La lésion traumatique du ménisque - Introduction à la pathologie

Avant propos

Une lésion méniscale symptomatique est la blessure au genou la plus courante affectant 0,6 à 8 pour 1000 patients chaque année en fonction de leur niveau d'activité (Brindle et al. 2001 ; Clayton et al. 2008 ; Draijer et al. 2010 ;  Fox et al. 2012 ; Jones et al. 2012 ; Majewski et al. 2010 ; Makris et al. 2011). Une lésion du ménisque peut entraîner des douleurs, à l'origine d'une baisse de la qualité de vie (Lohmander et al. 2007). À plus long terme, une lésion méniscale est un facteur de risque important de développement et de la progression de l'arthrose du genou (OA) (Ding et al. 2007 ; Englund et al. 2009 ; Lohmander et al. 2007).

Les lésions méniscales sont soit traumatiques soit dégénératives. Actuellement, cette classification est basée sur les antécédents médicaux, le mécanisme du traumatisme, l'âge du patient et l'imagerie par résonance magnétique indiquant un motif de lésion spécifique. Cette classification de la pathologie méniscale est essentielle dans la prise de décision clinique : les lésions méniscales traumatiques sont principalement traitées par méniscectomie partielle arthroscopique ou réparation par suture (Beaufils et al. 2017 (a)) ; Englund et al. 2012), alors que l'abstention chirurgicale est le premier choix pour les lésions dégénératives (Beaufils et al. 2017 (b)) ; Beaufils et al. 2017 (a)).

Au siècle dernier Ian Scott Smilie disait : « Enlevez-le ! Enlevez tout ! Même si vous pensez qu’il est déchiré, enlevez-le » (Smillie 1967).

Aujourd’hui encore le nombre de méniscectomies est toujours très important (Noyes et al. 2012). Pourtant la compréhension des fonctions et de l'importance des ménisques pour le genou met en évidence la nécessité de préserver le ménisque lorsque cela est possible.

C’est pourquoi dans un premier temps, nous ferons un rappel anatomique et biomécanique en spécifiant le rôle des ménisques au sein de l’articulation du genou.

Nous nous pencherons ensuite sur les éléments diagnostics pertinents qui permettent de mettre en évidence une lésion méniscale.

Enfin nous présenterons les dernières recommandations spécifiques au traitement du ménisque traumatique (et non dégénératif) et les éléments pertinents à prendre en compte dans la prise de décision du retour au sport.

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1 - Introduction à la pathologie

a - Rappels anatomiques et biomécaniques

Ménisque est dérivé du mot grec meniskos qui signifie croissant de lune. Les ménisques sont deux croissants de fibrocartilage recouvrant les plateaux tibiaux médial et latéral qui sont ancrés par des attaches osseuses, les racines méniscales, sur les faces antérieure et postérieure du plateau tibial. Macroscopiquement, il existe des différences entre les ménisques médial et latéral.

Le ménisque latéral est en forme de O, couvrant 75% à 93% du plateau tibial latéral, alors que le ménisque médial a une forme plus semi-circulaire, couvrant 51% à 74% du plateau tibial médial (Arnoczky et al. 1987 ; Clark et al. 1983 ; Shaffer et al. 2000 ; Thompson et al.1991).

1 - Le ménisque médial

Le ménisque médial est en forme de C et occupe environ 60% de la surface de contact articulaire du compartiment médial (Clark et Ogden, 1983 ; Arnoczky et al., 1987 ; Thompson et al., 1991). C’est le ménisque de la stabilité.

On distingue 3 parties différentes au ménisque : la corne antérieure, la corne moyenne et la corne postérieure.

La corne postérieure du ménisque médial est nettement plus large que la corne antérieure, et la dimension antéro-postérieure est plus grande que la dimension médio-latérale (Fox et al. 2015).

