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La lésion traumatique du ménisque - Diagnostic & Bilan
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Concernant l’examen clinique, le diagnostic et la planification du traitement pour les patients souffrant de douleurs au genou et de troubles de la mobilité liées à des lésions méniscales, le clinicien peut suivre le modèle suivant (Logerstedt et al. 2018) :
Dépistage médical
Classification de l’affection
Détermination du stade d’irritabilité
Détermination des instruments de mesures des résultats
Stratégies d’intervention pour le patient en ce qui concerne les soins post-chirurgicaux
a - Dépistage médicale
Lors de l’anamnèse, il sera important de récolter les informations suivantes :
Âge, sexe
Taille, Poids (IMC)
Le niveau d’activité sportive
La recherche d'un traumatisme qui n'est pas toujours retrouvé
Il faut préciser les circonstances, son mécanisme
Les modalités évolutives (douleurs, épanchement, blocages)
Les antécédents personnels et familiaux
Les traitements médicamenteux
La prise en charge initiale
Chez le sportif, l’anamnèse permet de faire la distinction entre un macrotraumatisme aigu, que l’on peut dater et décrire précisément (mécanisme lésionnel lors de sports de pivot) et des microtraumatismes répétés avec une installation plus chronique (Tscholl et al. 2016).
Dans le premier cas, le patient décrira une douleur brutale, un craquement, une sensation d’instabilité, parfois un blocage du genou, suivis d’un épanchement articulaire (hydarthrose) plus ou moins important. La poursuite de l’activité est souvent impossible.
Dans le cas de microtraumatismes répétés, le patient se plaint de douleurs mécaniques d’apparition progressive, avec des symptômes de plus en plus marqués de types dérangement articulaire, blocage ou pseudo-blocage du genou, craquements, avec des épisodes d’épanchement articulaire intermittent survenant souvent en fin de journée ou liés au port de charges.
Il est important dans ces cas d’exclure des lésions ligamentaires comme origine de ces méniscopathies.
De plus, il est important de noter qu’un ménisque fragilisé par des microtraumatismes répétés favorise la survenue ultérieure d’une lésion méniscale macroscopique verticale pour un traumatisme minime (Trillat. 1973). Des métiers en hyper flexion répétée (carreleur par exemple) favorisent ces lésions.
Les cliniciens doivent également dépister la présence de problèmes psychosociaux pouvant affecter le pronostic et la prise de décision concernant le traitement de réadaptation. Le stress psychologique influence négativement la guérison. La peur de se blesser à nouveau est une raison fréquemment citée pour laquelle les athlètes ne reprennent pas le sport ou réduisent leur niveau d'activité physique (Ardern et al. 2014 ; Ardern et al. 2012)
b - Examen clinique
L’examen clinique doit rechercher un épanchement articulaire de préférence au niveau peripatellaire, montrant une meilleure sensibilité que le signe du glaçon, une douleur exquise à la palpation de l’interligne articulaire, un ressaut à la mobilisation ou une limitation de celle-ci. Un déficit d’extension, une douleur à l’extension ou à la flexion maximale peuvent être des signes indirects d’une atteinte méniscale.
Traditionnellement, des manœuvres spécifiques sont utilisées comme le test de Mac Murray, le Grinding test, le test de Thessaly.
Dans leur revue systématique Brady et Weiss ont examiné 5 études et ont conclu que l'examen clinique était modérément précis pour diagnostiquer les lésions méniscales médiales (sensibilité, comprise entre 85 % et 94 % ; spécificité, comprise entre 56 % et 75 %) et latérale (sensibilité, 66%-99% ; spécificité, 66%-99%) par rapport à l'IRM (Brady et al. 2015).
De manière générale, on peut retenir 7 signes caractéristiques d’une lésion méniscale (Logerstedt et al. 2018) :
• Gonflement retardé (24h)
• Episodes de blocage / dérobement
• D+ palpation interlignes articulaires
• D+ hyperextension forcée
• D+ hyperflexion forcée
• D+ / ressaut au test de McMurray
• D+ lors du test de Thessaly
Concernant la combinaison :
- Antécédents de dérobement ou de blocage
- Douleur à l'hyperextension forcée
- Douleur à la flexion passive maximale
- Sensibilité de la ligne articulaire
- Douleur ou ressaut audible à la manœuvre de McMurray
Lowery et al ont retrouvé en 2006 :
- Une sensibilité de 11,2 % et une spécificité de 99 % pour plus de 5 résultats positifs.
- Une sensibilité de 30,8 % et une spécificité de 90,2 % pour plus de 3 résultats positifs.
- Une sensibilité de 76,6 % et une spécificité de 43,1 % pour plus d’1 résultat positif.
