Introduction à la pathologie
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Contexte

La fin d’une ère. C’est comme ceci que J. Lewis intitule une réflexion parue en 2018 dans laquelle il rappelle qu’en 1972, C. Neer propose comme solution au “conflit chronique de l’épaule” une acromioplastie. Plusieurs années plus tard, la vision très structurelle et biomécanique de l’épaule est de plus en plus remise en cause dans la littérature scientifique, ceci amenant à de nouvelles appellations : “Rotator Cuff Related Shoulder Pain” (douleur en lien avec la coiffe des rotateurs), ou encore “Subacromial Pain Syndrome” (douleur d’origine sous-acromiale) (Lewis & al. 2018 ; Witten & al. 2023).

Au sein de ces catégories de diagnostics, nous retrouvons les bursites, les bursopathies, les tendinites, les tendinopathies, les ténosynovites, les ruptures/déchirures partielles des tendons de la coiffe des rotateurs mais aussi les ruptures transfixiantes ou complètes pouvant toutefois présenter des tableaux cliniques différents (Diercks & al. 2014). 

Épidémiologie

Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont très courantes au sein de la population. En 2013, Minagawa et al. ont mis en évidence la forte prévalence de déchirures au sein d’un village. Sur 664 sujets, 22,1% présentaient une rupture de coiffe et sur ce même pourcentage, 65,3% étaient asymptomatiques (Minagawa & al. 2014). Les auteurs ont pu constater une augmentation du pourcentage de rupture de coiffe d’environ 10% toutes les décennies à partir de 50 ans tout en sachant qu’à partir de cette même décennie la proportion de déchirures asymptomatiques devenait majoritaire.

Avec l’âge, l’ensemble des structures corporelles vieillissent. Autant que notre peau se ride, nos tendons s’usent, dégénèrent pouvant amener à des ruptures dites “dégénératives”. Celles-ci doivent être distinguées des ruptures dites “traumatiques” dont la prise en charge diffère.

Les ruptures traumatiques se définissent par un historique de blessure avec différents mécanismes possibles : une chute bras étendu, une chute directe sur le moignon d’épaule, lors d’un accident de voiture ou encore au cours d’une activité sportive. Une douleur ainsi qu’une incapacité à lever le bras sont souvent associées sans aucun antécédent préalable (Loew & al. 2015 ; Eibel & al. 2023). 

Ce type de rupture est plus rare et se trouve préférentiellement chez des hommes de moins de 50 ans. Les atteintes du sub-scapulaire surviennent le plus souvent chez les sujets jeunes dans un contexte traumatique (Ghasemi & al. 2023) et peuvent même être qualifiées de signe pathognomonique. 

Sur le plan structurel, les lésions relevées sont plus larges et le sont d’autant plus en cas de luxation gléno-humérale associée (Eibel & al. 2023). En revanche, la rétraction tendineuse, l’amyotrophie et l’évolution graisseuse du supra-épineux sont moins importantes que dans le cas des ruptures dégénératives (Paul & al. 2021). Enfin, à l’IRM, on aura tendance à retrouver la présence d’oedème ainsi qu’une rétraction tendineuse avec un aspect ondulé (“kinking”) (Paul & al. 2021 ; Loew & al. 2015 ; Furrer & al. 2023).

La distinction entre les ruptures traumatiques et non-traumatiques de la coiffe des rotateurs peut être faite sur la base d'antécédents de traumatisme ou de résultats d'IRM tels que l'œdème et l'aspect ondulatoire retrouvés dans les ruptures traumatiques (Loew & al. 2015 ; Furrer & al. 2023). Bien que ces résultats ne soient pas toujours spécifiques. Plus récemment, au travers une étude rétrospective basée sur des analyses Arthro-RM plus sensibles et spécifiques que l’IRM (Liu & al. 2020), Furrer et al. ont mis en évidence un nouveau signe radiographique : le “cobra sign”, en raison de sa ressemblance avec le rapport entre la tête et le corps d’un serpent cobra dressé (Furrer & al. 2023). Au cours de cette étude, les auteurs ont également confirmé la valeur diagnostique de l’oedème intra-tendineux (sens. 87% / spec. 36%)  et intra-musculaire (sens. 13% / spec. 100%).

