Les cervicalgies - Traitement & Prise en charge

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6/17/2024

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Table of contents

Chapitre

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3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Introduction

L'objectif du traitement des personnes souffrant de cervicalgie est de réduire l'intensité de la douleur et l'invalidité au fil du temps. Comme nous l’avons vu dans les chapitres précédents, les directives de pratique clinique utilisent différents systèmes de classification pour guider la prise en charge de ces patients. Étant donné ce nombre important de classifications et les divers principes de traitements basés sur des niveaux de preuves différents, nous allons tenter dans ce chapitre de démêler les preuves existantes décrites dans les dernières revues systématiques et de littérature.

Il est bon de noter que quelle que soit l’approche utilisée, les guidelines des récentes études soutiennent l’utilisation de la réassurance, des conseils et de l’éducation thérapeutique pour la plupart des patients considérés comme présentant un faible risque de chronicité en phase aigüe (Blanpied et al. 2017 ; Bier et al. 2018 ; Monticone et al. 2013 ; Verhagen et al. 2021 ; Pohl et al. 2018 ; Kassolik et al. 2017) du fait de l’amélioration spontanée attendue pour la douleur et les activités. Ces patients pourraient alors ne pas avoir besoin de traitements supplémentaires (Bier et al. 2016). En effet, l’étude néerlandaise de Bier et al. (2018) indique que le pronostic est important à prendre en compte dans le processus de prise de décision clinique. Ils partent du principe que lorsque le pronostic d’un patient est favorable, l’intervention thérapeutique peut se limiter à de l’éducation thérapeutique et à l’apport de conseils (Walton et al, 2013). Cependant, lorsqu’il s’agit d’un patient présentant un mauvais pronostic, le thérapeute devrait approfondir l’évaluation et opter pour une thérapie ou une intervention plus spécifique (Walton et al, 2013). D’après Blanpied et al. (2017) et Bier et al. (2016), les sujets présentant un risque moyen ou élevé de chronicité pourraient donc bénéficier de traitements plus complexes associés à des produits pharmaceutiques de faible intensité. Nous verrons plus loin les différentes possibilités de traitements pharmacologiques et bien sûr non-pharmacologiques, qui sont les interventions de première ligne.

b - Prévention des cervicales

L’incidence de la cervicalgie a considérablement augmenté ces dernières années, simultanément à l’évolution de notre mode de vie et de notre mode de travail, plus sédentaire, plus informatisé dans beaucoup de professions, mais aussi plus informatisé pour la communication, l’éducation, le divertissement, avec l’utilisation majorée d’appareils électroniques et ce, dès le plus jeune âge (Tornqvist et al. 2009 ; Howie et al. 2017). Ces changements induisent globalement une plus grande flexion du cou et du thorax, une diminution des variations de postures, davantage de temps en position assise et donc moins d’activité physique, ce qui peut largement favoriser le développement de cervicalgies voire d’autres problèmes de santé. Un autre facteur pouvant contribuer à l’augmentation des douleurs cervicales est le vieillissement de la population ; et même si ce vieillissement ne provoque pas forcément d’arthrose, sa fréquence augmente avec l’âge (augmentation de l’incidence de l’arthrose de 33% entre 2010 et 2020) (James et al. 2018).

Même s’il semblerait que les programmes actuels de prévention et d’intervention sur le lieu de travail ne soient pas concluant d’après la revue systématique réalisée par Varatharajan et al. en 2014, et que les résultats des stratégies de prévention de la cervicalgie non-spécifique soient souvent contradictoires (Sitthipornvorakul et al. 2020 ; Sihawong et al. 2014 ; Driessen et al. 2011), d’autres revues systématiques plus récentes encore viennent peu à peu contredire cette hypothèse.

• Une récente revue systématique et méta-analyse réalisée par De Campos et al. (2018) a trouvé des preuves de qualité modérée soutenant l'efficacité d'un programme d'exercices pour réduire le risque d'un nouvel épisode de cervicalgie. En revanche, les programmes ergonomiques présentés dans les RCT ne semblaient pas réduire significativement le risque d'un nouvel épisode de cervicalgie, mais les preuves à cet égard sont de faible qualité.

Les programmes d’exercices comprenaient généralement des exercices d’étirement, une prise de conscience du corps, des exercices d’endurance des muscles du cou, des exercices aérobiques, de force et de stabilisation ; et étaient généralement complétés par des informations sur la santé et la gestion du stress. Le programme d'exercices était dispensé en sessions d'1 heure, 3x/semaine pendant 9 mois, et la composante information sur la santé/gestion du stress était dispensée en sessions d'1 heure, 1x/semaine pendant 4 mois.

Les programmes ergonomiques consistaient en l’évaluation et l’ajustement du poste de travail, et l’évaluation posturale lors de l'exécution des tâches quotidiennes par un physiothérapeute et la mise en place d’aides à la manutention manuelle.

Les auteurs ont cependant conclu que, comme leurs résultats sont basés sur un petit nombre de RCT dont la plupart ont été menées auprès de travailleurs de bureau, des études supplémentaires de haute qualité sont nécessaires pour renforcer ces estimations.

• Par ailleurs, une RCT de 2020 (Sitthipornvorakul et al. 2020) a montré que la marche quotidienne semble réduire efficacement l’incidence de la cervicalgie à 6 mois (réduction de 78% chez des employés de bureau en bonne santé présentant un risque élevé de cervicalgie en comparaison avec le groupe témoin qui ne bénéficiait d’aucune intervention). En revanche, les interventions de marche n'ont pas diminué l'intensité de la douleur et l'incapacité chez ceux qui augmentaient le nombre de pas quotidiens par rapport au groupe témoin.

• Enfin, une récente RCT réalisée par Soler-Font et al. (2019) a cherché à savoir si une intervention multidimensionnelle pourrait prévenir les douleurs musculosquelettiques spécifiquement chez le personnel infirmier et aide-soignant. Leur étude était axée sur les 3 dimensions suivantes :

- l'ergonomie participative (formation en ergonomie, identification des problèmes ergonomiques, exécution de mesures préventives telles que l’amélioration organisationnelle, structurelle, technique, de formation/information sur le lieu de travail) en tant que prévention primaire des facteurs de risques professionnels

- un programme de promotion d'un mode de vie sain (marche nordique, pleine conscience, alimentation saine, etc) également en tant que prévention primaire

- un programme de gestion de cas sur mesure en tant que prévention secondaire et tertiaire (détection précoce des troubles MSQ (musculosquelettiques) invalidants (MSP* et/ou TMS**) et un accompagnement au retour au travail, à travers un dispositif de prise en charge explicite, exhaustif, pluridisciplinaire et prioritaire)

Leur intervention s'est avérée efficace pour réduire les douleurs au cou, aux épaules et dans le haut du dos. Bien que modestes, les résultats suggèrent que les interventions visant à réduire et à gérer les MSP nécessitent une approche multifactorielle incluant les trois niveaux de prévention.

*MSP = douleurs musculosquelettiques

**TMS = troubles musculosquelettiques

Au vu de la littérature, il semble tout de même pertinent de mettre l’accent sur la prévention, qu’elle soit primaire, secondaire ou tertiaire.

• La prévention primaire appartient au domaine de la santé publique, auquel le thérapeute peut prendre part. Bien qu’il n’existe pas encore de programme de prévention primaire efficace et fondé sur des données probantes pour les douleurs cervicales, les recherches se poursuivent sur les stratégies d’interventions à adopter concernant les habitudes de travail et les habitudes de vie saine. Le but serait d’informer la population sur des stratégies simples et efficaces à mettre en place à propos de la posture, des muscles et des mouvements que chaque individu pourrait intégrer à son quotidien quel que soit son âge.

• Par ailleurs, de nombreux facteurs personnels et environnementaux sont susceptibles de contribuer à la récurrence des douleurs cervicales. Il est certes important de se focaliser sur la douleur du patient et la restauration de ses capacités physiques et fonctionnelles au moment de son épisode actuel, mais prévenir la récurrence des douleurs cervicales est tout aussi important. C’est pourquoi la prévention secondaire doit proposer aux patients des programmes d’exercices spécifiques selon leurs besoins (amélioration des comportements des muscles cervicaux, des performances motrices, des déficits sensorimoteurs, …) (Falla et al. 2006 ; Falla et al. 2007 ; Falla et al. 2013 ; Jull et al. 2009 ; O’Leary et al. 2012). Le dosage des exercices le plus efficient n’a pas encore été clairement identifié dans la littérature, si tant est que les dosages (fréquence, intensité, durée) puissent être ramenés à un statut « normatif » en fonction des différentes déficiences constatées. Quand on sait que les programmes de rééducation s’étalent de quelques semaines à parfois 6 mois pour certains individus et que la douleur s’installe dans ce laps de temps, il est impératif de faire comprendre aux patients que le traitement s’inscrira en grande partie dans le cadre de l’autogestion et qu’après quelques semaines de prise en charge, le seul soulagement de la douleur ne sera pas considéré comme un résultat suffisant dans le contexte de la prévention des récidives. De plus, la réussite du programme va dépendre en grande partie de l’observance du patient, de son intérêt pour la prise en charge et de l’évaluation de la progression de ses performances.

• Enfin, l’objectif de la prévention tertiaire est d’aider l’individu ayant des douleurs cervicales récurrentes ou persistantes à gérer l’impact de sa douleur afin de maintenir sa fonction et sa qualité de vie. Encore une fois il s’agira d’amener le patient dans « l’autogestion » (ce qui ne signifie pas l’arrêt de la gestion par le thérapeute), et ce, quel que soit son âge.

c - classement et choix des stratégies de gestion

Grades de cervicalgie définis par la Task Force on Neck Pain (groupe de travail sur les cervicalgies) (Haldeman et al. 2009).

L’étude de Bier et al. (2018) présente 4 types de profils de traitement en fonction de l’avancée de la récupération du patient :

- Profil de traitement A : patient présentant une récupération normale.

- Profil de traitement B : patient présentant une récupération tardive/anormale avec une douleur cervicale de grade I ou II, sans facteurs psychosociaux dominants.

- Profil de traitement C : patient présentant une récupération tardive/anormale de la cervicalgie de grade I ou II, avec des facteurs pronostiques psychosociaux clairs et/ou dominants.

- Profil de traitement D : douleur cervicale avec symptômes neuronaux (cervicalgie de grade III).

Une autre étude (Blanpied et al. 2017) a répertorié les recommandations concernant les interventions par catégorie de cervicalgie et les a classée par stade aigu (<6 semaines) / subaigu (6 à 12 semaines) / chronique(>12 semaines).

Les 4 catégories distinctes sont :

- Douleur au cou avec des déficits de mobilité

- Douleur au cou avec troubles de la coordination des mouvements

- Douleur au cou avec maux de tête

- Douleur au cou avec douleur irradiante

Ils partent du principe que les cliniciens devraient faire correspondre les stratégies d’interventions au niveau d’irritabilité du patient, étant donné que le niveau d’irritabilité reflète souvent la capacité du tissu à accepter le stress physique (Delitto et al. 2012 ; Kelley et al. 2009 ; Kelley et al. 2013). Par ailleurs, les thérapeutes devraient également tenir compte des facteurs psychosociaux (Hogg-Johnson et al. 2009) et des altérations du processus de la douleur (sensibilisation centrale ?) (Nijs et al. 2010) à tous les stades de la récupération.

Les recommandations des différentes études doivent être utilisées avec prudence étant donné que leurs résultats peuvent rarement être appliqués de manière exclusive et exhaustive aux catégories distinctes de cervicalgies, du fait des rares descriptions des caractéristiques des populations dans la littérature (genre, âge, origine ethnique) et des descriptions d’interventions diverses (dosage, fréquence, intensité, durée). C’est pourquoi nous aborderons les dernières guidelines au sujet des différents types de prise en charge des cervicalgies (travail de la mobilité, du contrôle neuromusculaire, du contrôle sensorimoteur, etc …) et non en fonction des nombreuses classifications.

Tout au long de la prise en charge d’un patient cervicalgique, il est primordial d’intégrer et de combiner les différents principes de traitements tels que :

- L’éducation thérapeutique et l’autogestion

- La prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

- La prise en charge des dysfonctions neuromusculaires

- La prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

- La prise en charge des affections du tissu nerveux

dans des proportions différentes selon les besoins et les objectifs de chaque patient.

