Les drapeaux rouges (rachis)

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Il est complexe d'identifier une pathologie grave comme cause de la présentation musculo-squelettique d'une personne. Les drapeaux rouges ont toujours été utilisés pour aider les cliniciens à identifier les pathologies rachidiennes graves, et la majorité des directives recommandent l'utilisation de drapeaux rouges. Le problème c’est que les lignes directrices ne sont pas cohérentes pour savoir quels drapeaux rouges doivent être pris en compte lors de l'examen des personnes qui consultent pour des troubles musculo-squelettiques. Résultat, cela crée une confusion et une incohérence dans la prise en charge des personnes lorsqu'il y a suspicion de pathologie grave et, dans certains cas, ça engendre des tests médicaux inutiles et inquiétants ou une fausse assurance qu'il n'y a pas de pathologie grave.

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Dans leur papier datant de 2020, Finucane et son équipe ont tenté de fournir aux cliniciens une approche plus standardisée et cohérente pour identifier les personnes présentant une pathologie grave potentielle de la colonne vertébrale.

Les cliniciens travaillant dans les services musculo-squelettiques peuvent jouer un rôle important dans l'identification précoce des pathologies graves. La prévalence des pathologies graves varie en fonction du moment où le clinicien est en contact avec la personne lors du parcours clinique. Les chirurgiens de la colonne vertébrale voient probablement plus de cas de pathologie grave que les médecins généralistes, et les kinésithérapeutes en voient probablement un nombre intermédiaire, selon l'endroit où ils se trouvent dans le parcours clinique. Les thérapeutes travaillant à un niveau de pratique avancée sont susceptibles de voir plus de pathologies graves, étant donné que les populations qu'ils traitent sont susceptibles d'avoir des présentations plus complexes (WCPT. 2020). Les cliniciens doivent considérer le contexte dans lequel les signaux d'alerte existent, et raisonner cliniquement sur la pertinence des informations recueillies pour déterminer si une action est nécessaire.

Tout d'abord, il est important de se rappeler que les soins doivent être centrés sur la personne. Pour un kiné, ça peut être un défi de travailler avec des personnes atteintes d'une éventuelle pathologie grave. Dans tous les cas, une approche collaborative est essentielle. Un diagnostic possible de pathologie grave peut être extrêmement inquiétant pour les personnes en ce qui concerne le domaine familiale et leur profession. Les personnes doivent être impliquées dans la prise de décision concernant leurs soins, même lorsqu'elles sont confrontées à un diagnostic grave. La prise de décision partagée est essentielle pour s'assurer que les personnes sont soutenues pour prendre les décisions qui leur conviennent. Dans le cadre d'un processus de collaboration, le clinicien doit mettre en évidence les options de traitement, les preuves, les risques et les avantages et, avec la personne, chercher à comprendre comment ils s'intègrent à sa situation, ses objectifs, ses valeurs et ses croyances (National Health Service. 2020).

Finucane et son équipe nous expliquent comment utiliser le cadre qu’ils ont proposé. Les auteurs soulignent qu’une communication claire et ouverte avec les personnes présentant une pathologie potentiellement grave est essentielle. Les personnes qui présentent des douleurs rachidiennes peuvent ne pas avoir conscience que leur fonction vésicale ou intestinale peuvent être affectées, ou que la douleur rachidienne peut être causée par des pathologies graves telles qu'une infection ou une tumeur maligne. Il est important de fournir la raison des questions que l’on pose au patient, car certaines de ces questions peuvent sembler non pertinentes pour une personne qui se présente avec des douleurs dorsales. Les auteurs insistent sur le fait qu’une communication efficace sur les signaux d'alarme est essentielle. Les gens peuvent être inquiets avant un rendez-vous, surtout s'ils ont vu quelque chose d'inquiétant à la télévision ou sur Internet, ont entendu l'histoire d'un ami ou d'un parent, ou ont été victimes d'un mauvais diagnostic médical.

Il est fortement recommandé d’expliquez de manière rassurante pourquoi nous évaluons les signaux d'alarme, en particulier lorsque la personne présente un faible risque de pathologie grave. Il faudra tenir compte de la formulation de nos questions, de notre langage corporel, du ton de notre voix et de nos manières lorsque nous posons les questions.
Les personnes doivent se sentir à l'aise lorsqu'elles répondent aux questions et ne pas se sentir jugées (par exemple, consommation de drogues par voie intraveineuse, facteurs sociaux et environnementaux défavorables). Nous veillerons à ce que les personnes aient suffisamment de temps pour réfléchir et communiquer leurs réponses sur un sujet qu'elles n'ont peut-être jamais envisagé auparavant (par exemple, leurs habitudes de toilette et la façon dont elles ont pu changer). Il sera important également de donner un soutien concernant l'impact émotionnel de l'évaluation d'une maladie qui peut changer la vie et, dans certains cas, de l'envoi d'examens complémentaires. Lorsque nous posons des questions sur des sujets tels que les antécédents de cancer, il est particulièrement important d'offrir un soutien émotionnel approprié et, si nécessaire, d'aider les personnes à trouver d'autres services susceptibles de leur apporter un soutien supplémentaire.