La corne postérieure du ménisque médial est fermement ancrée dans la fosse intercondylienne postérieure, directement en avant de l'insertion du ligament croisé postérieur sur le tibia.

L'attache de la corne antérieure au tibia est plus variable, Berlet et Fowler décrivant 4 types d'attachement différents dans leur système de classification (Berlet et al. 1998).

Dans leur étude de 48 genoux cadavériques, Berlet et son équipe ont constaté que la corne méniscale antérieure s'insérait sur la partie plate de la crête intercondylienne (type I) dans 59 % des genoux, sur la pente descendante du plateau articulaire médial vers la région intercondylienne (type II) dans 24 % des genoux, et sur la pente antérieure du plateau tibial (type III) dans 15 % des genoux (Berlet et al. 1998).

Le site d'insertion le plus fréquent est situé à 7 mm en avant du ligament croisé antérieur (LCA) et mesure 61,4 mm2, ce qui constitue le plus grand site d'insertion des quatre cornes méniscales, la plus petite étant la corne postérieure du ménisque latéral avec 28,5 mm2 (Berlet et al. 1998).

La corne méniscale médiale antérieure est également reliée à la corne méniscale latérale antérieure par l'intermédiaire du ligament interméniscal transversal. Le ligament collatéral médial profond participe à la stabilité du ménisque médial grâce à un épaississement de la capsule articulaire, qui s'attache au point médian du ménisque (Warren et al. 1986). De plus, un ligament méniscotibial relie en postérieur le tibia à la corne postérieure.

Compte tenu de toutes ces attaches, le ménisque médial est considéré comme relativement immobile.

2 - Le ménisque latéral

Le ménisque latéral présente une plus grande variété de taille, de forme et d'épaisseur que le ménisque médial (Bryceland et al. 2017). C’est le ménisque de la mobilité. Il occupe également une plus grande partie de la surface articulaire (environ 80 % contre environ 60 % pour le médial) (Clark et Ogden, 1983 ; Arnoczky et al., 1987 ; Thompson et al., 1991).

La corne antérieure s'insère en avant de l'éminence intercondylienne et latéralement à l'attache du LCA à l'épine tibiale. La corne postérieure s'attache juste en arrière de l'épine tibiale latérale et en avant de l'attache du ménisque médial postérieur.

Les ligaments ménisco-fémoraux s'attachent entre la face axiale du condyle médial et le ménisque latéral. Ceux-ci sont connus sous le nom de ligament de Humphrey (ligament antérieur) et du ligament de Wrisberg (ligament postérieur), et s'insèrent respectivement juste en avant ou en arrière du ligament croisé postérieur

Contrairement au ménisque médial, le ménisque latéral n'a pas d'attache directe au ligament collatéral et n'a que des attaches périphériques lâches avec la capsule articulaire, qui est interrompue par le tendon poplité au niveau du hiatus poplité (Cohn et al. 1979).

Le ménisque médial a un jeu beaucoup plus limité que le ménisque latéral, ce qui induit dans le compartiment médial un déplacement antéropostérieur limité à 1 cm lors de la flexion, tandis qu’au niveau du compartiment latéral il peut aller jusqu’à 2,5 cm (Verdonk et al. 2005).

Pour résumer grossièrement : « Le compartiment médial est celui de la stabilité, le compartiment latéral celui de la mobilité ».

3 - Anatomie vasculaire

Les artères géniculées moyennes médiale et latérale sont des branches de l'artère poplitée responsables de la vascularisation du ménisque. Un plexus capillaire périméniscal formé de branches de ces artères et situé entre la synoviale et la capsule, fournit la majorité de l'apport vasculaire du ménisque.

Les ménisques apparaissent très tôt dans la vie fœtale (Gardner et al. 1968). Après la naissance, les ménisques deviennent de plus en plus avasculaires, de sorte qu'à maturité, seuls les 10 à 25 % périphériques (proche de la capsule) du tissu sont perfusés (Clark et al. 1983).

