L'instabilité de l'épaule - Traitement et Prise en charge

3 -Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page
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Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Pronostic

La re-luxation de l'articulation scapulo-humérale est encore très fréquente après un traitement approprié, avec dans certaines études des taux de récurrence supérieurs à 70% (Rowe. 1956 ; Wheeler et al. 1989 ; Bottoni et al. 2002).

Lorsqu’on s’intéresse à la physiopathologie des traumatismes dans des sports de type rugby (Crichton et al. 2012) ou dans des sports de lancer (Asker et al. 2018), on ne retrouve pas de facteurs prédictifs permettant de mettre en place des programmes de prévention d’un premier épisode de luxation. En effet dans leur revue systématique et méta-analyse de 2015 Olds et al. rapportent les facteurs de risques suivants :

• Une âge de ≤ 40 ans augmente le risque de récidive par 13
• Le fait d’être un homme augmente le risque de récidive par 3
• Le fait de présenter une fracture du tubercule majeur diminue le risque de récidive par 7
• Le fait de présenter une hyperlaxité augmente le risque de récidive par 3

Par conséquent, il est clair qu’un thérapeute ne peut s’appuyer sur ces facteurs de risques non modifiables pour mettre en place des programmes de préventions efficaces.

Concernant l’âge, une étude portant sur 15 246 luxations antérieures de l'épaule a révélé une récidive globale de 28,7 %. Le taux de récidive de luxation était plus élevé chez les soldats de moins de 40 ans (Kardouni et al. 2016). Une autre étude portant sur 154 luxations antérieures de l'épaule a retrouvé une tendance similaire, avec un taux de récidive de 68 % chez les patients de moins de 20 ans, 54 % chez les patients de moins de 30 ans et seulement 12 % chez les patients de plus de 30 ans (Vermeiren et al. 1999).

Une étude de 2020 sur 654 patients avec un suivi moyen de 11,1 ans a établi des pourcentages de risques en fonction de l’âge. Par rapport au premier épisode de luxation, les auteurs ont démontré que chaque année de moins (par rapport à 40 ans) augmente le risque de récidive de 4,1 % et de chirurgie de 2,8% (Leland et al. 2020).

Dans leur étude de 2019, Olds et al. se sont concentrés uniquement sur les sujets qui se sont re-luxés l’épaule dans l'année suivant l'événement initial et ont trouvé un taux de récidive de 36 % (Olds et al. 2019). Le caractère commun des luxations antérieures récurrentes de l'épaule peut être attribué aux déformations de l'anatomie de l'épaule présentes après la luxation initiale. Ces déformations causées par des blessures comprennent une laxité anormale de la capsule articulaire et des muscles environnants, des déformations de la tête de l'humérus et une contracture des muscles entourant l'articulation gléno-humérale (Hovelius et al. 1996 ;  Olds et al. 2019 ; Olds et al. 2015).

L’encoche de Malgaigne constitue une lésion au niveau de la tête humérale qui est retrouvée dans 70 à 95% des cas après une première luxation (Shin et al. 2016). Étant donné que cette encoche est retrouvée quasiment systématiquement dans la littérature, il n’a pas été initialement supposé qu’elle puisse influencer le risque d’instabilité après le premier épisode de luxation. Toutefois, Shin et al. en 2016 ont démontré que le positionnement et la taille de l’encoche peuvent augmenter l’instabilité (Shin et al. 2016).

Les lésions ligamentaires et labrales, retrouvées dans 95% des cas après une première luxation, ainsi que les lésions glénoïdiennes, retrouvées dans 30 à 70% des cas après une 1er épisode de luxation, augmentent le risque d’instabilité de l’épaule (Shin et al. 2016).

Les luxations antérieures de l'épaule qui surviennent ultérieurement augmentent le risque de perte osseuse glénoïdienne, exacerbant les déformations de l’épaule déjà présentes après la blessure initiale (Milano et al. 2011). Une évaluation de 714 athlètes a constaté une perte osseuse glénoïdienne de 6,8% après un premier événement d'instabilité antérieure de l'épaule et une perte osseuse glénoïdienne totale de 22,8% dans le cadre d'une instabilité récurrente (Dickens et al. 2019).

Une étude primaire évaluant les luxations récidivantes en cas de perte osseuse glénoïdienne a retrouvé des taux de récidive similaires au reste de la littérature, avec un taux de 27% chez les patients de plus de 30 ans et un taux de 72% chez les patients de moins de 23 ans (Hovelius et al. 1996) .

En outre, des études plus récentes, y compris une revue systématique et une méta-analyse, ont révélé que l'âge plus jeune des patients, le sexe masculin, l'hyperlaxité de l'articulation gléno-humérale, des niveaux d'activité plus élevés, une douleur accrue et des niveaux plus élevés de peur d'une nouvelle blessure augmentent également le risque de récidive de luxation (Hovelius et al. 1996 ; Olds et al. 2019).

Une enquête distincte a observé des luxations récurrentes en raison de facteurs anatomiques et a révélé que l’angle de contention huméral et le rapport hauteur/largeur de la glène étaient des facteurs de risque significatifs (Hong et al. 2019). En effet, un angle de contention huméral plus petit (< 64° = cut-off) est associé à un risque d’instabilité plus élevé ; et les personnes dont le rapport hauteur/largeur de la glène était supérieur à 1,58 (glène plus haute et plus fine) présentaient un risque de blessure 2,64 fois plus élevé que celles dont le rapport était inférieur à 1,58 (Hong et al. 2019)

Dans une récente étude de 2020, Olds et al ont développé le « Predicting Recurrent Instability of the Shoulder » (PRIS) qui est un outil permettant d’aider le praticien à prédire quels patients sont moins susceptibles de souffrir d'instabilité de l'épaule dans l'année suivant la première luxation traumatique antérieure de l'épaule (Olds et al. 2020). Il est pertinent de s’intéresser aux différents facteurs de risques qui ont été utilisés pour développer cet outil ; l’âge, les lésions osseuses de Bankart, l'immobilisation après une luxation, la luxation de l'épaule du côté dominant, la kinésiophobie (peur du mouvement et des blessures), la douleur et le handicap perçus.

b - Réduction

La gestion rapide des luxations antérieures de l'épaule est absolument essentielle pour des résultats optimaux pour les patients, car il existe un risque élevé de réduction instable si l'épaule n'est pas traitée pendant plus de 24 heures après la blessure initiale (Hovelius et al. 1996). Une réduction précoce conduit également à une réduction du risque de spasme musculaire et de manipulation dommageable des structures neurovasculaires de l'épaule (Christofi et al. 2007).

