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Retrouvez Jean Lichtle, kinésithérapeute spécialisé dans la main, dans cette Masterclass sur le raisonnement clinique et la qualité des tests orthopédiques de la main, en mettant l'accent sur le quadrant radial, thème qu'il a pu présenter en parlant de sa revue systématique au congrès GEMMSOR l'année dernière.
Tous les kinésithérapeutes ont déjà été confrontés à des diagnostics médicaux imprécis tels qu'une entorse du poignet ou une tendinite du doigt, qui peuvent masquer des problèmes plus graves. En se familiarisant avec les tests cliniques et leur valeur diagnostique, vous serez mieux équipé pour effectuer un bilan diagnostic précis et réorienter les patients selon leurs besoins réels, affinant ainsi votre raisonnement clinique pour une prise en charge optimale.
Contexte
Aujourd'hui, nous allons aborder le raisonnement clinique et la qualité des tests orthopédiques de la main, en nous concentrant spécifiquement sur le quadrant radial. Cette présentation est basée sur une revue systématique que j'ai partagée lors du congrès GEMMSOR l'année dernière, et je suis heureux de pouvoir vous en parler plus en détail grâce à cette Masterclass.
Nous avons tous déjà rencontré des patients arrivant en consultation avec une ordonnance vague ou sans diagnostic médical précis, comme une entorse du poignet ou une tendinite du doigt. Ces diagnostics flous peuvent masquer des problèmes plus graves, rendant essentiel pour le kinésithérapeute de réaliser un bilan diagnostic approfondi. Cela permet de réorienter correctement les patients si nécessaire.
Pour ce faire, il est crucial que le kinésithérapeute soit bien informé sur les différents tests cliniques disponibles, ainsi que sur leur valeur diagnostique, afin d'optimiser son raisonnement clinique.
Problématique
Le problème réside dans le fait que, lorsque nous consultons les ouvrages traitant des tests cliniques, la main y est souvent sous-représentée par rapport aux autres parties du corps. Les livres spécialisés sur la main, quant à eux, ne s'attardent pas suffisamment sur la validité et la fiabilité des tests. De plus, en explorant la littérature scientifique, on constate que les études existantes sont souvent incomplètes ou présentent des interprétations erronées concernant la validité des tests.
Objectifs
L'objectif de cette revue était d'analyser les tests orthopédiques de la main, en évaluant leur validité et leur fiabilité, notamment pour les pathologies radiales du poignet. Cela vise à permettre aux kinésithérapeutes d'affiner leur raisonnement clinique et d'obtenir une interprétation plus précise de ces tests.
Rappels
Il est crucial de rappeler que ces tests ne doivent pas être utilisés isolément. Ils s'intègrent dans un raisonnement clinique plus large, qui prend en compte le profil du patient, l'aspect de la main, l'événement initial et l'évaluation de la douleur. À la suite de cette analyse, des hypothèses seront formulées, qu'il faudra tester pour exclure les diagnostics différentiels. Cela permettra de valider plus ou moins une pathologie spécifique, afin de proposer un traitement adéquat ou de réorienter le patient si nécessaire.
Deuxième point important à rappeler : la validité des tests est actuellement évaluée grâce aux ratios de vraisemblance positifs et négatifs. Ces coefficients permettent de transformer une probabilité pré-test d'avoir une pathologie en une probabilité post-test. Par exemple, si je soupçonne qu'un patient a 10 % de risque d'avoir une pathologie et que le test que je réalise est positif avec un fort ratio de vraisemblance positif, la probabilité de la pathologie augmente significativement après le test, ce qui peut conduire à inclure cette pathologie dans le diagnostic final.
À l'inverse, si un test a un ratio de vraisemblance positif moins élevé et que ce test est positif, le changement de probabilité ne sera pas suffisamment significatif pour influencer le raisonnement clinique. Autrement dit, la probabilité de la pathologie restera presque inchangée par rapport à la probabilité pré-test, malgré un résultat positif.
Le même raisonnement s'applique aux tests négatifs. Si un test est négatif et possède un ratio de vraisemblance négatif élevé, la probabilité de la pathologie diminuera considérablement, permettant ainsi d'exclure cette pathologie de manière plus fiable.
À l'inverse, si le ratio de vraisemblance négatif est proche de 1, il n'apportera pas d'information significative pour exclure les pathologies. Il est donc crucial de garder ces données à l'esprit lors de l'interprétation des résultats des tests.
Lignes directrices PRISMA
Pour cette revue, nous avons suivi les lignes directrices PRISMA, en nous concentrant sur les pathologies radiales du poignet et les tests de provocation. Idéalement, nous avons utilisé un gold standard comme comparateur, en veillant à ce qu'il soit approprié. Les critères d'évaluation incluaient principalement les ratios de vraisemblance, calculés à partir de la sensibilité et de la spécificité des tests, ainsi que le coefficient de Kappa pour évaluer la fiabilité lorsque disponible.
Voici les mots clés utilisés dans cette étude.