Les principes de d’intervention doivent donc :

- Intégrer une approche centrée sur le patient

- Privilégier une gestion multimodale et collaborative

- Aborder les problèmes liés à l’épisode immédiat de douleur cervicale

- Établir un régime d’autogestion pour tenter de prévenir la récurrence des épisodes de cervicalgie (le thérapeute devra donner au patient les connaissances et la compréhension nécessaires pour lui permettre de gérer de manière autonome sa douleur cervicale)

d - Prise en charge conservatrice

1 - Éducation thérapeutique et autogestion

Tout au long de la rééducation du patient souffrant de cervicalgie, il est essentiel de bien communiquer avec lui afin d’encourager son autonomisation, d’améliorer le respect des stratégies d’autogestion et de garantir l’efficacité de l’éducation thérapeutique. Les études de Ferreira et al. (2013) et de Scott et al. (2016) prouvent qu’une bonne ou une mauvaise communication influence les résultats des patients. Le thérapeute doit donc s’efforcer de développer une écoute attentive, un langage approprié et un toucher assuré pour garantir une communication efficace, qui fera que le patient se sentira compris. La communication est un outil puissant pour développer une relation thérapeutique positive basée sur la confiance, garantissant que le patient participe activement à un véritable partenariat avec son thérapeute.

D’après la revue systématique de Gross et al. (2012), l’éducation thérapeutique, y compris les conseils pour rester actif, les conseils sur les capacités à gérer le stress, l’ergonomie sur le lieu de travail, les stratégies d’autogestion, ne semble pas efficace en tant que traitement unique pour soulager les douleurs. L’éducation fait partie d’une approche de gestion multimodale et doit fournir au patient les informations suffisantes pour qu’il comprenne son état de douleur cervicale afin qu’il puisse prendre part de manière éclairée aux décisions concernant ses soins (Yu et al. 2016), et pour qu’il ait des raisons claires d’adhérer à des programmes d’exercices voire même d’apporter des changements à son mode de vie.

En plus d’expliquer au patient en quoi consiste sa pathologie pour répondre à son besoin de compréhension, il va être très important de « valider » sa pathologie. En effet, le patient attend très souvent la validation du thérapeute sur son trouble douloureux cervical, c’est-à-dire qu’il attend que celui-ci reconnaisse ses symptômes et l’impact qu’ils ont sur sa vie.

Bien que la douleur (expérience sensorielle et émotionnelle multidimensionnelle, rappelons-le) soit généralement la principale raison pour laquelle un patient cherche de l’aide pour une pathologie cervicale, son véritable fardeau ne réside pas dans un épisode unique de douleur cervicale mais bien dans sa nature récurrente ou persistante, et donc handicapante (GBD 2015, The Lancet, 2016). L’éducation thérapeutique doit donc également prendre la forme d’une discussion avec le patient au sujet du pronostic de la douleur cervicale et de ses attentes en matière de rétablissement (soulagement complet ou symptômes « gérables » par exemple, retour aux AVJ normales, etc) (Carroll et al. 2012 ; Walton et al. 2013), afin de contextualiser au mieux les explications sur l’évolution de la pathologie. A propos du pronostic de la douleur cervicale, les patients se demandent souvent quel est le temps nécessaire pour que les symptômes s’atténuent. Il faut savoir que même si une douleur intense sur une courte durée (< 6 mois) semble être un signe positif pour une récupération rapide des symptômes, il reste extrêmement difficile d’estimer cette durée (Walton et al. 2014 ; Leaver et al. 2013) car il existe peu d’études démontrant des indicateurs pronostics de confiance pour les douleurs cervicales mécaniques (Sterling et al. 2012 ; Walton et al. 2013). Étant donné que tous les patients ne se rétablissent pas, il est conseillé à l’heure actuelle d’informer le patient qu’il existe certains symptômes préoccupants pour l’alerter, mais de ne pas les aligner automatiquement sur un mauvais pronostic : informer le patient qu’il ne se remettra pas n’est pas adéquat et ne pas l’informer du mauvais pronostic pourrait également engendrer chez lui des pensées catastrophiques, car il s’inquièterait de ne pas aller mieux alors que le clinicien l’avait avisé que ça devrait être le cas.

Par ailleurs, l’éducation sur la douleur est un autre aspect qui semble important à tous les stades de la pathologie (aigu, subaigu, chronique) (Moseley et Bulter, 2015).

• Elle comprend entre autres l’éducation aux neurosciences, qui apporte une contribution importante aux soins du patient, dans le sens où elle va potentiellement permettre de réduire le stress et l’anxiété chez celui-ci (Malfliet et al. 2017). Le thérapeute peut par exemple fournir des explications sur la manière dont les émotions peuvent influencer l’expérience de la douleur à travers le SNC et les processus hormonaux ; fournir des explications sur la manière dont les composantes sensorielles, cognitives et comportementales influencent les processus douloureux ; ou encore fournir des informations sur les mécanismes de la douleur ou d’inhibition de la douleur dans les SNP et SNC.

• Il peut également être intéressant d’inculquer au patient quelques notions d’anatomie et de biomécanique des régions cervicale et scapulaire, afin qu’il comprenne la relation entre les charges induites par les activités fonctionnelles et la douleur. Ainsi, il pourra développer des stratégies appropriées dans son quotidien et comprendre l’intérêt des exercices pour améliorer le soutien physique de sa nuque. Le thérapeute pourra lui donner des conseils sur les meilleures méthodes pour travailler devant l’ordinateur, pour conduire, pour soulever et porter une charge, pour réaliser les exercices ou effectuer ses activités quotidiennes, afin de l’aider à trouver des façons de réaliser ses activités sans charger négativement la nuque et donc sans causer de douleur.

Une stratégie d’autogestion s’avère donc utile au vue de la nature récurrente et/ou persistante des douleurs cervicales. Son efficacité réside dans l’implication des patients dans leur prise en charge, c’est-à-dire leur participation au traitement et le respect des programmes d’exercices à domicile ; c’est ce qu’on appelle l’observance thérapeutique (adéquation entre le comportement du patient et le traitement proposé). Concernant les programmes d’exercices, ils doivent être gérables et doivent permettre d’aider à soulager la douleur, à rétablir le mouvement et à rééduquer les systèmes neuromusculaires et sensorimoteurs. Avec un programme d’autogestion, les patients ont un sentiment d’auto-efficacité plus important et des attentes davantage positives quant aux résultats des exercices, ce qui peut les aider à augmenter leur niveau d’activité physique (Quicke et al. 2017).

Enfin, il peut être intéressant de fournir au patient des stratégies de traitement à mettre en œuvre en fin de prise en charge s’il reconnait des signes éventuels d’une nouvelle survenue de douleurs cervicales.

2 - Prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

Au décours de l’anamnèse et de l’examen physique, le thérapeute doit tenter d’identifier les éventuels dysfonctionnements douloureux des articulations et des mouvements cervicaux afin de comprendre les contributions relatives des divers facteurs externes (contrôle musculaire inadéquat ; postures) et intrinsèques (modifications articulaires) et ainsi pouvoir orienter la prise en charge initiale. Globalement, le but de ce raisonnement clinique est d’évaluer comment peuvent être répartis dans la prise en charge les traitements par thérapie manuelle, thérapie par l’exercice et l’entrainement neuromusculaire sur base des résultats de l’examen clinique. Si des améliorations de l’amplitude et de la qualité du mouvement sont obtenues au cours des séances, il va être primordial de donner au patient un programme d’exercices à réaliser à la maison pour renforcer les effets immédiats de la thérapie manuelle (Tuttle, 2005).

2.1 Thérapie manuelle

La thérapie manuelle, c’est-à-dire les mobilisations et manipulations visant à améliorer le mouvement de l'articulation de la colonne vertébrale et à restaurer l'amplitude des mouvements, peut contribuer à la gestion des douleurs cervicales associées à un dysfonctionnement segmentaire douloureux. Pour rappel, les mobilisations sont définies comme l'utilisation de techniques de mouvement passif de faible intensité/vitesse, de petite ou de grande amplitude, dans l'amplitude de mouvement du patient et sous son contrôle. La manipulation, quant à elle, est définie comme une force localisée à haute vitesse et de faible amplitude dirigée sur des segments cervicaux ou thoraciques spécifiques de la colonne vertébrale près de la fin de l'amplitude de mouvement du patient et sans leur contrôle.

D’après Gross et al. (2015) et Wong et al. (2016), la thérapie manuelle serait efficace en tant que modalité isolée pour diminuer la douleur cervicale. Pourtant, d’après la revue systématique de Verhagen et al. de 2021, il est recommandé d’avoir recours à la thérapie manuelle dans le cadre d’une approche multimodale, c’est-à-dire en combinaison avec d’autres modalités de traitements tels que des exercices et de l’éducation thérapeutique.

Il est prouvé que la thérapie manuelle peut s’avérer utile pour soulager les symptômes en présence non seulement de douleurs cervicales, mais également de douleurs brachiales, de céphalées ou de vertiges (Gross et al. 2015 ; Jull et al. 2002 ; Nee et al. 2013 ; Reid et al. 2015 ; Uthaikhup et al. 2017). D’après certaines études, elle engendrerait

- Une hypoalgésie à la fois locale et à distance du cou

- Une excitation de SN sympathique suggérant des effets de modulation de la douleur systémique

- Une diminution de l’activation des zones du cerveau associées à la douleur (Malisza et al. 2003)

- Une diminution de la production de chimiokines associées à l’inflammation (qui peut être élevée chez les sujets souffrant de douleurs cervicales (Teodorczyk-Injeyan et al. 2006 ; 2011 ; 2016)

- Une augmentation des seuils de douleur à la pression tant localement que plus distalement (Coronado et al. 2012 ; Sterling et al. 2001 ; Vicenzino et al. 1998 ; Vicenzino et al. 1996)

Par ailleurs, les effets placebo, les attentes du patient ou encore les effets physiologiques et thérapeutiques des mains sur le traitement contribuent au soulagement des symptômes (Lascurain-Aguirrebeña et al. 2016 ; Bishop et al. 2013). Concernant les effets mécaniques de la thérapie manuelle, il y a moins de certitudes dans la littérature (Lascurain-Aguirrebeña et al. 2016) : il semblerait que fonder les explications du mécanisme en se basant sur la direction du mouvement ne soit pas pertinent pour certaines techniques telles que les techniques de glissements postéro-antérieurs (PA) ou de poussée rotatoire rapide et de faible amplitude de C1-C2 (Buzzatti et al. 2015).

A propos des mobilisations de la région cervicale, il semblerait qu’elles puissent réduire la raideur et la douleur du rachis, mais leurs effets ne seraient pas mesurables avant un suivi à court termes (environ 4 jours) et ne seraient pas liés à une quelconque augmentation de l’amplitude de mouvement (Snodgrass et al. 2014). Il est important de noter que la raideur est souvent accrue chez les patients souffrant de douleurs cervicales, bien qu’il n’y ait pas de relation directe entre le degré de raideur et la douleur et l’incapacité constatée (Ingram et al. 2015). De plus, la raideur est très variable selon les individus car elle dépend de la composition du collagène, de l’âge et du sexe. Une autre étude (Tuttle et al. 2008) a cependant constaté que des mobilisations par PA unilatérales sur les articulations zygapophysaires, appliquées localement sur le segment symptomatique et hypomobile, avaient réduit immédiatement la raideur segmentaire et augmenté l’amplitude de mouvement.

Bien que la thérapie manuelle puisse soulager les symptômes, ce soulagement ne garantit pas une amélioration des déficiences des systèmes neuromusculaires et sensorimoteurs (perception de l’équilibre, troubles de la proprioception, modification de l’activité musculaire, etc…) (Reid et al. 2014 ; Reid et al. 2015 ; Fisher et al. 2015).

