Les dysfonctions temporo-mandibulaires - Traitement & Prise en charge

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Updated

11/8/2024

Lucie Malivoir

Kinésithérapeute spécialisée dans la rééducation oro-maxillo-faciale

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Les dysfonctions temporo-mandibulaires - Traitement & Prise en charge

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Les dysfonctions temporo-mandibulaires - Traitement & Prise en charge

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III - Traitements & Prise en charge des DTM

Avant propos

Les dysfonctions de l’articulation temporomandibulaire ont de multiples étiologies. La pathologie peut être musculaire, articulaire ou mixte. La plainte du patient peut être centrée sur la douleur, les bruits articulaires, la diminution voire le blocage de l’ouverture buccale. Nous avons vu que ces troubles peuvent être aigues ou chroniques.

Le traitement des DTM aigues est relativement simple avec principalement une mise au repos de la mâchoire (mastication d’aliments mous avec amplitude limitée, souvent fait instinctivement par le patient) et prise d’antalgiques type paracétamol. Les consultations spécialisées sont rares dans ce cas et les études scientifiques montrent une évolution positive. Mais une douleur peut persister et devenir chronique par des mécanismes complexes de sensibilisation centrale. Le risque de devenir une DTM chronique, de part différents facteurs de renforcement qui participent à l’entretien de la dysfonction (les facteurs psychosociaux (anxiété, dépression, douleur chronique…) et les COPCs (Chronic Overlapping Pain Condiations)), rend le traitement et l’accompagnement des DTM aiguës aussi important que celui des DTM chroniques.

Concernant les DTM chroniques il s’agit d’ un trouble musculo-squelettique complexe, d’étiologie plurifactorielle. Les facteurs anatomiques, comportementaux et émotionnels se chevauchent et interagissent dans ces DTM. Différents traitements sont possibles et commun avec les DTM aiguës, en fonction des symptômes et du profil du patient (nous les détaillerons en suivant) :

Traitements conservateurs : kinésithérapie, dispositifs occlusaux, gestion du stress (TCC)
Traitements pharmacologiques : antalgiques, myorelaxants, antidépresseurs, corticostéroïdes
Thérapies interventionnelles : injections intra articulaires et intra musculaires
Chirurgies : arthrocentèse, arthroscopie, chirurgies ouvertes
Thérapies alternatives : acupuncture, ostéopathie, biofeedback

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Le traitement des DTM est généralement multimodal, combinant plusieurs de ces approches pour obtenir les meilleurs résultats. Plusieurs questions se poseront : le patient souhaite-t-il un traitement ? Est-il motivé, impliqué pour un traitement actif ? Pour espérer les meilleurs résultats possibles, il faudra expliquer la pathologie et la prise en charge au patient, le rassurer et le motiver.

Je me permets une petite réflexion commune à d’autres domaines de la kinésithérapie. Lorsque l’on reçoit un patient pour une DTM, le diagnostic n’a pas toujours été posé dans le détail. Il est intéressant de noter que le traitement peut être différent en fonction du praticien consulté et de ses connaissances. Un médecin traitant peut prescrire plus facilement des antalgiques et des examens complémentaires en première intention. Un dentiste peut préférer un dispositif occlusal. Un chirurgien maxillo-facial aura tendance à prescrire de la kinésithérapie en plus d’un avis dentaire pour un dispositif occlusal. Ces différentes stratégies de traitement en fonction du prescripteur nécessitent pour le kinésithérapeute une bonne connaissance de la pathologie et des besoins du patient ainsi qu’un bon réseau d’adressage pour ré-orienter au besoin.

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La rééducation maxillo-faciale en kinésithérapie

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Les recommandations cliniques actuelles suggèrent une approche multidisciplinaire en privilégiant les interventions conservatrices. Liang Yoa et al conclut en décembre 2023 que lorsque l’on se limite à des niveaux de preuves modérées ou élevées, les interventions qui favorisent l’adaptation et encouragent le mouvement et l’activité s’avèrent les plus efficaces pour réduire la douleur chronique de l’ATM. La kinésithérapie fait donc partie des traitements conservateurs dont l’efficacité est prouvée malgré le manque de protocole standardisé. La kinésithérapie vise à réduire la douleur, augmenter la mobilité articulaire et corriger les comportements moteurs aberrants. L'objectif final étant de pérenniser les résultats obtenus.

