Incertitudes cliniques sur l’épaule (Partie 1)

Compte tenu des recommandations de prise en charge standardisées des affections de l'épaule, il est courant de se tourner vers les guides de pratique clinique. Par exemple, des études portant sur les choix de traitement de kinésithérapie pour la douleur à l'épaule ont révélé que la plupart des traitements dispensés étaient alignés sur les recommandations des lignes directrices ( 93 % ).

Cependant, le pourcentage de traitements non recommandés dans les lignes directrices et de traitements non concluants ( p. ex . acu ponction , stimulation électrique , glace , ultrasons , massage et TENS pour les douleurs à l' épaule non spécifiques ) (Albright et al. 2001 ; Zadro et al. 2019) ou qui n'avaient pas encore été étudiés était également élevé ( 90 % et 79 % ) (Zadro et al. 2019).

Dans son livre publié en 2022, Jéremy Lewis relate pour plusieurs sujets concernant l’épaule, ce que nous savons vraiment, ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas actuellement et ce que nous ne savons vraiment pas et avons besoin de savoir. Pour pas que cela fasse trop long, nous avons divisé cette capsule en 3 vidéos. Ce premier épisode rassemble l’analyse de 6 premiers sujets sur l’épaule à savoir les déchirures traumatiques aigües de la CDR, les traitements complémentaires, l’évaluation, la tendinopathie calcifiante, la communication et enfin, dernier point, les exercices et la rééducation.

Commençons donc avec les déchirures traumatiques aiguës de la coiffe des rotateurs

L’auteur énonce que ce que nous savons actuellement c’est qu’un diagnostic tardif des déchirures aiguës de la coiffe des rotateurs peut entraîner une altération de la fonction de l'épaule, même si les patients subissent une intervention chirurgicale (Hegedus et al. 2012).

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas actuellement, c’est que la chirurgie est communément présentée comme le meilleur traitement pour les déchirures traumatiques du tendon de la coiffe des rotateurs, mais nous ne savons pas vraiment pourquoi.

En revanche, ce que nous ne savons pas vraiment et que nous devons savoir, c’est quel est le traitement le plus efficace pour les déchirures aiguës ? Pourquoi, avec les déchirures atraumatiques de la coiffe, sommes-nous à l'aise de ne pas désigner la déchirure comme la source de la douleur, mais dans les déchirures traumatiques, nous nous penchons facilement vers la déchirure comme étant la source de la douleur ? Peut-être est-ce quelque chose qui a à voir avec la composition chimique du liquide synovial après la déchirure aiguë ? Enfin, il serait également important de connaître l’utilité clinique des tests d'examen physique orthopédique sur les déchirures aiguës.

2ème thème concernant les traitements complémentaires, qu’est-ce que nous savons vraiment ?

Chez certaines personnes, le tape et les attelles peuvent être efficaces pour soulager la douleur, pour améliorer l'amplitude des mouvements, à condition que ces techniques soient utilisées en conjonction avec un programme de kinésithérapie fondé sur des données probantes.La thérapie manuelle est efficace pour certaines personnes souffrant de douleurs à l'épaule lorsqu'elle est intégrée à un programme d'exercices et utilisée avec parcimonie et au début de la prise en charge. La recommandation pour son inclusion est "forte", mais "forte" ne signifie pas un effet important du traitement (Pieters et al. 2020).

Penchons nous sur ce que nous pensons savoir mais ne savons pas en réalité concernant les traitements complémentaires. Alors les éléments qui vont suivre sont généralement considérés comme factuels mais peuvent ne pas être corrects :Premier point : les symptômes de l'épaule s'amélioreront si nous améliorons la posture et si nous traitons les défauts d’activation musculaire anormaux et les schémas de mouvement anormaux.2ème point, l'inclusion de la thérapie manuelle dans la prise en charge sera bénéfique chez la plupart des gens ( ≥ 80 % ) ayant des problèmes d' épaule. Plus vous pratiquez la thérapie manuelle et plus vous acquérez de techniques et de compétences, plus les résultats cliniques s'amélioreront en même temps.