D’après plusieurs études (Gross et al. 2015 ; Reid et al 2014 ; Lopez et al. 2015 ; Izquierdo Pérez et al. 2014), les résultats symptomatiques seraient similaires malgré les diverses approches de thérapie manuelle utilisées par les thérapeutes. De même, il n’y a pas de preuves cohérentes que la manipulation a des résultats supérieurs à la mobilisation (Gross et al. 2015 ; Lopez et al. 2015 ; Dunning et al. 2016 ; Griswold et al. 2015 ; Leaver et al. 2010 ; Wong et al. 2016). Toutes deux auraient des effets neurophysiologiques similaires et apporteraient probablement des modifications semblables à la raideur des tissus.

Quand avoir recours à la thérapie manuelle ?

D’après Leininger et al. (2016) et Uthaikhup et al. (2017), la thérapie manuelle peut être efficace pour tous les états de douleurs cervicales, que ce soit en aigu, en subaigu et dans les douleurs cervicales chroniques (persistantes ou récurrentes). Cependant, elle ne se prête pas à tous les patients. Les patients qui pourraient potentiellement en bénéficier sont ceux qui souffrent de douleurs cervicales associées à une altération des mouvements du cou, qui est associée à un dysfonctionnement articulaire segmentaire symptomatique, et pour lesquels il n’existe pas de contre-indication. Ces indications en faveur d’un traitement par thérapie manuelle seraient renforcées par la preuve que le soulagement de la douleur du patient est associée à la résolution des signes cliniques ayant été utilisés pour détecter la lésion manipulable (Smith et Bolton, 2014). Il est donc nécessaire d’évaluer et de réévaluer les signes cliniques du patient en réponse à l’intervention pour guider la poursuite ou l’abandon de la technique.

A propos des mises en garde concernant les thérapies manuelles, on retrouve certaines grandes préoccupations telles que :

- Les troubles vasculaires (dissection des artères cervicales, insuffisance vertébro-basilaire, traitement anticoagulant)

- Un état pouvant réduire l’intégrité des structures cervicales (traumatismes aigus, métastases)

- L’arthrite inflammatoire

- L’instabilité traumatique ou dégénérative

- Une maladie du tissu conjonctif

- Des anomalies congénitales (syndrome de Down)

- L’ostéoporose

- Une infection et maladie dégénérative avancée avec sténose latérale et/ou du canal rachidien, avec ou sans signes neurologiques (Puentedura et al. 2012).

Heureusement les événements indésirables majeurs sont très rares. Concernant les événements indésirables mineurs, telles que des douleurs post-traitement > 72h, le praticien devrait les éliminer en améliorant sa compréhension de la douleur du patient et en pratiquant des manipulations de qualité.

Pour décider s’il peut recourir à une thérapie manuelle et quelle technique il devrait choisir, le thérapeute doit tenir compte de la nature, de l’intensité de la douleur, des mouvements/ de la posture altérés, de la ou des directions des mouvements cervicaux altérés et douloureux, et des résultats des tests segmentaires locaux (Hengeveld et al. 2013 ; Hing et al. 2015 ; Edwards BC 1999 ; Kaltenborn et al. 2003 ; McCarthy C. 2010 ; Mulligan B. 1995). Par ailleurs, il devra adapter le choix de sa technique en fonction de la réponse à la douleur et de la direction de la perte de mouvement ; en effet, si la technique ne permet pas d’obtenir l’effet souhaité, il doit en essayer une autre.

Concernant la précision du niveau cervical à traiter, Slaven et al. (2013) semblent dire qu’une mobilisation spécifique du segment cervical dysfonctionnel permettrait de soulager la douleur. Quant au traitement du segment cervical le plus symptomatique par rapport à un segment aléatoire, des études sont encore nécessaires. Par ailleurs, la mobilisation et la manipulation de la partie supérieure du rachis thoracique pourraient également soulager les douleurs cervicales (Cleland et al. 2005 ; González-Iglesias et al. 2009) malgré le fait qu’un traitement à distance ne soit pas aussi efficace qu’un traitement local des cervicales (Puentedura et al. 2011, 2012 ; Cleland et al. 2007). Au vu de la nature interdépendante des mouvements cervicaux et thoraciques supérieurs permettant une bonne mobilité de la tête, le thérapeute doit être attentif à la prise en charge de ces deux régions (Dunning et al. 2016 ; Griswold et al. 2015). En revanche il n’existe pas de recommandations claires quant au dosage des techniques manuelles. L’étude de Pentelka et al. (2012) a montré qu’au moins 4 séries de mobilisations (PA) de 60 secondes étaient nécessaires à l’obtention de la meilleure réponse hypoalgésique et l’étude de Snodgrass et al. (2014) a montré une réduction plus importante de la raideur et de la douleur segmentaire lors de PA plus fortes (90N contre 30N) sur le segment symptomatique chez des patients souffrant de douleurs cervicales chroniques. Ces différents effets ont été constaté non pas immédiatement après le traitement mais dans les 4 jours qui ont suivi.

Pour éviter d’être contre-productif, il est important de noter que la technique appliquée doit être la plus confortable possible pour le patient et ne pas générer de douleur, surtout lorsque l’intensité de la douleur du patient est importante, et également en cas de sensibilisation centrale (souvent lors des céphalées cervicogéniques, des radiculopathies cervicales ou des Whiplash).

2.2 Exercices actifs

Les exercices actifs ont pour but de traiter les dysfonctionnements articulaires et des mouvements, en améliorant l’amplitude de mouvement active, l’entrainement à la vitesse du mouvement et à sa précision. Ils sont essentiellement utilisés en cas de douleurs cervicales idiopathiques associés à des déficits articulaires et d’amplitude, pour palier à l’hypomobilité cervicale au niveau segmentaire et régional, et viennent compléter le traitement manipulatif. Ils sont un point essentiel du traitement multimodal de la cervicalgie.

Les exercices segmentaires actifs doivent être pratiqués en conjonction avec la thérapie manuelle pour aider le patient à comprendre et « sentir » le mouvement que le traitement tente d’atteindre, et donc l’impliquer dans son traitement. Le patient peut ainsi comprendre la pertinence de l’exercice, ce qui favorise normalement son observance thérapeutique. C’est pour ces raisons qu’il ne faut pas uniquement reléguer l’exercice actif à la fin du traitement et à un programme à domicile.

Dans le phase aigüe d’un trouble cervical, si le patient trouve douloureux de réaliser des exercices d’amplitude de mouvement en position assise, le thérapeute peut lui conseiller de les effectuer en position quadrupédique, ou en coucher ventral ou encore en position inclinée vers l’avant selon sa tolérance, afin de réduire la charge de la tête et la gravité, et donc de diminuer la douleur.

A propos de l’entrainement à la vitesse du mouvement et à sa précision, des études récentes ont porté leurs recherches sur l’utilisation de la réalité virtuelle personnalisée et l’utilisation du laser avec une cible de feedback pendant un entrainement cinématique cervical. Il s’avère que ces deux méthodes semblent efficaces pour diminuer la douleur et le handicap à court et moyen terme, et pour améliorer la cinématique du mouvement (Sarig Bahat et al. de 2015 et 2018).

2.3 Massages

La massothérapie est l'une des plus anciennes stratégies de traitement des douleurs musculosquelettiques. Elle implique la mobilisation et la manipulation des tissus mous du corps par le toucher (Patel et al. 2012). Il existe un large éventail de techniques qui relèvent du terme générique de massothérapie. Les différentes techniques varient dans la manière dont le toucher est appliqué, ainsi que la quantité de pression qui est appliquée (Patel et al. 2012). Les techniques de massage couramment utilisées par les physiothérapeutes sont connues sous le nom de massage occidental conventionnel et se sont avérées bénéfiques dans le traitement des patients souffrant de douleurs au cou par rapport à l'absence de traitement ou à un placebo (Wong et al. 2016).

2.4 Autogestion

La mise en place d’un programme d’autogestion comportant des exercices à réaliser à domicile est une composante indispensable du programme de gestion globale de la cervicalgie du patient, car la quantité de mouvement dispensée au cours d’une séance de kinésithérapie n’est pas suffisante. Le thérapeute devra fournir au patient des exercices actifs à visée segmentaire en débutant par un faible nombre de répétitions (5 à 10 répétitions) à réaliser plusieurs fois par jour (3 à 5 fois) et des exercices simples. Puis il augmentera progressivement la quantité et la difficulté des exercices en fonction de l’évolution du patient. Le thérapeute devra également discuter avec celui-ci quant à la manière dont il compte intégrer les exercices dans son quotidien, et lui expliquer l’importance de l’autogestion pour maximiser les résultats du traitement.

3 - Prise en charge de la dysfonction neuromusculaire

Suite à des douleurs ou des troubles cervicaux, les adaptations neuromusculaires sont une réaction courante et attendue, notamment les changements de motricité, de comportement et des propriétés des muscles. Par ailleurs, plusieurs chercheurs ont supposé que des changements dans le contrôle moteur dans les muscles cervicaux profonds contribuent à l'origine ou à la persistance des douleurs cervicales (Martin-Gomez et al. 2019). Dans leur étude systématique, Martin-Gomez et al. (2019) ont trouvé que des exercices de contrôle moteur (flexion crâniocervicale) sont plus efficaces que l’absence d’intervention pour soulager la douleur et diminuer le handicap chez les personnes souffrant de cervicalgique chronique.

Dans la littérature, il est recommandé d’effectuer des exercices ciblés en fonction des résultats du bilan chez les patients souffrant de douleurs cervicales, pour améliorer la fonction neuromusculaire altérée. Même si, chez les sujets cervicalgiques, la littérature sur les effets hypoalgésiques immédiats suite à un exercice local ou global du cou n’est pas très fournie (Lluch et al. 2014 (a)(b) ; O’Leary et al. 2007), nous savons que l’exercice physique, qu’il soit aérobie, contre résistance dynamique ou effectué en isométrique par exemple, présente entre autres un effet hypoalgésique dans le contexte musculosquelettique (Gurevich et al. 1994 ; Cooper et al. 2016 ; Lima et al. 2017 ; Hoffman et al. 2005 ; Koltyn et al. 2001). Il semble donc pertinent de prescrire non seulement des exercices pour influer sur la douleur du patient (ce qui correspond souvent à sa requête première) mais également de prescrire des exercices pour traiter les dysfonctionnements neuromusculaires lors de la rééducation, ce qui représente une démarche bien différente, et bien souvent laissée de côté. En effet, une fonction neuromusculaire altérée ne se résorbe pas nécessairement automatiquement lorsque la douleur disparait. Et étant donné que la cervicalgie se caractérise souvent par des épisodes récurrents, l’entrainement via des exercices spécifiques à la dysfonction neuromusculaire et sensorimotrice va contribuer à restaurer la fonction musculaire lors de l’épisode en cours et également à se prémunir de futurs épisodes douloureux (Jull et al. 2002 ; Lee et al. 2004 ; Sterling et al. 2003). De plus, dans le cadre de la prévention de la récurrence, il va être important de sensibiliser le patient à l’autogestion à propos, entre autres, des exercices neuromusculaires.

4 - Les exercices

D’après la littérature, lorsque le principal critère de jugement est le soulagement de la douleur chez des patients cervicalgiques chroniques, les exercices à faible ou forte charge peuvent réduire les douleurs chroniques cervicales (Jull et al. 2002 ; Ylinen et al. 2010). En revanche, si l’objectif est de récupérer les altérations de la fonction neuromusculaire, les exercices prescrits sont importants : la littérature indique que les changements de comportement moteur sont mieux traités avec un réapprentissage moteur à faible charge dans un premier temps. Enfin, si l’objectif est d’augmenter la force musculaire et l’endurance, des exercices contre résistance sont nécessaires (Jull et al. 2009 ; Falla et al. 2006 ; Falla et al. 2007 ; Falla et al. 2013 ; O’Leary et al. 2012).

Le programme d’entrainement neuromusculaire dépend de la nature et de l’étendue des dysfonctionnements neuromusculaires retrouvés lors de l’examen clinique. L’entrainement neuromusculaire peut débuter par un exercice postural simple, car il s’agit d’un exercice fonctionnel intégral permettant d’entrainer tous les groupes musculaires et d’effectuer de multiples répétitions. Cet entrainement peut s’accompagner d’exercices des muscles fléchisseurs, extenseurs et axio-scapulaires en fonction des besoins du patient, avec une faible charge ; on envisage davantage ici un travail d’activation et d’endurance de ces muscles. Puis l’entrainement peut évoluer progressivement vers une augmentation de la charge, de la difficulté des mouvement et de la tâche posturale, avec un travail de coordination entre les couches superficielles et profondes des muscles du cou et axio scapulaires, en fonction des progrès du patient et de son mode de vie. Enfin, un travail de contrôle et de force musculaire adaptés aux activités fonctionnelles et professionnelles du patient sera réalisé.