Nous avons identifié une douzaine de pathologies radiales du poignet qui sont les plus fréquemment mentionnées dans la littérature. L'objectif est d'examiner si des tests existent pour chacune de ces pathologies et s'ils ont été étudiés en termes de validité et de fiabilité.
Voici les équations de recherche utilisées, par exemple pour la fracture du scaphoïde. J'ai effectué des recherches dans Google Scholar et PubMed pour trouver les études pertinentes.
Nous avons également évalué les risques de biais en utilisant l'échelle QUADAS-2 pour examiner la qualité méthodologique des articles. De plus, nous avons déterminé le niveau de preuve en suivant la hiérarchie des niveaux de preuve selon le NHMRC.
Pour les résultats, voici le flow chart : nous avons obtenu environ 700 résultats initiaux. Après trois phases de tri, 26 articles ont été inclus, couvrant 4 pathologies et 15 tests.
Rhizarthrose
Nous commençons par la rhizarthrose, souvent observée chez les femmes ménopausées. Ces patientes présentent généralement un gonflement à la base du pouce et une déformation en M ou en Z, selon les auteurs. Cette déformation se caractérise par une fermeture de la première commissure, avec une subluxation dorso-latérale du premier métacarpien, entraînant une hyperextension de l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) et une hyperflexion de l'articulation interphalangienne (IP), d'où la déformation en M ou en Z. La prévalence de la rhizarthrose chez les femmes ménopausées est d'environ 25%.
Le développement de la rhizarthrose se fait souvent sans événement déclencheur précis, étant plutôt une évolution naturelle de la maladie. Certaines anomalies anatomiques peuvent contribuer à cette pathologie, comme une articulation trapézo-métacarpienne plus petite et moins congruente chez les femmes, entraînant davantage de contraintes. Les origines peuvent également être rhumatismales, résulter de traumatismes antérieurs ou de laxité constitutionnelle, comme dans la maladie d’Ehlers-Danlos.
Bien que la rhizarthrose soit courante chez les femmes ménopausées, des femmes plus jeunes peuvent également souffrir de douleurs à l'articulation trapézo-métacarpienne dues à une surutilisation du pouce, notamment dans les pinces fines et en force. Par exemple, pincer avec une force de 1 kg entre le pouce et l'index multiplie cette force par 13 au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne.
En termes de douleur, les patientes éprouvent généralement des douleurs nociceptives de type mécanique, avec des poussées inflammatoires potentiellement nocturnes. La douleur est localisée principalement au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne, mais peut aussi se situer en avant de l'éminence thénarienne et un peu en dorsal.
Les tests
Le premier test que nous avons identifié est le traction shift test. Ce test consiste à appliquer une traction au niveau du premier métacarpien, tout en effectuant des mouvements de glissement antéro-postérieurs dans le plan de l'ongle. Ce test semble intéressant pour inclure la pathologie si l'on parvient à reproduire les douleurs de la patiente. Cependant, son efficacité pour exclure la pathologie est moins certaine, car les résultats manquent de cohérence entre les différentes études.
Ensuite, nous avons le test d'adduction, ou plutôt de flexion dans le plan du pouce. Ce test consiste à exercer une pression sur le métacarpien et à essayer de le fléchir le plus possible vers le troisième métacarpien. Ce mouvement a tendance à déclencher des douleurs chez les patients atteints de rhizarthrose. Les études sur ce test montrent une bonne qualité méthodologique et un niveau de preuves solide, ce qui en fait un outil fiable pour inclure et exclure cette pathologie.
Ensuite, nous avons le test d'extension, qui consiste à réaliser une extension de l'articulation trapézo-métacarpienne pour voir si cela reproduit les douleurs de la patiente. Ce test semble intéressant pour inclure la pathologie et plus ou moins utile pour l'exclure. Cette conclusion est surtout soutenue par le premier article, qui présente une bonne qualité méthodologique et un niveau de preuves solide.
Ensuite, il y a le grind test, bien connu, qui consiste à exercer une compression sur l'articulation trapézo-métacarpienne tout en réalisant des mouvements de rotation. Ce test semble intéressant pour inclure la pathologie, bien que son efficacité soit variable. Cependant, pour exclure la pathologie, on remarque une certaine cohérence dans les différentes études.
Nous continuons avec le lever test, qui consiste à effectuer des glissements radio-ulnaires au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne. Ce test s'est révélé peu intéressant pour inclure ou exclure la pathologie, et je ne le retiens donc pas comme pertinent.
Le dernier test est le Seesaw test. Ce test consiste à exercer une compression sur l'articulation trapézo-métacarpienne tout en effectuant des mouvements de flexion-extension. Comme le lever test, il s'est avéré peu intéressant pour inclure ou exclure la pathologie.