En tant que kinésithérapeute nous disposons d’une position centrale dans le suivi du patient, d’une vision globale de l’individu ainsi que de plusieurs axes thérapeutiques ce qui est idéal pour répondre aux attentes d’une grande majorité des patients. En effet, une rééducation bien menée proposera au patient un traitement musculaire, un traitement articulaire (thérapie manuelle) et un traitement de stabilisation avec des exercices et de l’éducation thérapeutique, tout cela en fonction du bilan. Le traitement des DTM en kinésithérapie peut donc être multimodal. Il n’existe pas de consensus à ce jour, le praticien est donc libre d’utiliser les techniques qu’il souhaite, dès lors qu’elles sont raisonnées et adaptées au patient et à son dysfonctionnement.

Le traitement musculaire : La mobilisation des tissus mous peut être un moyen de détendre les muscles et redonner un glissement physiologique entre les différents plans. Les muscles concernés par cette mobilisation sont le masséter, le temporal, le ptérygoïdien médial et latéral en priorité. Il sera intéressant de traiter également les muscles du rachis cervical : les sterno-cléïdo-mastoïdiens (SCOM), les trapèzes et les sous-occipitaux. Shaffer SM et al dans leur article de 2014 proposent des descriptions des mobilisations musculaires ainsi que des trigger points.

Plusieurs techniques s’offrent à nous :

le massage : en pétrissage sur les masséters (endo ou exobuccal) et sur les trapèzes supérieurs. Des traits tirés peuvent être réalisés sur les masséters (de bas en haut) et les temporaux en respectant l’axe des fibres. Il est possible de réaliser ces manipulations unilatéralement avec une main de stabilisation controlatérale ou bilatéralement, la seconde main réalise alors une contre-force.
les levées de tensions : en endobuccal sur les masséters. Demander au patient de serrer les dents 6 secondes et sur le temps de relâchement étirer le masséter entre le pouce et l’index du haut vers le bas en suivant le sens des fibres. C'est une manoeuvre qui peut être assez douloureuse mais le muscle lâche rapidement, le patient ne souffrira pas longtemps ! En exobuccal nous traiterons les SCOM : amener la tête en rotation homolatérale, inclinaison controlatéral et extension, demander au patient de revenir en position neutre en résistant.
le traitement des points Trigger : ou technique de compression ischémique. Les objectifs sont d'augmenter le flux sanguin local par compression ischémique et d'étirer la zone du point trigger. La technique I peut être combinée avec des mouvements passifs ou actifs simultanés pour optimiser l'effet. Attention cela peut provoquer des douleurs projetées.
la technique de Jones : technique d’inhibition musculaire grâce au rapprochement des fibres musculaires pour obtenir leur relâchement. Sur le masséter, maintenir la position 60 à 90 secondes puis relâcher simplement vos doigts.
le Dry Needling : principalement faisable sur les masséters et les SCOM
la technique de crochetage : sur les trapèzes surtout, possible sur les masséters mais plus délicate.
le travail d’ouverture buccale : inhibition des muscles élévateurs de la mandibule en utilisant les muscles de la langue et les abaisseurs. Pousser la langue contre le palais pour ouvrir la bouche en résistant légèrement sous le menton.

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Le traitement articulaire : il est au centre de la kinésithérapie maxillo-faciale, son objectif est de décomprimer l'articulation. Selon Bishop MD et all en 2015, la thérapie manuelle est une mobilisation qui facilite l’inhibition de la douleur et permet d’améliorer les amplitudes articulaires grâce à la manipulation des tissus mous et des articulations. La mobilisation peut être réalisée lorsqu’il existe une restriction de mouvements, cependant elle doit être évitée en cas de laxité où d’hypermobilité suspectée. Pour améliorer l’ouverture buccale il faut travailler ces mouvements élémentaires à savoir la rotation et la translation. Plusieurs techniques possibles :

