l’infra-épineux. (Siow & al. 2021).

Cependant, les auteurs rappellent la nécessité de confronter ces résultats à un examen clinique complet (Zhang & al. 2022). 

Pour rappel, selon Loew & al. (2015), la radio ne permet pas de distinguer une rupture dégénérative d’une rupture traumatique. Cette dernière, en fonction de sa taille et du nombre de tendons impliqués, peut imiter une lésion dégénérative.

Ces notions radiographiques ne nous intéressent qu’à la condition où l’on suspecte en amont une rupture de coiffe des rotateurs. Il ne s’agit que d’un argument/indice en plus dans notre réflexion. Ceci est d’autant plus vrai que la distance acromio-humérale n’est pas corrélée à la fonction ou à la douleur du patient (Park & al. 2020).

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L’échographie, l’IRM ou l’ARM sont les examens complémentaires les plus communs pour le diagnostic d’une rupture de coiffe. Bien que l’ARM soit l’examen avec la plus haute valeur diagnostique (Liu & al. 2020), l’échographie est souvent réalisée en première intention. Son accessibilité, son moindre coût, sa technologie non-irradiante et enfin sa fiabilité équivalente pour la détection d’une rupture de coiffe (Lenza & al. 2013 ; Lafrance & al. 2022) en font un outil de choix. L’échographie n’en reste pas moins opérateur-dépendant avec une faible fiabilité inter-examinateur (Liu & al. 2020). La courbe d’apprentissage pour une bonne maîtrise de cet examen est extrêmement longue.

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RÉORIENTATION :

Comme énoncé dans l’introduction de cette partie, le premier objectif du bilan est de trier : quel patient est éligible à la rééducation et quel patient faut-il réorienter pour imagerie ou avis spécialisé ? 

Cette réorientation se voudra relativement précoce pour un patient jeune (<65 ans) avec une rupture transfixiante avec historique de traumatisme, en l’absence d’infiltrats graisseux à l’IRM, et ce d’autant plus si la rupture est massive (Lafrance & al. 2022).

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RÉFLEXION :

À partir de quand estimer qu’une rupture est symptomatique ? Cela demeure une question compliquée. Nous savons désormais que le critère douleur n’est pas suffisant. Nous savons également  que le critère fonction est intéressant mais ne se suffit pas à lui-même.

25 à 30% des patients opérés récidivent sur le plan structurel sans pour autant avoir de moins bons résultats sur le plan symptomatique (Kuhn & al. 2023). Aussi, les attentes du patient vis-à-vis du traitement restent un facteur très important à prendre en compte.

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