Fracture du scaphoïde
Passons à la fracture du scaphoïde. Cette fracture touche souvent les jeunes hommes âgés de 15 à 30 ans, généralement à la suite d'une chute en hyperextension du poignet. Initialement, les radiographies sont souvent négatives, ne montrant pas de fracture. Dans cette tranche d'âge et contexte, la prévalence des fractures du scaphoïde est de 10 à 20 %. Il est important de noter que les radiographies initiales sont souvent négatives, ce qui peut conduire à des diagnostics erronés.
Les patients peuvent continuer à ressentir des douleurs au poignet après une chute en hyperextension, même si la radiographie initiale ne montre pas de fracture. Les médecins peuvent alors conclure à une entorse et recommander de la rééducation proprioceptive. Cependant, sans radiographie de contrôle après deux semaines, une fracture du scaphoïde peut être manquée en raison du décalage des signes radiologiques. La douleur liée à cette fracture est de type nociceptif, mécanique, et est principalement localisée dans la tabatière anatomique.
Les tests
Pour les tests, nous avons d'abord la supination forcée. Ce test consiste à demander au patient de résister à une supination. Son intérêt pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde est limité, car il n'y a pas de cohérence entre les résultats des différentes études.
Ensuite, il y a le test bien connu de la palpation de la tabatière anatomique pour vérifier si elle est douloureuse. Ce test s'avère peu utile pour inclure la pathologie, mais il est assez cohérent et peut être plus ou moins intéressant pour exclure la fracture du scaphoïde en cas d'absence de douleur.
Ensuite, il y a le test de compression axiale du pouce, qui consiste à voir si cela reproduit les douleurs dans la tabatière anatomique. Les études récentes suggèrent que ce test est peu utile pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde.
Nous avons le test de compression du tubercule antérieur du scaphoïde pour vérifier s'il est douloureux. Ce test s'avère peu intéressant pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde.
Enfin, il y a le test consistant à demander au patient de faire une pince pouce-index, qui s'avère également peu utile pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde. En somme, les tests cliniques pour la fracture du scaphoïde ne sont pas très fiables et n'aident pas beaucoup à avancer dans le raisonnement clinique. Ce sont les examens complémentaires qui s'avèrent essentiels en cas de suspicion de fracture du scaphoïde.
Certaines études ont tenté de combiner plusieurs tests en formant des clusters pour améliorer la précision. Par exemple, un cluster incluant la compression axiale du pouce, la palpation de la tabatière anatomique et la palpation du tubercule antérieur a été étudié. Deux études ont examiné cette combinaison : l'une suggérait une certaine utilité, tandis que l'autre n'a pas trouvé ces clusters particulièrement probants. En général, l'utilité de ces clusters reste discutée et n'apporte pas de solution définitive.
Maladie de De Quervain
Passons à la maladie de De Quervain. Cette pathologie touche principalement les femmes, souvent à la ménopause, pendant la grossesse ou après l'accouchement. Elle se manifeste par un gonflement au niveau de la styloïde radiale, dans le premier compartiment des extenseurs. Ce gonflement n'est pas systématique et dépend du type de ténosynovite, qu'elle soit exsudative ou sténosante. La prévalence chez les femmes est d'environ 1,7%.
La maladie de De Quervain est souvent due à une surutilisation du pouce, mais il est important de noter que ce n'est pas une surcharge tendineuse, mais plutôt un excès de friction. Les patients utilisent fréquemment l'inclinaison ulnaire du poignet et l'extension du pouce, ou effectuent des mouvements répétés du pouce, entraînant une friction excessive. Il existe aussi des cas sans événement déclencheur évident, souvent liés à une faiblesse de l'extenseur ulnaire du carpe, entraînant une surutilisation des compartiments radiaux, des pics hormonaux ou des variations anatomiques. Parmi ces variations, on trouve plusieurs longs abducteurs du pouce ou un septum intracanalaire, augmentant la sténose. Un autre facteur est l'ascension du radius, où un radius plus proximal modifie l'angle d'attaque des tendons dans le premier compartiment des extenseurs, augmentant ainsi la friction.
La douleur est principalement de type nociceptif mécanique, bien que certains patients puissent présenter des douleurs inflammatoires. La douleur est localisée au niveau de la styloïde radiale. Attention aux douleurs autour de cette zone, car des douleurs à 8 cm en proximal de la styloïde radiale sont plus souvent liées à un syndrome du croisement, qui peut être proximal ou distal au niveau du poignet.
Les tests
Passons aux tests. Un test récent de 2023 est le Radial Synergy Test. Ce test consiste à demander au patient de réaliser une abduction du cinquième doigt contre résistance, ce qui entraîne une co-contraction du premier compartiment des extenseurs. Le test est effectué en pronation et en supination. Il doit reproduire la douleur du patient, que ce soit en supination ou en pronation. Ce test semble intéressant pour inclure et exclure la pathologie. Cependant, il faut noter que la qualité méthodologique et le niveau de preuve de ce test sont très faibles.
Ensuite, il y a le What Test. Ce test consiste à demander au patient de faire une hyperflexion du poignet, suivie d'une abduction horizontale active du pouce contre résistance. Ce test semble intéressant pour exclure la maladie de De Quervain, mais n'est pas utile pour l'inclure. La qualité méthodologique de ce test est bonne, et il présente également un bon niveau de preuve.