Manoeuvres directes de décompression de l’ATM : en endobuccal et de façon douce, décoaptation et pompage de l’ATM vers le bas, légèrement vers l’extérieur et vers l’avant. Préférentiellement une ATM à la fois, une main avec le pouce sur l’arcade dentaire mandibulaire et l’index longeant la mandibule, l'autre main en regard de l’ATM pour vérifier l’OB. Technique passive, le patient doit être détendu et en confiance pour ne pas limiter la décoaptation.
Manoeuvres d’accompagnement de l’OB : l’objectif est de favoriser la rotation au départ du mouvement puis la translation dans un second temps, avec une composante de décompression. C’est une manœuvre à faire en actif aidé, de façon bi latérale ou une ATM à la fois selon vos préférences. Laisser le retour en position neutre passif, si c’est douloureux faire une petite décompression.
Travail de la cinétique mandibulaire : corriger le mouvement pour avoir une ouverture dans l’axe en limitant le bruit articulaire s’il est présent. Devant un miroir au départ, ouvrir doucement la bouche en respectant l’axe inter-incisives maxillaires (un abaisse langue peut aider ou un marquage au feutre sur l’incisive mandibulaire si l’axe ne tombe pas au milieu), jusqu’à la limite du claquement, propulser doucement la mandibule et poursuivre l’ouverture. La propulsion peut être guidée au départ par le praticien. L’objectif étant de repousser l’apparition du bruit articulaire lors de l’ouverture en restant axé, avec puis sans miroir..

Comme le dit Isabelle Breton dans son article de 2018, les manœuvres de décontraction musculaire et de décompression articulaires favorisent la diminution de pression intra articulaires. Elles permettent la rupture du cercle vicieux qui auto-entretient le syndrome mais attention cela ne règle pas les causes de surcharge articulaire ou musculaires.

Selon l'Académie américaine des physiothérapeutes manuels orthopédiques (AAOMPT) Description de la pratique avancée spécialisée (DASP), la MT est « tout traitement pratique fourni par le physiothérapeute ». De nombreuses revues systématiques et méta analyses sur l'efficacité de la thérapie manuelle (TM) pour les DTM ont été publiées. Néanmoins, ces revues ont examiné l'efficacité de la TM soit sans isoler de technique spécifique, soit sans évaluer l'efficacité de la TM appliquée spécifiquement à la zone craniomandibulaire. Selon la littérature actuelle (synthèse faite par S.M Dickerson and al en 2017 puis par Asquini and al en 2021) la rééducation est efficace sur la douleur et l’amplitude si elle est faite de manière globale, avec des exercices, de l’éducation thérapeute et du travail de posture.

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Le traitement de stabilisation : pour pérenniser les résultats obtenus. Cette partie comprend la rééducation linguale, la lutte contre les parafonctions, la correction de la posture (notamment cervicale) ainsi que les conseils d’hygiène de vie que nous pouvons donner en séance.

La rééducation linguale : les dysfonctions linguales peuvent être un facteur d’entretien des DTM. L’objectif est de retrouver une bonne position linguale de repos pour avoir une mandibule en suspension et une respiration nasale favorisée. Ainsi la pression au niveau des ATM sera diminuée. Grâce à des exercices de renforcement, le patient va muscler sa langue et son plancher buccal. Il pourra alors dissocier les mouvements linguaux et mandibulaires, limitant les compensations de la mandibule et ainsi sa sur utilisation. En fonction du bilan des dyspraxies les exercices porteront également sur la déglutition et la respiration.

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La correction posturale et la gestion du rachis cervical : ils ne doivent pas être négligées dans cette prise en charge. En effet, lorsque le bilan met en évidence un problème de posture il est important d’inclure le travail du rachis dans la prise en charge des DTM, afin de ne pas limiter le potentiel de réadaptation du patient. Les troubles posturaux favorisent un déséquilibre statique et encouragent la récidive des DTM. Nous pourrons réaliser un relâchement préalable des tensions musculaires ou des rétractions lors de la première séance puis introduire un renforcement isométrique du plan postérieur des cervicales. Il est aussi intéressant d’améliorer les schémas de recrutement musculaire afin d’acquérir une correction posturale automatique de la personne. Bruno Chrcanovic et son équipe développent cette partie dans leur article de 2021, ainsi que Shaffer en 2014.