Bien qu'il existe un consensus clair concernant la chronologie de la réduction de la luxation antérieure de l’épaule, la méthode optimale de réduction est moins évidente. Il existe plus de 20 méthodes différentes de réduction de l'épaule avec des variations de traction, de levier et de manipulation scapulaire ; cependant, aucune méthode de réduction optimale n'a été établie (Alkaduhimi et al. 2016 ; Kuhn et al. 2006).

Le choix d'une méthode de réduction par un clinicien est principalement basé sur les préférences personnelles et la capacité du patient à maintenir son épaule dans la position appropriée (Kuhn et al. 2006 ; Doshi et al. 2014 ; Riebel et al. 1991). En vue de la sédation procédurale pour la réduction de la luxation, une combinaison d'un narcotique et d'une benzodiazépine, avec ou sans addition de propofol, est le plus souvent utilisée (Hatamabadi et al. 2015).

Il a récemment été démontré que le rémifentanil avait une efficacité analgésique égale et un délai d'action plus court par rapport à l'association de propofol et de fentanyl, mais présentait également des taux d'apnée significativement plus élevés (Kasmaee et al. 2019).

Le méthoxyflurane inhalé, lorsqu'il est utilisé dans le service d'urgence pour les luxations de l'épaule, s'est récemment avéré avoir un temps de récupération plus court et être d'une efficacité égale à celle du propofol (Umana et al. 2019).

c -Immobilisation

‍1- Quelles techniques d’immobilisation privilégier ?

Plusieurs études ont étudié les techniques d'immobilisation optimales pour la gestion des luxations antérieures de l'épaule. Une de ces études a démontré que le risque de récidive de la luxation n'était pas influencé par la forme d'immobilisation choisie. En effet, il a été constaté que les patients qui portaient une écharpe standard, jusqu'à ce qu'ils se sentent à l'aise sans elle, présentaient des résultats à long terme tout aussi efficaces que les patients avec des formes formelles d'immobilisation (Hovelius et al. 1996).

Une méta-analyse a trouvé que l'immobilisation pendant plus d'une semaine après une luxation antérieure de l'épaule n'améliore pas le risque de récidive. La même étude démontre également une légère diminution des taux de récidive de luxation avec l'immobilisation en rotation externe par rapport à la rotation interne (Smith et al. 2015).

Cela peut être dû à une séparation moindre du labrum déchiré et à une force de contact labrum-glénoïde accrue dans les lésions de Bankart lorsque l'épaule affectée est fixée à l'extérieur (Itoi et al. 2001 ; Miller et al. 2004). Bien que ces résultats soient prometteurs, l'immobilisation en rotation externe peut être une position plus inconfortable pour les patients, posant des difficultés temporaires dans les activités quotidiennes. Ceci doit être pris en considération lors du choix de la meilleure forme d'immobilisation pour un patient.

Cependant, les rapports concernant la rotation externe ne sont pas unanimement favorables. Une revue de la littérature sur la position d'immobilisation après des luxations antérieures traumatiques de l'épaule a montré que la rotation externe n'avait pas de supériorité sur la rotation interne (Gutkowska et al. 2017).

Bien que la rotation externe ait entraîné une meilleure coaptation du labrum et de la fosse glénoïdienne, il n'y avait pas de différences significatives dans les taux de récidive de luxation ou concernant la qualité de vie des patients. Il est supposé que l'immobilisation en rotation externe peut être la méthode de choix pour les patients présentant une lésion labro-ligamenteuse spécifique avec luxation antérieure de l'épaule, mais les conclusions étayées par la recherche restent à déterminer (Gutkowska et al. 2017).

Il a été suggéré que l'immobilisation en rotation externe ne devrait être envisagée que chez des patients hautement motivés et compliants qui sont informés de l'inconfort et des difficultés possibles dans les tâches quotidiennes pendant l'utilisation de l’attelle. Enfin, les patients à forte demande d’activité physique, y compris les athlètes professionnels, devraient subir une évaluation IRM avant l'immobilisation pour toute lésion potentielle des tissus mous, telle qu'une déchirure du muscle sous-scapulaire, ce qui éliminerait la possibilité d'une immobilisation en rotation externe (Gutkowska et al. 2017).

Dernièrement, une étude de 2020 sur 50 patients a révélé que l’immobilisation en rotation externe montrait une amélioration significative par rapport à la rotation interne pour les luxations récurrentes dans le sous-groupe d'âge 20-40 ans (Murray et al. 2020).

2 - Moment de l'immobilisation

On remarque une certaine variation dans la littérature concernant le début de l'immobilisation. Dans Liavaag 2011 et Taskoparan 2010 , l'immobilisation a débuté le jour de la luxation ; dans Itoi 2007 dans les deux jours suivant la luxation ; et dans Whelan 2014 dans les cinq jours suivant la luxation. Heidari 2014 et Whelan 2014 n'ont pas précisé quand le traitement a commencé, mais vraisemblablement le traitement a commencé peu de temps après l'évaluation dans ces essais, c'est-à-dire dans les six heures après la luxation dans Heidari 2014 et dans les sept jours après la luxation dans Whelan 2014 .

3 - Position d'immobilisation en RE et abduction

Le degré de rotation externe utilisé vari de 0° à 5° dans Whelan 2014 ; 10° à (Heidari 2014 ; Itoi 2007 et Taskoparan 2010) ; 15° (Liavaag 2011) ; 15° à 20° (Finestone 2009), 30° (Chan 2018) . Dans certaines études le bras était immobilisé en abduction : 30° (Chan 2018) et 15° (Heidari 2014) .

Les patients reçoivent généralement l’instruction de retirer leur attelle ou leur écharpe uniquement pour se doucher (Braun et al. 2019).

d - Traitement chirurgical VS traitement conservateur

Les stratégies de gestion des luxations incluent souvent des options chirurgicales. Pour les patients de moins de 30 ans, le traitement non chirurgical a été associé à des taux significativement plus élevés de luxation récurrente en dehors des jeunes adolescents (Jakobsen et al. 2007 ; Mahure et al. 2018).