Par opposition, les ruptures dégénératives touchent majoritairement des sujets plus âgés (>50 ans), sans traumatisme évident. L’imagerie se caractérise par une rétraction tendineuse plus importante, sans oedème, une atrophie musculaire et une évolution graisseuse marquée. Nous pourrions nous attendre à retrouver également des différences au niveau radiographique avec notamment une ascension de la tête humérale. Or, dans l’étude de Loew et al. 2015 aucune différence significative n’est retrouvée. D’autres auteurs ont mis en évidence une diminution de l’espace sous-acromial, sans toutefois distinguer les ruptures traumatiques et atraumatiques, mais en mettant en corrélation ce résultat avec la présence d’infiltration graisseuse et l’importance de la rétraction tendineuse (Saupe & al. 2006 ; Sürücü & al. 2022).

Il existe un consensus vis-à-vis du fait que la majorité des ruptures de coiffe sont dégénératives. Ceci serait dû à divers facteurs extrinsèques (configuration anatomique) et intrinsèques (vascularisation) (Paul & al. 2021).

En résumé, une fois passé les 50 ans, la prévalence des ruptures asymptomatiques augmente très largement au sein de la population. Ce sont pour la plupart des ruptures dégénératives ou alors des décompensations de ruptures dégénératives. L'événement déclencheur n’est souvent qu’une goutte d’eau faisant décompenser une situation en équilibre précaire. Mais alors comment expliquer que certaines ruptures soient symptomatiques et d’autres non ?

Les ruptures massives

Malgré quelques divergences dans la littérature, une rupture massive intéresse au minimum deux tendons (Collin & al. 2014). Elle est parfois définie comme une rupture de plus de 5 cm. En 2014, Collin et al. s’intéressent à la taille des ruptures et leur localisation sur la mobilité active de l’épaule chez des patients avec des ruptures massives et de sévères atrophies musculaires. 

Pour se faire, les patients sélectionnés présentent a minima 2 tendons atteints et une infiltration graisseuse de grade III, ceci afin de s’assurer de l’aspect dégénératif et non-fonctionnel de l’unité musculo-tendineuse. 

La coiffe des rotateurs est divisée en 5 catégories : le subscapulaire supérieur, le subscapulaire inférieur, le supra-épineux, l’infra-épineux, et le petit rond.

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Les auteurs établissent des patterns de ruptures en cinq types : Type A (supra-épineux / sub-scapulaire supérieur), Type B (supra-épineux / sub-scapulaire supérieur / sub-scapulaire inférieur), Type C (supra-épineux / sub-scapulaire supérieur / infra-épineux), Type D (supra-épineux / infra-épineux), et Type E (supra-épineux / infra-épineux / petit rond).

Les données évaluées sont la douleur, la mobilité active en flexion, en rotation externe à 0° d’abduction, en rotation externe à 90° d’abduction et en rotation interne (main dans le dos). 

Au final, peu de différences sont relevées entre les groupes sur le plan de la douleur. 

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En revanche, sur le plan fonctionnel, on constate un impact significatif sur la mobilité avec davantage de patients avec une attitude pseudoparalytique (incapacité à élever le bras au-dessus de 90° sans restriction d’amplitude passive) dans le groupe B. En effet, l’atteinte complète du sub-scapulaire et du supra-épineux présente bien plus d’impact sur l’élévation active du bras. Une des explications à cela serait que l’attache antérieure du “câble des rotateurs” se prolonge das dans le tendon du sous-scapulaire. La fonction de cette structure est souvent comparée à un pont suspendu qui transmet les forces de la coiffe par la travée vers ses pilliers (Goetti & al. 2020 ; Huri & al. 2019). L’atteinte isolée du subscapulaire est rare et est le plus souvent associée à une lésion du supra-épineux voire du long biceps brachial.

Pour finir, concernant le plan antéro-supérieur, on constate que les patients avec des atteintes de type A ou B  ne présentent pas beaucoup plus de limitation en rotation interne du bras (main-dos) que les autres. 

L’atteinte du plan postérieur génère moins d’impact sur l’élévation du bras. En revanche, on constate que la rotation externe à 0° d’abduction (RE1) est plus détériorée que la rotation externe à 90° d’abduction (RE2). Ceci devrait être à prendre en compte dans le bilan initial et la recherche de drop sign (cf. partie bilan).

Dans cette étude de Colin & al. (2015), les patients sélectionnés présentent tous des ruptures massives avec dégénérescence graisseuse significative : ceci afin de s’assurer que le tendon ne soit pas fonctionnel. Mais est ce que la rupture du tendon provoque l’évolution graisseuse ou est ce cette dernière qui favorise la dégénérescence tendineuse ?

