Incertitudes cliniques sur l’épaule (Partie 2)

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Nous allons aborder ici les thèmes 6 à 11 à savoir l’épaule gelée, la thérapie par injection, le style de vie, la douleur et enfin la pathologie et les symptômes.

Pour rappel, dans son livre publié en 2022, Jéremy Lewis relate pour ces sujets 3 strates d’incertitudes : ce que nous savons vraiment, ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas actuellement et ce que nous ne savons vraiment pas et avons besoin de savoir.

Commençons avec le sujet n°7 : l’épaule gelée

Ce que nous savons vraiment aujourd’hui concernant cette pathologie, c’est que ce n'est pas une «condition autolimitante» pour tout le monde.

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent offrir des améliorations cliniquement importantes de la douleur à court terme.

Et actuellement, il s'agit d'une condition basée sur un diagnostic d’exclusion

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas :

Nous pensons comprendre la physiopathologie, mais nous ne la comprenons pas.

Nous pensons que les injections de corticostéroïdes ciblent les processus inflammatoires dans l'épaule gelée, mais il n'y a aucune certitude.

Nous pensons qu'elle passe par des étapes définies dans des délais définis, et qu'elle s'améliore toujours mais il n’y a aucun consensus là dessus.

Ce que nous ne savons pas vraiment et que nous devons savoir

Y a-t-il une sensibilisation centrale/composante nociplasique à la douleur ?

Nous devons savoir quelle est la meilleure prise en charge de cette condition.

Quelle est la meilleure façon de diagnostiquer la maladie à ses débuts.

Est-ce que le fait d'appeler la maladie “épaule gelée” cause du tord aux personnes diagnostiquées avec une épaule gelée ?

Les injections de corticostéroïdes ciblent-elles l'inflammation, les myofibroblastes, les deux, quelque chose d'autre ?

Que pensent et ressentent les personnes souffrant d'une épaule gelée à propos de leur traitement, notamment en ce qui concerne la thérapie par injection ?

Les procédures d'hydrodistension (arthro-distension) aident-elles vraiment dans la prise en charge de l'épaule gelée ?

Quelle est la meilleure combinaison d'agents pharmaceutiques à injecter lors de l'hydrodistension ?

Au cours de l'hydrodistension, la capsule doit-elle se rompre ou non ?

La protection musculaire est-elle à la base de l'épaule " gelée " chez certaines personnes ( et non d'une contraction capsulaire ) et quelles sont les caractéristiques de ces personnes ?

Sujet n°8 : la thérapie par l’injection

Qu’est ce que nous savons à ce sujet ?

Bien qu'il ne soit pas sans inconvénients, il est susceptible d'aider à réduire la douleur au stade précoce (douleur plus que la raideur) d'une épaule gelée.

Pour les douleurs de l'épaule liées à la coiffe des rotateurs, le bénéfice du traitement par injection est très variable et de courte durée.

Ce que l'on pense savoir mais que l'on ne sait pas :

Que le guidage échographique des injections contribue à une meilleure sécurité et/ou efficacité lors de la réalisation d'injections pour les affections de l'épaule.

Nous pensons que les traitements non chirurgicaux tels que les injections améliorent la douleur et la fonction chez les personnes atteintes d'arthrose de l'épaule, mais les preuves sont limitées.

Enfin, ce que nous ne savons pas vraiment et que nous devons savoir : quelle est l'efficacité de la thérapie par injection dans l'arthrose de l'épaule et quel est le produit le plus efficace ?

La solution saline est-elle aussi efficace que les corticostéroïdes chez les personnes souffrant de douleurs à l'épaule liées à la coiffe des rotateurs ?

Quels sont les effets tissulaires à long terme des corticostéroïdes sur les tissus de l'épaule ?

Abordons maintenant le 9ème sujet : le style de vie.

Ce que nous savons vraiment, c’est qu’une alimentation riche en graisses affecte négativement la qualité des tendons, augmentant le risque de rupture et de tendinopathie.

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas en réalité, c’est que la sécrétion d'adipokines est strictement liée à l'ingestion de graisse et à la composition corporelle et peut potentiellement agir sur la physiologie et les blessures des tendons.

Ce que nous ne savons vraiment pas et devons savoir c’est si l’obésité centrale, la résistance à l'insuline, les adipokines, l'inflammation chronique de bas grade et l'apport en graisses jouent un rôle dans l'interruption de la cicatrisation des tendons et contribuent à la tendinopathie. Des recherches sont nécessaires pour définir les voies moléculaires impliquées et les biomarqueurs identifiables qui corrèlent avec/prédisent la pathogenèse.

10ème thème : la douleur

Plusieurs points font consensus aujourd’hui.