- Une sensibilité de 23,4 % et une spécificité de 56,9 % pour aucun résultat positif.
Une fois l’examen clinique terminé, le thérapeute se tournera vers les examens paracliniques.
La radiographie standard est indispensable pour éliminer d’autres causes d’épanchement articulaire (comme une fracture, un arrachement ostéoligamentaire ou des lésions ostéochondrales importantes) et pour dépister des lésions dégénératives arthrosiques.
Prenons l’exemple d’un patient de 50 ans, décrivant une douleur depuis 4-5 mois, avec un signe douloureux à la palpation de l’interligne. Dans un premier temps, seule la radiographie est indiquée, notamment l’incidence en Schuss (montre la partie postérieure de la surface articulaire du condyle fémoral médial) permettant de démasquer l’arthrose postérieure de l’articulation fémoro-tibiale. Bien souvent cette radiographie sera suffisante pour diagnostiquer une arthrose débutante et il sera inutile de compléter l’examen par une IRM.
Bien entendu, l'utilisation systématique de la radiographie pour détecter une fracture n’est pas encouragée. Lorsqu'un patient rapporte des antécédents de traumatisme au genou, les règles du genou d'Ottawa ont été développées et validées pour aider les cliniciens à déterminer quand demander des radiographies chez les personnes souffrant d'une blessure aiguë au genou (Bachmann et al. 2004 ; Stiel et al. 1995).
La règle d'Ottawa pour le genou a une sensibilité de 0,99 et une spécificité de 0,49 (Bachmann et al. 2004).
Une série de radiographies du genou est nécessaire pour les patients présentant l'un des critères suivants :
Âgés de 55 ans ou plus
Sensibilité isolée de la rotule (aucune sensibilité osseuse du genou autre que la rotule)
Sensibilité de la tête de la fibula
Incapacité de fléchir le genou à 90°
Incapacité de porter du poids immédiatement et aux urgences pendant 4 pas, même en boitant
Concernant la nécessité de l’utilisation systématique de l’IRM, Kopf et al indiquent qu’aucun consensus n'existe pour cette question (Kopf et al. 2020). En plus de l'expérience clinique, l'utilisation systématique de l'IRM dépend également de la disponibilité et des enjeux juridiques dans les différents pays européens. En général, l'IRM est un outil préopératoire utile avec une grande précision pour discriminer les lésions du ménisque et d'autres pathologies (Magee et al. 2002 ; Beaufils et al. 2009 ; Feller et al. 2001 ; Jackson et al. 1988 ; Kuikka et al. 2009 ; McNally et al. 2002 ; Miller et al. 1996 ; Nam et al. 2014 ; Timotijevic et al. 2014 ; Trieshmann et al. 1997 ; Van Dyck et al. 2013).
L'imagerie par résonance magnétique peut être réservée aux cas plus compliqués ou déroutants (Kocabey et al. 2004) et peut aider le chirurgien orthopédiste dans la planification préopératoire et le pronostic (Kocabey et al. 2004 ; Madhusudhan et al. 2008). L'imagerie peut être utilisée pour contrôler l'état de la réparation du ménisque ou de la restauration du cartilage articulaire (Burstein et al. 2009 ; Nieminen et al. 2012) mais on fait alors appel à l'arthro-TDM (Pujol et al.2019).
c - Classification de l’affection par l’évaluation des résultats cliniques
Sur base de ce dépistage clinique, la classification de l’affection par l’évaluation des résultats cliniques consiste à déterminer les déficiences physiques les plus pertinentes associées aux limitations d'activité rapportées par le patient et le diagnostic médical du patient (Kelley et al. 2013 ; Logerstedt et al. 2018).
Ces types de déficiences ont un impact sur le choix des interventions, qui se concentrent sur la normalisation des principales déficiences de la fonction corporelle, ce qui permet d'améliorer le mouvement et la fonction du patient et d'atténuer ou de soulager les limitations d'activité signalées par les patients.
Il est important que les cliniciens comprennent que le modèle de déficience, les déficits les plus pertinents de la fonction corporelle et les stratégies d'intervention associées changent souvent au cours de l'épisode de soins du patient (Logerstedt et al. 2018). Ainsi, une réévaluation continue de la réponse du patient au traitement et de l'évolution de la pathologie est nécessaire pour fournir des interventions optimales tout au long de l'épisode de soins du patient (Blanpied et al. 2017).
d -L’irritabilité
L'irritabilité est un terme utilisé par les praticiens de la réadaptation pour refléter la capacité des tissus à gérer le stress physique (Mueller et al. 2002) et elle est probablement liée à l'état physique et à l'étendue des blessures et de l'activité inflammatoire présente.
