La rééducation dans la maladie de Parkinson

Rééducation du patient parkinsonnien

La maladie de Parkinson revêt une grande importance dans le rôle du kinésithérapeute. En effet, notre prise en charge vise à maintenir les capacités physiques des patients, limiter leur perte de fonction et lutter contre l'inactivité qui s'installe rapidement dans cette maladie, augmentant ainsi le risque de chute. Avec la progression de la maladie, le risque de chute augmente, ce qui incite souvent les patients à adopter un mode de vie de plus en plus sédentaire pour éviter les chutes. Cependant, il est essentiel de rester actif pour prévenir la dégradation physique. La maladie de Parkinson étant progressive, il est nécessaire de consulter un kinésithérapeute tout au long de la vie. Bien que le bilan du patient parkinsonien soit crucial, il ne sera pas abordé dans cette présentation.

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Rappel physiopathologique

La maladie de Parkinson englobe à la fois des symptômes moteurs et des symptômes non moteurs. Parmi les symptômes moteurs, on retrouve la triade caractéristique comprenant l'akinésie (mouvements ralentis ou réduits), l'hypertonie (rigidité musculaire en roue dentée), et les tremblements de repos. Contrairement aux tremblements cérébelleux, ces tremblements surviennent au repos. L'instabilité posturale, avec la cramptocornie (flexion du corps de plus de 45°) et la rétropulsion, ainsi que le freezing (immobilisation subite face à un obstacle), sont également présents. Certains patients peuvent développer un syndrome de Pise avec une inclinaison du corps de minimum 10°, ainsi que d'autres troubles de l'équilibre entraînant des chutes. En ce qui concerne les symptômes non moteurs, on retrouve des troubles dysautonomiques, du sommeil, cognitifs (attention, praxies visuospatiales), thymiques (hyper-émotivité), ainsi que les fluctuations de l'état de santé liées aux phases on et off, déterminées par l'efficacité des médicaments antiparkinsoniens. Ce n’est en réalité pas toujours aussi propre que ça chez tous les patients, c’est parfois beaucoup plus aléatoire que selon la prise du médicament, mais ça c'est un autre sujet.

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Objectifs généraux de rééducation

Les objectifs de prise en charge des patients atteints de la maladie de Parkinson varient en fonction de l'évolution de la maladie et sont toujours définis en accord avec le patient. Pour cela, il est important de connaître les cinq stades de la classification de Hoehn and Yahr. Au premier stade, l'atteinte est unilatérale avec des symptômes principalement latéralisés et une incapacité minime, voire absente. Au stade 2, l'atteinte devient bilatérale ou touche le tronc, mais les troubles de l'équilibre ne sont pas encore présents. Le stade 3 se caractérise par l'apparition des troubles de l'équilibre, une altération des réflexes posturaux et une incapacité légère. Au stade 4, bien que le patient puisse encore marcher et se tenir debout sans assistance, son état est gravement handicapant et il nécessite une aide importante. Enfin, au stade 5, le patient est totalement dépendant, soit en fauteuil roulant soit alité, et nécessite une assistance complète pour toutes les activités quotidiennes.

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Face à ces différents stades de la maladie de Parkinson, les objectifs de prise en charge varient. On utilise parfois les termes "phase précoce" pour les deux premiers stades, "phase compliquée" pour les stades 3 et 4, et "phase tardive" pour le cinquième stade. On évoque également la notion de "lune de miel" pour désigner la période où les médicaments ne provoquent pas de fluctuations motrices, c'est-à-dire des mouvements involontaires indésirables. Cependant, ce terme est controversé car il peut minimiser la gravité de la maladie et la banaliser.

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Stade 1 de Hoehn and Yahr

Effectivement, les objectifs de la kinésithérapie varient en fonction du stade de la maladie de Parkinson. Pour les patients aux stades précoces, l'approche est plus dynamique, axée sur le renforcement musculaire et les activités physiques variées. L'objectif est de maintenir une bonne condition physique pour retarder la progression de la maladie. En parallèle, il est important d'informer les patients sur la prise en charge et les options disponibles.