Maintenant ce que nous ne savons vraiment pas et avons besoin de savoir sur ces traitements complémentaires :

Est-ce que le taping et attelles lorsqu'ils sont ajoutés à un autre traitement, tel que l' exercice, améliorent-t-ils la réponse au traitement, c'est-à-dire donnent-ils des résultats plus rapides et meilleurs ?

Si ces techniques de taping et les attelles améliorent les résultats, nous devons savoir pourquoi.

Y a-t-il des paramètres ou des conditions cliniques spécifiques pour lesquels les tapings et les attelles sont plus (ou moins) efficaces ?

Quels sont les traitements adjuvants, tels que la thérapie manuelle, le taping, l'attelle et autres modalités, qui améliorent les résultats lorsqu'ils sont utilisés indépendamment ou intégrés à d'autres interventions, telles que l'exercice, de combien et pendant combien de temps, et quel est le coût associé ?

Les procédures de thérapie manuelle (telles que la mobilisation avec mouvement, la mobilisation, les techniques de type McKenzie) sont-elles des outils de dépistage valables pour identifier les douleurs cervico-thoraciques projetées à l'épaule ?

Toutes les interventions pratiques (par exemple, la thérapie des points gâchettes, l'acupression, les techniques de mobilisation des articulations) sont-elles physiologiquement identiques, la seule différence étant la philosophie qui sous-tend la raison pour laquelle le « toucher » est appliqué ?

Qu’en est-il de l’évaluation ?  C’est le 3ème thème

Ce que nous savons vraiment c’est que la douleur peut être transmise de la colonne vertébrale à la région de l'épaule.

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas en réalité c’est comment exclure la colonne vertébrale lors d'une évaluation orthopédique de routine pour les patients présentant une douleur à l'épaule, or il n’existe pas de gold standard.

Ce que nous ne savons pas vraiment et que nous devons savoir, c’est quels sont les éléments les plus importants de l'évaluation pour les personnes cherchant des soins souffrant de douleur à l'épaule ?

Pouvons-nous/devons-nous développer des approches d'évaluation pour fournir des plans de traitement individualisés ?

Nous ne savons pas comment exclure la colonne vertébrale pour les patients présentant des douleurs à l'épaule, mais nous devons le savoir.

Nous ne savons pas quelles déficiences sont pertinentes dans les présentations individuelles des patients. Nous devons le savoir par une analyse raisonnée pour éviter de supposer qu'un facteur donné est nécessairement toujours pertinent et doit être traité ou, au contraire, jamais pertinent et peut être ignoré.

Abordons en 4ème thème la tendinopathie calcifiante :

Ce qui est su aujourd’hui, c’est que certaines personnes présentant des dépôts calcifiants dans les tendons de la coiffe des rotateurs présentent des symptômes, tandis que d'autres restent asymptomatiques.

Ce que nous pensons savoir, c’est que les dépôts calcifiants de la coiffe des rotateurs sont associés à la douleur et au dysfonctionnement de l'épaule, mais nous ne le savons pas du tout. Ils peuvent faire partie du processus de guérison normal et peuvent en fait protéger contre les déchirures de la coiffe des rotateurs, quelle que soit la douleur ressentie par certaines personnes.

Ce que nous ne savons vraiment pas et que nous devons savoir c’est pourquoi des dépôts calcifiants se produisent dans les tendons de la coiffe des rotateurs, ou ce qui fait que certaines personnes ressentent des douleurs à l'épaule tandis que d'autres ne ressentent aucune douleur ou dysfonctionnement. Nous devons le savoir pour améliorer l'éducation et la gestion.

Intéressons nous au thème de la communication :

Ce que nous savons vraiment c’est que la reconnaissance et la validation sont importantes dans la communication des soins de santé. Les mots que nous utilisons pour parler de douleur à l'épaule peuvent avoir un impact bénéfique ou néfaste sur la vie des gens. Aussi, différentes étiquettes utilisées par les médecins pour la maladie de la coiffe des rotateurs peuvent inciter les gens à dire oui à la chirurgie lorsqu'il existe d'autres options (Zadro et al. 2021).

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas concernant cette communication, c’est comment entendre, comment reconnaître et comment valider les histoires et les expériences d'un patient ; nous pensons que nous le faisons, mais les patients continuent d’avoir le sentiment de ne pas être entendus, d'être ignorés ou rejetés, et d'être invalidés.