Bien entendu, dans certains cas, le niveau d'irritabilité et la durée des symptômes ne correspondent pas (ex : phénomène de sensibilisation centrale) (Blanpied et al. 2017). Le diagnostic de l'irritabilité tissulaire est important pour guider les décisions cliniques concernant la fréquence, l'intensité, la durée et le type de traitement, dans le but d'adapter le dosage optimal du traitement à l'état du tissu traité (Blanpied et al. 2017 ; Kelley et al. 2013).
D'autres éléments biopsychosociaux peuvent être liés au stade de l'affection, notamment le niveau d'invalidité signalé par le patient et l'évitement des activités (Cook et al. 2012).
e - Les mesures des résultats
Les mesures des résultats sont des outils standardisés utilisés pour mesurer un domaine spécifique, qu'il s'agisse d'une structure ou d'une fonction corporelle, d'une limitation d'activité ou d'une restriction de participation, ou pour déterminer un arrêt du traitement. Ils sont importants dans la gestion directe des soins individuels des patients et ils fournissent l'opportunité de comparer collectivement les soins et de déterminer l'efficacité par l'application répétée d'une mesure standardisée (Logerstedt et al. 2018)
La mesure des résultats peut identifier la douleur, la fonction et le handicap de base, l'invalidité, évaluer la fonction globale du genou, déterminer l'état de préparation à la reprise des activités et suivre les changements d'état tout au long du traitement.
Les mesures des résultats peuvent être classées comme des mesures de résultats rapportées par le patient, des mesures de performance physique et des mesures des déficiences physiques (Logerstedt et al. 2018).
Par conséquent, les mesures des déficiences suivantes peuvent être intéressantes à évaluer régulièrement tout au long du traitement :
- Douleur au repos (niveau actuel de la douleur)
- Douleur au mieux (niveau de douleur le plus faible au cours des dernières 24 heures)
- Douleur la plus intense (niveau de douleur le plus élevé au cours des dernières 24 heures)
- Fréquence de la douleur (pourcentage du temps passé à souffrir au cours des dernières 24 heures)
- Niveau de douleur lors de l'exécution du mouvement le plus aggravant
- Évaluation de l'amplitude de mouvement active/passive du genou
- Test de force maximale volontaire isométrique ou isocinétique du quadriceps
Les limitations des activités et les résultats auto-rapportés par les patients seront également intéressants à évaluer au cours du traitement pour vérifier son efficacité :
Pour mesurer la qualité de vie liée à la santé, le Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET) est validé.
Des preuves limitées ont été trouvées pour soutenir l'utilisation de l'échelle du genou de Lysholm et de l’IKDC (International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form) pour évaluer les symptômes et la fonction chez les patients souffrant de lésions méniscales.
D’autres questionnaires peuvent également être utilisés comme le Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (Roos et al. 1998 ; Ingelsrud et al. 2014), et la Lower Extremity Functional Scale (LEFS) (Binkley et al. 1999 ; Mehta et al. 2016), qui sont tous deux des mesures valides des limitations fonctionnelles dans les blessures des membres inférieurs et du genou.
Les cliniciens peuvent utiliser l'échelle de Tegner ou l'échelle d'évaluation de l'activité de Marx pour évaluer le niveau d'activité avant et après les intervention thérapeutiques destinées à atténuer les déficiences physiques, les limitations d'activité et les restrictions de participation associées aux lésions du ménisque ou du cartilage articulaire (Logerstedt et al. 2018).
Le SF-36 ou l'EQ-5D sont des outils généraux de mesure de la qualité de vie (Logerstedt et al. 2018).
Enfin les tests de performances fonctionnelles et physiques seront intéressants à évaluer tout au long du traitement, dans un premier temps lors de la période de rééducation précoce avec par exemple un test de montée d’escalier, le Time Up and Go chronométré, un test de marche de 6 minutes. Puis dans le cadre du retour à l’activité et/ou au sport, des tests de sauts comme par exemple les hop tests : single hop, crossover hop test, triple hop test, et le 6-m hop test chronométré).
Traditionnellement, il est convenu que les Hop Tests permettent d’évaluer la récupération fonctionnelle des patients opérés du LCA car ils seraient des indicateurs macroscopiques de :
- La stabilité globale du membre inférieur (Fitzgerald et al., 2001; Myer et al., 2011)
- La force et la puissance musculaire (Abrams et al., 2014; Petschnig et al., 1998; Shaw et al., 2004)
- La confiance du patient en son genou (Rambaud et al. 2020)
- La capacité à tolérer des contraintes induites aux membres inférieurs (Logerstedt et al., 2012; Reid et al., 2007).
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