Une étude, sur 10 ans, a déterminé que les patients traités de manière conservatrice présentaient un taux de récidive de 62 % contre 9 % chez les patients ayant subi une réparation chirurgicale (Jakobsen et al. 2007). La réparation chirurgicale est une option attrayante pour les patients à haut risque ayant subi une luxation antérieure de l'épaule traumatique, âgés de 21 à 30 ans et qui participent à des sports à haut risque (Kralinger et al. 2002).

Avis d’expert : le chirurgien Kévin Bargoin

Le taux de récidive en cas de non-opération est très important : il va de 50 à 92 %. C’est-à-dire qu’un patient qui a déjà eu 2 épisodes de luxation d’épaule, il conviendra de lui conseiller l’opération car de toute façon, cela risque de continuer de se luxer d’une façon ou d’une autre.

En 2017, Boffano et al. ont proposé un algorithme de traitement après une première luxation antérieure de l’épaule. Les auteurs rapportent que pour toutes les premières luxations, la prise en charge non opératoire est privilégiée dans leur établissement. C'est notamment le cas des personnes présentant une instabilité multidirectionnelle ou une laxité accrue des tissus mous. La kinésithérapie et la modification de l'activité sont initialement testées dans cette population.

Les mesures conservatrices sont souvent largement préférées chez les patients plus âgés ou les patients plus jeunes qui ne sont pas activement engagés dans des activités avec les bras au-dessus de la tête, comme par exemple le baseball, le hurling ou les tractions. Cependant, comme mentionné plus haut, les patients plus jeunes et plus actifs sont connus pour avoir un taux de récidive plus élevé. Par conséquent, la chirurgie pour les luxations primaires chez cette population peut permettre une diminution des récidives (Boffano et al. 2017).

Avis d’expert : le chirurgien Kévin Bargoin

e - Quelques contre-indications à la chirurgie

• Lésions neurologiques (n.suprascpulaire ++)
• Subluxation postérieure dans un cadre d’arthrose
• Une chirurgie antérieure excessive, c’est-à-dire si le patient a déjà été opéré 3 fois, 4 fois, et son épaule continue de se luxer, on sait que ça ne marchera pas.
• L’instabilité volontaire, c’est-à-dire le patient qui vient vous voir en disant : « regardez docteur, j’arrive à me subluxer mon épaule »

f - Le traitement chirurgical‍

De nombreuses études ont été publiées sur les options de traitement chirurgical de la luxation de l'épaule. Une revue de 655 articles sur la chirurgie de l'instabilité de l'épaule a révélé que 10 des 31 procédures recevaient des recommandations de grade A ou B (Glazebrook et al. 2018). Ceux qui ont reçu le grade A en faveur de la recommandation comprenaient les procédures de Bankart ouvert, de Bankart arthroscopique et de Latarjet.

Pour les lésions de Bankart, la réparation chirurgicale a montré un grand succès dans la prévention des luxations récurrentes avec une faible morbidité chirurgicale et est suggérée comme étant supérieure à l'immobilisation conservatrice (Wen et al. 1999 ; Bock et al. 2018).

Dans leur revue systématique et méta-analyse, Hurley et al ont démontré que la réparation arthroscopique de Bankart a entraîné un taux de récidive 7 fois inférieur et un taux de retour au jeu plus élevé que la gestion conservatrice. Les auteurs ont donc conclu que la réparation arthroscopique de Bankart peut être recommandée pour être effectuée de manière routinière chez les patients présentant une première luxation et pratiquant un sport (Hurley et al. 2020).

L'instabilité récurrente après la réparation arthroscopique de Bankart était de 8,1 % et était associée à des patients plus jeunes, une atteinte bilatérale et une réduction fermée (réduction non chirurgicale) avant la réparation (Mahure et al. 2018).

Le taux d'échec global de la réparation Bankart, regroupé à partir d'une méta-analyse de 12 études, s'est avéré être de 13,7 % (Adam et al. 2018). Une étude analysant le succès de cette procédure a révélé que les échecs surviennent généralement en raison d'erreurs techniques ou d'une mauvaise sélection des patients. Compte tenu de cela, certains cliniciens suggèrent que la réparation chirurgicale de Bankart devrait être réservée aux patients présentant une instabilité antérieure unidirectionnelle, post-traumatique et un tissu ligamentaire bien développé (Warner et al. 1995).

De plus cette technique n'est pas suffisante si il y a également une blessure osseuse significative qui se produit lors de la luxation. Certains auteurs emploient l’image d’une balle de golf et de son tee.  Si le côté du tee de golf se casse, la balle de golf tombera du tee.

De même, dans l'épaule, si plus de 20% de la glène antéro-inférieure est manquante ou fracturée, alors la réparation labrale standard de Bankart ne permettra pas d'obtenir une épaule stable. Une lésion bipolaire, c'est-à-dire une perte d'os glénoïde plus un défaut osseux dans la tête humérale, sera également instable avec une simple une réparation labrale.

Concernant la procédure Latarjet, celle-ci consiste à transposer le processus coracoïde avec le tendon du biceps à travers le subscapulaire, devant la glène. Le docteur Patte a ajouté un système de verrouillage en venant fixer la capsule sur la coracoïde pour augmenter la stabilité. Cette technique est utilisée pour traiter la luxation récurrente et a démontré d'excellents résultats cliniques à long terme et un taux de retour au sport élevé (Gilat et al. 2020).

Les complications les plus courantes rapportées après la procédure de Latarjet sont l'hématome postopératoire, l'infection, la non-union de la coracoïde, le matériel douloureux ou lâche, la rigidité et la perte de rotation externe, la maladie articulaire dégénérative iatrogène, la rupture du sous-scapulaire et la récurrence de l'instabilité (Young et al. 2011 ; Hovelius et al. 2004 ; Hovelius et al. 2006 ; Burkhart et al. 2007 ; Banas  et al. 1993 ; Hovelius et al. 2001). Des lésions neurologiques peuvent survenir après l'intervention de Latarjet avec un taux pouvant aller jusqu’à 10 % (Banas  et al. 1993). Les lésions neurologiques les plus courantes concernent les nerfs musculo-cutanés et axillaires, mais des lésions du nerf supra-scapulaire dues au placement de la vis près de l'encoche spinoglénoïde ont également été rapportées (Maquieira et al. 2007 ; Shah et al. 2012 ; Griesser et al. 2013 ; Bhatia et al. 2013).