Passons au test d'Eichhoff. Il est important de ne pas le confondre avec le test de Finkelstein, car cette confusion est fréquente. Pour réaliser le test d'Eichhoff, on demande au patient de placer son pouce à l'intérieur de sa main. Le thérapeute saisit ensuite la main du patient et effectue une inclinaison passive ulnaire pour voir si cela reproduit les douleurs du patient. Ce test semble peu intéressant pour inclure ou exclure la maladie de De Quervain, en particulier si l'on se base sur la première étude, qui présente un bon niveau de preuve et une bonne qualité méthodologique, contrairement à la deuxième étude.
Lésion ligament scapho-lunaire
Passons maintenant à la lésion du ligament scapho-lunaire. Cette pathologie touche principalement les hommes, avec des blessures aiguës fréquentes chez les jeunes et des blessures chroniques chez les quinquagénaires. On observe souvent un gonflement dorsal au niveau du carpe et des bruits articulaires, surtout lors des mouvements d'inclinaison radiale et ulnaire. Une diminution de la force de préhension est également courante.
L'événement initial pour les blessures aiguës est souvent une chute en hyperextension du poignet avec inclinaison radiale. Pour les blessures chroniques, elles résultent généralement de microtraumatismes répétés en hyperextension ou d'un serrage fort du poing. Il est également important de surveiller les fractures inférieures du radius, surtout les fractures articulaires, car elles peuvent entraîner des lésions ligamentaires au niveau de la première rangée du carpe.
La douleur associée à cette lésion est de type nociceptive mécanique, avec une localisation précise à l'interligne scapho-lunaire, située à environ un demi-centimètre à un centimètre sous le processus de Lister.
Les tests
Pour les tests de la lésion du ligament scapho-lunaire, un seul a été étudié dans la littérature : le fameux test de Watson. Voici comment il se réalise : on demande au patient de placer sa main en inclinaison ulnaire. Le thérapeute exerce une compression sur le tubercule antérieur du scaphoïde, puis guide la main du patient en inclinaison radiale tout en s'opposant à la flexion du scaphoïde. Ce mouvement doit recréer les douleurs du patient et peut révéler une instabilité du scaphoïde, perceptible par une sensation d'enfoncement. Cependant, les quatre articles examinés concluent que ce test est peu intéressant pour inclure ou exclure la pathologie.
Synthèse
En résumé, pour la rhizarthrose, les tests à utiliser sont le traction shift test, le test d'adduction et le test d'extension, qui permettent d'inclure et d'exclure la pathologie. Cependant, il faut noter qu'il y a peu d'études disponibles, ce qui nécessite de la prudence. Pour la fracture du scaphoïde, la supination forcée est recommandée pour inclure et exclure la pathologie, bien qu'il y ait peu de cohérence entre les études. La palpation de la tabatière anatomique, parce qu’elle n'est pas douloureuse, est utile pour exclure la pathologie, mais il faut faire attention car le ratio de vraisemblance négative est modérément utile. En ce qui concerne la maladie de De Quervain, le What test est recommandé pour exclure la pathologie, bien qu'il y ait peu d'études disponibles. Le Radial Synergy Test peut être utilisé pour inclure et exclure la pathologie, mais il faut être prudent en raison de la faible qualité méthodologique et du niveau de preuve.
Limites
Les limites de cette revue incluent le nombre restreint d'études pour certains tests, le manque de cohérence entre les études, ainsi qu'une qualité et un niveau de preuve souvent bas. De plus, la description des tests est parfois pauvre et les critères de positivité peuvent varier. Un problème notable est l'existence de tests non étudiés, comme pour la lésion du ligament scapho-lunaire. Pour cette pathologie, il manque des tests de palpation, les shear tests, les tests de ballottement et les tests actifs, tels que demander au patient de faire une flexion du poignet et de résister à une extension des doigts, qui pourraient augmenter la contrainte et créer des douleurs. Ces tests devraient être étudiés. De plus, certaines pathologies, comme le syndrome du croisement et d'autres mentionnées dans la méthodologie, n'ont pas de tests cliniques étudiés.
Conclusion
En conclusion, il est crucial de réaliser un bilan diagnostic complet en kinésithérapie pour réorienter les patients vers des médecins spécialistes si nécessaire, notamment vers des chirurgiens orthopédistes de la main. Travailler en collaboration avec ces spécialistes, comme j'ai la chance de le faire dans une clinique de la main, est extrêmement bénéfique. Ils sont ouverts aux discussions et disponibles pour répondre aux doutes et questions, ce qui est précieux pour notre profession. Connaître la validité des tests est essentiel pour éviter des diagnostics erronés. Cependant, il est important de replacer ces tests dans un contexte de raisonnement clinique global, en tenant compte du profil du patient, de l'événement initial et du type de douleur, plutôt que de se fier uniquement aux résultats des tests.