Les exercices doivent être effectués sans douleur et sans fatigue dans les phases initiales, et être exécutés avec précision : il faut veiller à l’utilisation de schémas de mouvements corrects et répéter plusieurs fois l’apprentissage des compétences. Le thérapeute doit également veiller à ce que les améliorations du contrôle musculaire se retrouvent dans l’activité fonctionnelle et professionnelle du patient pour faire face à toute activité provocatrice (Falla et al. 2008). A noter que certains exercices reproduisent les tests utilisés lors de l’examen physique.

Concernant le dosage de la plupart des exercices, il faut veiller à les exécuter en fonction des capacités du patient, ce qui suggère de doser l’amplitude et le nombre de répétitions : débuter avec de faibles amplitudes et par exemple 3 séries de 5 répétitions pour chaque exercice avec un repos entre chaque série. A termes, le patient devrait parvenir à effectuer confortablement 3 séries de 10 répétitions avec des amplitudes de mouvement complètes.

Mais que signifie réellement la notion de temps « A termes » ? D’après la littérature, il est difficile de donner à chaque patient une durée d’entrainement précise car ces données ne sont qu’estimées dans la littérature, allant de 6 à 20 semaines d’entrainement, et dépendant de l’âge du patient, de l’intensité de son entrainement, de ses objectifs, de sa motivation, etc… Il est donc nécessaire de mener à bien un programme d’exercices d’auto-rééducation à domicile en parallèle des séances de kinésithérapie, toujours indispensables pour un suivi de qualité aidant à maintenir l’observance thérapeutique du patient (Sandford et al. 2017 ; Nicolson et al. 2017).

4 - Exercices posturaux

Un entrainement spécifique de la posture est indiqué lorsqu’à l’entretien et l’examen clinique du patient, le thérapeute met en évidence de mauvais comportements posturaux de la part du patient, à son travail ou lors de ses activités, et pouvant contribuer à ses troubles cervicaux (souvent la posture assise prolongée par exemple) (Falla et al. 2007 ; Ohlendorf et al. 2016 ; Szeto et al. 2002). Le thérapeute pourra aider le patient à corriger sa posture en lordose physiologique, ce qui réduira la charge passive sur les structures cervicales et pourra ainsi soulager les douleurs. Comme nous l’avons vu plus haut, l’exercice postural peut être prescrit chez la plupart des patients car il s’agit d’un exercice fonctionnel très intéressant pour activer de manière répétée les muscles posturaux du rachis et les muscles axio-scapulaires pendant la journée, étant donné que c’est une nécessité dans le processus d’apprentissage moteur. Le thérapeute peut expliquer au patient que l’exercice postural est bénéfique dans la stratégie de prévention ou de soulagement de la douleur pendant la journée de travail.

Les régions vertébrales étant interdépendantes, les postures cervicales et thoraciques se corrigent souvent automatiquement avec la correction de la position lombo-pelvienne, qui facilite l’activité des multifides lombaires (Falla et al. 2007 ; Claus et al. 2009). Par exemple, pour faciliter la correction posturale en lordose physiologique, le thérapeute peut exercer une pression sur l’épineuse L5 du patient pour faciliter le mouvement de roulement du bassin vers l’avant lorsque celui-ci « se grandit ». Le patient peut ensuite reproduire cette autofacilitation en plaçant son propre pouce sur son épineuse L5 jusqu’à ce qu’il prenne conscience de la position. L’extension thoraco-lombaire n’est pas souhaitable ici car elle met l’accent sur l’activité des muscles extenseurs thoraco-lombaires plutôt que sur celle des extenseurs lombaires (Caneiro et al. 2010). Parfois, les patients ne parviennent pas à dissocier le mouvement lombo-pelvien du mouvement thoraco-lombaire ; dans ce cas, il est pertinent de former la conscience proprioceptive des mouvements lombo-pelviens du patient (en position assise ou couchée sur le côté par exemple).

Concernant la posture de la scapula, son entrainement intervient dès que le patient maitrise la correction de la posture du rachis. Lorsque la posture scapulaire du patient est en position de protection neurale (épaule surélevée), le traitement de la posture aberrante de la scapula est prioritaire dans la prise en charge car la correction peut être provocante. Le thérapeute peut utiliser des bandes élastiques dans le but de fournir au patient des informations proprioceptives nécessaires au développement de stratégies cognitives d’autocorrection de sa posture scapulaire. Par exemple, si les scapulas sont inclinées vers l’avant, le thérapeute colle la bande verticalement sur le thorax du patient, et la bande se tendra au moment de la correction de la posture par le patient.

Un exercice fonctionnel intéressant qui corrige automatiquement la posture du cou et de la tête, consiste à demander au patient d’allonger la nuque, ce qui améliore entre autres l’activité des fléchisseurs cervicaux profonds (Foutain et al. 1966). Durant l’exercice le thérapeute peut encourager le patient à tenir la posture corrigée pendant 10 secondes et à pratiquer l’exercice 3 à 4 fois par heure si possible, lors des activités en position assise, debout ou en marchant. De la même manière, le thérapeute peut imaginer divers exercices permettant au patient de travailler différents muscles tout en étant assis sur sa chaise de bureau au travail par exemple.

5 - Activation et endurance des muscles cervicaux profonds et axioscapulaires

Les troubles liés à la douleur cervicale sont souvent corrélés à une diminution des performances des fléchisseurs cervicaux profonds, c’est pourquoi dans un premier temps il est nécessaire d’entrainer ces muscles à une meilleure capacité d’activation et d’endurance. Pour se faire, l’entrainement des fléchisseurs cervicaux profonds se réalise à faible charge, en décubitus et ne doit pas engendrer de douleur. Des douleurs importantes ou une instabilité cervicale ne sont pas des contre-indications aux exercices, bien au contraire. En revanche une contre-indication notable est la positivité du test de provocation neurale en flexion des cervicales hautes (entrainant douleurs cervicales ou maux de tête). Si tel est le cas, l’entrainement débute par des exercices en isométrique contre auto-résistance, c’est-à-dire que le patient place par exemple son poing sous son menton et réalise un effort de poussée de 10% environ.

Comme nous l’avons vu dans le chapitre 2 de ce module, le test de flexion crâniocervicale (TFCC) va permettre de mesurer les résultats de l’entrainement. L’objectif serait que le patient puisse tenir 10 secondes en isométrique avec un niveau de pression de 30mmHg, mesuré sur le stabilisateur de pression (Stabilizer, Chattanooga, États-Unis).

Pour réaliser ce genre d’exercice, encore faut-il que le patient sache réaliser le mouvement correctement. Si ce n’est pas le cas, et qu’il réalise par exemple une rétraction ou un autre mouvement compensatoire, l’entrainement de la flexion crâniocervicale commence par la facilitation du bon schéma de mouvement (avec feedback, et association avec le mouvement des yeux dans la direction du mouvement pour faciliter l’action des muscles). Le thérapeute invite ensuite le patient à effectuer des répétitions à domicile pour acquérir le bon schéma de mouvement et ainsi pouvoir passer à l’entrainement en endurance.

• Exemple d’exercice : schéma de mouvement crâniocervical :

Le patient est en décubitus dorsal et sa tête repose sur un essuie pour maintenir la région cervicale en position neutre. Si le thérapeute dispose d’un Stabilizer, il le positionne sous la nuque du patient. Le patient doit hocher lentement la tête comme pour dire « oui » dans toute l’amplitude et doit sentir l’arrière de sa tête glisser vers le haut de la table pendant la flexion crâniocervicale. Le patient ne doit pas faire de rétraction et peut vérifier en palpant ses muscles sterno-cléido-mastoidiens (SCM) qu’ils ne s’activent pas et donc que son exécution est correcte. Le mouvement doit être faciliter par le suivi du regard pour faciliter l’action des muscles (yeux vers le haut à l’extension et vers le bas à la flexion). Le patient peut répéter le mouvement 10 fois et ce, 2 à 3 fois par jour pendant quelques jours pour acquérir le schéma de mouvement et pouvoir ensuite passer à l’entrainement en endurance des muscles cervicaux profonds.

• Exemple d’exercice : endurance des fléchisseurs cervicaux profonds :

Muscles ciblés : long de la tête & long du cou

L’entrainement débute lorsque le patient sait exécuter correctement les flexions crâniocervicales. Le patient est en décubitus dorsal et sa tête repose sur un essuie pour maintenir la région cervicale en position neutre. Si le thérapeute dispose d’un Stabilizer, il le positionne sous la nuque du patient. L’exercice débute au niveau de pression atteint lors du test à l’examen physique, soit 22 ou 24 mmHg en général. Le patient doit hocher lentement la tête comme pour dire « oui » et doit sentir l’arrière de sa tête glisser vers le haut de la table pendant la flexion crâniocervicale. Le patient peut à nouveau palper ses SCM, et l’activation des fléchisseurs cervicaux profonds est à nouveau facilité par le suivi du regard vers le bas. Le patient maintient la position pendant 10 secondes. Pendant la séance, le patient peut regarder le feedback de la pression sur le cadran du Stabilizer. A terme, le patient devra cibler et maintenir pendant 10 secondes sans cette rétroaction. Pour cela, il peut s’entrainer également à son domicile, sans Stabilizer. Pour aider le patient à réaliser le mouvement correctement à la maison, le thérapeute doit inclure des descriptions de ce que le patient doit ressentir à la contraction.

Idéalement, le patient peut réaliser l’exercice à domicile 2 fois par jour, avec 10 répétitions de 10 secondes. Au terme de l’entrainement, dont le délai dépend de chaque patient (Jull et al. 2002 ; Falla et al. 2011 ; Falla et al. 2012), celui-ci devrait réussir à tenir une pression de 30mmHg maintenue 10 fois 10 secondes (Jull et al. 2002).

Un point positif est que cet exercice devrait permettre d’améliorer le sens de la position des articulations chez le patient (Jull et al. 2007). Par ailleurs, l’utilisation d’un Stabilizer est vivement conseillée car le feedback apporté au patient est source de motivation et permet une bonne observance thérapeutique.

• Exemple d’exercice : endurance des extenseurs crânio-cervicaux :

Muscles ciblés : grand droit de la tête & petit droit de la tête.

Dans cet exercice, le patient doit effectuer des hochements de tête comme pour dire « oui » tout en maintenant le rachis cervical en position neutre.

• Exemple d’exercice : endurance des rotateurs crânio-cervicaux :

Muscles ciblés : oblique supérieur & oblique inférieur

Cet exercice peut être effectué en position quadrupédique, en position inclinée vers l’avant ou en coucher ventral, selon les besoins du patient, afin que les muscles extenseurs cervicaux travaillent contre la gravité pour maintenir le poids de la tête. Dans cet exercice, le patient doit secouer la tête doucement comme pour dire « non » tout en maintenant le rachis cervical en position neutre. La rotation doit rester inférieure à 40° de chaque côté pour cibler la rotation de C1-C2. Si le patient a des difficultés à cibler la rotation de C1-C2, le thérapeute peut apporter une aide manuelle. Pour la réalisation de l’exercice à domicile, le thérapeute peut demander au patient de fixer du regard un point entre ses mains et de tourner la tête comme pour dire « non » en fixant ce point ; ou encore de suivre avec le nez une ligne droite imaginaire entre ses deux mains.

• Exemple d’exercice : endurance des extenseurs cervicaux profonds :

Muscles ciblés : extenseurs cervicaux profonds, semi-épineux du cou & multifides

Pendant le mouvement d’extension, le patient doit maintenir sa région crâniocervicale en position neutre, ce qui entraine une co-activation des muscles fléchisseurs cervicaux profonds pour contrôler cette position. Le patient peut se placer en position quadrupédique, le thérapeute place un stylo entre ses poignets et invite le patient à courber son cou vers le bas pour regarder ses genoux, puis courber son cou vers l’arrière aussi loin que possible tout en gardant les yeux dirigés vers le stylo (pour que la région crâniocervicale reste en position neutre). Le thérapeute doit veiller à ce que le patient dissocie l’extension crâniocervicale de l’extension du cou, et également à ce qu’il n’y ait pas de contraction des muscles splénius et semi-épineux de la tête qui contribuent à l’extension.