Cette vascularisation a des implications importantes pour la cicatrisation et est à l'origine de l’identification de 3 zones distinctes du ménisque : la zone périphérique “rouge-rouge” vascularisée, la zone centrale “blanche-blanche” avasculaire et la zone intermédiaire “rouge-blanche” partiellement vascularisée (Arnoczky et al. 1982).

Afin de maintenir leur structure, on pense que les zones blanche et rouge-blanche reçoivent plus des deux tiers de leur alimentation du liquide synovial par diffusion ou par pompage mécanique (Myers et al. 1988 ; Mow et al. 1990).

Toutefois, nous verrons plus loin que ces zones ne sont pas toujours pertinentes à prendre en compte dans le processus de la réparation du ménisque après une suture.

4 - Structures neuro-anatomiques

Le genou est innervé par les branches du nerf tibial postérieur, du nerf obturateur, du nerf fémoral et du nerf fibulaire commun qui pénètrent tous la capsule et suivent la même distribution que l'apport vasculaire (Gardner et al. 1948).

Par conséquent, on retrouve une plus grande concentration des éléments neuronaux dans le tiers périphérique du ménisque. Pour illustrer ces propos, Dye et ses collègues ont constaté que la palpation manuelle du tissu méniscal central était peu ou pas douloureuse, alors qu'elle l'était légèrement à modérément inconfortable dans le tiers périphérique chez un patient conscient sans analgésie intra-articulaire (Dye et al. 1998).

Certaines études ont identifié 3 sous-types différents de mécanorécepteurs qui, selon la théorie, contribueraient à la proprioception articulaire et à l'entrée sensorielle afférente (Gardner et al. 1948 ; Assimakopoulos et al. 1992 ; Day et al. 1985 ; Kennedy et al. 1982 ; Schutte et al. 1987 ; Zimny 1988)

Les terminaisons de Ruffini sont des fibres sensorielles non myélinisées, à adaptation lente, qui détectent les changements de déformation des articulations et la douleur.

Les corpuscules Pacini sont des fibres sensorielles myélinisées, à adaptation rapide, qui répondent aux changements de tension et de pression.

Enfin, les corpuscules de Golgi sont des fibres sensorielles myélinisées à adaptation rapide qui contribuent à l'inhibition neuromusculaire dans les amplitudes de mouvement terminales.

5 - Microstructure et composition biochimique

La microstructure des ménisques médial et latéral est similaire (Bryceland et al. 2017).

La structure du fibrocartilage méniscal est une matrice extracellulaire dense composée principalement d'eau (65%-70%), de collagène (20%-25%) et de protéoglycanes (<1%) (Gardner et al. 1948 ; Sun et al. 2012)

Cette matrice extracellulaire est synthétisée et entretenue par le composant cellulaire des ménisques.

Dans la zone blanche, les fibrochondrocytes prédominent. Ce sont des cellules anaérobies intercalées du ménisque avec peu de mitochondries, ce qui les rend bien adaptées pour survivre dans ce milieu peu vascularisé (McDevitt et al. 1992 ; Webber et al. 1984). Dans la zone rouge-rouge bien vascularisée, les fibroblastes prédominent et forment la matrice extracellulaire (Bryceland et al. 2017).

Dans le tissu méniscal normal, l'eau représente 65 % à 70 % de son poids total et se trouve principalement dans les régions postérieures du ménisque (Fox et al. 2012 ; Proctor et al. 1989).

Certains auteurs supposent que la perméabilité hydraulique du ménisque permet de générer une force de résistance pendant les charges de compression (Markes et al. 2020). Cette résistance peut diminuer la déformation de compression transmise par le ménisque et, par conséquent, contribuer à absorber les chocs et à limiter le risque de lésion méniscale (Fox et al. 2012 ; Kleinhans et al. 2018).