Retrouvez Jean Lichtle, kinésithérapeute spécialisé dans la main, dans cette Masterclass sur le raisonnement clinique et la qualité des tests orthopédiques de la main, en mettant l'accent sur le quadrant radial, thème qu'il a pu présenter en parlant de sa revue systématique au congrès GEMMSOR l'année dernière.
Tous les kinésithérapeutes ont déjà été confrontés à des diagnostics médicaux imprécis tels qu'une entorse du poignet ou une tendinite du doigt, qui peuvent masquer des problèmes plus graves. En se familiarisant avec les tests cliniques et leur valeur diagnostique, vous serez mieux équipé pour effectuer un bilan diagnostic précis et réorienter les patients selon leurs besoins réels, affinant ainsi votre raisonnement clinique pour une prise en charge optimale.
Contexte
Aujourd'hui, nous allons aborder le raisonnement clinique et la qualité des tests orthopédiques de la main, en nous concentrant spécifiquement sur le quadrant radial. Cette présentation est basée sur une revue systématique que j'ai partagée lors du congrès GEMMSOR l'année dernière, et je suis heureux de pouvoir vous en parler plus en détail grâce à cette Masterclass.
Nous avons tous déjà rencontré des patients arrivant en consultation avec une ordonnance vague ou sans diagnostic médical précis, comme une entorse du poignet ou une tendinite du doigt. Ces diagnostics flous peuvent masquer des problèmes plus graves, rendant essentiel pour le kinésithérapeute de réaliser un bilan diagnostic approfondi. Cela permet de réorienter correctement les patients si nécessaire.
Pour ce faire, il est crucial que le kinésithérapeute soit bien informé sur les différents tests cliniques disponibles, ainsi que sur leur valeur diagnostique, afin d'optimiser son raisonnement clinique.
Problématique
Le problème réside dans le fait que, lorsque nous consultons les ouvrages traitant des tests cliniques, la main y est souvent sous-représentée par rapport aux autres parties du corps. Les livres spécialisés sur la main, quant à eux, ne s'attardent pas suffisamment sur la validité et la fiabilité des tests. De plus, en explorant la littérature scientifique, on constate que les études existantes sont souvent incomplètes ou présentent des interprétations erronées concernant la validité des tests.
Objectifs
L'objectif de cette revue était d'analyser les tests orthopédiques de la main, en évaluant leur validité et leur fiabilité, notamment pour les pathologies radiales du poignet. Cela vise à permettre aux kinésithérapeutes d'affiner leur raisonnement clinique et d'obtenir une interprétation plus précise de ces tests.
Rappels
Il est crucial de rappeler que ces tests ne doivent pas être utilisés isolément. Ils s'intègrent dans un raisonnement clinique plus large, qui prend en compte le profil du patient, l'aspect de la main, l'événement initial et l'évaluation de la douleur. À la suite de cette analyse, des hypothèses seront formulées, qu'il faudra tester pour exclure les diagnostics différentiels. Cela permettra de valider plus ou moins une pathologie spécifique, afin de proposer un traitement adéquat ou de réorienter le patient si nécessaire.
Deuxième point important à rappeler : la validité des tests est actuellement évaluée grâce aux ratios de vraisemblance positifs et négatifs. Ces coefficients permettent de transformer une probabilité pré-test d'avoir une pathologie en une probabilité post-test. Par exemple, si je soupçonne qu'un patient a 10 % de risque d'avoir une pathologie et que le test que je réalise est positif avec un fort ratio de vraisemblance positif, la probabilité de la pathologie augmente significativement après le test, ce qui peut conduire à inclure cette pathologie dans le diagnostic final.
À l'inverse, si un test a un ratio de vraisemblance positif moins élevé et que ce test est positif, le changement de probabilité ne sera pas suffisamment significatif pour influencer le raisonnement clinique. Autrement dit, la probabilité de la pathologie restera presque inchangée par rapport à la probabilité pré-test, malgré un résultat positif.
Le même raisonnement s'applique aux tests négatifs. Si un test est négatif et possède un ratio de vraisemblance négatif élevé, la probabilité de la pathologie diminuera considérablement, permettant ainsi d'exclure cette pathologie de manière plus fiable.
À l'inverse, si le ratio de vraisemblance négatif est proche de 1, il n'apportera pas d'information significative pour exclure les pathologies. Il est donc crucial de garder ces données à l'esprit lors de l'interprétation des résultats des tests.
Lignes directrices PRISMA
Pour cette revue, nous avons suivi les lignes directrices PRISMA, en nous concentrant sur les pathologies radiales du poignet et les tests de provocation. Idéalement, nous avons utilisé un gold standard comme comparateur, en veillant à ce qu'il soit approprié. Les critères d'évaluation incluaient principalement les ratios de vraisemblance, calculés à partir de la sensibilité et de la spécificité des tests, ainsi que le coefficient de Kappa pour évaluer la fiabilité lorsque disponible.
Voici les mots clés utilisés dans cette étude.