Si le patient a des difficultés à exécuter correctement l’exercice, le thérapeute peut guider le mouvement (actif assisté) en facilitant l’extension cervicale en saisissant C2 et en contrôlant la position crâniocervicale neutre avec une main sur la tête du patient. Le thérapeute peut aussi renforcer l’activation des extenseurs profonds par rapport aux superficiels en appliquant une résistance manuelle sur la lame vertébrale de C4 par exemple (Schomacher et al. 2015 ; Schomacher et al. 2012).

• Exemple d’exercice : endurance des muscles axio-scapulaires :

Muscles ciblés : trapèze inférieur, moyen, supérieur & dentelé antérieur

Trapèze supérieur : le patient est assis ou debout, et doit lentement hausser l’épaule pour faire pivoter la scapula vers l’extérieur en visualisant le mouvement ascendant de l’extrémité distale de la clavicule. Au fur et à mesure de sa progression, la résistance peut être augmentée avec l’ajout de poids ; et chez certains patients l’exercice peut être réalisé avec les bras à 30° d’abduction pour une meilleure activation du trapèze supérieur (Pizzari et al. 2014). Cet exercice permet également de détendre l’élévateur de la scapula qui a pour action de faire pivoter celle-ci en sonnette médiale.

Trapèze inférieur : le patient se place en couché latéral, avec le bras en flexion à environ 140°. Dans un premier temps, des oreillers peuvent supporter le poids du bras. Le patient doit allonger son bras en tirant sa scapula vers le haut et vers l’avant dans l’alignement de son bras puis activer son trapèze inférieur en tirant sa scapula vers l’arrière et vers le bas sur la paroi thoracique. A chaque étape il doit maintenir la position 10 secondes. A domicile, le patient peut effectuer cet exercice en tenant 10 fois 10 secondes.

En 2023 Chen et son équipe ont évalué les effets d'une thérapie ciblée sur la scapula sur la douleur et la fonction cervicale chez des patients souffrant de douleurs cervicales chroniques (DCC).

Les conclusions de cette Méta-analyse montrent que le traitement scapulaire seul peut réduire l'intensité de la douleur subjective chez les patients atteints de DCC, basé sur des preuves de qualité modérée. Ce traitement semble efficace indépendamment des anomalies posturales ou de la dyskinésie scapulaire, indiquant son applicabilité générale pour les personnes avec DCC. Les méthodes de traitement scapulaire, incluant les exercices de stabilité, les exercices correctifs, et la mobilisation scapulothoracique, pourraient réduire la tension dans les muscles cervicoscapulaires, renforcer les muscles du cou, et restaurer la structure biomécanique normale du cou. Cela pourrait à son tour diminuer les charges anormales dans la région cervicale et réduire la douleur.

Il est également mentionné que les femmes, qui ont montré une tendance croissante à développer une DCC par rapport aux hommes, semblent mieux répondre au traitement scapulaire.

Les résultats suggèrent également que le traitement scapulaire seul n'améliore ni la fonction cervicale, ni l'activation musculaire cervicale, ni la mobilité cervicale en raison de la quantité limitée de littérature et de la non-uniformité des conclusions des études. En conclusion, il est suggéré que le traitement scapulaire seul a peu ou pas d'efficacité dans l'amélioration de la fonction du cou.

6 -Contrôle musculaire et coordination des mouvements et des tâches posturales

Une fois les objectifs d’entrainement de la capacité d’activation et d’endurance des muscles cervicaux et axio-scapulaires atteints, il est nécessaire que le patient puisse contrôler et coordonner l’’activation des différents muscles de la région cervicale et scapulaire lors des mouvements du cou (Conley et al. 1995). Pour se faire, nous allons voir quelques exemples d’exercices.

• Exemple d’exercice : co-contraction

Le patient peut exercer, en position assise et corrigée, avec la nuque « allongée » pour recruter les fléchisseurs cervicaux profonds, une légère pression avec la paume de sa main sur les côtés de son visage, alternativement à gauche et à droite. Il peut pré-activer au préalable ses muscles en regardant sa main avant d’appliquer la résistance. La résistance doit correspondre à un effort d’environ 10% et peut être appliquée pendant le mouvement ou en isométrique pendant quelques secondes.

• Exemple d’exercices : coordination entre les fléchisseurs cervicaux profonds et superficiels :

La coordination excentrique et concentrique des fléchisseurs cervicaux profonds et superficiels, ainsi qu’une force et une endurance suffisantes sont essentielles au mouvement fonctionnel d’extension cervicale et à son maintien lors des activités quotidiennes, car ce mouvement est couramment décrit comme provoquant des symptômes.

Pour s’exercer à contrôler le mouvement d’extension cervicale, le patient initie le mouvement par une extension crâniocervicale et regarde le plafond vers l’arrière. Puis il revient en position neutre en effectuant d’abord une flexion crâniocervicale. Le mouvement doit être indolore et réalisé dans une amplitude contrôlée. Cet exercice permet de travail en excentrique et en concentrique les fléchisseurs cervicaux profonds en coordination avec les scalènes antérieurs et les SCM.

Par la suite, le patient va ajouter des contractions isométriques dans différentes courses articulaires pour commencer l’entrainement en force et en endurance des fléchisseurs cervicaux, grâce à la pesanteur et au poids de sa tête. Le thérapeute soutient la tête du patient pendant que celui-ci se détend, puis le patient enlèvera simplement le poids de sa tête de la main du thérapeute pour maintenir la contraction pendant idéalement 5 secondes. Le thérapeute veillera à ce que le menton du patient n’avance pas, dans quel cas la charge aura dépassé la capacité des muscles fléchisseurs cervicaux profonds du patient.

• Exemple d’exercices : contrôle scapulaire :

Une fois que le patient maitrise la correction de la posture scapulaire que nous avons vu précédemment, il va pouvoir effectuer des exercices mettant à l’épreuve cette capacité d’activation pendant des mouvements des bras. Ces exercices sont pertinents pour les patients qui se plaignent d’activités qui aggravent leur douleur telles que l’utilisation d’un clavier et d’une souris, le travail sur table, le port de charge, etc… Les activités des bras ayant besoin d’un soutien stable, les exercices vont cibler le maintien de la position scapulaire correcte tout en effectuant des exercices avec les membres supérieurs en chaine ouverte ou fermée, et avec une charge gérable par le patient.

Le patient peut débuter par de simples flexions d’épaule, des abductions jusqu’à environ 60°, des rotations internes et externes, et puis ajouter une résistance à l’aide de bandes élastiques ou de poids légers par exemple, en fonction de ses besoins fonctionnels. Le contrôle des muscles axio-scapulaires peut être stimulé par une augmentation de la vitesse des mouvements. S’il est nécessaire de cibler davantage le dentelé antérieur, à cause d’un retard d’activation ou d’une réduction de sa durée d’activation par exemple, le patient peut faire des exercices avec la résistance de sa main contre sa cuisse ou contre son bureau, dans une position scapulaire corrigée ; il peut également faire des pompes, dans un premier temps contre un mur, puis en position quadrupédique.

6 - Force et endurance musculaire

Le travail progressif en résistance est utile pour traiter l’atrophie des muscles cervicaux souvent présente chez les patients souffrant de douleurs cervicales (Elliott et al. 2014 ; O’Leary et al. 2015). A noter qu’habituellement chez les sujets sains, la force des muscles extenseurs cervicaux est 1,75 fois plus importante que celle des muscles fléchisseurs cervicaux (Van Wyk et al. 2010) ; et d’après O’Leary et al. (2017), les extenseurs ont une capacité d’endurance 2 fois supérieure à celle des fléchisseurs sous la même charge relative (contractions soutenues à 50% de la force maximale). Dans la pratique, cela signifie que les exercices d’endurance des extenseurs doivent être maintenus plus longtemps ou contenir plus de répétitions que les exercices d’endurance des fléchisseurs cervicaux, tout du moins dans l’approche de la fin du programme d’entrainement.

• Exemple d’exercices : fléchisseurs du cou :

Les fléchisseurs du cou peuvent être sollicités par des soulèvements de la tête contre pesanteur, puis contre une résistance manuelle. Dans un premier temps, le patient est assis avec le dos soutenu par un mur. L’objectif est de décoller la tête du mur : le patient regarde vers le bas, puis réalise une flexion crâniocervicale, retire le poids de sa tête du mur et contrôle la position de son menton tout au long de l’exercice. Le patient peut débuter par la réalisation de 5 répétitions de 5 secondes, puis augmenter le nombre de répétitions.

La progression s’effectue en augmentant l’angle dos-mur pour augmenter la gravité, donc en éloignant la chaise du mur jusqu’à environ 25cm. Afin d’accentuer encore la difficulté de l’exercice, le patient peut réaliser des levés de tête en position couchée, avec si besoin des coussins sous la tête, voire même avec un système de poulies et de poids (Johnston et al. 2014 ; O’Leary et al. 2012 ; Rivard et al. 2017).

• Exemple d’exercices : extenseurs du cou :

Le patient peut se placer en position allongée (Lee et al. 2005), quadrupédique, à genoux, assis ou debout. En plus de l’augmentation progressive du nombre de répétitions pour travailler l’endurance au cours de l’évolution des capacités du patient, celui-ci peut ajouter une résistance au moyen de bandes élastiques ou d’un système de poulie (Johnston et al. 2014 ; Rivard et al. 2017) pour pallier aux déficits de force et à l’atrophie constatées à l’examen clinique (Bird et al. 2005 ; Wernbom et al. 2007). La piste musculaire à travailler doit cibler les déficits du patient, par exemple un patient qui a une cervicalgie liée à un déficit d’endurance des extenseurs en flexion peut privilégier la réalisation d’exercices dans ce domaine fonctionnel, en plus de la posture verticale. Dans un premier temps, le patient peut réaliser des exercices d’extension du cou avec la région crâniocervicale en position neutre, puis ajouter l’extension de la région crâniocervicale pour un recrutement complet des extenseurs superficiels.

• Exemple d’exercices : muscles scapulaires :

Comme nous l’avons vu précédemment, il est possible de retrouver à l’examen clinique une mauvaise posture scapulaire, un mauvais schéma de mouvement, un mauvais contrôle musculaire, ainsi que des déficits en force et en endurance des muscles axio-scapulaire, le tout contribuant à la cervicalgie (souvent lié aux mouvements des bras lors de ports de charges par exemple (McLean et al. 2011 ; Osborn et Jull, 2013 ; See et Treleaven, 2015). C’est pourquoi il peut être judicieux de solliciter ces muscles scapulaires avec une résistance appliquée de manière progressive : poids du corps, theraband, pompes sur surface stable puis instable, etc… (Johnston et al. 2014 ; Torres et al. 2017).

7 - Programme à domicile et autogestion

Il est pertinent d’expliquer au patient la nature des déficiences neuromusculaires et leur possible association à la douleur cervicale, et de discuter avec eux du fait que ces fonctions altérées ne s’améliorent pas automatiquement lorsque la douleur se résorbe. Le thérapeute doit également expliquer au patient la nécessité d’avoir une bonne fonction musculaire pour prévenir tout épisode récurrent de cervicalgie.

Pour que le patient adhère au programme, le thérapeute doit trouver avec lui la meilleur manière d’intégrer les divers exercices dans son quotidien. À ce sujet, il est suggéré de débuter la phase de contrôle du mouvement à faible charge avec une routine d’entrainement de 5 à 10 minutes, 2 fois par jour.

Afin d’atteindre la dose nécessaire d’activation musculaire pour obtenir les changements souhaités, ces périodes d’exercices peuvent être complétées par des exercices fonctionnels (corrections de la posture par exemple) effectués dans la journée entre les activités quotidiennes du patient. Lors de la phase de réapprentissage moteur, les exercices ne doivent pas engendrer de douleur pour ne pas être contre-productifs.

