Rupture du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce

Après un bref rappel des structures anatomiques de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, nous allons aborder l'examen clinique du ligament collatéral ulnaire LCU avec l'effet Stener.

Nous entreprendrons alors la démarche diagnostique pour permettre de classifier le grade de l'entorse du LCU du pouce. Enfin, nous parcourrons les différentes possibilités de prise en charge conservatrice et/ou chirurgicale.‌

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Anatomie

Aujourd'hui, je vais aborder le sujet de la rupture du ligament collatéral ulnaire (LCU).

Pour commencer, un bref rappel anatomique s'impose concernant la métacarpophalangienne. Cette articulation est composée du ligament collatéral ulnaire, ou LCU, qui se divise en deux faisceaux : le faisceau principal (représenté en vert foncé) et le faisceau accessoire (représenté en vert clair). Notre attention se portera principalement sur le faisceau principal aujourd'hui. En outre, nous devons également prendre en compte le muscle adducteur du pouce, qui se compose de deux faisceaux : le faisceau transverse et le faisceau oblique. Ces faisceaux s'attachent à l'os sésamoïde et à la partie proximale de la première phalange.

En ce qui concerne la biomécanique, il est important de noter qu'à 40 degrés de flexion de la métacarpophalangienne, le faisceau principal du LCU est sous tension (représenté en vert foncé), tandis que le faisceau accessoire est relâché. C'est dans cette configuration anatomique que se produit souvent une blessure sportive impliquant le LCU.

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Clinique

Concernant la clinique, je vais aborder l'effet Stener, également connu sous le nom de manœuvre Stener. Cette étude, datant de 1962, porte sur les ruptures totales du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce. Elle tire son nom du chirurgien qui a identifié cette lésion et de la démarche diagnostique associée. L'effet Stener se caractérise par une interposition de l'adducteur du pouce entre la partie distale du ligament, qui est avulsée, et son insertion à la base de la phalange proximale. Cette interposition entraîne une cicatrisation impossible du ligament arraché, car il n'y a plus de contact entre ses deux extrémités, quelle que soit la durée d'immobilisation ou la position du pouce dans l'attelle.

Il n'existe pas de consensus parmi les auteurs sur la manœuvre. Certains considèrent la manœuvre comme positive si une laxité de 30 degrés est observée du côté ulnaire de l'articulation, tandis que d'autres fixent ce seuil à 15 degrés par rapport au côté controlatéral. Il convient de faire preuve de prudence chez les individus présentant une laxité générale. Stener adopte une approche plus pragmatique, évaluant l'instabilité par la présence ou l'absence de laxité en valgus de l'articulation. En cas de rupture complète, il observe un arrêt mou plutôt qu'un arrêt dur lors de la manœuvre.

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Sur le dessin A, représentant la position au repos, le ligament collatéral ulnaire (LCU) est entièrement recouvert par l'aponévrose de l'adducteur du pouce. En revanche, dans le dessin B, lorsque le pouce est en position de valgus, l'aponévrose glisse sur le LCU, le laissant ainsi découvert. En cas de rupture du LCU, comme illustré dans le dessin C, l'aponévrose de l'adducteur du pouce va s’insérer entre les deux extrémités du ligament, entraînant la perte de tout contact entre elles.

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Démarche diagnostique

La démarche diagnostique pour une rupture du ligament collatéral ulnaire (LCU) repose principalement sur un diagnostic clinique, notamment par l'effet Stener ou la manœuvre Stener. Toutefois, il est impératif de réaliser une radiographie avant toute manipulation afin de vérifier la présence d'un arrachement osseux et/ou d'une subluxation de la métacarpophalangienne, ce qui indiquerait une intervention chirurgicale. La radiographie de face peut mettre en évidence un arrachement osseux au niveau de l'insertion phalangienne, tandis que la radiographie de profil peut révéler une subluxation palmaire de la métacarpophalangienne, indiquant une déchirure ligamentaire pouvant s'étendre jusqu'à une déchirure de la capsule dorsale. Bien que l'échographie et l'IRM puissent également visualiser cette lésion ligamentaire et/ou capsulaire, l'échographie est un examen dépendant de l'opérateur et donc la visibilité dessus ne sera pas forcément pertinente, tandis que l'IRM est coûteuse et moins disponible. 