A titre d’exemple, Häggman-Henriksona et al. (2018) propose dans un article sur la thérapie par l’exercice, un programme d’une heure d’entraînement, comprenant des exercices de coordination, d’endurance et de force, pour les muscles des joues, du cou et des épaules. Ce programme comporte un échauffement avec des petits mouvements d’ouverture et de fermeture de la mâchoire, puis une phase d’entrainement avec des mouvements d’ouverture/fermeture coordonnées avec la flexion/extension des cervicales, un étirement des joues, l’ouverture et la propulsion antérieure contre résistance, des exercices de coordination du cou et des épaules, la mastication et enfin pour terminer la séance, un temps de relaxation.

La lutte contre les para fonctions : cela consiste à réduire ou éliminer les habitudes comportementales anormales impliquant les muscles de la mâchoire et les articulations temporo-mandibulaires. Les parafonctions sont des activités non physiologiques de la mâchoire, souvent inconscientes, qui ne sont pas directement liées aux fonctions normales de mastication, de déglutition ou de parole, mais qui exercent une pression excessive sur l'appareil manducateur. Elles peuvent exacerber les symptômes et retarder la fin du traitement des DTM. Ces parafonctions incluent notamment : le bruxisme (grincement ou serrement des dents, surtout pendant le sommeil), le clenching (serrement des mâchoires ou des dents sans mouvement latéral, souvent en période de stress), le mâchonnement (mâcher des objets non alimentaires comme des stylos ou des ongles (onychophagie)) ou encore la succion non nutritive du pouce ou morsure des lèvres. Lors des séances le praticien doit aider le patient à prendre conscience de ces para fonctions. Il doit lui expliquer les effets néfastes, lui proposer des solutions et le réorienter si besoin : TCC, gouttière…

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L’éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique des patients (ETP) est une étape cruciale dans la prise en charge des DTM. Elle peut être faite par le médecin, le dentiste, le chirurgien maxillo-facial, le kinésithérapeute, le psychologue... Les praticiens, à la suite de leur diagnostic, doivent informer les patients sur leur pathologie et l’anatomie de la zone pour les aider au mieux à comprendre et traiter leur DTM. Ils peuvent prodiguer des conseils pour aider les patients à réduire leur parafonction manducatrice en donnant des alternatives. Ils participent également à l’élaboration d’un programme d’exercices et d’étirements, de façon à encourager l’implication du patient dans sa prise en charge. Les exercices sont alors expliqués au patient par le kinésithérapeute, qui devra s’assurer de leur bonne réalisation par la suite. Les praticiens ont également un rôle à jouer dans la gestion du stress et de l’anxiété, en proposant des techniques de relaxation et de ventilation. On parle alors d’éducation aux compétences d’autogestion, c’est à dire “un moyen d'accroître la capacité du patient à gérer sa maladie et son traitement, en partenariat avec des spécialistes médicaux et d'autres personnes de son réseau” (Temporomandibular Disorders: Priorities for Research and Care, 2020). La revue systématique la plus récente, réalisée par Aggarwal et ses collègues (2019) montre que l’autogestion guidée par un thérapeute est efficace pour réduire l’intensité de la douleur, la dépression, l’interférence avec l’activité et la douleur à la palpation musculaire. De plus, elle donne la possibilité au patient, en cas de récidive, de se prendre en charge en reconnaissant les symptômes. L’autogestion est un élément important pour l’avenir de la prise en charge des DTM notamment grâce aux approches e-santé.

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Les autres traitements conservateurs

L’électrothérapie est utilisée dans le traitement des DTM afin de diminuer les symptômes douloureux. La stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) est une forme de neuromodulation qui applique un courant électrique à travers la peau pour contrôler la douleur. Des études montrent des réduction de l’activité EMG après une séance de TENS ainsi qu’une meilleure ouverture buccale (Monaco et al. en 2013) et un soulagement de la douleur ( Shanavas et al,2014) mais il faut toutefois préciser que ces études étaient de petite taille et portaient sur des traitements TENS de courte durée. Cette pratique est peu utilisée aujourd’hui en cabinet libéral. Certains patients peuvent être équipés d’appareil dans le cadre de douleurs chroniques mais ce ne sont souvent pas des DTM (syndrôme d’Elhers danlos).