En effet, d’après l’étude de Boudreau et al. (2007), un apport nociceptif module la neuroplasticité corticale associée à un nouvel entrainement moteur et peut nuire à la capacité d’apprendre la tâche motrice. Par ailleurs, pour motiver l’adhésion du patient à son programme d’exercices à domicile et entretenir sa motivation, il est bon d’effectuer un suivi de son entrainement, d’évaluer les gains obtenus dans la performance et la mesure des déficiences musculaires, et de développer le programme lors de chaque séance de traitement (Sandford et al. 2017).

8 - Programme de maintien des acquis

D’après l’étude de Jull et Falla (2016), le suivi par les patients d’un programme de réapprentissage moteur sur 10 semaines a « normalisé » la performance au test de flexion crâniocervicale mais lors du suivi à 6 mois, les performances c’étaient détériorées (diminution de la fonction des fléchisseurs cervicaux profonds et augmentation de l’activité des SCM). En revanche, les gains de force et d’endurance des fléchisseurs cervicaux obtenus grâce à un entrainement à 20 et 50% de la capacité volontaire maximale se sont maintenus lors du suivi à 6 mois (O’Leary et al. 2012). Il est donc nécessaire d’établir un programme de maintien des acquis au vu de la nature récurrente des cervicalgies, de l’effet d’une inhibition musculaire arthrogénique et de la détérioration rapide des performances musculaires après l’arrêt du traitement.

Dans l’idéal, chaque patient devrait s’engager à long terme et réaliser un programme de 30 minutes d’exercices du cou, 3 à 4 fois par semaine, contenant des exercices avec une forte possibilité d’adhésion, c’est-à-dire simples à réaliser et qui ne perturbent pas leur quotidien ou leur travail. Le thérapeute doit également expliquer au patient que des exercices d’amplitude de mouvement seuls ne suffisent pas à améliorer la fonction musculaire et qu’il est préférable de réaliser des exercices de mobilisations combinés à de la correction posturale pour maintenir l’activation et la capacité d’endurance à faible charge des muscles profonds de soutien postural du cou et de la scapula. Le patient doit voir ce programme comme une « habitude préventive » à adopter à l’instar d’autres habitudes d’hygiène de vie comme se laver les dents par exemple.

9 - Prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

Chez certains patients souffrant de cervicalgies, il est recommandé de traiter les troubles du contrôle sensorimoteur par le biais d’une gestion multimodale, prenant en compte simultanément les causes musculosquelettiques cervicales primaires et les modifications secondaires du contrôle sensorimoteur adaptatif. Les exercices peuvent concerner le traitement des troubles proprioceptifs, oculaires, de la coordination et de la stabilité posturale.
Par ailleurs, certains patients, souffrant par exemple de vertiges cervicogéniques, pourront avoir besoin d’une rééducation des systèmes vestibulaires et/ou visuel. De plus, un élément important dont il faut tenir compte chez certaines personnes est que les vertiges peuvent contribuer à une détresse psychologique et chez d’autres, la détresse psychologique peut contribuer à l’apparition de vertiges ou d’étourdissements (Kutay et al. 2017).

Le thérapeute doit être conscient que, chez certains patients (Obermann et al. 2015), les facteurs psychologiques peuvent influencer les présentations cliniques et les résultats thérapeutiques (MacDowell et al. 2018) ; et que la prise en charge des symptômes et des troubles sensorimoteurs peut contribuer à diminuer la détresse psychologique de certains patients (Miyazaki et al. 2017).

Approche de gestion multimodale pour traiter les troubles musculosquelettiques et sensorimoteurs cervicaux

Chez les patients souffrant de cervicalgie et de vertiges, les fonctions musculosquelettiques et sensorimotrices sont souvent altérées, c’est pourquoi il peut être utile de combiner les deux approches de gestion (Heikkila et al. 2000 ; Provinciali et al. 1996). D’après plusieurs études, cette approche combinée permettrait d’améliorer le temps de retour au sport (Schneider et al. 2014).

A propos des patients souffrant de vertiges cervicogéniques chroniques, on trouve dans la littérature de plus en plus de preuves des bénéfices à long terme de certaines interventions comme la thérapie manuelle pour traiter les dysfonctions articulaires cervicales (Heikkila et al. 2000 ; Palmgren et al. 2006 ; Reid et al. 2014 ; Yang et al. 2015), combinée à de l’électrothérapie et des exercices de relaxation musculaire (Bracher et al. 2000) ; mais également le renforcement des muscles cervicaux (Treleaven et al. 2016) ou encore l’acupuncture (Heikkila et al. 2000).
Par ailleurs il semblerait que la thérapie manuelle (Heikkila et al. 2000 ; Palmgren et al. 2006 ; Reid et al. 2014 ; Yang et al. 2015), l’entrainement à la flexion crâniocervicale (Jull et al. 2007) et l’acupuncture (Heikkila et al. 2000) améliorent le sens de la position des articulations cervicales ; et que l’entrainement en endurance des muscles extenseurs cervicaux et (Stapley et al. 2006) et l’acupuncture participent à l’amélioration de l’équilibre. En somme, d’après Malmström et al. (2007), un traitement multimodal des troubles musculosquelettiques cervicaux réduirait à long terme les douleurs et les vertiges cervicogéniques.

Concernant la thérapie manuelle, certaines études ont révélé que les SNAG (glissements apophysaires naturels soutenus) et les PA (glissements postéro-antérieurs) seraient efficaces immédiatement et durablement (jusqu’à 2 ans) pour réduire l’intensité et la fréquence des vertiges cervicogéniques chroniques, même s’ils sont réalisés sur de courtes périodes, en 4 à 6 séances (Reid et al. 2015 ; Malmström et al. 2007 ; Reid et al. 2014).

Bien que les objectifs du traitement des douleurs et des dysfonctions musculosquelettiques cervicales soient d’améliorer les symptômes des vertiges, l’entrainement spécifique a également pour but de pallier aux déficiences sensorimotrices pour prévenir la récidive et optimiser la fonction.

Cet entrainement spécifique visant à corriger les perturbations sensorimotrices devrait cibler les changements adaptatifs du système de contrôle sensorimoteur se produisant avec une altération des afférences cervicales, comme par exemple l’entrainement de la stabilité du regard, de la coordination œil-tête et du déplacement de la tête sur le tronc ; le but étant d’améliorer les déficiences sensorimotrices, de diminuer la douleur et le handicap liés à la région cervicale. D’après certaines études, cela pourrait même se faire sans aucun traitement des dysfonctionnements musculosquelettiques cervicaux locaux (Revel et al. 1994 ; Humphreys and Irgens, 2002 ; Treleaven, 2010 ; Storaci et al. 2006).

Par exemple :

- dans l’étude de Storaci et al. (2006), l’équilibre s’est amélioré suite à des exercices oculomoteurs

- dans l’étude de Beinart et Taube (2013), les erreurs de positionnement des articulations cervicales ont été améliorées par un entrainement à l’équilibre

- dans les études de Gallego Izquierdo et al. (2016) et de Ernst (2016), le contrôle neuromusculaire des fléchisseurs cervicaux a été amélioré par un entrainement à la position des articulations cervicales

- dans les études de Sarig Bahat et al. (2015 & 2018), la perception et la précision des mouvements cervicaux ont été améliorées par un entrainement cinématique cervical avec réalité virtuelle et « laser sur cible ».

Malgré ces effets croisés de l’entrainement, la corrélation est peu importante entre les différentes mesures sensorimotrices (proprioception, fonction oculomotrice, coordination, équilibre statique et dynamique) (Treleaven et al. 2006 ; Swait et al. 2007). C’est pourquoi à ce jour, il est recommandé d’individualiser les programmes d’entrainement et donc de réaliser des exercices en fonction des déficits rencontrés lors de l’examen clinique de ces différentes mesures sensorimotrices (Jull et al. 2008 ; Treleaven 2008 part 1 and 2).

Exercices sensori-moteurs :

Étant donné la survenue relativement rapide des modifications sensorimotrices dès l’apparition des douleurs cervicales (Sterling et al. 2003 & 2004 ; Jull et al. 2013), il est important de mettre en place le plus rapidement possible les programmes d’exercices spécifiques aux déficiences identifiées lors de l’examen clinique, particulièrement lorsque les patients font état de vertiges, d’étourdissements, de céphalées légères ou de sensations de perte d’équilibre, associées à leur cervicalgie. Par ailleurs, comme les séances d’entrainement doivent être courtes, la réalisation d’un programme à domicile est indispensable car les exercices doivent être répétés plusieurs fois par jours (2 à 5 fois selon la sévérité) afin d’obtenir des améliorations.

Les caractéristiques des exercices (répétitions, fréquence, amplitude de mouvement, durée, position, vitesse d’exécution, quantité de retour visuel (yeux ouverts/yeux fermés), etc…) doivent être adaptés aux capacités du patient et leur réalisation ne doit pas exacerber les vertiges, les troubles visuels, ou déclencher des nausées ou des maux de tête. Seule la reproduction temporaire et minime de ces symptômes peut être tolérée. Au fur et à mesure que la patient progresse, la difficulté de la tâche peut être accentuée en combinant les activités. Par exemple, une tâche oculomotrice ou des exercices de sens de la position peuvent être effectués en même temps qu’une tâche d’équilibre. Le patient doit réaliser les différentes tâches avec le plus de précision possible et sans exacerber sa douleur.

A noter que des mouvements amples à faible vitesse doivent être effectués en premier lieu car ils biaisent les afférences cervicales. Par ailleurs, des amplitudes plus faibles et plus rapides mettront le système vestibulaire à l’épreuve et pourront être utilisées comme une progression.

• Exemple d’exercice : sens de la position cervicale (proprioception) :

De la même manière que pour la réalisation du test, le thérapeute place une cible (Roren et al. 2009) au mur et un laser fixé sur un serre-tête sur la tête du patient, qui est quant à lui assis sur une chaise de façon à ce que le pointeur soit éloigné de 90cm de la cible. Dans la position de départ, le rayon laser doit arriver au centre de la cible. Le patient se concentre sur la position de départ, puis ferme les yeux et déplace activement sa tête dans la direction à entrainer (extension ou rotation par exemple). En gardant les yeux fermés, il retourne à la position neutre avec le plus de précision possible, puis ouvre les yeux pour vérifier ses performances (position du rayon laser sur la cible). Si nécessaire, le patient réajuste la position de sa tête sur la position neutre et réitère l’exercice. Si l’exercice présente d’emblée une difficulté trop importante pour lui, il peut s’exercer les yeux ouverts avant de tenter à nouveau les yeux fermés.

• Exemple d’exercice : sens du mouvement cervical :

Le thérapeute place au mur des cibles faites de schémas de difficultés diverses et le patient se tient assis sur une chaise à 90cm de la cible, avec un laser fixé à un serre-tête sur sa tête. Il doit effectuer de fins mouvements de la tête et du cou pour tracer les lignes des motifs avec le laser, avec le plus de précision possible. Pour établir une progression, les motifs seront simples et courts au début, puis de plus en plus complexes et larges tels que des courbes, des zigzags ou l’alphabet ; et la vitesse d’exécution évoluera de lente à de plus en plus rapide. Le thérapeute juge de la qualité du mouvement en appréciant sa précision, la déviation par rapport à la cible et la vitesse d’exécution.

• Exemple d’exercice : mouvements oculaires (suivi du regard) :

Le patient est assis en face du thérapeute et doit suivre horizontalement du regard une cible (par exemple un stylo) se déplaçant lentement (20° par seconde) jusqu’à un angle visuel d’environ 40°, le tout sans bouger la tête. L’exercice peut être exécuté dans différentes directions de mouvements, mais les mouvements horizontaux sont le plus souvent nécessaires. A domicile, le patient peut s’entrainer en fixant du regard la trajectoire d’une balle qu’il lance d’une main à l’autre tout en gardant la tête immobile.

A noter que chez les patients cervicalgiques, on retrouve souvent des mouvements d’accrochage saccadés de la cible par l’œil, quand le cou est en rotation, et surtout quand la cible croise la ligne médiane.