Les protéoglycanes sont situés dans les couches entrecroisées de collagène et sont formés d'une protéine centrale attachée de manière covalente à un ou plusieurs glycosaminoglycanes (Muir et al. 1969). Dans les ménisques sains, ces molécules hydrophiles chargées négativement attirent l'eau dans le tissu méniscal pour permettre la transmission des fluides lors de la charge compressive du ménisque (Myers et al. 2018 ;  Mow et al. 1990 ; Hascall et al. 1977).

6 - Collagène et microstructure

Le collagène de type I est prédominant dans la zone rouge-rouge du ménisque, tandis que le collagène de type II constitue la majorité de la matrice extracellulaire de la zone blanche.

Les fibres de collagène dans les ménisques sont disposées en 3 couches distinctes, idéale pour convertir une charge de compression verticale en contraintes circonférentielles (Jones et al. 1996).

La couche profonde est la couche la plus dense en collagène et contient davantage de collagène de type I et moins de fibres de collagène de type II.

Ces fibres sont orientées circonférentiellement pour résister aux contraintes circonférentielles (Fox et al. 2012).

Les fibres de collagène de type I orientées radialement constituent la deuxième couche. Ces fibres se tissent à travers les fibres circonférentielles, les liant ensemble et apportant une rigidité structurelle supplémentaire ainsi qu'une résistance à la fissuration longitudinale (Ramachandran et al. 2007 ; Bullough et al. 1970).

La couche superficielle est la couche finale et comprend des fibres orientées parallèlement à la surface à différents angles pour fournir une surface lisse et glissante.

7 - Fonction

Les deux ménisques sont essentiels à la santé du genou et remplissent plusieurs fonctions.

Les principales fonctions du ménisque sont :

- d'améliorer la congruence et la stabilité de l'articulation

- d’améliorer la transmission de la charge et l'absorption des chocs

- la proprioception

- la lubrification des articulations.

Congruence et stabilisation de l'articulation

En raison du décalage entre la convexité importante du condyle fémoral médial et la légère concavité du plateau tibial médial, la zone de contact du compartiment médial du genou est, en l'absence de ménisque médial, concentrée sur une petite surface (Markes et al. 2020).

La section transversale cunéiforme du ménisque et sa forme semi-circulaire vue du dessus, permettent au ménisque de remplir l'espace vide entre le plateau et le condyle.

Les différentes attaches du ménisque médial fournissent une forte force stabilisatrice qui permet une translation minimale lors des mouvements de flexion/extension.

Cette stabilité relative aide le condyle fémoral médial à rester centré sur le plateau tibial (point de pivot), empêchant ainsi toute translation.

Sur le côté latéral du genou, le décalage entre le condyle fémoral et le plateau tibial est encore plus grand, tous deux étant convexes. La mobilité accrue du ménisque latéral permet un plus grand degré de translation antérieure et postérieure du condyle fémoral sur le plateau tibial lors des mouvements de flexion/extension et rotations.

Pour rappel, les ménisques accompagnent les surfaces articulaires lors des mouvements du genou. Ils reculent en flexion et avancent lors de l’extension. Le ménisque médial avance en rotation latérale du genou et inversement le ménisque latéral avance en rotation médiale.

Le rôle des ménisques médial et latéral comme stabilisateurs secondaires du genou a été démontré par la recherche biomécanique et clinique.

L'absence d'un ménisque médial fonctionnel dans un genou déficient en LCA se traduit par une augmentation de 58 % de la translation tibiale antérieure par rapport à une lésion unique du LCA (Greis et al. 2002 ; Pagnani et al. 1995 ; Johnson et al. 1995).

Après une transplantation ou une réparation méniscale, la translation tibiale revient aux niveaux d'avant la méniscectomie (Spang et al. 2010).

Lésions méniscales et transmission de la charge

La charge axiale transmise dans l'articulation du genou est transformée en contraintes périphériques par le ménisque.

