Irritabilité tissulaire (épaule)

Les troubles de l'épaule sont la troisième affection musculo-squelettique la plus fréquente dans le monde, entraînant des douleurs, des limitations fonctionnelles et un handicap (Luime et al. 2004 ; McClure et al. 2015). Malheureusement, les troubles de l'épaule sont souvent récurrents, et plus de 50 % des patients continuent de souffrir de douleurs et de limitations plus d'un an après leur apparition (Macfarlane et al. 1998 ; Heijden et al. 1999). Traditionnellement, le diagnostic de l'épaule est basé sur la patho-anatomie qui est donc supposé différencier les patients en groupes homogènes pour guider le traitement et le pronostic (McClure et al. 2015)
Ce système de diagnostic patho-anatomique peut être adéquat pour la prise de décision chirurgicale car le but de l'intervention chirurgicale est de corriger l'anatomie pathologique. Cependant, une classification patho-anatomique peut être inadéquate pour la prise de décision non chirurgicale ou de réadaptation (McClure et al. 2015 ; Miller-Spoto et al. 2014 ; Braman et al. 2014 ; Ludewig et al. 2013). Des preuves récentes ont démontré une faible corrélation entre le diagnostic patho-anatomique et les symptômes, les déficiences et les limitations fonctionnelles du patient (Dunn et al. 2016 ; Seo et al. 2015 ; Pennington et al. 2008).
De même, les étiquettes de diagnostic patho-anatomique ne semblent pas guider la sélection des interventions non chirurgicales par les spécialistes certifiés en physiothérapie orthopédique (Miller-Spoto et al. 2014). L'algorithme de réadaptation par étapes : Le système de classification diagnostique STAR-Shoulder (Staged Algorithm for Rehabilitation : Shoulder Disorders) a été proposé pour offrir un cadre alternatif pour guider l'intervention de réadaptation (McClure et al. 2015). Le STAR-Shoulder propose qu'un diagnostic de réadaptation basé sur l'irritabilité des tissus et les déficiences physiques identifiées soit nécessaire pour guider la réadaptation, en plus d'une classification patho-anatomique (McClure et al. 2015).

Théoriquement, l'irritabilité des tissus se réfère à la quantité de stress physique que le tissu est en mesure tolérer à un certain point dans le temps, ce qui reflète le degré d'activité inflammatoire, et permet de guider l'intensité du traitement et le choix des interventions. Du point de vue clinique, 3 niveaux d'irritabilité ont été définis

"1. On retrouve la haute irritabilité caractérisée par un niveau de douleur supérieure à 7/10 sur l’EVA, une douleur constante qui persiste au repos et la nuit, c’est à dire que le patient est incapable de dormir sur l'épaule, une distribution de la douleur souvent distale vers le coude et la main, une douleur avant la fin d’amplitude, une ROM active inférieure à la ROM passive à cause de la douleur et un handicap élevé.

2. L’irritabilité modéré se caractérise par un niveau de douleur modérée, environ 4-6 / 10 sur l’EVA, une douleur intermittente lors du repos ou la nuit, une douleur non seulement dans la région de l'épaule, mais aussi dans le bras, une douleur en fin d’amplitude ou dans la ROM, une amplitude de mouvements actifs et passifs plus ou moins égale et un handicap modéré

3. Enfin, l’irritabilité faible est caractérisée par un faible niveau de douleur environ 3/10 et moins sur l’EVA, une absence de douleur au repos ou pendant la nuit, le patient est capable de dormir sur l'épaule atteinte, une douleur minimale lors de surpression, les ROMs active et passive sont égales, le patient présente un faible handicap seulement pendant l’activité.

L'irritabilité des tissus est utile pour orienter la rééducation qui vise à exercer une contrainte physique appropriée sur les tissus à chaque étape. Les patients présentant une irritabilité élevée doivent subir un stress physique minimal sur les tissus au cours de la vie quotidienne et pendant les interventions de rééducation. Par conséquent, la stratégie de traitement doit se concentrer sur la modification de l'activité, (donc la réduction du stress physique appliqué) et les techniques de traitement (comme la thérapie manuelle, les autres modalités de traitements, les exercices, etc.) pour soulager la douleur et l'inflammation et diminuer le niveau de stress physique sur le tissu affecté. En général, des techniques de mobilisation de faible intensité ( oscillations , mobilisations harmoniques , etc . ) et des exercices à faible charge en dessous du seuil de douleur sont conseillés, tels que des exercices proprioceptifs , des entraînements de contrôle moteur local , etc .

Chez les patients atteints de tendinopathie, des exercices isométriques peuvent être intéressants dans la phase de haute irritabilité (Lewis et al. 2016 ; Rio et al. 2017). En revanche, les mobilisations et les exercices de fin de course doivent être évités. L'éducation des patients doit mettre l'accent sur la façon d'éviter un stress nocif sur les tissus affectés, tout en maintenant un stress physique approprié sur les tissus sains.
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On devrait leur conseiller d'éviter les mouvements qui augmentent leur douleur et de recommencer à effectuer des mouvements dans leur zone de « sécurité », sans augmenter la douleur. L'immobilisation complète ne doit pas être encouragée, sauf si nécessaire sur la base du diagnostic structurel. Au stade d'irritabilité modérée, des niveaux légers à modérés de stress physique sont autorisés sur les tissus affectés. Ce stress physique contrôlé implique une thérapie manuelle progressive, des étirements légers et des exercices de contrôle moteur et une activité fonctionnelle de base. Les exercices peuvent être effectués jusqu'à une charge d’environ 50 % d’1RM.

La catégorie de patients à faible irritabilité doit être encouragée à augmenter le stress physique sur les tissus de modéré à élevé, en appliquant les niveaux de stress appropriés nécessaires à la restauration d'une activité fonctionnelle exigeante. Ceci peut être réalisé en exécutant des étirements et des techniques de thérapie manuelle de haut grade, des exercices de résistance dépassant 60 % de 1RM et des exercices fonctionnels plus exigeants. Le niveau d'irritabilité des tissus peut refléter une perturbation entre la charge et la capacité. Selon le modèle stress/capacité, la tolérance de charge dépend à la fois de la quantité de charge quotidienne et de la capacité. La capacité de charge spécifique à la structure peut être définie comme la capacité d'une certaine structure à supporter une charge cumulée spécifique à la structure. La charge cumulée spécifique à la structure peut être considérée comme la somme des charges spécifiques à un mouvement spécifique ou à un lancer auxquelles une certaine structure musculo-squelettique est exposée au cours d'une séance d'entraînement.

"La catégorisation des plaintes du patient en fonction de l'irritabilité des tissus permet au clinicien non seulement de sélectionner les techniques et les outils d'intervention appropriés, mais également de déterminer l'intensité appropriée du traitement pendant le processus de réadaptation. L’irritabilité tissulaire change typiquement dans le temps, ce qui entraîne un changement de la stratégie de traitement de la protection des tissus et le soulagement des symptômes vers une mise en charge appropriée des tissus et un entraînement fonctionnel.  Il convient de noter, toutefois, que le diagnostic patho-anatomique est encore un élément essentiel du processus, permettant d’avoir une idée du temps prévu avant la guérison du tissu, du résultat final ou du pronostic.  Par conséquent, le thérapeute doit toujours tenir compte de la combinaison structure-irritabilité fonctionnelle et des tissus dans le processus de raisonnement clinique.