• Exemple d’exercice : stabilité du regard :

Le patient est assis en face du thérapeute, et celui-ci demande au patient de conserver le regard fixé sur une cible pendant qu’il bouge passivement ou activo-passivement la tête du patient dans diverses directions (flexion, extension, rotations). Puis le patient s’exerce à la tâche en effectuant lui-même des mouvements lents et contrôlés de la tête et du cou, si besoin devant un miroir pour avoir un feedback de la qualité et de la précision du mouvement de sa tête. Progressivement, la difficulté de l’exercice peut être accentuée en augmentant les amplitudes de mouvement ou en chargeant le fond de la cible avec des motifs par exemple. Les mouvements de la tête et du cou doivent être réalisés lentement pour biaiser les afférences cervicales, et les exercices doivent être pratiqués à de petites doses selon la tolérance du patient.

• Exemple d’exercice : coordination oculaire :

Le but de l’exercice est que le patient réalise des mouvements de la tête et des yeux de manière dissociée. Le patient est assis et est invité à regarder entre 2 points, par exemple ses doigts, situés à environ 30° de la ligne médiane. Il doit se concentrer sur le point de la ligne médiane, puis déplace les yeux sans bouger la tête jusqu’au point à 30° et une fois les yeux fixés sur ce point, il aligne se tête sur cette cible. Ensuite, il suit le même principe pour revenir au point central sur la ligne médiane en restant concentré.

Une variante de cet exercice consiste à suivre du regard une cible allant du côté opposé au déplacement de la tête du patient.

• Exemple d’exercice : coordination de la tête et du tronc :

Dans cet exercice, le patient doit rester immobile tout en faisant tourner son tronc, son bassin et ses hanches vers la droite ou la gauche selon les résultats trouvés à l’examen clinique. Si le patient a besoin d’un feedback lors des premiers essais, il peut se regarder dans un miroir pour s’assurer que sa tête reste bien immobile. S’il n’y parvient pas, le thérapeute peut aider l’aider à garder sa tête immobile pendant qu’il fait tourner son tronc ou inversement, le patient stabilise sa tête pendant que le thérapeute tourne passivement son tronc. Il est également possible d’utiliser un laser monté sur la tête du patient et projeté sur une cible pour s’assurer de la précision de l’exécution : le rayon laser doit rester immobile au centre de la cible. La progression s’accentue avec l’augmentation des amplitudes et de la vitesse d’exécution du mouvement du tronc.

• Exemple d’exercice : équilibre statique :

Les exercices d’équilibre statique suivent une progression standard, basées sur les déficits et les exigences fonctionnels du patient. L’entrainement débute par l’équilibre statique, yeux ouverts, puis yeux fermés, sur une surface stable puis instable, dans des positions confortables puis étroites, en tandem, en unipodal, etc… Le patient s’entraine jusqu’à tenir 30 secondes d’affilée sans compensation excessive pour maintenir cet équilibre. La progression s’accentue en ajoutant à ces exercices des mouvements de la tête ou encore des tâches de coordination et des tâches oculomotrices. (Pour ce type d’exercice, le thérapeute doit veiller tout particulièrement à la sécurité du patient).

• Exemple d’exercice : équilibre dynamique :

Les exercices d’équilibre dynamique suivent une progression fonctionnelle et sont de mise lorsque les patients signalent des difficultés fonctionnelles telles qu’une sensation d’étourdissement ou d’instabilité lors de la marche ou de mouvements rapides. L’entrainement consiste à accroitre la capacité à marcher avec un mouvement de la tête (à droite, à gauche, ou de haut en bas). Le patient ne doit pas essayer de se concentrer sur un point précis sauf si cela provoque des symptômes, dans quel cas il fixera un point sur la ligne médiane dans un premier temps. La progression s’accentue en ajoutant des mouvements plus rapides du cou et une marche en tandem par exemple. (Pour ce type d’exercice, le thérapeute doit veiller tout particulièrement à la sécurité du patient).

Rééducation vestibulaire et troubles visuels

Chez les patients présentant des déficits sensorimoteurs et vestibulaires concomitants, les exercices d’équilibre et de contrôle oculomoteur se recoupent quelque peu. Parfois des troubles visuels peuvent exacerber les symptômes cervicaux, dans quel cas le système visuel devient l’objectif principal de la prise en charge. Cette prise en charge doit être, le plus souvent, pluridisciplinaire, avec un traitement dispensé par un orthoptiste ou un ophtalmologue, qui peut mettre en place divers dispositifs pour encourager les mouvements oculaires spécifiques et ainsi maximiser les effets de l’entrainement (Padula et Argyris, 1996 ; Padula et al. 2017).

10 - Prise en charge du tissu nerveux

Chez certains patients souffrant de cervicalgies, il se peut que le tissu nerveux soit sensibilisé ou pathologique. Il est donc nécessaire d’identifier l’implication éventuelle du tissu nerveux pour adapter la stratégie de rééducation. Cette stratégie de rééducation doit être douce car les affections cervicales neurologiques peuvent facilement s’aggraver si le traitement dispensé au patient est trop agressif. Une surveillance étroite est donc essentielle tout au long de la prise en charge car il est possible qu’une simple sensibilisation du système nerveux évolue en une fonction perturbée (par exemple une altération de la conduction nerveuse) avec des conséquences à long terme potentiellement irréversibles si elles ne sont pas identifiées précocement. Pour gérer efficacement les troubles cervicaux liés aux nerfs, le thérapeute doit comprendre les mécanismes potentiels sous-jacents de l’affection pour effectuer une prise en charge adéquate et être en capacité de repérer des signes d’aggravation.

Mécanismes neurophysiologiques : la base de la gestion du tissu nerveux

Si l’examen clinique a déterminé que certains tissus musculosquelettiques sont à l’origine de la neuropathie (irritation ou compression nerveuse) présente chez le patient cervicalgique, le thérapeute doit d’abord traiter ces tissus musculosquelettiques. La prise en charge vise principalement à résoudre l’inflammation autour du nerf, qui peut résulter d’une blessure ou d’une pathologie des structures musculosquelettiques adjacentes au nerf en question (par exemple une lésion discale) (Kang et al. 1995 ; Furusawa et al. 2001 ; Bogduk et al. 2011). En effet, une inflammation péri-nerveuse, quelle que soit son stade (aigu ou chronique) peut induire une douleur nerveuse, une lésion nerveuse ou encore une mécanosensibilité nerveuse (Benoliel et al. 2002 ; Eliav et al. 1999 ; Chacur et al. 2001 ; Milligan et al. 2004 ; Dilley et al. 2005 ; Eliav et al. 2009). Par ailleurs, certains tissus musculosquelettiques lésés ou dégénératifs au niveau du rachis ou des muscles périphériques peuvent comprimer ou emprisonner le nerf, affectant potentiellement sa conduction et sa mécanosensibilité (Devor et al. 2006 ; Moalem et al. 2005 ; Sorkin et al. 1997 ; Grossmann et al. 2009).

Pour réduire ces facteurs contribuant à la neuropathie et s’orienter vers un rétablissement à l’état normal des tissus musculosquelettiques, il est nécessaire de résoudre l’inflammation, de restaurer le mouvement normal (mobilité articulaire) et d’apporter un soutien physique (exercices de la fonction neuromusculaire). D’après l’étude de Song et al. (2006), il semblerait que la mobilisation de la colonne vertébrale entraine une résolution rapide de l’hyperexcitabilité nerveuse et de l’hyperalgésie causée par l’inflammation lombaire. Les auteurs ont émis l’hypothèse que ces améliorations seraient dues à une augmentation de l’apport sanguin, et donc de nutriments, au nerf affecté, réduisant ainsi l’inflammation et l’excitabilité plus rapidement.

Un autre objectif de la prise en charge est de tenter de palier aux perturbations de l’homéostasie du tissu nerveux blessé survenues potentiellement suite aux causes citées ci-dessus, parmi lesquelles on peut retrouver (Rydevik et al. 1981 ; Rydevik et al. 1977 ; Mueller et al. 2003 ; Moalem et al. 2006 ; Moalem et al. 2004) :

- Une réduction de la circulation vers le nerf

- Une ischémie intra-neurale

- Une neuro-inflammation et œdème intra-neural

Ces perturbations peuvent entrainer une perte de conduction nerveuse et une mécanosensibilité (Devor et al. 2006 ; Moalem et al. 2005 ; Sorkin et al. 1997 ; Grossmann et al. 2009).

Concernant les méthodes de traitement, les techniques neurodynamiques (thérapie manuelle et exercices), agissant sur le tissu neural ou l’interface nerf-tissu musculosquelettique, peuvent avoir des effets mécaniques et neurophysiologiques bénéfiques (influence sur les mécanismes douloureux neuropathiques). De même, la mobilisation du nerf et de ses tissus conjonctifs semblent diminuer l’excitabilité des cellules nerveuses de la corne dorsale de la moelle épinière (par une amélioration de la circulation intra neurale et une réduction de l’œdème intra neural) (Coppieters et al. 2015 ; Schmid et al. 2012 ; Brown et al. 2011 ; Gilbert et al. 2015).

Comme le montrent certaines études, les nerfs affectés peuvent avoir une capacité réduite de mouvement ou présenter une mécanosensibilité au mouvement et/ou à la compression (Bove et al. 2003 ; Dilley et al. 2005). Ces éléments doivent être détectés lors de l’examen clinique grâce aux tests neurodynamiques et à la palpation (Coppieters et al. 2006 ; Byl et al. 2002 ; Dilley et al. 2003 ; Wilgis et al. 1986 ; Wright et al. 2005). Pour restaurer la capacité des nerfs à tolérer les forces de mouvement, de compression et d’étirement par rapport à leurs structures d’interface musculosquelettiques, les techniques de thérapie manuelle (par exemple la mobilisation par glissement latéral) peuvent être utiles. Ces techniques neurodynamiques réduisent également les réponses des muscles protecteurs lors des tests neurodynamiques chez les personnes présentant une mécanosensibilité (Coppieters et al. 2003) et sembleraient engendrer des mécanismes suggérant l’activation de systèmes inhibiteurs descendants (Bialosky et al. 2009 ; Santos et al. 2014).

Cependant, dans certains neuropathies compressives telles que le syndrome du canal carpien, la tolérance du nerf au mouvement peut certes être améliorée mais peu de preuves montrent qu’un traitement puisse augmenter l’amplitude du mouvement nerveux (Coppieters et al. 2015 ; Hough et al. 2007 ; Korstanje et al. 2010 ; Allmann et al. 1997 ; Erel et al. 2003).
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Gestion de l’affection nerveuse :

Le thérapeute doit interpréter le niveau d’implication du nerf lors de l’examen clinique et en faire une priorité lors de la prise en charge si le sujet présente une mécanosensibilité nerveuse marquée (postures scapulaires élevées, restriction des mouvements actifs ou passifs, etc…) ou une modification de la conduction nerveuse. Le thérapeute doit donc être vigilant lors des tentatives d’amélioration de la posture scapulaire ou de la réalisation des exercices car ils peuvent aggraver l’état du patient. Il doit donc choisir les techniques en fonction du stade de l’affection et de la nature de l’atteinte nerveuse afin de ne pas provoquer davantage les symptômes du patient (Elvey et al. 1997 ; Sterling et al. 2002). De plus, la présentation clinique des troubles telles que les radiculopathies varie d’un patient à l’autre, c’est pourquoi l’approche thérapeutique doit être centrée sur le patient et nécessite une réévaluation permanente de la réponse au traitement.

Divers facteurs peuvent contribuer à l’irritation nerveuse dans les cervicalgies, comme des facteurs posturaux, donc liés au patient, ou ergonomiques, donc liés à l’environnement du patient.

Chez certains patients, un mauvais contrôle musculaire des cervicales et de la ceinture scapulaire peut engendrer des troubles nerveux persistants, tout comme les postures qui semblent protéger les tissus nerveux peuvent contribuer à la mécanosensibilité des nerfs. Chez ces patients, les effets des techniques de mobilisation pour traiter la mécanosensibilité peuvent être limités si les déficiences sous-jacentes de la posture et des mouvements de la scapula ne sont pas traitées dans un premier temps. Par exemple, cela peut être le cas lors d’une mécanosensibilité cervicobrachiale persistante, où la scapula est abaissée et induit une tension excessive continue dans le plexus brachial. Le clinicien peut tenter de corriger manuellement la posture aberrante de la scapula afin de voir si les symptômes (douleur / paresthésie) diminuent. Par ailleurs, des exercices neuromusculaires peuvent être entrepris, ainsi que des exercices en isométrique en présence de douleurs intenses chez le patient, le tout sans compromettre l’intégrité des structures nerveuses.