La section transversale cunéiforme du ménisque est exprimée vers l'extérieur par les charges de compression entre le fémur et le tibia, et cette extrusion est contrée par les fibres de collagène circonférentielles des ménisques et leurs points d'ancrage aux racines antérieures et postérieures (Shrive et al. 1978 ; Aspden et al. 1985).

Ainsi, les forces de compression appliquées au cartilage articulaire sont converties en forces de traction absorbées par les ménisques.

Il existe différents types de lésions méniscales :

Les lésions horizontales du ménisque, également appelées lésions de clivage, sont les plus fréquemment observées (Ferrer-Roca et al. 1980). Elles sont généralement causées par des forces vives appliquées au ménisque, bien que de nombreux patients n'aient pas conscience d'un événement aigu (Ferrer-Roca et al. 1980 ; Nguyen et al. 2014).

Il a été démontré que les lésions par clivage horizontal augmentent la pression de contact dans l'articulation du genou jusqu'à 70 % environ (Beamer et al. 2017). Le débridement du feuillet inférieur dans les lésions horizontales entraîne des pressions de contact supérieures de 35 à 45 % par rapport aux normes de référence ; cependant, une réparation peut ramener les pressions de contact à 15 % supérieure aux normes de références (Beamer et al. 2017 ; Koh et al. 2016).

Les lésions radiales du ménisque sont des lésions dans n'importe quel plan vertical qui partent du bord libre du ménisque et se dirigent vers la périphérie (vers la zone rouge rouge). Les lésions radiales du ménisque médial augmentent la pression de contact dans le compartiment médial de 70 % à 110 % (Zhang et al. 2015).

Ces pressions de contact se rapprochent de la normale après réparation, mais elles s'aggravent considérablement lorsqu'elles sont traitées par méniscectomie partielle (Zhang et al. 2015).

Les lésions de la racine du ménisque sont une forme de lésion radiale au niveau du site d'attachement osseux en antérieur ou en postérieur. 

Les lésions de la racine postérieure du ménisque médial sont essentiellement dégénératives, alors que les lésions de la racine postérieure du ML sont traumatiques.

Des études suggèrent que l'imagerie par résonance magnétique peut manquer jusqu'à un tiers de ces lésions (Bhatia et al. 2014 ; Ozkoc et al. 2008 ; Bin et al. 2004).

Une lésion de la racine postérieure du ménisque médial entraîne une diminution significative de la zone de contact tibio-fémorale et une augmentation de 25 % de la pression de contact maximale médiale, ce qui représente fonctionnellement une augmentation de la charge comparable à une méniscectomie totale (Bhatia et al. 2014 ; Allaire et al. 2008).

Une réparation anatomique précise est cependant essentielle pour restaurer cette fonction. Starke et ses collègues (Starke et al. 2010) ont démontré qu'une réinsertion de la racine postérieure médiale du ménisque placée de manière non anatomique 3 mm en dedans ou en dehors diminuait de manière significative la capacité du ménisque à convertir les charges axiales tibio-fémorales en contraintes périphériques.

Il existe également des différences d'un côté à l'autre entre les types de lésion. Smith et Barrett (Smith et al. 2001) ont démontré, sur 575 lésions méniscales, que 75 % des lésions méniscales médiales se situaient dans la corne postérieure périphérique, alors que le ménisque latéral présentait une distribution plus uniforme, avec 43 % de lésions dans la corne postérieure périphérique.

L'emplacement de la lésion varie également en fonction de la chronicité de la blessure, les études montrant que les lésions méniscales médiales représentent 70 % des lésions chroniques (Smith et al. 2001). La mobilité accrue du ménisque latéral le rend plus sensible aux forces de compression et de cisaillement inhabituelles lors d'une blessure aiguë, telle qu'une rupture du ligament croisé (Smith et al. 2001 ; Palmer et al. 2007 ; Thompson et al. 1993).