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Stade 2-4 de Hoehn and Yahr

Effectivement, à mesure que la maladie de Parkinson progresse, il est essentiel d'adapter la prise en charge kinésithérapique en conséquence. Lorsque la maladie devient bilatérale et que des pertes de fonction se manifestent, notre rôle consiste à trouver des stratégies compensatoires pour aider le patient à réaliser ses activités quotidiennes de manière optimale. Il est important de rester informé sur les déficits continus et épisodiques du patient, comme les difficultés de vitesse et les moments de freezing, qui peuvent varier en fonction de la situation. Interroger le patient sur les moments de la journée où il rencontre des difficultés, sans oublier les phases on et off, nous aide à adapter les séances de kinésithérapie en conséquence. En travaillant avec le patient dans différentes conditions, tant lorsqu'il se sent bien que lorsqu'il est en phase off, nous pouvons mieux cibler nos interventions et aider le patient à maintenir sa fonctionnalité au quotidien.

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Stade 5 de Hoehn and Yahr

Au stade 5 de la maladie de Parkinson, notre approche kinésithérapique se concentre davantage sur la préservation des fonctions vitales. Nous mettons l'accent sur la kinésithérapie respiratoire pour maintenir la fonction pulmonaire et prévenir les complications respiratoires. Nous travaillons également sur les capacités d'endurance de base afin de prévenir les complications liées à l'immobilité, telles que les escarres et les douleurs. L'information reste un élément crucial, non seulement pour le patient, mais aussi pour ses proches, à tous les stades de la maladie. Nous encourageons également une activité physique minimale autant que possible, même à ce stade avancé de la maladie. 

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Objectifs SMART

Formuler des objectifs SMART (Spécifiques, Mesurables, Atteignables, Pertinents et Temporels) dans notre éducation est crucial. Pour cela, nous pouvons utiliser la Goal Attainment Scaling (GAS), qui nous permet de définir cinq niveaux pour chaque objectif en fonction de leur réalisation. Cela nous offre un suivi précis et répétable de la prise en charge. En choisissant des objectifs spécifiques, mesurables, atteignables, pertinents et temporels, nous nous assurons de travailler efficacement vers l'amélioration des capacités du patient et de sa qualité de vie.

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Reds Flags

Il est essentiel de connaître les red flags et les précautions à prendre lors de l'activité physique avec les patients atteints de la maladie de Parkinson, car cette maladie peut présenter des symptômes similaires à d'autres syndromes extrapyramidaux. Il est important d'être attentif à tout symptôme qui pourrait remettre en question le diagnostic établi ou indiquer des effets secondaires des médicaments. Les illusions, hallucinations, désordres d'impulsivité, les on-off imprévisibles ou dyskinésies sévères peuvent nécessiter une évaluation médicale supplémentaire.

En outre, les patients avec une stimulation cérébrale profonde (SCP) doivent être pris en charge avec précaution, en évitant les modalités de traitement qui pourraient interférer avec le fonctionnement de l'appareil (TENS, ondes, utltrasons …). Il est également important de reconnaître les red flags plus généraux, tels que les douleurs thoraciques, les arythmies, le diabète incontrôlé ou toute maladie systémique aiguë.

En tant que kinésithérapeute, il est essentiel de rester vigilant et de réagir adéquatement à tout signe ou symptôme inquiétant, même s'il ne semble pas spécifique à la maladie de Parkinson.

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Quand s'arrêter et demander un avis médical ?

Vous avez aussi quelques conseils pour savoir quand arrêter votre patient pendant l'effort. Si vous retrouvez un de ces symptômes, méfiez-vous, arrêtez le patient, voyez si le symptôme disparaît immédiatement ou s'il faut appeler un médecin si le symptôme persiste. 

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La rééducation : quelle éducation ?

Il est essentiel d'établir une communication claire avec votre patient concernant sa maladie et son traitement. Certains patients peuvent ne pas avoir reçu d'informations adéquates lors du diagnostic, tandis que d'autres peuvent avoir du mal à retenir ces informations en raison de leur état émotionnel. Vous devez fournir des conseils généraux sur la maladie, son évolution et l'importance de maintenir une activité physique malgré le risque de chute associé. Expliquez également votre rôle dans son traitement et pourquoi vous recommandez certaines interventions.