Les thérapies cognitivo comportementales (TCC) ont fait leurs preuves dans la gestion des DTM comme le décrit Busse et son équipe en 2023. Elles regroupent un ensemble de traitements des troubles psychiatriques (notamment addictions, psychoses, dépressions et troubles anxieux) qui partagent une approche selon laquelle la technique thérapeutique doit être fondée sur les connaissances issues de la psychologie scientifique. Elles doivent obéir à des protocoles relativement normalisés. Elles évaluent souvent l'évolution du patient au cours de la thérapie. Les TCC ont pour particularité de s'attaquer aux difficultés du patient dans « l'ici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l'accompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux dits aussi processus cognitifs, conscients ou non, considérés comme à l'origine des émotions et de leurs désordres. Le biofeedback peut être inclus comme outil dans la prise en charge du dysfonctionnement de l’ATM avec la TCC. L’entrainement par le biofeedback implique des techniques de discrimination des tensions musculaires afin d’augmenter la conscience proprioceptive du corps, dans le but d’atteindre une relaxation maximale du muscle. Les exercices permettent d’atteindre un meilleur contrôle et une reprogrammation musculaire pour obtenir une décontraction rapide du muscle après sa contraction. Le biofeedback nécessite un appareillage spécifique : des électrodes sont attachés à la peau du patient et envoient des signaux à un moniteur mesurant la température de sa peau, son rythme cardiaque, sa tension musculaire, son rythme respiratoire et l’activité de ses ondes cérébrales. Il s'agit d'une thérapie surtout reconnue dans son accompagnement du stress.

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Les dispositifs occlusaux ou gouttières occlusales sont des dispositifs intra-oraux qui recouvrent totalement ou partiellement une arcade. Il en existe plusieurs, différentes en fonction des objectifs thérapeutiques souhaités. Ces dispositifs sont connus sous une grande variété de noms tels que gouttières, appareils de stabilisation, gouttières occlusales, appareils occlusaux, gouttières interocclusales, gouttières entièrement équilibrées, gouttières de repositionnement, gouttières de bruxisme, protège dents et plusieurs noms désignant les vendeurs commerciaux de modèles d'attelles particuliers, le nom choisi se rapporte généralement au mécanisme d'action perçu. Les principaux objectifs sont de reconditionner l’aspect neuro-musculaire, repositionner la mandibule, protéger les dents ou les ATM. L’indication de port est généralement nocturne pour une durée de 1 à 3 mois. Par la gouttière occlusale, la matérialisation de la prise en charge permet en premier lieu de renforcer l’implication du patient dans son auto prise en charge. Comme le précisent Nicolas et al dans leur article sur les orthèses occlusales en 2024, l’'orthèse est un moyen dit “réversible et non invasif” mais leur port n’est pas anodin. En effet, en l’absence d’explication et d’un contexte de prise en charge, elles peuvent entraîner une dépendance et le développement d’une occlusoconscience exacerbée. Il peut y avoir des effets iatrogènes avec des migrations dentaires ou encore des modifications de praxies linguales. Le dentiste devra bien évaluer les indications et contre-indications telles que la présence de bruxisme de reflux gastro-oesophagien ou de SAHOS., Il existe de nombreuses études sur la question de leur efficacité et de nombreuses discussions entre professionnels, nous pouvons résumer comme Kuzmanovic Pficer et al en 2017 : la thérapie par attelle intraorale peut conférer un léger bénéfice pour la gestion de la douleur chez les personnes atteintes de TMD, mais les preuves à ce sujet sont généralement médiocres et mitigées.

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Pharmacothérapie

Différents traitements pharmacologiques ont été proposés pour la prise en charge de la douleur et

des symptômes associés aux DTM. La plupart des études sur les traitements pharmacologiques se sont

concentrées sur l'évaluation de l'efficacité de divers médicaments pour soulager la douleur, principal motif de consultation. Cependant, il n'existe aucun médicament spécifiquement approuvé par la FDA pour ce trouble, et les preuves de l'efficacité de la plupart des traitements recommandés sont faibles. Les pharmacothérapies recommandées pour les patients atteints d'un DTM sont généralement basées sur des médicaments qui se sont avérés efficaces pour d'autres troubles musculosquelettiques ou états de douleur neuropathique. Les agents

pharmacologiques couramment recommandés pour les DTM, sur la base de l'avis des experts, comprennent le paracétamol, les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les corticostéroïdes, les

antidépresseurs, les anticonvulsivants, les benzodiazépines, les relaxants musculaires, les analgésiques

opioïdes, les antidépresseurs tricycliques et les patchs topiques de lidocaïne.