Le ménisque médial subit une tension plus relative en tant que stabilisateur secondaire avec des attaches capsulaires, ligamentaires et osseuses fermes, ce qui le rend sensible aux lésions chroniques et à la dégénérescence liée à l'âge (Smith et al. 2001).

Proprioception

Les différents organes terminaux neurologiques (Paccini, Ruffini, Golgi…) présents dans le tissu méniscal contribuent à différentes fonctions de la douleur, du mouvement et de la sensation de position au sein de l'articulation du genou.

La stabilité posturale des patients est perturbé après une lésion du ménisque en particulier latéral. Il est possible que cette différence soit due à la plus grande concentration de corpuscules paciniens à adaptation rapide dans le ménisque latéral (Day et al. 1985).

Magyar et ses collègues ont également démontré que la réponse à une force unidirectionnelle après une lésion méniscale était moins bonne chez la jambe blessée par rapport à la jambe non blessée et que le déficit d'équilibre s'améliorait mais ne revenait pas à la normale après une méniscectomie partielle arthroscopique (Magyar et al. 2012)

Lubrification de l'articulation

Les ménisques ont également pour fonction de lubrifier l'articulation du genou bien que les mécanismes ne soient pas encore bien compris.

L'interface cartilage-ménisque maintient un film fluide, qui varie en fonction de la viscosité de la synovie, de la teneur en protéoglycanes et de la charge de compression de l'articulation (Andrews et 2017).

Certains auteurs supposent que le liquide synovial visqueux produit par les synoviocytes dissipe les forces de cisaillement entre le ménisque et le cartilage articulaire pendant le mouvement de l'articulation et la mise en charge (Markes et al. 2020 ; Arnoczky et al. 1988).

De plus, les extrémités hydrophiles de type mucine du protéoglycane 4, également connu sous le nom de lubricine, peuvent jouer un rôle. La lubricine a été trouvée en plus grande quantité spécifiquement sur les surfaces portantes des ménisques et du cartilage et est connue pour être régulée par les forces mécaniques (Swann et al. 1985 ; MacConaill et al. 1932 ; Grad et al. 2005).

Pour résumer

Les ménisques des genoux constituent deux disques fibrocartilagineux dont la composition biochimique et la structure uniques jouent un rôle essentiel dans leur capacité à améliorer la congruence de l'articulation, à assurer la transmission des charges et à agir comme un amortisseur.

Les différences d'attachement capsulaire et ligamentaire expliquent les différences entre la chronicité et la localisation des lésions méniscales médiales et latérales, le ménisque médial étant plus sensible aux lésions chroniques dégénératives, le ménisque latéral aux lésions traumatiques.
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La réparation de la lésion méniscale, si elle est possible, permet une restauration adéquate de la cinématique articulaire nécessaire pour limiter la future dégénérescence cartilagineuse de l'articulation.

b - Types de lésions

En 2020, Kopf et al. 2020 définissent la lésion traumatique du ménisque comme une lésion du ménisque qui est associée à une blessure suffisante du genou et à l'apparition soudaine d'une douleur articulaire au genou.

Principalement, les lésions verticales telles que les lésions longitudinales, radiales, les lésions en lambeau et la plupart des lésions de la racine postéro-latérales appartiennent à ce groupe.

Les lésions de la rampe méniscale (jonction capsulo méniscale postéro médiale) sont également des lésions traumatiques, fréquentes en cas de rupture du pivot central.

En général, les lésions horizontales ne sont pas considérées comme des lésions méniscales traumatiques étant donné leur caractère plutôt dégénératif (même chez les patients plus jeunes)( Christoforakis et al. 2005 ; Smillie et al. 1969 ; Yim et al. 2013).

En effet, ces ruptures se produisent généralement chez les patients âgés de plus de 40 ans sans traumatisme majeur retrouvé et dans le cadre d’arthropathies dégénératives sous-jacentes.