Il est crucial d'informer votre patient sur les moments où il doit consulter à nouveau son médecin, que ce soit son médecin généraliste ou son neurologue. Ces consultations doivent être envisagées chaque fois que la situation fonctionnelle du patient change ou lorsque de nouvelles prescriptions sont nécessaires.

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La rééducation : quelles preuves ?

Beaucoup d'informations ont été données mais toujours aucune information sur ce qu'on va mettre en place concrètement. Justement, il y a plein d'études qui sont sorties sur le sujet, dont des guidelines européennes. Et on a énormément d'outils qui sont à notre disposition aujourd’hui. 

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Entrainement en résistance

L'entraînement en résistance s'avère bénéfique pour les patients atteints de la maladie de Parkinson, notamment en améliorant l'hypokinésie et la bradykinésie, en augmentant la force musculaire et en préservant la mobilité. Il peut également renforcer les fonctions supérieures, notamment les capacités attentionnelles. Les exercices de résistance avec des charges courtes et intenses sont particulièrement utiles pour ces patients. Dès qu'on est dans du concentrique qui est un peu explosif de toute la chaîne des extenseurs, on a vraiment des capacités qui sont largement inférieures au sujet sain. Cela signifie que c'est ce schéma qui nous intéresse le plus. En outre, en combinant l'entraînement en résistance avec des exercices de posturologie, comme les levées de chaise avec une résistance autour des hanches pour lutter contre la rétropulsion, on peut travailler plusieurs problèmes simultanément.

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Entrainement aérobie

Proposer un entraînement en aérobie à vos patients atteints de la maladie de Parkinson est recommandé, car cela présente plusieurs avantages similaires à ceux observés chez les personnes en bonne santé. L'aérobie améliore la neuroplasticité en favorisant la libération de dopamine, en augmentant le débit sanguin cérébral et en favorisant la production de facteurs neurotrophiques, ce qui peut aider à ralentir la progression de la maladie.

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Pour mettre en place un entraînement en aérobie chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, il est important de considérer le niveau d'atteinte de chaque patient. En général, travailler à haute intensité est plus efficace qu'à intensité modérée, et encore plus efficace qu'à faible intensité. Un programme d'entraînement comprenant quatre séances par semaine à 80-85% de la fréquence cardiaque maximale a montré des effets positifs sur l'évolution de la maladie et l'amélioration de la capacité aérobique. Les exercices d'intensité modérée ont également été associés à des améliorations des fonctions cognitives, de la dépression et de la fatigue. Quand on entraîne nos patients sur tapis roulant, on améliore les fonctions exécutives, la tension, la mémoire. Il est important de noter que chez les patients prenant des bêta-bloquants, leur fréquence cardiaque peut ne pas augmenter aussi haut qu'une personne en bonne santé, donc une échelle d'intensité d'effort auto-évaluée peut être utilisée pour déterminer le niveau d'effort approprié.

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L'entraînement en aérobie offre des avantages pour les patients atteints de la maladie de Parkinson, quel que soit leur stade selon l'échelle Hoehn and Yahr. Il améliore les paramètres spatio-temporels et les exercices multimodaux ont été associés à une amélioration du sommeil. L'adaptation de l'aérobie à des contextes spécifiques, comme la marche en escalier pour les difficultés rencontrées dans cette activité, permet de cibler efficacement les besoins individuels des patients. De plus, l'utilisation d'un environnement en pente peut solliciter les muscles de l'extenseur tout en travaillant sur les troubles posturaux en rétropulsion.

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Pour les patients aux stades 4 et 5 de Hoehn and Yahr, il existe peu d'études spécifiques, mais les directives générales recommandent toujours l'activité physique. Les recommandations de l'OMS indiquent qu'entre 18 et 64 ans, plus de 150 minutes par semaine d'activité physique modérée sont nécessaires, ou plus de 75 minutes à haute intensité. Après 64 ans, la kinésithérapie est recommandée pour prévenir les chutes et améliorer l'équilibre en cas de mobilité réduite. Cependant, il est logique de maintenir l'entraînement en aérobie même pour les stades avancés de la maladie, car cela protège les systèmes respiratoire et cardiovasculaire. La nature et l'intensité de l'activité peuvent varier selon le stade de la maladie, mais il est important de maintenir une forme d'aérobie adaptée à chaque patient.