Dans sa méta analyse de 2024, Minervini et al conclut que la compétence du clinicien consiste à identifier le type de dysfonctionnement pour choisir les bons médicaments, en fonction des autres comorbidités du patient. Il précise également que le traitement pharmacologique doit être soutenu par une thérapie fonctionnelle, une physiothérapie et une thérapie comportementale.

Le cannabis médical a également été proposé dans le but de réduire la douleur et potentialiser les effets d'autres traitements de contrôle de la douleur pour plusieurs affections douloureuses comme le montre Hill et al en 2017. La plupart des recherches sur le cannabis se situent en dehors du domaine des DTM. Dans son étude Lee et al en 2008 a cependant examiné l’utilité des cannabinoïdes, les composants actifs du cannabis, pour la nociception liée à l’ATM chez les rats ; elle a découvert que les cannabinoïdes potentialisent les effets d’autres médicaments pour diminuer la douleur inflammatoire de l’ATM. Anne-Laure Pélissier-Alicot dans sa revue de littérature examine les effets du cannabis de synthèse dans ce sens.

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Thérapies Interventionnelles

Ces techniques sont plus spécifiques et utilisées chez les patients dont les symptômes persistent malgré les traitements conservateurs. Elles sont à mi-chemin entre la pharmacothérapie et la chirurgie, réalisées par le chirurgien maxillo-facial.

Les injections de corticostéroïdes : elles sont utilisées pour réduire l’inflammation dans l’articulation en cas de synovite ou d’arthrite temporo-mandibulaire. Cela peut diminuer la douleur et améliorer la mobilité articulaire.

Les injections de toxine botulique (Botox) : elles peuvent avoir plusieurs sites différents en fonction de l’objectif recherché. Pour les DTM, les injections dans les muscles (masséters et temporaux principalement) sont utilisées pour traiter la douleur myofasciale, lutter contre le bruxisme ou encore traiter l'hypertrophie masseterine. On retrouve des articles sur des injections faites au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire pour des troubles de l’ATM. Dans leur revue systématique de 2023, Delcanho et al ont observé une grande variabilité dans les méthodes d'injection et dans les doses injectées. D’après leur résultats, il existe de bonnes preuves scientifiques pour soutenir l'utilisation des injections de BTX pour le traitement de l'hypertrophie du masséter et des preuves équivoques pour les troubles de l'ATM myogènes, mais très peu pour les troubles articulaires de l'ATM. Des études avec une conception méthodologique améliorée sont nécessaires pour mieux comprendre l'utilité et l'efficacité des injections de BTX pour traiter les troubles de l'ATM myogènes et articulaires de l'ATM et pour établir des protocoles adaptés pour traiter les différents troubles de l'ATM. Dans leur synthèse de 2024 (fournissant le plus haut niveau de preuve actuel) De la Torre Canales et al affirment que traitement par BoNT-A (toxine botullique A) est recommandé comme dernière alternative thérapeutique.

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La chirurgie

Chez les patients qui n'ont pas obtenu de soulagement ou qui ne sont pas candidats à un traitement non invasif, un traitement chirurgical mini invasif peut être indiqué.

Arthrocentèse :

Il s’agit d’un lavage articulaire avec une solution saline stérile sous anesthésie locale. L’objectif est d'éliminer la synovie visqueuse et les médiateurs inflammatoires de l'articulation et de libérer les adhérences articulaires par pression hydraulique. Cette technique est utilisée dans les cas de déplacements discaux ou d’inflammation articulaire importante.

L'arthrocentèse s'est avérée efficace pour soulager la douleur et améliorer l'ouverture de la bouche chez les patients présentant des déplacements discaux temporomandibulaires comme le montre Nitzan et al. dans leur étude en 2017.

Cette technique est utilisée dans le cadre d'une pathologie intra articulaire (telle qu'une luxation discale en association avec des douleurs et DTM) ou d'une inflammation articulaire importante. La douleur musculosquelettique peut ne pas être améliorée par l'arthrocentèse. Ce traitement est d’ailleurs généralement utilisé comme un seul élément d'une stratégie de prise en charge globale.