Burkhart et al. (2007) ont trouvé seulement 4 luxations récurrentes chez 102 patients dans la période postopératoire précoce. Young et Walch (Young et al. 2011) ont commenté plus de 2000 cas dans leur institution, avec un taux d'instabilité récurrente de seulement 1%, un retour au niveau de jeu pré-lésionnel de 83%, et, sur la base du score de Rowe, 76% des patients ont obtenu de bons résultats. La non-union est survenue chez environ 3 % des patients (Young et al. 2011).

Banas et al. (1993) ont trouvé un taux d'union de 82% dans le suivi à long terme de la procédure de Latarjet ; cependant, 14% des patients avaient une union fibreuse et de nombreux patients souffraient de douleurs dues soit au matériel, soit à l'union fibreuse elle-même. Ils ont constaté que 14% des patients ont dû être réopérés : 10% pour le retrait de la vis et 4 % pour la stabilisation.

De nombreux patients ont une rotation externe réduite après la procédure de Latarjet. Hovelius et al. (2001) ont trouvé une perte moyenne de 7,4° de la rotation externe en adduction et de 8° en abduction.

Ils ont affirmé que cela pouvait être réduit par une rééducation appropriée. Young et Walch (Young et al. 2011) n'ont pas trouvé de perte significative de la rotation externe dans leur population de patients, et attribuent cela à leur approche par division du subscapulaire, à la réparation de la capsule au moignon du ligament acromio-coracoïdien, et à leurs protocoles de rééducation postopératoire immédiate.

Dans leur étude de 2018, Bliven et al ont démontré que la procédure de Latarjet produit moins de récidives, de meilleurs résultats rapportés par les patients et un mouvement de rotation externe moins restreint que la réparation de Bankart (Bliven et al. 2018).

1 - Qu’en est-il des autres techniques chirurgicales ?

Il existe bien évidemment d’autres techniques chirurgicales : par exemple le technique de Trillat qui consiste à réaliser une une ostéoclasie de l’apophyse de la coracoïde, c’est-à-dire que le chirurgien en va pas la retirer complètement mais va la plier pour qu’elle appuie sur le subascpulaire. Initialement proposé dans les luxations récidivantes antérieures, l’intervention de Trillat a été utilisée avec succès dans les instabilités antérieures associées à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs (Boileau et al. 2014).

Avec un recul encore limitée, l’adjonction sous arthroscopie d’un Trillat à une capsuloplastie a permis d’obtenir de bons résultats cliniques avec aucune récidive et des patients satisfaits dans une étude de 2017 (Valenti et al. 2017).

Le Dynamique anterio stabilisation (DAS), proposé par Philippe Collin et Alex Laedermann en Suisse est également une technique chirurgicale assez en vogue en ce moment.

Cette technique consiste à transférer le tendon du long biceps à travers le sous-scapulaire pour plaquer la partie inférieure du sous-scapulaire. Les résultats préliminaires montrent qu’il n’y a pas eu récidive de l’instabilité ni de perte de la rotation externe avec cette technique innovante. Bien entendu, les auteurs de l’étude soulignent qu’un plus long recul sera nécessaire pour valider ces résultats préliminaires (Collin et al. 2019).

La greffe osseuse iliaque pour restaurer l’anatomie du bord antérieur de la glène, selon la technique d’Eden Hybinette peut être utilisée à ciel ouvert ou par arthroscopie, dans les échecs de Latarjet (Valenti et al. 2017).

‍Avis d’expert : le chirurgien Kévin Bargoin

Il est important de garder à l’esprit que l’intervention sous arthroscopie est une intervention qui est compliquée, plutôt longue à apprendre et seuls les chirurgiens spécialisés dans l’épaule sont capables de la réaliser. En effet, le mauvais positionnement de la butée, la durée de l’opération et les risques inhérents à cette intervention (ex : atteinte du nerf axillaire) sont des éléments qui peuvent faire peur aux chirurgiens.

A l’inverse, l’opération à ciel ouvert peut être « facilement » réalisée par un chirurgien généraliste.  

Personnellement j’ai choisi de faire régulièrement des butées sous arthroscopie, ce qui me permet en plus de placer la butée dans une bonne position, contrôlé par un ancillaire comme on contrôle par un ancillaire le positionnement d’un LCA. De plus, on répare le bourrelet glénoïdien sur sa périphérie, pour éviter que la tête de l’humérus vienne taper en permanence sur cette butée osseuse qui peut abimer la tête de l’humérus. Le contact sera amorti par la réparation du bourrelet glénoïdien.

g - Gestion post-opératoire

Après une chirurgie, le patient présente généralement des douleurs, des limitations de mobilités voire des raideurs, une diminution de la force musculaire, des défauts proprioceptifs, une appréhension…

De ce fait les objectifs du kinésithérapeute reposeront sur la recherche d’une indolence, d’une récupération des amplitudes physiologiques, d’une récupération des propriétés musculaires, d’une récupération d’un contrôle neuro-moteur efficace et de la restauration de la confiance dans l’épaule.

La règle des 3 P sera importante à respecter quelle que soit l’intervention chirurgicale : la rééducation se doit d’être Précautionneuse au départ pour respecter le délai cicatriciel, Progressive tout le temps et Puissante en fin de rééducation.

Le patient se doit également de respecter la règle des 3 P le concernant : Patience, Persévérance et garder un esprit Positif.

1 - L’irritabilité comme guide

Les objectifs du traitement et les interventions thérapeutiques dépendent principalement de l'irritabilité tissulaire (McClure et al. 2015).

Le concept d'"irritabilité" tissulaire est censé refléter la capacité du tissu à gérer le stress physique et est théoriquement lié à son état physique et au degré d'activité inflammatoire présent.

Trois phases d'irritabilité, développées par consensus (Kelley et al. 2013), sont définies dans la prochaine diapositive en utilisant les niveaux de douleur, la relation entre la douleur et le mouvement, et l'auto-évaluation de l'incapacité.