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En conclusion, pour les patients Parkinsoniens aux stades Hoehn and Yahr de 1 à 3, on recommande des exercices d'intensité modérée à élevée, adaptés aux capacités individuelles. Cette approche peut avoir un impact sur les symptômes moteurs et non moteurs et devrait être initiée précocement dans la maladie. Il est essentiel de sensibiliser les patients à maintenir une activité physique pour stimuler la neuroplasticité et ralentir la progression de la maladie. L'entraînement spécifique est également préconisé pour cibler les déficits fonctionnels spécifiques.

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Entrainement en équilibre

L'entraînement en équilibre a montré des bénéfices significatifs pour les patients Parkinsoniens présentant un déficit léger à modéré, notamment en réduisant les chutes, en améliorant l'équilibre postural, en diminuant la dépression et l'apathie, ainsi qu'en réduisant la douleur. Cependant, ces effets ont été observés principalement dans des prises en charge individuelles, et non dans des séances de groupe. De plus, il est important de noter que les entraînements personnalisés à domicile ont été associés à une diminution des chutes aux stades précoces de la maladie, mais peuvent accroître le risque de chute aux stades avancés. Les études indiquent également que l'utilisation de tapis roulants avec des obstacles virtuels peut renforcer ces effets bénéfiques, offrant ainsi une combinaison d'entraînement aérobique et d'amélioration de l'équilibre. En général, il est recommandé que l'entraînement soit intensif et supervisé pour obtenir les meilleurs résultats.

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La marche

L'entraînement sur tapis roulant est efficace pour améliorer la vitesse de marche, mais aussi la longueur de foulée, le balancier des bras, et diminuer la variabilité temporelle du pas des patients atteints de la maladie de Parkinson. C'est intéressant car nos patients parkinsoniens ont tendance à marcher en bloc, c'est-à-dire qu'ils ne dissocient pas la ceinture scapulaire de la ceinture pelvienne. La marche nordique apporte également un intérêt important grâce aux bâtons dans les mains. L'aspect bénéfique de ces exercices réside dans leur capacité à favoriser la dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne, ce qui est souvent altéré chez les patients parkinsoniens. Ils contribuent également à réduire la douleur et les symptômes moteurs. 

Cependant, la coordination requise pour la marche nordique peut être difficile pour les patients aux stades avancés de la maladie. Il est donc important de les aider à automatiser ce schéma de marche pour pouvoir augmenter l'intensité de l'entraînement par la suite, ce qui peut conduire à des gains supplémentaires en termes de capacité respiratoire et de réduction des chutes. En résumé, encourager les patients à utiliser activement cette dissociation des ceintures lors de l'exercice peut être bénéfique que des étirements passifs.

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Indiçages

L'utilisation d'indices visuels ou auditifs, tels que des réglettes au sol ou des rythmes auditifs, peut aider à améliorer la marche des patients atteints de la maladie de Parkinson en réduisant le phénomène de freezing. Cependant, ces effets sont souvent limités aux situations où les indices sont présents, et ils peuvent perdre leur efficacité lorsque les indices sont retirés. Malgré cela, l'utilisation d'indices à domicile, comme placer un objet visuel sur une porte pour éviter le freezing, peut être bénéfique. Il est important de vérifier l'efficacité de ces stratégies avant de les mettre en place. De plus, les indices visuels peuvent être utilisés dans le cadre d'un apprentissage moteur plus large, où ils peuvent contribuer à l'amélioration des performances motrices à long terme.

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Séquençage

Le séquençage des mouvements, comme avancer les fesses au bord de la chaise, reculer les pieds, se pencher en avant, puis se lever, peut améliorer les transferts chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. Utiliser une sangle au bassin pendant cette séquence peut renforcer les extenseurs et aider à lutter contre la rétropulsion, rendant ainsi l'exercice plus efficace.