Nous supposons que l'obtention d'une qualification en tant que professionnel de la santé conduit automatiquement à des compétences efficaces en matière d'éducation des patients. L' éducation est un élément crucial des soins de santé modernes, mais moins de 1 % de la formation en soins de santé de premier cycle est consacrée au développement des connaissances et des compétences nécessaires pour guider et faciliter la vie des personnes vivant avec une douleur à l'épaule

Ce que nous ne savons vraiment pas et que nous devons savoir c’est comment reconnaître et valider au mieux les croyances et les expériences vécues d'un individu. Quelle est la meilleure façon d'offrir une éducation à un individu donné. Comment promouvoir au mieux le changement de comportement dans la pratique clinique et comment l'adapter à un individu donné. Comment développer au mieux des approches significatives et axées sur les solutions pour la rééducation de l'épaule. Comment les personnes souffrant de douleurs à l'épaule qui ne se font pas soigner trouvent des solutions pour surmonter leurs symptômes . Nous devons nous demander : « Que font ces individus et comment le font-ils ? » pour parvenir à une autogestion efficace et indépendante. Combien de personnes vivent avec des symptômes persistants de l'épaule et ne demandent jamais de soins, et pourquoi ne le font-ils pas ? Quelle est la meilleure façon de présenter le modèle de prise de décision partagée aux patients souffrant de douleur à l'épaule ? Comment établissons-nous des relations/communications avec d'autres prestataires de soins afin qu'il y ait un accord sur les meilleurs soins basés sur la valeur à offrir au patient ?

6ème et dernier thème de cette première capsule vidéo : l’exercice et la rééducation

Aujourd’hui nous savons plusieurs choses : le tendon de la longue portion du biceps peut être impliqué dans la douleur et le dysfonctionnement de l'épaule. L'exercice est (dans une certaine mesure) efficace pour le traitement des douleurs à l'épaule liées aux tissus mous et à la coiffe des rotateurs. L'autogestion et la confiance sont importantes pour un bénéfice à long terme. Les exercices de renforcement et de contrôle moteur sont efficaces pour diminuer la douleur et améliorer la fonction. Les exercices de contrôle moteur semblent avoir une réponse plus rapide que les programmes de renforcement.

Il y a également de nombreux points que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas réellement : parmi eux, la fonction de la longue portion du tendon du biceps au niveau de l'épaule. Notre compréhension actuelle de son rôle s'appuie fortement sur des études cinématiques (obsolètes) réalisées sur des cadavres, généralement sur un tendon isolé retiré de l'anatomie environnante, qui ne représente pas avec précision les forces ou l'anatomie fonctionnelle de ce tendon in vivo.

Autre point, les personnes souffrant de douleurs à l'épaule s'améliorent parce qu'elles améliorent la force de leurs muscles de l'épaule et que le fait de se renforcer est la raison pour laquelle la rééducation réussit pour la plupart des affections de l'épaule.

Aussi, nous pensons que des exercices spécifiques sont meilleurs que des exercices généraux pour la plupart des affections de l'épaule, mais nous ne le savons pas vraiment.

Comment soutenir l'autogestion et l'observance du patient.

Si nous devons réduire les déficiences (diminution de la force/amplitude réduite des mouvements/mouvements anormaux) pour améliorer les résultats cliniques d'une personne souffrant de douleurs à l'épaule.

Nous pensons savoir quels exercices pour les épaules rééduquent des muscles spécifiques de l'épaule et la meilleure façon de faire progresser ces exercices. Mais cette « compréhension » ne fait pas consensus et repose le plus souvent sur une compréhension mécaniste simpliste de l'action d'un muscle. Cela ne traite pas adéquatement l'aspect complexe du contrôle moteur du fonctionnement normal des muscles de l'épaule.

Passons à ce que nous ne savons pas vraiment et que nous devons savoir : les programmes d'exercices pour tout le corps tels que le Tai Chi et le yoga et les techniques de respiration et de relaxation incorporées sont-ils plus efficaces sur les déficiences et les handicaps que les traitements d'exercices locaux ?

Comment évaluer au mieux cliniquement le tendon du chef long du biceps ? Que signifient réellement les réponses aux tests cliniques et aux résultats d'imagerie ?