De nombreux facteurs contribuent à l'expérience de la douleur.

L'intensité de la douleur et l'incapacité ne correspondent pas aux résultats de l'imagerie médicale ou à l’examen clinique. En d’autres termes, la douleur est souvent disproportionnée et non prédictible.

La douleur à l'épaule peut provenir de la région cervicale.

La technologie de réalité virtuelle immersive (VR) peut fournir un soulagement efficace à court terme de la douleur pour diverses conditions cliniques de douleur. Des études utilisant l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle ont rapporté une réduction de l'activité dans cinq zones du cerveau liées au traitement de la douleur lors de l'utilisation de la réalité virtuelle (Hoffman et al. 2006 ; Hoffman et al. 2007).

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne savons pas en réalité :

La (les) signification(s) réelle(s) de la douleur pour les personnes souffrant de douleur à l'épaule.

Que cette douleur à l'épaule provoque des modifications secondaires de la musculature cervicale.

Chez certaines personnes souffrant de douleurs persistantes à l'épaule, la douleur nociplasique en est la cause. A ce titre, le phénotypage des patients est crucial pour orienter le traitement.

Que les traitements de la douleur nociceptive pure par rapport à la douleur nociplastique sont différents.

Ce que nous ne savons pas vraiment et que nous devons savoir.

Comment pouvons-nous améliorer les résultats liés à la douleur ? Quels facteurs modifier chez quels individus ?

Nous ne savons pas si les changements dans la région cervicale identifiés cliniquement sont des découvertes primaires, secondaires ou fortuites, mais une compréhension plus précise de ce phénomène par la recherche fondamentale peut améliorer la prise en charge.

La classification clinique d'un patient souffrant de douleur à l'épaule où la douleur est provoquée par des facteurs périphériques ou dans le phénotype où le traitement central de la douleur altéré est le moteur sous-jacent.

Comment évaluer au mieux les mécanismes complexes sous-jacents à la douleur et au dysfonctionnement de l'épaule et comment ils interagissent, par ex. déterminants biomécaniques , neurophysiologiques , psychologiques , sociaux , de style de vie et culturels

Les interventions de réalité virtuelle peuvent-elles être utilisées pour gérer efficacement la douleur et soutenir la rééducation des personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques à l'épaule ?

Si c'est bénéfique, y a-t-il des conditions et/ou des individus pour lesquels c'est plus (ou moins) bénéfique ? La conception et les préférences du logiciel ont-elles un impact sur les résultats ? Un système de "récompense" améliore-t-il les résultats ?

Enfin 11ème thème : Pathologie et symptômes

Actuellement, ce que nous savons vraiment :

La douleur à l'épaule est rarement liée à une « pathologie » vue à l'imagerie.

Ce que nous pensons savoir mais que nous ne sommes pas certain.

Nous pensons que des tests spéciaux sur les épaules nous permettent de faire un diagnostic structurel, mais ce n'est pas correct.

Ce que nous ne savons vraiment pas et que nous devons savoir :

Nous ne comprenons pas pourquoi certaines personnes ressentent de la douleur et d'autres pas - c'est clairement plus large que les découvertes pathoanatomiques. Comment détermine-t-on la contribution des facteurs pour un individu donné ?

Comment les facteurs psychosociaux et les déterminants sociaux de la santé influent-ils sur la douleur, et comment pouvons-nous mieux évaluer et gérer ces facteurs ?

Le traitement influence-t-il la pathologie, même au niveau biochimique ?

Voilà pour les thèmes 7 à 11. Vous pouvez retrouver sur la plateforme la dernière capsule vidéo traitant des thèmes suivants : les problèmes d’épaule en pédiatrie, les facteurs psychosociaux, les blocs nerveux du suprascapulaire, les interventions chirurgicales vs conservatrices et enfin l’épaule du nageur.

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Bibliographie :

Hg, Hoffman, Richards Tl, Bills Ar, Van Oostrom T, Magula J, Seibel Ej, et Sharar Sr. « Using FMRI to Study the Neural Correlates of Virtual Reality Analgesia ». CNS Spectrums 11, no 1 (janvier 2006).

Hoffman, Hunter G., Todd L. Richards, Trevor Van Oostrom, Barbara A. Coda, Mark P. Jensen, David K. Blough, et Sam R. Sharar. « The Analgesic Effects of Opioids and Immersive Virtual Reality Distraction: Evidence from Subjective and Functional Brain Imaging Assessments ». Anesthesia and Analgesia 105, no 6 (décembre 2007): 1776‑83, table of contents.

Lewis, Jeremy, et Fernández-de-las-Peñas. The shoulder : Theory and Practice. Handspring., 2022.

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