Nous avons identifié une douzaine de pathologies radiales du poignet qui sont les plus fréquemment mentionnées dans la littérature. L'objectif est d'examiner si des tests existent pour chacune de ces pathologies et s'ils ont été étudiés en termes de validité et de fiabilité.
Voici les équations de recherche utilisées, par exemple pour la fracture du scaphoïde. J'ai effectué des recherches dans Google Scholar et PubMed pour trouver les études pertinentes.
Nous avons également évalué les risques de biais en utilisant l'échelle QUADAS-2 pour examiner la qualité méthodologique des articles. De plus, nous avons déterminé le niveau de preuve en suivant la hiérarchie des niveaux de preuve selon le NHMRC.
Pour les résultats, voici le flow chart : nous avons obtenu environ 700 résultats initiaux. Après trois phases de tri, 26 articles ont été inclus, couvrant 4 pathologies et 15 tests.
Rhizarthrose
Nous commençons par la rhizarthrose, souvent observée chez les femmes ménopausées. Ces patientes présentent généralement un gonflement à la base du pouce et une déformation en M ou en Z, selon les auteurs. Cette déformation se caractérise par une fermeture de la première commissure, avec une subluxation dorso-latérale du premier métacarpien, entraînant une hyperextension de l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) et une hyperflexion de l'articulation interphalangienne (IP), d'où la déformation en M ou en Z. La prévalence de la rhizarthrose chez les femmes ménopausées est d'environ 25%.
Le développement de la rhizarthrose se fait souvent sans événement déclencheur précis, étant plutôt une évolution naturelle de la maladie. Certaines anomalies anatomiques peuvent contribuer à cette pathologie, comme une articulation trapézo-métacarpienne plus petite et moins congruente chez les femmes, entraînant davantage de contraintes. Les origines peuvent également être rhumatismales, résulter de traumatismes antérieurs ou de laxité constitutionnelle, comme dans la maladie d’Ehlers-Danlos.
Bien que la rhizarthrose soit courante chez les femmes ménopausées, des femmes plus jeunes peuvent également souffrir de douleurs à l'articulation trapézo-métacarpienne dues à une surutilisation du pouce, notamment dans les pinces fines et en force. Par exemple, pincer avec une force de 1 kg entre le pouce et l'index multiplie cette force par 13 au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne.
En termes de douleur, les patientes éprouvent généralement des douleurs nociceptives de type mécanique, avec des poussées inflammatoires potentiellement nocturnes. La douleur est localisée principalement au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne, mais peut aussi se situer en avant de l'éminence thénarienne et un peu en dorsal.
Les tests
Le premier test que nous avons identifié est le traction shift test. Ce test consiste à appliquer une traction au niveau du premier métacarpien, tout en effectuant des mouvements de glissement antéro-postérieurs dans le plan de l'ongle. Ce test semble intéressant pour inclure la pathologie si l'on parvient à reproduire les douleurs de la patiente. Cependant, son efficacité pour exclure la pathologie est moins certaine, car les résultats manquent de cohérence entre les différentes études.
Ensuite, nous avons le test d'adduction, ou plutôt de flexion dans le plan du pouce. Ce test consiste à exercer une pression sur le métacarpien et à essayer de le fléchir le plus possible vers le troisième métacarpien. Ce mouvement a tendance à déclencher des douleurs chez les patients atteints de rhizarthrose. Les études sur ce test montrent une bonne qualité méthodologique et un niveau de preuves solide, ce qui en fait un outil fiable pour inclure et exclure cette pathologie.
Ensuite, nous avons le test d'extension, qui consiste à réaliser une extension de l'articulation trapézo-métacarpienne pour voir si cela reproduit les douleurs de la patiente. Ce test semble intéressant pour inclure la pathologie et plus ou moins utile pour l'exclure. Cette conclusion est surtout soutenue par le premier article, qui présente une bonne qualité méthodologique et un niveau de preuves solide.
Ensuite, il y a le grind test, bien connu, qui consiste à exercer une compression sur l'articulation trapézo-métacarpienne tout en réalisant des mouvements de rotation. Ce test semble intéressant pour inclure la pathologie, bien que son efficacité soit variable. Cependant, pour exclure la pathologie, on remarque une certaine cohérence dans les différentes études.
Nous continuons avec le lever test, qui consiste à effectuer des glissements radio-ulnaires au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne. Ce test s'est révélé peu intéressant pour inclure ou exclure la pathologie, et je ne le retiens donc pas comme pertinent.
Le dernier test est le Seesaw test. Ce test consiste à exercer une compression sur l'articulation trapézo-métacarpienne tout en effectuant des mouvements de flexion-extension. Comme le lever test, il s'est avéré peu intéressant pour inclure ou exclure la pathologie.
Fracture du scaphoïde
Passons à la fracture du scaphoïde. Cette fracture touche souvent les jeunes hommes âgés de 15 à 30 ans, généralement à la suite d'une chute en hyperextension du poignet. Initialement, les radiographies sont souvent négatives, ne montrant pas de fracture. Dans cette tranche d'âge et contexte, la prévalence des fractures du scaphoïde est de 10 à 20 %. Il est important de noter que les radiographies initiales sont souvent négatives, ce qui peut conduire à des diagnostics erronés.