Arthroscopie de l’ATM :

Cette chirurgie mini invasive implique l'insertion d'un petit endoscope vidéo dans l'espace supérieur de l'ATM, elle est similaire à l'arthrocentèse mais avec l'avantage supplémentaire de la visualisation de l'articulation. Cela permet de confirmer l'accès à l'articulation, d'améliorer le diagnostic et d'autoriser un traitement supplémentaire tel que la résection au laser des adhérences et le repositionnement du disque, J.M. Foletti et al le détaille en 2016 dans leur mise au point sur l’arthroscopie de l’ATM. Les indications sont principalement le blocage articulaire ou la synovite persistante. Les résultats à court terme de l'arthroscopie en ce qui concerne la douleur et la fonction se sont avérés similaires à ceux de l'arthrocentèse, les deux montrant une efficacité modérée.

L'arthrocentèse et l'arthroscopie sont souvent, mais pas toujours, associées à une injection de médicament dans le compartiment articulaire supérieur. Les médicaments les plus fréquemment injectés sont les corticostéroïdes et l’acide hyaluronique. Les résultats rapportés de ces injections sont mitigés, certaines études démontrant des résultats supérieurs en matière de soulagement de la douleur avec les corticostéroïdes et l’acide hyaluronique (Liu et al., 2018) et plusieurs ne montrant aucune différence significative entre les corticostéroïdes, l’acide hyaluronique et la solution saline seule (de Souza et al., 2012 ; Bouloux et al., 2017a,b ; Davoudi et al., 2018).

Chirurgie ouverte :

Les « opérations ouvertes », ou interventions chirurgicales qui permettent un accès direct à l’articulation, sont réservées aux personnes atteintes d’une destruction grave et irréversible de l’ATM et à celles qui présentent des symptômes invalidants ou un dysfonctionnement de l’articulation persistants malgré d’autres traitements.Très rare, elle peut être envisagée pour réparer ou remplacer des structures endommagées dans l’articulation, comme dans les cas de dégénérescence grave (arthrose avancée). Le choix de l’opération est basé sur la gravité des symptômes et l'état de santé des composants articulaires. Il existe aujourd’hui plusieurs systèmes de classification pour guider les décisions thérapeutiques, mais il n'existe pas de protocole universellement accepté pour la prise en charge chirurgicale d'un DTM.

Lorsque le disque est endommagé, il peut être réparé ou retiré (discectomie), avec ou sans remplacement. Lorsque le condyle mandibulaire ou la fosse glénoïde ont été érodés ou que des morceaux d'os libres (ostéophytes) se trouvent dans l'articulation, une modification des différentes parties de l'articulation, y compris le condyle mandibulaire, la fosse glénoïde ou l'éminence articulaire, peut être indiquée. De nombreuses autres procédures similaires peuvent être réalisées dans l'articulation une fois l'accès direct obtenu,en fonction de l'objectif de l'opération. Lorsque plusieurs composants de l'articulation sont gravement endommagés, une reconstruction peut être nécessaire. Cela peut être réalisé avec des tissus autologues tels que des greffes costochondrales (côtes) ou des matériaux alloplastiques, on parle alors d’implants ATM ou de prothèse, peu fréquent dans le traitement des DTM. Wroclawski et al aborde les différentes avancées de la chirurgie dans son article de 2023.

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Les thérapies alternatives

Bien que les preuves de leur efficacité soient variables, certaines approches peuvent être bénéfiques en complément des traitements classiques. Certains patients seront très sensibles à ces pratiques, elles peuvent aider dans la gestion de la douleur, de la mobilité et du stress.

Ostéopathie ou chiropraxie : Ces thérapies manuelles visent à améliorer la mobilité articulaire et à détendre les muscles environnants, bien que leur efficacité varie selon les cas.
Acupuncture : Utilisée pour soulager la douleur, certains patients trouvent un soulagement par cette méthode complémentaire.

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Synthèse des preuves

Comme cela a été décrit par Moreau (2024), concernant les DTM douloureux aigus consécutifs à une lésion articulaire et / ou musculaire dont la douleur est d’origine nociceptive, le traitement sera purement symptomatique pour accompagner une cicatrisation tissulaire physiologique.