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Étiologies et prise en charge

Pour ce qui est de l'étiologie et de la prise en charge de la rupture du ligament collatéral ulnaire (LCU), cette blessure est fréquemment observée dans les sports de raquette et la pratique du ski. La caractéristique commune de ces activités est la flexion de l'articulation métacarpophalangienne lors de la chute, avec un appui forcée au moment de l'impact au sol. Cette dynamique met en tension le faisceau principal du LCU, tandis que le faisceau accessoire est relâché.

Concernant la classification des entorses, le grade 1 se caractérise par une douleur sans laxité, et si une laxité est présente, elle est égale au côté controlatéral. L'examen clinique révèle généralement des douleurs et un gonflement au niveau de la métacarpophalangienne, tandis que la radiographie est souvent négative. La manœuvre de Stener est également négative, indiquant un arrêt dur.

Le traitement consiste à porter une attelle gantelet pouce pendant 4 à 6 semaines, avec la métacarpophalangienne en flexion à 45 degrés pour maintenir le ligament en position de flexion et favoriser une cicatrisation optimale sans rétraction. Cette attelle protège non seulement la métacarpophalangienne mais aussi l'interphalangienne pour assurer une guérison adéquate du ligament biarticulaire.

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Pour les entorses de grade 2 et 3, on observe une rupture partielle ou totale du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce. L'examen clinique révèle une douleur et un gonflement localisé au niveau de la métacarpophalangienne, similaire au grade 1. La radiographie est également réalisée pour détecter tout arrachement osseux ou subluxation palmaire.

Dans ces cas, si l'examen radiographique révèle un arrachement osseux et/ou une subluxation palmaire, l'effet Stener n'est pas réalisé. Cela est nécessaire pour éviter le risque de déplacement du fragment osseux en cas de manipulation, ce qui pourrait aggraver la blessure.

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Pour les entorses de grade 2 et 3, plusieurs options chirurgicales sont envisageables. Il existe la suture directe du ligament, qui est une prise en charge assez rare, mais que l’on va généralement retrouver chez les enfants. Pour la simple et unique raison que le périoste est plus dur chez les enfants, donc il a plus de solidité que le ligament, et donc le ligament risque de lâcher en plein milieu.

Chez les adultes, la chirurgie du ligament avec ancrage est plus courante. Si la partie distale du ligament avec l'arrachement osseux représente moins de 10% de la surface articulaire, le fragment osseux peut être retiré. En revanche, si cette proportion est supérieure à 10%, le fragment osseux est fixé à l'aide d'une broche pour permettre la réparation du ligament. Si la capsule dorsale est également déchirée, elle peut être suturée lors de l'intervention chirurgicale.

En l'absence d'intervention chirurgicale pour une rupture partielle ou totale du ligament, une instabilité persistante peut survenir, augmentant ainsi le risque d'arthrose à moyen et long terme.

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Il s’agit ici de la main d'un patient avec une suture en cicatrisation, avec un retrait des fils de quelques jours. 

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Après une intervention chirurgicale pour la réparation du ligament collatéral ulnaire (LCU) du pouce, une attelle gantelet pouce est prescrite pendant 4 à 6 semaines pour favoriser la cicatrisation. En fonction du chirurgien et de la compliance du patient, l'attelle peut être retirée à domicile une semaine avant la fin pour permettre une mobilisation progressive. La rééducation comprend la récupération des amplitudes articulaires de la métacarpophalangienne (MP) et de l'interphalangienne (IP) du pouce, ainsi que la mobilité des doigts longs et du poignet pour éviter une raideur généralisée. Des exercices, tel que celui montré ici, utilisant des balles de tennis, sont souvent prescrits pour améliorer la mobilité des doigts et du pouce.

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On peut faire le même type d'exercice avec des petites balles de diamètre inférieur. 

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On utilise aussi beaucoup l'utilisation de la MAPS, qui est représentée ici. C'est une version améliorée du plateau canadien. Ici, on peut voir que le patient a le poignet et la main qui sont bloqués en position neutre, et on a un travail au niveau de l'IP.

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La MAPS peut également être utilisée pour travailler directement au niveau de la MP en cas de raideur. Les exercices démontrés ne représentent qu'une partie des possibilités de rééducation et doivent être adaptés à chaque patient en fonction de son état et du type d'intervention subie. Il est donc essentiel d'adapter les exercices à chaque cas individuel. 

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