Les patients peuvent continuer à ressentir des douleurs au poignet après une chute en hyperextension, même si la radiographie initiale ne montre pas de fracture. Les médecins peuvent alors conclure à une entorse et recommander de la rééducation proprioceptive. Cependant, sans radiographie de contrôle après deux semaines, une fracture du scaphoïde peut être manquée en raison du décalage des signes radiologiques. La douleur liée à cette fracture est de type nociceptif, mécanique, et est principalement localisée dans la tabatière anatomique.
Les tests
Pour les tests, nous avons d'abord la supination forcée. Ce test consiste à demander au patient de résister à une supination. Son intérêt pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde est limité, car il n'y a pas de cohérence entre les résultats des différentes études.
Ensuite, il y a le test bien connu de la palpation de la tabatière anatomique pour vérifier si elle est douloureuse. Ce test s'avère peu utile pour inclure la pathologie, mais il est assez cohérent et peut être plus ou moins intéressant pour exclure la fracture du scaphoïde en cas d'absence de douleur.
Ensuite, il y a le test de compression axiale du pouce, qui consiste à voir si cela reproduit les douleurs dans la tabatière anatomique. Les études récentes suggèrent que ce test est peu utile pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde.
Nous avons le test de compression du tubercule antérieur du scaphoïde pour vérifier s'il est douloureux. Ce test s'avère peu intéressant pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde.
Enfin, il y a le test consistant à demander au patient de faire une pince pouce-index, qui s'avère également peu utile pour inclure ou exclure la fracture du scaphoïde. En somme, les tests cliniques pour la fracture du scaphoïde ne sont pas très fiables et n'aident pas beaucoup à avancer dans le raisonnement clinique. Ce sont les examens complémentaires qui s'avèrent essentiels en cas de suspicion de fracture du scaphoïde.
Certaines études ont tenté de combiner plusieurs tests en formant des clusters pour améliorer la précision. Par exemple, un cluster incluant la compression axiale du pouce, la palpation de la tabatière anatomique et la palpation du tubercule antérieur a été étudié. Deux études ont examiné cette combinaison : l'une suggérait une certaine utilité, tandis que l'autre n'a pas trouvé ces clusters particulièrement probants. En général, l'utilité de ces clusters reste discutée et n'apporte pas de solution définitive.
Maladie de De Quervain
Passons à la maladie de De Quervain. Cette pathologie touche principalement les femmes, souvent à la ménopause, pendant la grossesse ou après l'accouchement. Elle se manifeste par un gonflement au niveau de la styloïde radiale, dans le premier compartiment des extenseurs. Ce gonflement n'est pas systématique et dépend du type de ténosynovite, qu'elle soit exsudative ou sténosante. La prévalence chez les femmes est d'environ 1,7%.
La maladie de De Quervain est souvent due à une surutilisation du pouce, mais il est important de noter que ce n'est pas une surcharge tendineuse, mais plutôt un excès de friction. Les patients utilisent fréquemment l'inclinaison ulnaire du poignet et l'extension du pouce, ou effectuent des mouvements répétés du pouce, entraînant une friction excessive. Il existe aussi des cas sans événement déclencheur évident, souvent liés à une faiblesse de l'extenseur ulnaire du carpe, entraînant une surutilisation des compartiments radiaux, des pics hormonaux ou des variations anatomiques. Parmi ces variations, on trouve plusieurs longs abducteurs du pouce ou un septum intracanalaire, augmentant la sténose. Un autre facteur est l'ascension du radius, où un radius plus proximal modifie l'angle d'attaque des tendons dans le premier compartiment des extenseurs, augmentant ainsi la friction.
La douleur est principalement de type nociceptif mécanique, bien que certains patients puissent présenter des douleurs inflammatoires. La douleur est localisée au niveau de la styloïde radiale. Attention aux douleurs autour de cette zone, car des douleurs à 8 cm en proximal de la styloïde radiale sont plus souvent liées à un syndrome du croisement, qui peut être proximal ou distal au niveau du poignet.
Les tests
Passons aux tests. Un test récent de 2023 est le Radial Synergy Test. Ce test consiste à demander au patient de réaliser une abduction du cinquième doigt contre résistance, ce qui entraîne une co-contraction du premier compartiment des extenseurs. Le test est effectué en pronation et en supination. Il doit reproduire la douleur du patient, que ce soit en supination ou en pronation. Ce test semble intéressant pour inclure et exclure la pathologie. Cependant, il faut noter que la qualité méthodologique et le niveau de preuve de ce test sont très faibles.
Ensuite, il y a le What Test. Ce test consiste à demander au patient de faire une hyperflexion du poignet, suivie d'une abduction horizontale active du pouce contre résistance. Ce test semble intéressant pour exclure la maladie de De Quervain, mais n'est pas utile pour l'inclure. La qualité méthodologique de ce test est bonne, et il présente également un bon niveau de preuve.