Ce cadre internationalement reconnu vise donc à faciliter l'évaluation précoce et la prise en charge initiale des personnes qui présentent une pathologie rachidienne potentiellement grave. Ces affections, même si elles sont considérées comme rares, peuvent avoir des conséquences dévastatrices et bouleversantes pour les personnes concernées. La fonction neurologique et la qualité de vie des personnes souffrant d'une compression métastatique de la moelle épinière peuvent être préservées par un diagnostic précoce, en facilitant l'accès rapide à un traitement approprié (Greenhalgh et al. 2019). Il faut également préciser que les prestataires de soins de santé peuvent encourir des frais de contentieux importants si une pathologie vertébrale grave n'est pas identifiée rapidement et prise en charge de manière appropriée. À titre d’exemples, les litiges liés aux syndromes de la queue de cheval ont représenté à eux seuls 25 millions de livres soit environ 40 millions de dollars de réclamations contre le National Health Service au Royaume-Uni de 2010 à 2015 (National Health Service. 2020).

Penchons nous un peu plus en détails sur les drapeaux rouges dans le cadre des pathologies rachidiennes. Comme tout le monde le sait, ces drapeaux rouges sont des signes et des symptômes qui font suspecter une pathologie rachidienne grave. Jusqu'à présent, il y avait peu de directives sur leur utilisation et ils étaient laissés à l'interprétation individuelle. En ce qui concerne la pathologie rachidienne, 163 signes et symptômes ont été signalés comme des signaux d'alarme (Greenhalgh et al. 2019), dont 119 symptômes provenant des antécédents de la personne et 44 signes provenant de l'examen physique. On se rend compte alors de la difficulté d’utilité pratique quotidienne quand on voit le nombre élevé de ces signaux d’alerte.

Pourtant, on pourrait déjà être rassuré en considérant que peu de signaux d'alerte, lorsqu'ils sont utilisés isolément, sont informatifs. Les drapeaux rouges utilisés en combinaison sont prometteurs (Henschke et al. 2009), mais des études de validation supplémentaires sont nécessaires. Il y a un manque de preuves de haute qualité concernant la précision diagnostique des tests de drapeaux rouges (Downie et al. 2013 ; Henschke et al. 2013) et les preuves ne soutiennent qu'un nombre limité de drapeaux rouges pour faire suspecter une pathologie grave. Il n'y a pas de consensus sur les drapeaux rouges les plus utiles pour identifier une pathologie rachidienne grave ou sur la manière dont ils doivent être utilisés dans le contexte clinique (Verhagen et al. 2016). Mais même malgré ces problèmes, les tests de drapeaux rouges restent les meilleurs outils dont disposent les praticiens de santé pour faire suspecter une pathologie rachidienne grave lorsqu'ils sont utilisés en combinaison avec un examen physique approprié. Les pathologies rachidiennes graves sont associées à l'augmentation de l'âge, même s’il est vrai que les pathologies graves peuvent toucher tous les âges (Harel et al. 2010). Étant donné le vieillissement de la population, les personnes présentant une complexité médicale et des morbidités accrues se présentent plus souvent aux services musculo-squelettiques. Par conséquent, les thérapeutes peuvent voir davantage de patients atteints de pathologies graves.

La base du cadre est un donc un outil de décision qui comporte 3 étapes :

1. 1ère étape : Déterminer notre niveau d'inquiétude. Le kiné doit tenir compte des preuves à l'appui des signaux d'alarme et du profil individuel des déterminants de la santé de la personne (par exemple, l'âge, le sexe) pour décider de notre niveau d'inquiétude (notre indice de suspicion) quant à la présence d'une pathologie grave.

2. Décider de notre action clinique, en fonction de notre niveau d'inquiétude déterminé à l'étape 1.

3. Envisager la voie à suivre pour l'orientation en urgence. Connaître les voies d'orientation locales et les voies d'accès aux soins spécialisés si nécessaire.

En 2016, les organisations membres de l'IFOMPT ont identifié 4 domaines prioritaires de discussion et de recherche sur les drapeaux rouges : le syndrome de la queue de cheval, la fracture vertébrale, la tumeur maligne et l’infection vertébrale.

Dans cette vidéo, nous prendrons seulement l’exemple de la fracture vertébrale mais vous retrouverez les 3 autres drapeaux dans l’article du JOSPT.