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Double tâche

L'entraînement en double tâche peut améliorer la vitesse de marche dans des situations où le patient doit effectuer plusieurs tâches simultanément. Bien que les tâches pratiquées pendant l'entraînement puissent différer de celles évaluées, cela peut néanmoins avoir un impact positif sur la vitesse de marche quotidienne, car la vie quotidienne implique souvent des activités multitâches. De plus, l'entraînement en double tâche n'entraîne pas de risque accru de chute.

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Yoga en pleine conscience

Le yoga en pleine conscience a démontré une réduction de l'anxiété et de la dépression, des résultats similaires à ceux observés dans la population générale. Ainsi, que ce soit grâce au yoga, à la pleine conscience ou à une combinaison des deux, les effets bénéfiques ont été observés.

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Tai chi

Le Tai chi a également montré une amélioration de l'équilibre, de la marche, des transferts et des capacités physiques. Cette activité stimule l'équilibre et implique des changements de position, ce qui explique en partie ses effets bénéfiques.

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Danse (Tango)

La danse, notamment le tango, a montré une amélioration de l'équilibre, de la marche et des capacités physiques. Cette activité aérobique implique des changements de posture et stimule le contrôle postural, ce qui explique en partie ses effets bénéfiques.

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Massage

Le massage, comme souvent dans de nombreuses pathologies, ne semble améliorer que la perception du patient quant à son progrès. Il n'a pas d'impact sur la réduction des douleurs ou sur l'amélioration de la fonctionnalité ; il donne simplement l'impression d'avoir été bien traité, même si ses effets réels sont limités.

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Kinésithérapie respiratoire dans les troubles de déglutition

La kinésithérapie respiratoire, spécifique aux troubles de déglutition, peut être pertinente dans la prise en charge des patients parkinsoniens. En entraînant les muscles expiratoires, on observe des améliorations dans les troubles de la déglutition, fréquents chez les patients à un stade plus avancé. Pour ce type de renforcement, un appareil de mesure de la pression expiratoire maximale (MEP) est nécessaire, permettant de déterminer la valeur de référence pour l'entraînement, généralement à 75% de la MEP. L'utilisation de dispositifs comme Powerbreathe est courante. En travaillant ces muscles, on peut améliorer l'efficacité de la toux et les mécanismes de déglutition, étant donné la diminution de la force des muscles respiratoires accessoires chez les patients parkinsoniens.

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Évaluer la sarcopénie

Évaluer la sarcopénie peut être pertinent, étant donné son lien avec la maladie de Parkinson. En utilisant un dynamomètre de Jamar pour mesurer la force de préhension ou en réalisant le test "chair-to-stand" (se lever 5 fois d'une chaise et chronométrer), on peut détecter une sarcopénie probable si les valeurs sont en dessous des seuils recommandés. Cela mérite d'être signalé aux médecins pour une prise en charge appropriée.

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Take Home Message

En résumé, il existe de nombreux outils disponibles pour la prise en charge des patients atteints de la maladie de Parkinson, comme discuté précédemment. Il est essentiel de bien comprendre ces outils et de bien les organiser pour une meilleure gestion des patients.

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En résumé, pour améliorer la condition physique et fonctionnelle des patients atteints de la maladie de Parkinson, on peut utiliser une approche variée incluant : renforcement musculaire par des séries courtes et intenses, aérobie intense (80-85% de fréquence cardiaque maximale) en tenant compte des médicaments pris (bêtabloquants), entraînement sur tapis roulant, danse (tango), Tai-chi, exercices respiratoires pour les troubles de déglutition, marche, équilibre, et séquençage pour les transferts. Si on veut améliorer spécifiquement la marche, on peut proposer de la marche, de la marche nordique, du Tai-chi, du tango, du tapis roulant et de l'entraînement en double tâche. Pour prévenir les chutes, les entraînements sur tapis roulant avec obstacle virtuel et les exercices d'équilibre sont efficaces. L'indiçage peut être utile pour prévenir les freezes. En ce qui concerne la douleur et l'humeur, l'aérobie, l'équilibre et le yoga en pleine conscience peuvent être bénéfiques. Enfin, il est important d'informer les patients, de proposer des entraînements spécifiques et de définir des objectifs SMART (spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes et temporellement définis).

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Bibliographie

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