Concernant le traitement des DTM chroniques, nous nous appuyons sur une méta-analyse récente (Busse et al., 2023) qui classe les interventions thérapeutiques en quatre catégories selon leur niveau de preuve d’efficacité :

fortes recommandations en faveur des thérapies cognitivo comportementales (TCC) avec ou sans biofeedback ou thérapie de relaxation, thérapie manuelle musculaire et articulaire, exercice postural supervisé, exercice de la mâchoire supervisé et étirements avec ou sans trigger point et soins habituels (tels que exercices à domicile, étirements, réconfort et éducation)
recommandations conditionnelles en faveur de la thérapie manuelle, d’exercice de mâchoire supervisé avec mobilisation, TCC avec antidépresseurs, médicaments anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), manipulation avec exercice postural et acupuncture
recommandations plutôt contre les gouttières occlusales réversibles (seul ou en combinaison avec d’autres interventions), arthrocentèse (seule ou en association avec d'autres interventions), supplément de cartilage avec ou sans injection d'acide hyaluronique, thérapie au laser à faible intensité (seul ou en combinaison avec d’autres interventions), stimulation nerveuse électrique transcutanée, gabapentine, injection de toxine botulique, injection d’acide hyaluronique, thérapie de relaxation, injection des trigger point, paracétamol (avec ou sans injection musculaire, relaxants ou AINS), capsaïcine topique, biofeedback, injection de corticostéroïdes (avec ou sans AINS), benzodiazépines et bêtabloquants
fortes recommandations contre les gouttières occlusales irréversibles, discectomie et AINS avec opioïdes.

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(Nous apporterons dans un prochain contenu, plus d’informations concernant les différents types de douleurs que l’on peut retrouver dans les DTM et qui peuvent modifier le choix des traitements.)

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En pratique, cela peut paraître déstabilisant de voir tant de pratiques avec peu de niveau de preuve. Le professeur Palla publie en 2017 un éditorial sur la médecine fondée sur la valeur et les soins centrés sur le patient. Il y a souligné un concept important : le fait de tenir compte à la fois de la médecine fondée sur les preuves et de la médecine fondée sur la valeur (VBM), qui fait référence à l’amélioration du bien-être et de la satisfaction du patient, ainsi que des aspects fonctionnels, émotionnels et psychosociaux. Michelotti reprend la VBM dans une entrevue en 2020, il la décrit comme l’intégration des meilleures données factuelles à l’amélioration perçue de la qualité de vie du patient conférée par une intervention de soins de santé. Selon eux nous pourrions alors dire que le processus de prise de décision thérapeutique repose sur l’intégration des résultats de la recherche avec l’état et les préférences du patient dans le cadre de l’éthique médicale.

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Nous ajouterons que le seul consensus retrouvé aujourd’hui repose sur le fait que les stratégies de traitement doivent être réversibles et respecter le principe de “primum non nocere” (d’abord ne pas nuire).

Plusieurs ouvertures me semblent intéressantes à préciser. Loanne Sauvageones et al. (2024) appuie le fait que les techniques de physiothérapie ont toute leur place dans le traitement des DTM de manière quasi systématique. Cependant, du point de vue dentaire de l’autrice, la kinésithérapie n’est pas toujours proposée car la collaboration interprofessionnelle semble difficile, notamment en France. Cette situation semblerait être liée à des lacunes dans les corpus d’enseignement en formation initiale et au manque de praticiens spécialisés. Cette tendance est d’autant plus marquée dans les zones rurales et les déserts médicaux.

Se pose enfin la question des traitements préventifs dans le cadre de DTM. Elle se pose pour les patients qui consultent pour des cervicales ou des troubles de la ceinture scapulaires chez lesquels l’examen de la sphère ORL retrouve : bruits articulaires, cinétique anormal, tensions musculaires importantes ou dyspraxies linguales. Une investigation plus approfondie peut être jugée nécessaire en prenant en compte l’ensemble des éléments du bilan et la compréhension du patient dans un modèle bio-psycho-social. L’évolution clinique du patient permettra alors au praticien de déterminer s’il est pertinent d’ajouter un axe de travail pro-maxillo-facial dans la prise en charge. Notons que ce travail peut s’effectuer a minima avec des explications en première intention avant d’ajouter la prescription d’exercices ou une prise en charge manuelle spécifique.Gardons en tête de ne pas confondre l’optimisation des fonctions avec une quête d’idéal.

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