Une lésion traumatique peut être définie comme « stable » ou « instable » selon sa mobilité (Beaufils et al. 2017).

Dans les ruptures instables du ménisque, la partie centrale du ménisque déchiré peut être luxée au centre de l’articulation condyle fémoral, provoquant ainsi un blocage et une douleur soudaine (luxation en anse de seau) (Uchio et al. 2003 ; Vande Berg et al. 2001). Ou alors le fragment de ménisque instable se déplace en périphérie entre le plateau tibial et le MCL (ligament collatéral médial) à l’origine d’un conflit ostéo méniscal.

Les ruptures radiales sont généralement définies comme instables (Weiss et al. 1989).

Il est communément admis que le ménisque doit être classé en zones circonférentielles et radiales (Anderson et al. 2011 ; Cooper et al. 1990). Les zones radiales ont également été divisées selon la vascularisation en zones rouge-rouge, rouge-blanc et blanc-blanc. Toutefois, dans leur revue de consensus de 2020, les auteurs recommandent d’éviter cette classification, car la vascularisation change tout au long de la vie et cette dernière n'est souvent pas directement évaluable pendant la chirurgie (Kopf et al. 2020).

Les auteurs préconisent plutôt de diviser la largeur du ménisque en zones 0-3 qui constitue une approche plus objective et mesurable (Kopf et al. 2020).

c - Incidence / épidémiologie

Incidence des lésions traumatiques du ménisque dans les genoux stables

Sur genoux stables, le nombre de blessures aiguës au ménisque pour 1000 habitants par an varie de 0,5 à 0,7 (Nielsen et al. 1991 ; Hede et al. 1990). Les hommes (0,7/1000 habitants/an) sont plus fréquemment touchés que les femmes (0,3/1000 habitants/an) (Hede et al. 1990). Environ 15 % des athlètes souffrant d'un traumatisme aigu du genou et d'une hémarthrose subissent des lésions méniscales isolées avec un rapport plus élevé de lésions méniscales médiales (76 %) et latérales (24 %) (DeHaven et al. 1980).

Concernant les lésions radiales isolées comme une entité particulière des lésions méniscales verticales, qui appartiendraient principalement aux lésions méniscales traumatiques, Kopf et al indiquent qu’aucune donnée spécifique n'est disponible pour l'incidence de ces lésions dans les genoux stables dans la littérature (Kopf et al. 2020). Le taux de lésions radiales du ménisque chez les patients subissant une arthroscopie du genou varie de 5 à 15 % (Poehling et al. 1990 ; Shieh et al. 2013 ; Harper et al. 2005 ; Jee et al. 2003 ; Magee et al. 2002 ; Metcalf et al. 2002).  Toutefois, le groupe d’expert déplore le fait que les auteurs n'ont pas fait la différence entre les lésions stables et instables ou traumatiques et dégénératives (Harper et al. 2005 ; Magee et al. 2002 ; Kopf et al. 2020).

Incidence des lésions traumatiques du ménisque dans les genoux instables

Dans les genoux présentant des lésions aiguës du LCA, l'incidence des lésions du ménisque latéral est plus élevée que les lésions du ménisque médial (à l'exception des lésions de la rampe) (Maffulli et al. 1993 ; DeHaven et al. 1980 ; Cipolla et al. 1995 ; Daniel et al. 1994 ; Keene et al. 1993). Les chiffres exacts varient considérablement (16 à 82 %) (Al Saran et al. 2014 ; Bellabarba et al. 1997 ; Thompson et al. 1993 ; Wickiewicz. 1990).