Evolution graisseuse

Davies & al. 2017 renforcent l’idée que les ruptures associées à une dégénérescence musculaire (évolution graisseuse) de tout grade et de toute localisation, sont plus susceptibles de s’élargir (Hebert-Davies & al. 2017), notamment dans la partie antérieure du supra-épineux. Aussi, cette évolution graisseuse est plus fréquente avec l’âge et progresse davantage avec l’aggravation de la rupture. Les ruptures de type transfixiantes présentent vraisemblablement aussi plus de risques d’atrophie musculaire (Keener & al. 2015). 

La localisation de la rupture semble jouer un rôle important puisque les ruptures impliquant la partie antérieure du supra-épineux présentent un risque 3 fois plus élevé de progression de la dégénérescence musculaire comparativement aux ruptures ne concernant pas la partie antérieure. Ceci pourrait être à mettre en lien avec l’atteinte du câble des rotateurs présenté précédemment. Cependant, ces résultats ne semblent pas significatifs quand on prend en compte la taille de la déchirure (Hebert-Davies & al. 2017). 

Au final, distinguer cause & conséquence dans cette relation intime entre aggravation de la rupture et l’évolution graisseuse s’avère délicat.

Le recours à la chirurgie permet la réparation du tendon mais est ce que le phénomène décrit s’inverse avec une disparition des infiltrats graisseux ? Selon l’étude de Deniz & al. (2014), la perte de trophicité musculaire et la présence d’infiltrats graisseux perdurent même après une bonne cicatrisation du tendon. 

Et qu’en est-il de l’évolution naturelle d’une rupture en cas de traitement conservateur ? Si l’atteinte tendineuse n’est pas symptomatique, peut-elle malgré tout progresser ? 

Évolution naturelle

Dans une étude prospective longitudinale menée sur 5 ans, Keener & al. 2015 ont mis en évidence un haut risque d’aggravation des ruptures de coiffe des rotateurs à 1 an par rapport à un groupe “contrôle”. Tandis que le groupe “rupture partielle” se stabilise dans la seconde année de suivi, le groupe “rupture transfixiante” continuent de s’aggraver sur le plan de l’intégrité tendineuse. Ainsi, les ruptures transfixiantes, qui plus est du côté du membre dominant, ont entre 1,5 fois et 4,2 fois plus de chances de s’aggraver par rapport à une population avec rupture partielle et un groupe contrôle. De même, les ruptures transfixiantes sont plus fréquemment associées à des infiltrats graisseux (Keener & al. 2015), ce qui semble cohérent avec les données présentées précédemment (Hebert-Davies & al. 2017). Aussi, on relève davantage d’augmentation de la douleur dans les cas où la rupture s’aggrave comparativement aux cas où la rupture est stable. Enfin, le sexe, l’âge, ou encore le tabac ne semblent pas influencer les résultats (Keener & al. 1015). 

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En 2023, Torchia et al. ont publié la suite des travaux entamés quelques années plus tôt par Keener. Les auteurs ont considéré qu’une rupture s’aggravait si entre deux mesures, celle-ci augmentait d’au moins 5 mm ou si une rupture partielle devenait transfixiante. Cet article appuie l’idée que les ruptures transfixiantes évoluent plus rapidement tout en ajoutant que l’intégrité du câble des rotateurs semble significativement associée au risque de progression de la dégénérescence musculaire du supra-épineux et de l’infra-épineux (Torchia & al. 2023). Pour les ruptures transfixiantes, le temps médian d’évolution est de 4,7 ans contre 7,4 pour les ruptures partielles et 9,7 ans pour le groupe contrôle.  

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Aussi, toutes les déchirures ne s'élargissent pas et les déchirures stables n’engendrent, la plupart du temps, aucune modification de la composition musculaire (Torchia & al. 2023). Face à ce constat, le traitement conservateur semble à préconiser à court terme et même pour le long terme dans les cas de rupture stables.

Pour terminer, dans cette même étude, “37% des ruptures stables ont développé une douleur et 30% des déchirures qui se sont élargies sont restées asymptomatiques”. Ceci soulève l’idée que la douleur ne serait pas liée à l’élargissement de la rupture (Torchia & al. 2023). D’autres facteurs pourraient l’expliquer mais lesquels ?

Jusqu’à présent, nous avons surtout évoqué les facteurs de risques intrinsèques avec le défaut de vascularisation tendineuse, la présence ou non d’infiltrats graisseux. Mais quels sont les facteurs de risques extrinsèques susceptibles d’influencer les résultats ?