Passons au test d'Eichhoff. Il est important de ne pas le confondre avec le test de Finkelstein, car cette confusion est fréquente. Pour réaliser le test d'Eichhoff, on demande au patient de placer son pouce à l'intérieur de sa main. Le thérapeute saisit ensuite la main du patient et effectue une inclinaison passive ulnaire pour voir si cela reproduit les douleurs du patient. Ce test semble peu intéressant pour inclure ou exclure la maladie de De Quervain, en particulier si l'on se base sur la première étude, qui présente un bon niveau de preuve et une bonne qualité méthodologique, contrairement à la deuxième étude.
Lésion ligament scapho-lunaire
Passons maintenant à la lésion du ligament scapho-lunaire. Cette pathologie touche principalement les hommes, avec des blessures aiguës fréquentes chez les jeunes et des blessures chroniques chez les quinquagénaires. On observe souvent un gonflement dorsal au niveau du carpe et des bruits articulaires, surtout lors des mouvements d'inclinaison radiale et ulnaire. Une diminution de la force de préhension est également courante.
L'événement initial pour les blessures aiguës est souvent une chute en hyperextension du poignet avec inclinaison radiale. Pour les blessures chroniques, elles résultent généralement de microtraumatismes répétés en hyperextension ou d'un serrage fort du poing. Il est également important de surveiller les fractures inférieures du radius, surtout les fractures articulaires, car elles peuvent entraîner des lésions ligamentaires au niveau de la première rangée du carpe.
La douleur associée à cette lésion est de type nociceptive mécanique, avec une localisation précise à l'interligne scapho-lunaire, située à environ un demi-centimètre à un centimètre sous le processus de Lister.
Les tests
Pour les tests de la lésion du ligament scapho-lunaire, un seul a été étudié dans la littérature : le fameux test de Watson. Voici comment il se réalise : on demande au patient de placer sa main en inclinaison ulnaire. Le thérapeute exerce une compression sur le tubercule antérieur du scaphoïde, puis guide la main du patient en inclinaison radiale tout en s'opposant à la flexion du scaphoïde. Ce mouvement doit recréer les douleurs du patient et peut révéler une instabilité du scaphoïde, perceptible par une sensation d'enfoncement. Cependant, les quatre articles examinés concluent que ce test est peu intéressant pour inclure ou exclure la pathologie.
Synthèse
En résumé, pour la rhizarthrose, les tests à utiliser sont le traction shift test, le test d'adduction et le test d'extension, qui permettent d'inclure et d'exclure la pathologie. Cependant, il faut noter qu'il y a peu d'études disponibles, ce qui nécessite de la prudence. Pour la fracture du scaphoïde, la supination forcée est recommandée pour inclure et exclure la pathologie, bien qu'il y ait peu de cohérence entre les études. La palpation de la tabatière anatomique, parce qu’elle n'est pas douloureuse, est utile pour exclure la pathologie, mais il faut faire attention car le ratio de vraisemblance négative est modérément utile. En ce qui concerne la maladie de De Quervain, le What test est recommandé pour exclure la pathologie, bien qu'il y ait peu d'études disponibles. Le Radial Synergy Test peut être utilisé pour inclure et exclure la pathologie, mais il faut être prudent en raison de la faible qualité méthodologique et du niveau de preuve.
Limites
Les limites de cette revue incluent le nombre restreint d'études pour certains tests, le manque de cohérence entre les études, ainsi qu'une qualité et un niveau de preuve souvent bas. De plus, la description des tests est parfois pauvre et les critères de positivité peuvent varier. Un problème notable est l'existence de tests non étudiés, comme pour la lésion du ligament scapho-lunaire. Pour cette pathologie, il manque des tests de palpation, les shear tests, les tests de ballottement et les tests actifs, tels que demander au patient de faire une flexion du poignet et de résister à une extension des doigts, qui pourraient augmenter la contrainte et créer des douleurs. Ces tests devraient être étudiés. De plus, certaines pathologies, comme le syndrome du croisement et d'autres mentionnées dans la méthodologie, n'ont pas de tests cliniques étudiés.
Conclusion
En conclusion, il est crucial de réaliser un bilan diagnostic complet en kinésithérapie pour réorienter les patients vers des médecins spécialistes si nécessaire, notamment vers des chirurgiens orthopédistes de la main. Travailler en collaboration avec ces spécialistes, comme j'ai la chance de le faire dans une clinique de la main, est extrêmement bénéfique. Ils sont ouverts aux discussions et disponibles pour répondre aux doutes et questions, ce qui est précieux pour notre profession. Connaître la validité des tests est essentiel pour éviter des diagnostics erronés. Cependant, il est important de replacer ces tests dans un contexte de raisonnement clinique global, en tenant compte du profil du patient, de l'événement initial et du type de douleur, plutôt que de se fier uniquement aux résultats des tests.
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