Ces phases d'irritabilité sont censées être mutuellement exclusives et constituent donc le principal moyen de classification à ce niveau. L'intensité physique de l'intervention peut alors correspondre directement au stade d'irritabilité.

La stadification de l'irritabilité tissulaire est utile pour guider la rééducation qui vise à placer le stress physique approprié sur le tissu à chaque étape. Les patients présentant une irritabilité élevée ne sont pas prêts à subir un stress physique important sur les tissus affectés.

Par conséquent, lorsque le patient est en phase d’irritabilité élevée, le contrôle de la douleur et le soulagement des symptômes, le contrôle (diminution) de la charge (modification de l’activité) et la gestion des facteurs de risque sont les principaux objectifs.

L'éducation du patient à ce stade met l'accent sur la manière d'éviter un stress nuisible aux tissus affectés tout en maintenant un stress approprié aux tissus non affectés.

2 - Différents protocoles

2.1 - Comparaison des protocoles de rééducation post-opératoires entre le transfert de la coracoïde de Latarjet et la réparation arthroscopique de Bankart

Quelle que soit la technique ou la stratégie utilisée pour traiter l'instabilité antérieure de l'épaule, le rôle de la rééducation postopératoire est essentiel pour obtenir une stabilité fonctionnelle et un retour à l'activité approprié (Damkjær et al. 2015 ; DeFroda et al. 2018 ; Fedorka et al. 2015).

De nombreux chirurgiens considèrent que les protocoles de rééducation postopératoire sont similaires (après un Bankart ou un Latarjet), étant donné que les deux procédures traitent l'instabilité antérieure de l'épaule (Beletsky et al. 2020).

Dans leur étude de 2020, Beletsky et al. ont comparé les protocoles de rééducation post-opératoire entre le transfert de la coracoïde de Latarjet et la réparation arthroscopique de Bankart (Beletsky et al. 2020).

Les auteurs ont indiqué que quelle que soit l’intervention chirurgicale, les protocoles de rééducation contiennent un degré élevé de variabilité en ce qui concerne les exercices recommandés et les objectifs de mouvement.

Ils soulignent toutefois qu’un bon nombre de variables et dates de début se produisent beaucoup plus tôt dans les protocoles Latarjet par rapport aux programmes Bankart. Par exemple, les auteurs rapportent des délais moyens plus longs pour la flexion passive complète (7,2 ± 2,4 vs 3,2 ± 2,4 semaines), la RE de 20° à 30° (3,6 ± 1,6 vs 1,5 ± 1. 8 semaines) et le mouvement scapulo-thoracique normal (14,7 ± 4,6 vs 9,3 ± 4,8 semaines) pour les protocoles de Bankart par rapport aux protocoles de Latarjet.

De plus, les protocoles de Bankart recommandent plus souvent l'immobilisation en écharpe que les protocoles de Latarjet (80 % contre 35,5 % ; P < 0,001).

Ces constatations peuvent contribuer aux métriques de retour au jeu plus précoces identifiées dans la littérature pour le Latarjet par rapport à la réparation arthroscopique de Bankart (32,4 ± 9,3 vs 19,6 ± 5,2 semaines) (Beletsky et al. 2020).

3 - Protocole post-Latarjet

Après une opération de type Latarjet, il est essentiel d'établir une communication ouverte entre le patient, le chirurgien, et le kinésithérapeute. Le thérapeute doit comprendre le protocole de rééducation du chirurgien et apprécier la confiance qu’à le chirurgien dans la stabilité du greffon et de la réparation.

La plupart des programmes de rééducation postopératoire comportent 4 ou 5 phases qui guident le patient à travers un ensemble gradué d'exercices progressant de la ROM passive à la ROM active-assistée, et finalement au renforcement et aux exercices spécifiques au sport.

La phase initiale se concentrera en effet sur la protection et les exercices progressifs d'amplitude de mouvement pour assurer une guérison correcte des structures anatomiques réparées. Les phases suivantes seront axées sur la restauration et l'amélioration de la force et la fonction de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulaires. En plus de l'amélioration de la force de ces muscles, il est important d'améliorer le temps de réaction (contrôle neuromusculaire) pour permettre une stabilité protectrice lors des mouvements à grande vitesse ou des mouvements durant desquels l'épaule à un risque de dislocation comme décrit précédemment (Fedorka et al. 2015).

Les diapositives suivantes présentent les recommandations de 2018 en rééducation post-op après une procédure Latarjet élaborées par le service de réadaptation sportive de l'UW Health et le groupe de médecins de médecine sportive de l'UW Health.

3.1 Phase 1

3.2 Phase 2 

3.3 Phase 3

3.4 Phase 4

3.5 Phase 5

Faits intéressants, en 2014, Radwan et al ont rapporté qu’un déficit d'équilibre a été trouvé chez les athlètes présentant un dysfonctionnement de l'épaule. Selon les auteurs, les thérapeutes et les entraîneurs devraient envisager d'intégrer l'entraînement de l'équilibre en tant que composante intégrale de la stabilité du tronc dans la rééducation des athlètes présentant un dysfonctionnement de l'épaule (Radwan et al. 2014).

Également, il sera important de travailler sur la proprioception de l’épaule. Une étude a en effet démontré que 6 mois après la chirurgie, les patients avaient récupéré seulement 50% de leur proprioception et 100% à 12 mois. Or un athlète reprendra certainement le sport bien avant 1 an post op. Par conséquent, le thérapeute ne pourra pas se contenter de ce retour naturel de la proprioception mais devra travailler avec le patient pour accélérer le retour d’une proprioception normale (Zuckerman et al. 2003).

Il nous semblait intéressant de parler de l’étude épidémiologique descriptive de Beletsky et al. qui a comparé 183 programmes de rééducation post-opératoire (Beletsky et al. 2020).

4 - Dates de début et objectifs

4.1 ROM passive

Beletsky et al indique que la ROM passive postopératoire a été démarrée à 0,8 ± 1,1 semaines en moyenne. L'atteinte de l'objectif de 60° de flexion passive d’épaule a pris en moyenne 1,1 ± 1,2 semaines, et la flexion passive complète de l’épaule a été atteinte en moyenne après 3,2 ± 2,4 semaines postopératoires.

Un objectif de RE de 20 à 30 ° était en moyenne atteint après 1,5 ± 1,8 semaines postopératoires, et le délai moyen pour atteindre une RE passive complète était de 6,5 ± 2,0 semaines après l'opération.