Comment traiter la tendinopathie du chef long du biceps alors que l'on ne comprend toujours pas son rôle exact au niveau de l'épaule ? Quel est le meilleur traitement ?

Nous ne savons pas si la réalité virtuelle immersive (VR) est une intervention qui réduira la déficience et l'incapacité de l'épaule et améliorera le contrôle moteur chez les personnes souffrant de symptômes de l'épaule.

Nous ne savons pas si la réalité virtuelle a une valeur ajoutée aux soins habituels. Nous ne savons pas s'il existe des caractéristiques individuelles suggérant que la réalité virtuelle apportera de meilleurs résultats que l'absence d'intervention ou l'intervention habituelle.

Si la réalité virtuelle immersive aide à diminuer les déficiences et à augmenter la fonction, alors nous devons savoir pourquoi.

Les patients seront-ils plus conformes à leur programme de réadaptation lorsqu'ils utilisent la réalité virtuelle en clinique et/ou à domicile qu'ils ne le sont avec les programmes de réadaptation actuels ?

Quelle est la meilleure approche de rééducation pour la prise en charge des douleurs à l'épaule liées à la coiffe des rotateurs ?

Quels sont les paramètres de l'exercice qui sont liés aux résultats ?

Comment soutenir l'autogestion et l'observance ?

Des études montrent que les gens ne sont pas plus forts après des exercices de renforcement et ne bougent pas vraiment mieux après des exercices de contrôle moteur (quand on regarde les changements moyens de groupe). Alors pourquoi ces exercices sont-ils efficaces ? Comment fonctionnent les traitements. Par exemple, si l'exercice aide, quel est le mécanisme de récupération ? Aide-t-il en réduisant l'inflammation systémique, en réduisant la peur, en restaurant la confiance, en offrant un effet placebo, en améliorant la tolérance à la charge, en restaurant l'homéostasie biochimique dans les tissus de l'épaule, en favorisant l'hypertrophie musculaire et la raideur des tendons, ou des combinaisons d'effets potentiels ?

Voilà pour ces 6 premiers thèmes. N’hésitez pas à visionner la capsule suivante qui traitera  des 5 thèmes suivants : l’épaule gelée, la thérapie par injection, le style de vie, la douleur et enfin la pathologie et les symptômes.

‍

Bibliographie :

Albright, John, Richard Allman, Richard Paul Bonfiglio, Alicia Conill, Bruce Dobkin, Andrew A Guccione, Scott M Hasson, et al. « Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Neck Pain ». Physical Therapy 81, nᵒ 10 (1 octobre 2001): 1701‑17.
‍
Hegedus, Eric J., Adam P. Goode, Chad E. Cook, Lori Michener, Cortney A. Myer, Daniel M. Myer, et Alexis A. Wright. « Which Physical Examination Tests Provide Clinicians with the Most Value When Examining the Shoulder? Update of a Systematic Review with Meta-Analysis of Individual Tests ». British Journal of Sports Medicine 46, nᵒ 14 (novembre 2012): 964‑78.
‍
Lewis, Jeremy, et Fernández-de-las-Peñas. The shoulder : Theory and Practice. Handspring., 2022.
‍
Pieters, Louise, Jeremy Lewis, Kevin Kuppens, Jill Jochems, Twan Bruijstens, Laurence Joossens, et Filip Struyf. « An Update of Systematic Reviews Examining the Effectiveness of Conservative Physical Therapy Interventions for Subacromial Shoulder Pain ». The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 50, nᵒ 3 (mars 2020): 131‑41.
‍
Zadro, Joshua, Mary O’Keeffe, et Christopher Maher. « Do Physical Therapists Follow Evidence-Based Guidelines When Managing Musculoskeletal Conditions? Systematic Review ». BMJ Open 9, nᵒ 10 (7 octobre 2019): e032329.
‍
Zadro, Joshua R., Mary O’Keeffe, Giovanni E. Ferreira, Romi Haas, Ian A. Harris, Rachelle Buchbinder, et Christopher G. Maher. « Diagnostic Labels for Rotator Cuff Disease Can Increase People’s Perceived Need for Shoulder Surgery: An Online Randomized Controlled Trial ». Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 51, nᵒ 8 (août 2021): 401‑11.