Fracture de la colonne vertébrale

Les fractures vertébrales constituent le plus grand nombre de pathologies graves de la colonne vertébrale. Bien qu'elles constituent principalement un risque pour les patients âgés, en particulier les femmes, les cliniciens doivent connaître les facteurs de risque et les signes et symptômes des fractures vertébrales et réfléchir aux questions détaillées à poser pour faciliter la prise en charge.

D’un point de vu épidémiologique, les estimations de la prévalence ponctuelle de la fracture par tassement ostéoporotique en tant que cause de lombalgie varient entre 0,7 % et 4,5 % dans le cadre des soins primaires et 6,5 % dans le cadre des soins d'urgence (Finucane et al. 2020).

Les fractures à faible impact ou non traumatiques sont la pathologie grave la plus courante au niveau de la colonne vertébrale, les fractures vertébrales étant la fracture ostéoporotique la plus courante. Environ 12 % des femmes âgées de 50 à 70 ans et jusqu'à 20 % des personnes âgées de plus de 70 ans présentent des fractures vertébrales (ROS Guideline. 2018). Jusqu'à 70 % de ces fractures ne sont pas diagnostiquées et sont découvertes lors d'examens pour d'autres problèmes de santé.50 Il est important d'identifier les personnes présentant des fractures vertébrales, car elles sont plus susceptibles de subir ultérieurement des fractures de la hanche, ce qui entraîne des conséquences et des risques supplémentaires pour la santé de la personne. Les signaux d'alarme censés indiquer la possibilité d'une fracture ne sont pas utiles pour diagnostiquer une fracture vertébrale, car de nombreux tests faussement positifs s'accompagnent d'une faible précision diagnostique (Williams et al. 2013). Il faut plutôt tenir compte des facteurs de risque plus larges et des diagnostics différentiels (Williams et al. 2013). Les fractures ostéoporotiques ont une distribution similaire à celle des métastases, avec 70 % dans la région thoracique, 20 % dans la région lombaire et 10 % dans la région cervicale. La plupart des fractures vertébrales se produisent entre les niveaux T8 et L4 (Patel et al. 1991).

Concernant les facteurs de risque, un nombre croissant de jeunes gens sont touchés par des fractures vertébrales par insuffisance c’est à dire des fractures causées par des contraintes normales sur un os affaibli, en raison d'une série de facteurs de risque. Parmi ceux-ci, citons la consommation excessive d'alcool (le risque augmente lorsque la consommation est supérieure à 3 unités par jour), la carence en vitamine D, l'utilisation prolongée de corticostéroïdes (plus de 5 ou 7,5 mg par jour sur une période de 3 mois), la polyarthrite rhumatoïde, le diabète, le tabagisme (plus de 20 cigarettes par jour (Nuti et al. 2019)), les restrictions alimentaires, les troubles de l'alimentation et les problèmes d'absorption intestinale (par exemple, la maladie de Crohn). Nous devrons donc établir une liste spécifiant la présence ou l'absence de ces facteurs de risque par une anamnèse détaillée.

Au niveau du tableau clinique de ces patients maintenant, ils présentent généralement des douleurs d'apparition soudaine, principalement situées dans la région thoraco-lombaire, à la suite d'un traumatisme à faible impact tel qu'une glissade ou un trébuchement ou le fait de soulever quelque chose en position fléchie. La douleur varie dans sa présentation, mais elle est souvent sévère et principalement localisée dans la zone de la fracture (Hippisley-Cox et al. 2009). Les activités de mise en charge et les mouvements actifs sont limités et douloureux, et la personne peut avoir besoin d'une forte analgésie, en particulier dans les premiers stades. À l'examen physique, la personne peut avoir une proéminence accrue de l'apophyse épineuse au niveau affecté et une cyphose accrue. La personne peut être sensible à la percussion au niveau affecté, bien que l'absence de douleur à la percussion ne devrait pas rassurer le clinicien qu'il n'y a pas de fracture (McCarthy et al. 2016). Les personnes chez lesquelles une fracture est suspectée doivent passer une radiographie en premier lieu pour déterminer si une fracture est présente, et pour classer et définir la nature de la fracture.

Nous devrons envisager les diagnostics différentiels possibles pour une fracture vertébrale. Il s'agit notamment de la maladie rachidienne métastatique et du myélome multiple, qui peuvent tous deux provoquer le remplacement d'os sain par une tumeur. En cas de maladie métastatique, 60 % des métastases surviennent dans la moitié antérieure du corps vertébral, fragilisant ainsi potentiellement cette zone et entraînant une fracture en coin. Ces fractures peuvent sembler très similaires sur les rayons X. Il conviendra d’effectuer une anamnèse minutieuse et d’explorer tous les facteurs de risque pertinents pour chaque type de pathologie.