Enfin, le temps moyen pour obtenir une ROM passive complète dans tous les plans était de 8,4 ± 3,2 semaines après l'opération (Beletsky et al. 2020).

Exercices et objectifs de ROM tardive :

Dans leur étude épidémiologique descriptive de 2020, Beletsky et al indiquent que la ROM active a commencé en moyenne à 5,2 ± 1,3 semaines, avec un objectif de ROM active complète à 10,2 ± 4,0 semaines après l'opération. Enfin, un mouvement scapulo-thoracique normal devait être atteint en moyenne à 9,3 ± 4,8 semaines après l'opération (Beletsky et al. 2020).

4.2 Exercices de résistance et renforcement

Beletsky et al indiquent qu’en moyenne, les exercices de résistance ont commencé à 7,7 ± 2,1 semaines après l'opération. Le renforcement en chaîne fermée a été initié à une moyenne de 9,2 ± 3,1 semaines postopératoires. Les exercices pliométriques ont débuté en moyenne 15,1 ± 1,6 semaines après l'opération. Les dates de début variaient selon l'exercice spécifique : les rotations internes et externes résistés ont été démarrées à une moyenne de 7,8 ± 2,2 semaines, les pompes étaient autorisées à une moyenne de 10,4 ± 2,0 semaines, l'entraînement avec haltères et poids libres à 10,5 ± 4,5 semaines, et lerenforcement léger des biceps de type curl à 10,4 ± 2,9 semaines après l'opération (Beletsky et al. 2020).

4.3 Activités spécifiques au sport

Les auteurs indiquent que 20 protocoles (65%) ont fourni des recommandations spécifiques pour le retour à des activités sportives (bras en dessous de la tête), qui ont commencé en moyenne à 17 ± 2,8 semaines après l'opération. Cela a été comparé aux sports avec le bras au-dessus de la tête ou aux activités de lancer, pour lesquels 18 des protocoles (58%) recommandaient de commencer à une moyenne similaire de 17,1 ± 3,3 semaines.

Dans leur revue systématique de 2020, Bhavik et al ont indiqué que les patients atteignent l’amélioration médicale maximale à 1 an après une prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule. Les auteurs soulignent que la majorité de cette amélioration se produit dans les 6 premiers mois postopératoires. Ils ont également rapporté un déficit postopératoire en rotation externe de 7 à 11° et que le RTS et l'instabilité récurrente sont survenus dans 75 % et 14 % des cas respectivement (Bhavik et al. 2020)

Bien que des délais généraux soient indiqués pour donner au thérapeute une référence à la moyenne, les patients progressent à des rythmes différents en fonction de leur âge, des blessures associées, de l'état de santé avant la blessure, de l'observance et de la compliance à la rééducation ainsi que de la gravité de la blessure. La taille et la localisation de la déchirure labrale ainsi que la quantité de la lésion osseuse peuvent également affecter le taux de la progression postopératoire.

h - Stratégie de rééducation

1 - Exercices de chaîne cinématique ouverte et fermée

Lorsqu’on prescrit des exercices dans le cadre de la rééducation ou pour l’amélioration des performances, le thérapeute a le choix entre les exercices en chaîne cinétique dite fermée (CCF) et ouverte (CCO).  De manière générale, les exercices en CCF sont très souvent utilisés dans la rééducation du membre inférieur, comme par exemple suite à une ligamentoplastie du LCA. En effet, pour le membre inférieur, les exercices en CCF sont considérés comme plus sûrs et sollicitant davantage l'articulation de manière fonctionnelle que les exercices en chaîne ouverte. En revanche, pour ce qui est de la rééducation du membre supérieur, la popularité des exercices en CCF est moins évidente.

Dans un premier temps, il nous semble important de définir au mieux les mouvements et exercices en CCO et CCF.

2 - Exercices de la chaîne cinématique ouverte

De manière générale, le mouvement tridimensionnel le plus complexe de la main nécessite 6 degrés de liberté (3 pour tourner dans n’importe quelle direction et 3 pour effectuer des mouvements linéaires dans n’importe quelle direction). Si les degrés de liberté diminuent en dessous de 6 (par exemple une articulation raide), la main perd sa capacité à se positionner à n’importe quel endroit dans l’espace.

Par conséquent, que ce soit dans la vie de tous les jours ou lors d’activités sportives, de nombreux mouvements se déroulent dans une CCO.

Quelques exemples dans la vie de tous les jours : le fait de tendre la main, de saluer…

Quelques exemples dans  la vie sportive : le mouvement de lancer, effectuer un service au tennis, au volley-ball.

Les mouvements et exercices en CCO tendent à créer des forces de cisaillement dans l'articulation, comprenant des mouvements de roulement et de glissement selon la direction du mouvement.

Les mouvements de glissements sont nécessaires pour une cinématique articulaire optimale dans l’articulation et sont possibles grâce à l’activité musculaire environnante. Si on prend l’exemple de l’abduction du bras, le deltoïde provoque un glissement supérieur de la tête humérale qui est lui-même contrôlé par les muscles de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, ces muscles ont une ligne d’actions opposée sur la tête humérale créant un cisaillement plus ou moins important en fonction du mouvement, de l’activité musculaire et de la charge imposée.

3 - Exercices de la chaîne cinématique fermée

Il est couramment admis que lors d’un exercice en chaîne fermée, le dernier maillon de la chaîne est fixé sur une surface. Par conséquent, les degrés de liberté et l’amplitude disponible lors du mouvement seront beaucoup plus limités que lors d’un mouvement en CCO. Par ailleurs, la mobilité disponible lors d’un exercice en CCF dépend du nombre d’articulations participant à la chaîne.

Quelques exemples dans la vie de tous les jours : les positions d'appui sur les mains sur une table, un mur ou le sol

Quelques exemples dans la vie sportive : certains mouvements en gymnastique (cheval d’arçons, ATR, barres-fixes…).

Ces exercices en chaîne fermée sont connus pour fournir une compression axiale dans l’articulation, stimuler les mécanorécepteurs péri- et intra-articulaires de l'articulation, augmenter la co-contraction locale des muscles stabilisateurs et accroître non seulement la stabilité statique mais aussi les qualités proprioceptives de l’articulation (Wilk et al. 1996).