Dans les genoux présentant des lésions chroniques du LCA, des lésions du ménisque ont été signalées chez jusqu'à 96 % des patients (Bellabarba et al. 1997 ; Thompson et al. 1993 ; Wickiewicz. 1990). L'incidence des lésions du ménisque latéral est inférieure à celle des lésions du ménisque médial (DeHaven et al. 1980 ; Cipolla et al. 1995 ; Gadeyne et al. 2006 ; Ghodadra et al. 2013). Le taux de lésions latérales du ménisque n'est pas sensiblement affecté par le temps après la lésion du LCA et l'âge.  En revanche, le taux de lésions du ménisque médial augmente avec le temps et avec l'âge (Nikolić et al. 1998 ; Gadeyne et al. 2006) (faible niveau de soutien scientifique).

Dans leur conférence de consensus, Kopf et al abordent la cause de la douleur dans les lésions traumatiques du ménisque. Pour ces experts, les lésions traumatiques du ménisque elles-mêmes peuvent provoquer des douleurs au genou (Dye et al. 2013 ; Torres et al. 2006). Une lésion traumatique du ménisque peut provoquer des douleurs en exerçant un effet direct sur les nocicepteurs du ménisque et de la membrane synoviale (Dye et al. 2013 ; Grönblad et al. 1985 ; Mine et al. 2000) et par des concentrations élevées de cytokines intra-articulaires (Cuellar et al. 2009).

d - Mécanisme lésionnel

Actuellement, l'opinion la plus courante est que la plupart des lésions méniscales traumatiques sont le résultat d'une force de rotation tibio-fémorale lorsque le genou passe de la flexion à l'extension ou vice versa tout en portant du poids (Brindle et al. 2001). Lorsqu’on se relève brutalement d’une position accroupie : la position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Si on se relève brutalement, le ménisque présente un retard au glissement antérieur ; l’imposante corne postérieure du ménisque médial est alors pincée et se déchire.

La lésion est donc provoquée par une hyperflexion prolongée suivie d’une hyperextension brutale en appui monopodal ou encore uniquement lors d’une hyperextension brutale en appui monopodal (CFCOT & CCP. 2008).

Au football, le mouvement lésionnel classiquement décrit est la rotation latérale du tibia sur un genou fléchi à 20˚, en appui monopodal avec un discret valgus du genou.

Dans leur étude de 2020, Wesdorp et al ont évalué le degré histologique de dégénérescence méniscale chez les patients présentant une lésion méniscale traumatique, par rapport au tissu méniscal intact et au tissu méniscal arthrosique (Wesdorp et al. 2020).

Les auteurs ont souligné que le rôle de la dégénérescence méniscale dans les lésions méniscales traumatiques n'est pas clair. Ces derniers émettent une hypothèse sur la base du continuum de Cook et Purdam expliquant la base pathologique de l'hétérogénéité entre les tissus sains et dégénératifs conduisant éventuellement à une tendinopathie ou à une rupture (Cook et al. 2009). Dans cette optique, la possibilité d'obtenir une lésion méniscale traumatique dépend (en partie) du degré préexistant de dégénérescence méniscale. C'est-à-dire que plus la dégénérescence est importante, plus le risque de lésion du ménisque est élevé en cas d'événement traumatique (Wesdorp et al. 2020).

A noter que dans leur étude, Wesdorp et al ont constaté que l'IMC était indépendamment corrélé avec le degré de dégénérescence méniscale. Des études cliniques antérieures avaient pourtant conclu qu'un IMC plus élevé est associé à un plus grand risque de lésion méniscale (Baker et al. 2002 ; Fetzer et al. 2009 ; Ford et al. 2005 ; Snoeker et al. 2013).

L'effet de l'IMC sur la dégénérescence du ménisque peut s'expliquer par son rôle biomécanique. Une augmentation de l'IMC se traduit par une plus grande transmission de force par le ménisque (Fox et al. 2015). De plus, un IMC plus élevé entraîne une inflammation chronique, ce qui pourrait contribuer à une augmentation de la production de MMP (métalloprotéinases) et à la dégradation des fibres de collagène (Yim et al. 2013 ; Petersen et al. 1995).

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