Les co-morbidités et le mode de vie

Concernant les facteurs de risques susceptibles d’influencer la survenue et/ou l’aggravation de lésions tendineuses, les études sont contradictoires et il est assez difficile de s’y retrouver. 

Commençons par s’entendre sur ce qu’on analyse. Recherchons-nous les facteurs de risques susceptibles de favoriser la dégénérescence tendineuse ou recherchons-nous les facteurs de risques influençant la composante clinique (douleur, fonction, etc.) ?

Concernant l’aggravation structurelle, encore une fois, les études se contredisent. Seul l’âge semble faire consensus avec une augmentation de la taille des lésions avec les années, et une progression de l’amyotrophie musculaire au fil des années (Minagawa & al. 2013 ; Zhao & al. 2021). 

Le lien entre indice de masse corporelle (IMC), l’hyperlipidémie, le diabète, l’hypertension artérielle (HTA) est très largement discuté. Pour Zhao & al. 2021 aucun de ces critères ne peut être retenu comme facteur de risque de rupture transfixiante des tendons de la coiffe des rotateurs. À l’inverse, Lin & al. mettent en évidence l’influence du diabète et de l’hyperlipidémie sur la survenue de problèmes en lien avec la coiffe des rotateurs sans toutefois faire le lien spécifique avec l’évolution des ruptures tendineuses. Yamamoto et al. ne montrent aucun impact du sexe, de la latéralité, du type de travail ou encore de la consommation d’alcool sur l’aggravation d’une lésion tendineuse. En revanche, ils renforcent l’idée qu’une lésion stable évolue moins et que le tabac ou encore les traumatismes sont des facteurs susceptibles de majorer des lésions (Yamamoto & al. 2017). Ils font également le même constat que Torchia & al. 2023 concernant la non-concordance dans certains cas entre douleur et augmentation de la taille des ruptures tendineuses.

Dur de s’y retrouver quand on recherche quel facteur de risque impacte l’intégrité tendineuse. Nombre de pathologies systémiques (diabète, trouble de la thyroïde, dyslipidémie) ou d’habitudes de mode de vie (tabac, alcool, manque de sommeil, diététique inadequat, manque d’activité physique) influencent la survenue d'inflammation chronique à bas bruit susceptible d’amener à des pathologies musculo-squelettiques caractérisées par la douleur. Cependant, elles ne semblent pas être nécessairement responsables de lésions tendineuses.

Cette remarque, nous permet de rebondir sur une question déjà posée tout à l’heure : La douleur est-elle proportionnelle à la sévérité des lésions tendineuses ?

Les facteurs psychosociaux

D’autres facteurs influencent la perception de la douleur et la fonction : les facteurs psychosociaux. Leur importance n’est plus à démontrer. Ils peuvent être comparés au comburant dans un incendie. Sans eux, la situation tend à rester sous-contrôle. À l’inverse, un simple feu de camp peut se transformer en énorme brasier.

Dunn & al. (2014) ont mis en évidence le fait que la douleur n’est pas corrélée à la sévérité de la lésion. Ce constat fait échos à l’étude de Colin & al où ceux-ci ne montrent que peu de différences sur la plan de la douleur dans les différents groupes étudiés, la fonction étant davantage impactée. Ce constat est récurrent dans nombre d’études évoqués précédemment.

Aussi, la confiance que le patient place dans tel ou tel traitement  est un élément à prendre en compte : on ne peut faire fi des attentes du patient. En effet, les attentes du patient semblent être le facteur prédictif le plus pertinent dans cette étude de Dunn & al. (2016).

Dans une revue systématique, Kennedy & al. (2019) ont mis en évidence que les facteurs psychosociaux influencent la perte de fonction mais aussi la douleur. 3 des 9 études retenues ont montré une amélioration de ces deux paramètres chez certains patients malgré des facteurs péjoratifs. Malgré tout, pour faire échos aux travaux de Dunn, il ne faut pas oublier les croyances et attentes des patients. Si ces derniers sont persuadés que le traitement va fonctionner alors ceci n’est pas négligeable. D’autres éléments comme le niveau d’éducation seraient pertinents à prendre en compte (Dunn & al. 2014). 

Conclusion :

Ces données ont pour intérêt d’apporter un peu de perspective quand à chaque patient / chaque prise en charge. Tous les patients ne sont pas éligibles à la kinésithérapie et au traitement conservateur ; ces éléments aident à “trier” les patients. La décision d’opérer ou non est a minima une décision tri-partie entre le patient, le chirurgien et le kinésithérapeute.

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