C’est pourquoi ces exercices sont souvent encouragés dans les premiers stades de la rééducation de l’épaule instable (cf : module « instabilité de l’épaule »).

4 - Faut-il changer de terminologie ?

Certains auteurs comme Cools (2021) remettent en question la terminologie de la CCO et la CCF étant donné que cette terminologie ne couvre probablement pas totalement le concept de ce à quoi elle est destinée, et plus particulièrement encore dans la rééducation des membres supérieurs. En effet, il n’est pas rare de douter du fait que certains exercices soient davantage en CCO ou CCF. Certains exercices proposés par le thérapeute peuvent comprendre une limite fixe (la main qui ne peut pas bouger) ou bien une limite mobile (la main est sur une surface mais peut bouger). Lors des exercices où le patient glisse sa main sur le mur ou sur la table, la chaîne est « fermée » puisque la main est sur une surface, toutefois, la main peut se déplacer en roulant sur une balle ou une serviette sur la table ou le mur.

D'un point de vue clinique, ces exercices combinent les avantages des exercices ouverts (grand ROM) et fermés (compression axiale) et peuvent offrir une grande variété de mouvements progressifs au patient présentant une instabilité de l'épaule.

Dillman et al. (1994) ont proposé dans les années 90 une classification qui incluait le fait que l’articulation subissait des forces de compression (chargement axial) ou plutôt des forces de cisaillement. De cette classification découlait 3 type d’exercices :

- (1) limite fixe + charge externe (exercices classiques en CCF),

- (2) limite mobile + charge externe (par exemple le fait de glisser la main sur le banc ou le mur)

- (3) limite mobile sans charge (exercices classiques en CCO).

Toutefois, Cools (2021) souligne que ces auteurs n'ont pas pris en compte le fait qu'un exercice à limite fixe (exercice typique en CCF) peut provoquer des forces de cisaillement dans l'articulation (par exemple des contractions musculaires isométriques isolées contre une résistance fixe du thérapeute) ou qu'un exercice en CCO typique peut stimuler la compression de l'articulation (par exemple le mouvement de la presse militaire.

C’est pourquoi, plutôt que de se demander si tel exercice est en chaîne ouverte ou fermée, il serait préférable de se concentrer sur la question de savoir si les exercices prescrits engendrent des forces de cisaillement ou s’ils provoquent plutôt une compression axiale sur l’articulation.

5 - Application clinique

En tant que thérapeute, il est important de connaître toutes les variables d’exercice que nous pouvons modifier afin d'augmenter la difficulté / complexité de l'exercice.

Si nous nous penchons dans un premier temps sur ces différentes variables dans l’exercice en chaîne fermée, on peut dans un premier temps faire ressortir 3 variables de base (Cools. 2021) :

- La charge (poids du corps)

- La modalité (statique ? Dynamique ? Surface stable ? Surface instable ? )

- Le plan dans lequel l’exercice est effectué

Intéressons-nous à la première variable : la charge (de faible à modérée à élevée). Étant donné que nous sommes en CCF, il s’agit là de la quantité de poids corporel sur l’épaule.

Par conséquent, chez un patient particulièrement algique, avec une forte irritabilité, le thérapeute pourra commencer avec une faible charge (sans poids corporel sur l’épaule), avec par exemple les mains contre le mur. Progressivement, des exercices avec charge modérée pourront être proposés dans lesquels un certain poids corporel sera imposé aux épaules, mais jamais le poids corporel complet. Par exemple, le patient peut effectuer des exercices en position quadrupédique ou au moins avec un genou au sol. Enfin la progression se poursuivra avec des exercices à charge élevée où cette fois, le poids du corps est supporté en grande partie par les épaules. L’exemple classique est l’exercice de pompes en chute faciale.

La deuxième variable consiste à se demander si l’exercice est exécuté de manière statique ou dynamique. De manière assez logique l’exercice statique dans lequel l’épaule ne bouge pas constitue la première étape. La progression se fera ensuite vers une surface instable dans laquelle le patient doit garder le bras aussi stable que possible. Enfin le dernier échelon consiste à effectuer l’exercice de manière dynamique (avec l’épaule qui bouge).

Ces exercices peuvent être exécutés en chaîne fermée à surface fixe (par exemple le mouvement de pompes) ou en chaîne fermée à surface mobile (par exemple faire rouler une balle vers le haut contre le mur ou vers l'avant sur la table).

La troisième variable fait donc référence au plan dans lequel l’exercice est effectué. Classiquement pour l’épaule, nous retenons les plans suivants : le plan sagittal, le plan scapulaire et le plan frontal. Cette variable est surtout modifiée dans le cadre d’une instabilité de l’épaule pour permettre dans un premier temps de rassurer le patient dans des plans plus « safe » pour lui (ex :  le patient présentant une instabilité antérieure ressent moins de risque d'instabilité lorsque l'épaule reste dans le plan sagittal).

Pour progresser entre ces variables, il est fortement conseillé de ne jamais modifier plus d’une variable à la fois pour augmenter la difficulté et la complexité de l’exercice (Cools. 2021).

Mise à part ces 3 variables de base, il existe évidemment d’autres facteurs contextuels qui peuvent influencer la complexité de l’exercice pour le patient. Par exemple, le kinésithérapeute peut demander au patient d’exécuter l’exercice les yeux fermés pour rendre l’exercice plus difficile et mettre l’accent sur la coordination neuromusculaire. Également, le thérapeute peut venir manuellement perturber l’épaule, le corps, ou la surface d’exercice du patient pour augmenter l’impact externe. Le thérapeute peut également jouer sur la vitesse d’exécution de l’exercice. L’augmentation de la vitesse d’exécution nécessite des réponses neuromusculaires plus rapides et plus automatisées. De plus, l'activité musculaire peut être augmentée chez les antagonistes lorsque les mouvements rapides doivent être ralentis.  

Le thérapeute peut également proposer au patient d’effectuer l’exercice en double tâches ou bien avec des codes couleurs (pour une couleur donnée, la tâche sera différente).