A propos des facteurs ergonomiques, certains patients développent des affections liées aux nerfs cervicaux suite à leur travail, en particulier à cause d’une conception du poste de travail inadéquate ou de tâches manuelles répétitives par exemple (Gorsche et al. 1999 ; Descatha et al. 2004). Parmi ces affections, on retrouve le syndrome du canal caprien ou les blocages du nerf ulnaire au niveau du coude. Il peut donc être pertinent d’apporter quelques modifications des équipements ou des pratiques de travail quand ces facteurs ergonomiques sont des facteurs contributifs aux affections nerveuses du membre supérieur.

L’usage de la thérapie manuelle pour palier à la mécanosensibilité nerveuse ou à des déficits de conduction nerveuse peut être envisagé. Parmi les techniques visant la mécanosensibilité retrouvées dans la littérature, on retrouve la mobilisation par glissement latéral cervical (Elvey et al. 1986 ; Butler et al. 2000). D’après la littérature, cette technique réduirait immédiatement les réponses des muscles protecteurs associées aux tests neurodynamiques avec des effets positifs sur la mobilité et la douleur (Coppieters et al. 2003 (a) ; Coppieters et al. 2003 (b)), et ce, chez des personnes souffrant de douleurs cervicales et brachiales liées aux nerfs (Basson et al. 2017). Par ailleurs, Nee et al. (2012) ont montré qu’en plus de cette technique de thérapie manuelle, l’éducation et les exercices de mobilisations des nerfs offre des avantages cliniquement pertinents immédiats au-delà des conseils pour rester actif, et sans preuve d’effets nocifs.

Parmi les techniques visant au traitement d’une conduction nerveuse altérée, par exemple lors d’une radiculopathie cervicale, les tractions cervicales peuvent contribuer au soulagement des symptômes (Fritz et al. 2014). Pour la rééducation des cervicalgies communes, la traction mécanique n’a cependant pas montré d’efficacité (Borman et al. 2008 ; Chiu et al. 2011). Il est préférable de tester au préalable la traction cervicale manuelle pour ajuster la technique en fonction d’irritabilité, du confort du patient. Les radiculopathies cervicales peuvent également bien répondre à des techniques manuelles ciblant les segments douloureux et les mouvements restreints, comme les techniques de glissement latéral cervical, cependant il faut éviter les techniques qui risques de compromettre un nerf déjà comprimé (par exemple réaliser une mobilisation de C5-C6 en inclinaison droite alors que le nerf C6 droit présente un déficit de conduction). Le thérapeute doit veiller à ne pas reproduire les symptômes du patient pendant la réalisation des techniques.

Exercices aérobiques

En 2020, Daher et son équipe ont cherché à examiner les effets de l’ajout d’exercices aérobiques aux exercices spécifiques du cou chez les patients avec cervicalgies pour réduire la douleur et améliorer la fonction.

Nous nous sommes penchés sur la méthode de cet essai contrôlé randomisé.

Les patients ont été répartis au hasard entre un programme de six semaines d'exercices de cyclisme aérobique prescrits et des exercices spécifiques au cou (groupe d'exercices aérobiques) ou uniquement des exercices spécifiques au cou (groupe contrôle).

Le groupe contrôle a suivi deux séances hebdomadaires d'exercices supervisés spécifiques au cou. Indépendamment des résultats de l'examen, le programme consistait en des exercices d'étirement et de performance musculaire.

Tous les patients ont commencé l'exercice en utilisant des bandes élastiques de résistance facile, puis des bandes de résistance moyenne, lourde et très lourde. Une fois que les patients étaient capables d'effectuer 30 répétitions avec un maintien de 3 secondes à la fin de l'amplitude sans repos, ils passaient au niveau de résistance suivant.

Le groupe expérimental (exercices aérobiques) a suivi le même programme d'exercices que le groupe témoin, avec en plus un exercice aérobique à vélo à chaque séance. Les patients ont effectué des exercices modérés de cyclisme (60 % de la fréquence cardiaque maximale prévue pour l'âge) pendant 20 minutes au cours de la première semaine, 30 minutes au cours de la deuxième semaine et 45 minutes au cours de la troisième semaine et des six semaines restantes (Sculco et al. 2001).

L'intensité, la durée et la fréquence des exercices étaient conformes aux directives de l'American College of Sports Medicine concernant l'amélioration de la condition physique aérobie (Thompson et al. 2014).

En outre, au cours de l'intervention de six semaines, les deux groupes ont reçu l'instruction d'effectuer des exercices spécifiques au cou à domicile au moins deux jours par semaine. Les patients du groupe d'exercices aérobiques ont également reçu l'instruction d'effectuer un entraînement aérobique à domicile d'au moins 30 minutes de marche ou de vélo à une intensité modérée, deux jours par semaine. Le type d'exercice aérobique a été choisi en fonction des préférences des patients et des options disponibles.

À la fin de l'intervention de six semaines, les deux groupes ont reçu l'instruction d'effectuer des exercices spécifiques au cou trois fois par semaine à la maison. Les patients du groupe d'exercices aérobiques ont également reçu l'instruction de poursuivre l'entraînement aérobique à domicile pendant au moins 30 minutes de marche ou de vélo à une intensité modérée, au moins trois jours par semaine.

Des carnets d'exercices ont été fournis pour suivre les exercices d'entraînement spécifiques au cou et/ou les performances et la progression de l'activité physique aérobique.

Les auteurs ont constaté qu’après l'intervention de six semaines, plus de la moitié des patients de l'étude ont obtenu un résultat positif, sans différence significative entre les groupes.

Lors du suivi à six mois, le groupe d'exercices aérobiques a obtenu de bons résultats par rapport au groupe témoin, notamment une réduction significative des maux de tête cervicogéniques.

La principale implication des résultats de cette étude est que les cliniciens devraient envisager d'ajouter des exercices d'aérobic pour leurs patients souffrant de cervicalgie, non seulement pour prévenir le développement ultérieur de la cervicalgie, mais aussi pour réduire la cervicalgie et les maux de tête. Les patients souffrant de douleurs cervicales devraient être encouragés à intégrer des exercices aérobiques dans les activités de la vie quotidienne (Daher et al. 2020).

Exercices à domicile :

Depuis longtemps, la réalisation d’exercices d’auto mobilisation du tissu neural à domicile par le patient sont recommandés pour entre autre aider à gérer la mécanosensibilité. On retrouve les techniques « sliders » et « tensioners ».

Les techniques sliders (glissement) combinent des mouvements qui allongent et raccourcissent simultanément le nerf au niveau des articulations adjacentes. Les techniques tensioners mobilisent le nerf par allongement du tissu nerveux (Butler et al. 2000 ; Coppieters et al. 2004).

Les techniques de glissement pour gérer la mécanosensibilité neurale sont davantage recommandées car elles entrainent une moindre tension et une mobilisation nerveuse plus importante par rapport aux techniques de tension (Coppieters et al. 2008 ; Coppieters et al. 2007). Les techniques de tension pourront davantage être utilisées si le patient n’est plus irritable et si les techniques de glissement ne sont pas très efficaces, et tout particulièrement si elles exposent le nerf aux forces mécaniques qu’il devra subir lors d’un retour normal à la fonction (par exemple un joueur de tennis qui doit faire une extension complète du bras, ce qui étire le système neural).

Chez certains sujets, il est utile de proposer des exercices dirigés vers la dure-mère pour traiter la mécanosensibilité des nerfs, car certaines présentations de douleurs cervicales ou de céphalées peuvent être liées à la sensibilité de cette dure-mère (par exemple la douleur en flexion cervicale ou crâniocervicale).

Pour cela, le patient est assis et est invité à réaliser des exercices de type slider : il alterne sans douleur les amplitudes de « flexion crâniocervicale et flexion plantaire de cheville simultanées » avec les amplitudes d’« extension crâniocervicale et flexion dorsale de la cheville simultanées ». La progression consiste à réaliser des « flexions cervicales/ flexion du genou » alternativement avec des « extensions cervicales et extensions de genou ».

En 2024, l'objectif principal de la revue systématique de Lascurain-Aguirrebeña et son équipe était d'évaluer l'efficacité de la neuro-mobilisation (NM) chez les patients souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs.

Les résultats de cette étude suggèrent que l'efficacité des mobilisations neurales peut varier entre les sous-groupes de patients souffrant de douleurs cervicobrachiales liées aux nerfs, dont la pathophysiologie et la présentation clinique sont différentes. Les mobilisations neurales peuvent être plus efficaces que l'absence de traitement, la traction, l'exercice et la physiothérapie standard seule chez les patients qui remplissent le cluster de Wainner et al. 2003 ; cependant, la certitude des preuves est faible. Des recherches comparant l'efficacité de la NM dans différents sous-groupes de patients sont nécessaires.

e - Prise en charge chirurgicale et pharmacologique

Même dans les cas les plus graves, la kinésithérapie a un rôle à jouer dans le cadre de l’approche multidisciplinaire, en ce qui concerne l’éducation thérapeutique, la restauration de la fonction posturale et motrice, la diminution de la douleur, et même si beaucoup de neuropathies peuvent être gérées de manière conservatrice, certaines peuvent nécessiter un avis médical voire chirurgical, surtout si des signes neurologiques d’absence ou d’altération significative des réflexes ou de la force musculaire sont présents, comme en cas de neuropathie compressive grave (ou myélopathie).

Certains patients souffrant de douleurs neuropathiques sévères ou récalcitrantes peuvent également bénéficier d’une prise en charge pharmaceutique (anti-dépresseurs tricycliques, prégabaline, gabapentine, patchs de lidocaïne, etc…) (Finnerup et al. 2015). Les lignes directrices recommandent l'utilisation d'interventions pharmacologiques pour les présentations réfractaires, à utiliser sur une courte période et en complément d'autres traitements non pharmacologiques. D’après quelques études, il semblerait que les AINS soient meilleurs que le placebo (Predel et al. 2013), et aussi efficaces que les relaxants musculaires et l’acupuncture (Khwaja et al. 2010 ; Cho et al. 2014), mais moins bénéfiques que la manipulation vertébrale et les exercices (Bronfort et al. 2012). L’étude de Derry et al. (2017) sur les AINS chez des patients souffrant de douleurs cervicales subaiguës a révélé que le gel de diclofénac (AINS topique) était plus efficace que le placebo pour réduire la douleur. De plus, il existe des preuves de qualité modérée de l'efficacité des AINS pour réduire l'intensité de la douleur par rapport au placebo chez les patients souffrant de cervicalgie à court terme d’après Machado et al. (2017).

Concernant les injections de corticostéroïdes, aucune revue systématique n'a évalué leur efficacité pour la cervicalgie, mais il existe des essais randomisés chez les patients atteints de radiculopathie cervicale (Manchikanti et al. 2014 ; Woo et Park, 2015 ; Cohen et al. 2014 ; Bureau et al. 2014). Une seule des études comparait l'injection à des interventions de physiothérapie (éducation, agents électrophysiques, massage et exercice) et n’a pas trouvé de différences importantes dans le critère de jugement principal (douleur au bras) entre les injections seules, les interventions de physiothérapie seules ou les injections combinées et la physiothérapie (Cohen et al. 2014).

A propos de la chirurgie, une revue systématique comprenant neuf études contrôlées n'a trouvé dans l'ensemble aucune différence importante entre la chirurgie et les soins conservateurs chez les patients souffrant de cervicalgie (preuves de très faible qualité) (Van Middelkoop et al. 2013). De plus, de très petites différences dans les bénéfices et les inconvénients entre les différentes techniques chirurgicales ont été trouvées, et aucun bénéfice supplémentaire n'a été trouvé en ajoutant la fusion aux techniques de décompression antérieure (Van Middelkoop et al. 2012 ; Silva et al. 2019).

Exemples d'exercices

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