Les fractures du myélome peuvent également fortement ressembler aux fractures ostéoporotiques sur les rayons X, selon l'emplacement. Les personnes atteintes de myélome peuvent se présenter à un âge légèrement plus précoce que celles atteintes d'ostéoporose et de métastases, mais une imagerie supplémentaire peut être nécessaire pour établir la cause d'une fracture s'il n'y a pas d'indications claires de l'histoire subjective de la personne.

Pour terminer cette vidéo, Finucane et son équipe ont présenter quelques scénarios de raisonnement clinique

Dans le Cas 1, il s’agit d’un homme de 35 ans qui se présente avec une douleur thoracique d'apparition soudaine après avoir soulevé un lourd sac de béton. L'homme n'a aucun antécédent de fracture et est généralement en bonne santé. Il fume 5 cigarettes par jour et ce depuis 10 ans. Il a limité le mouvement de la colonne thoracique en rotation des deux côtés. Il est localement sensible à la palpation en T8 et T9 unilatéralement des deux côtés.

On peut donc résumer avec les points suivant :

- Il s’agit d’un homme de moins de 65 ans
- Pas d'antécédents familiaux
- Pas d'utilisation de stéroïdes
- Aucune fracture antérieure
- Pas de consommation excessive d'alcool
- Niveau tabagisme, ce n’est pas un grand fumeur

Concrètement, qu’en concluent les auteurs ? Il conviendra de traiter et surveiller les symptômes. Son âge et son sexe l'exposent à un faible risque de fracture ostéoporotique et son habitude de fumer est inférieure à 20 cigarettes par jour, ce qui représente un faible risque. Aucune autre enquête n'est requise à ce stade

Comme second cas, prenons par exemple le cas d’une femme de 78 ans se présentant avec des douleurs lombaires supérieures. Aucune blessure déclenchante n'a été signalée, mais la douleur s'est aggravée au cours des 3 derniers mois. La douleur est pire en position couchée. Elle a des antécédents de fractures du radius gauche. Elle a eu sa ménopause à 38 ans, ayant commencé ses règles à 15 ans. Par ailleurs, elle va bien et n'a pas d'antécédents familiaux d'ostéoporose.

Résumons la situation :

- L'âge et le sexe de cette patiente sont des facteurs de risque
- Il y a une aggravation de la douleur
- Ménopause précoce et ménarche tardive
- Les symptômes sont pires en position couchée
- Il existe des antécédents de fracture

Par conséquent, l’action clinique recommandée par les auteurs est la suivante : radiographie urgente du rachis thoracique. La patiente présente plusieurs facteurs de risque d'ostéoporose, notamment l'âge, le sexe, une ménopause précoce et une ménarche tardive, ainsi que des antécédents de fractures du radius. Une radiographie de sa région thoraco-lombaire dans un premier temps serait appropriée

Enfin prenons un dernier cas

Un homme de 74 ans souffrant de douleurs mi-thoraciques et lombaires se présente avec une augmentation de la douleur localement dans la colonne vertébrale, mais pas de traumatisme ni de blessure. La douleur est pire en position couchée et debout et s'atténue légèrement en position assise. Il prend des doses et des forces croissantes d'analgésie, ce qui l’aide un peu. Il a un peu d'essoufflement à l'effort et des douleurs à l'inspiration profonde. Il est non-fumeur et boit 3 pintes de bière par jour. Il a subi une résection transurétrale de la prostate pour un cancer de la prostate il y a 10 ans.

On peut résumer la situation avec les points suivants :

- l’âge et le siège de la douleur sont à risques
- Il y a une aggravation de la douleur
- Il y a une augmentation de l'analgésie
- Le patient consomme de l'alcool
- Présence d’antécédents de cancer de la prostate
- Présence d’éssoufflement

Sur base de ces éléments, les auteurs recommandent une IRM urgente de tout le rachis. L'homme a plusieurs facteurs de risque de fracture vertébrale. Ceux-ci incluent des antécédents de cancer de la prostate, qui est l'un des cancers les plus susceptibles de métastaser à la colonne vertébrale. Sa douleur est pire en position couchée, ce qui est plus inhabituel et peut indiquer une pathologie grave sous-jacente (tumeur). Son âge l'expose à un risque d'ostéoporose, même s'il est un homme, car sa densité osseuse a probablement diminué. Son essoufflement peut être préoccupant en l'absence de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d'antécédents de tabagisme, compte tenu de son cancer de la prostate. Cet homme bénéficierait d'un examen plus approfondi de sa colonne vertébrale avec une IRM de toute la colonne vertébrale pour exclure les métastases et les fractures. Une radiographie pulmonaire serait appropriée pour exclure les métastases/maladies pulmonaires, et des tests sanguins seraient pertinents pour exclure le myélome et rechercher des signes d'inflammation, infection ou augmentation du remodelage osseux. Si l'on n'est pas en mesure de demander ces tests médicaux, une référence urgente serait appropriée.

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Bibliographie

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