Il a été rapporté que la charge axiale présente pendant les exercices CKC pourrait simuler des situations biomécaniques qui favorisent la co-activation musculaire et  une augmentation significative de la stimulation proprioceptive, par rapport aux exercices OKC.  Il existe un ensemble de preuves des effets bénéfiques des exercices CKC (tels que les exercices de squat et de transition) utilisant une base de soutien instable dans la rééducation du bas du corps et du tronc, alors que les preuves pour la rééducation des membres supérieurs sont limitées.  1 On suppose que les exercices CKC utilisant une base de soutien instable sollicitent davantage le système neuromusculaire et conduiront donc à une augmentation de la stabilité articulaire, de la proprioception, du contrôle musculaire et de la coactivation musculaire ».  En raison des changements soudains dans la direction du mouvement pendant les exercices soutenus instables, la perturbation stimule peut-être les mécanorécepteurs et entraîne une stabilisation accrue des articulations. »

En général, il est connu que l'activité de la coiffe des rotateurs est plus faible dans une chaîne fermée (à faible charge) par rapport à une chaîne ouverte (Lephart et al. 1996), et que les niveaux d'activité de la CR en chaîne fermée augmentent avec l'augmentation de la charge.  Pour les muscles scapulaires, en général, l'activité du SA est plus élevée en chaîne fermée qu'en chaîne ouverte ;  cependant, une activité accrue a également été trouvée dans le petit pectoral lors d'une prolongation en chaîne fermée, par rapport à une chaîne ouverte.

En résumé :

i - Rééducation d’une instabilité d’épaule

Dans cette partie nous allons discuter de la prise en charge d’un patient qui arrive dans votre cabinet et qui présente une instabilité de l’épaule sur base d’un traumatisme ou de micro-traumatismes.

Comme nous l’avons mentionné dans la 1ère et 2ème partie, l'instabilité de l'épaule est connue pour être associée à des déficits proprioceptifs et à une diminution du contrôle moteur dans les muscles stabilisateurs (Jaggi et al. 2010).

La conscience du mouvement, le sens de la position des articulations, les schémas de recrutement musculaire et le moment de l'activation musculaire semblent être perturbés.

Ces déficits compromettent la stabilité fonctionnelle de l'épaule et  augmentent donc le risque de récidive. De plus, les patients présentant une instabilité de l'épaule ont souvent un contrôle scapulaire, une stabilité du tronc et une force des membres inférieurs insuffisant.

Ces déficits doivent être traités en même temps que l'instabilité locale de l'épaule.  L'objectif principal du programme de rééducation est d'augmenter progressivement la stabilité fonctionnelle en vue d'un retour à l'activité et au sport, en tenant compte des étapes présentées dans la pyramide suivante :

La 1ère étape consiste donc en la restauration de la proprioception et du contrôle musculaire. Le kinésithérapeute devra commencer par enseigner au patient comment réaliser consciemment une co-contraction des muscles stabilisateurs. Dans le même temps, le thérapeute expliquera au patient comment corriger la position de la tête humérale. Plusieurs outils sont à la disposition du thérapeute. Par exemple, l’utilisation d’un tape proprioceptif pourrait avoir toute sa place dans ce début de rééducation. Les exercices à domiciles de contrôle local devront être réalisés régulièrement dans la journée (par exemple une trentaine de répétitions en essayant de garder le contrôle pendant au moins 30 secondes) de manière à ce que le patient puisse, lors de l’étape suivante, maitriser la co-contraction lors d’exercices dynamiques. Progressivement, le kiné pourra inviter le patient à effectuer cet exercice lors d’activités quotidiennes diverses comme par exemple en conduisant, en marchant, en montant les escaliers…De cette manière on cherchera à ce que le patient puisse maintenir cette co-contraction de manière plus automatique et inconsciente.

La seconde étape consiste à intégrer une coordination neuromusculaire appropriée dans des exercices dynamiques (faible charge, mouvement quotidien de base). Par exemple le patient est invité à exécuter des mouvements de base avec un contrôle moteur conscient des muscles stabilisateurs. Dans cette étape, le kiné peut d’ores et déjà intégrer les maillons faibles de la chaîne cinétique identifiés lors du bilan clinique dans des exercices. Ainsi, si le patient présente une faiblesse des abducteurs de hanche, il peut être intéressant de proposer des exercices d’épaule en position unipodale ou en léger squat. En chaîne fermée, la chaîne cinétique pourra être intégrée par le biais d’exercices en diagonale à 4 points sur les genoux.

L’objectif de ces exercices dosés est avant tout le recrutement musculaire :  le patient sera par exemple invité à réaliser des séries de 20 à 30 répétitions plusieurs fois dans la journée.

Lors de la 3ème étape, le thérapeute se concentrera sur l’amélioration de l’endurance et de la force musculaire du patient pendant les mouvements fonctionnels. Comme lors de toute programmation d’exercices, ces derniers progressent vers une plus grande complexité, une plus grande spécificité fonctionnelle et une charge plus importante.

Ainsi les exercices en chaîne ouverte progresseront vers des ROMs plus importantes et plus particulièrement vers une position d’appréhension (90° d’ABD et de RE). Concernant les exercices en chaînes fermés, l’augmentation de la charge (poids corporel), les exécutions dynamiques, les plans instables constitueront les principales progressions. Ici, le dosage des exercices pourra progresser de paramètres d’endurance (3 x 15-20 répétitions 1x/jour à 60 % MVC) vers des paramètres de force (3x 8-12 répétitions 3x/semaine à 80 % MVC).

Enfin la 4ème et dernière étape consiste à rétablir la puissance et la force pliométrique en vue d’un retour au sport / à l’activité. Des exercices intégrant toute la complexité du geste sportif sont intégrés avec une vitesse et une complexité croissante.
Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

1 - Classification

Dans cette partie nous allons reprendre les classifications TUBS, AMBRI (Thomas et al. 1989) et AIOS afin de proposer une stratégie thérapeutique en fonction des spécificités de chacune de ces catégories (Cools. 2021).

1.1 TUBS

De manière générale, quel que soit le traitement effectué (chirurgicale ou conservateur), les principes généraux de la rééducation seront similaires. Toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, certains moments de la rééducation peuvent être différents en fonction de la technique chirurgicale, du processus de guérison des structures blessées / réparées.

Généralement, l'épaule est immobilisée pendant 1 à 4 semaines, selon la préférence du chirurgien. Toutefois, ce n’est pas parce que votre patient est immobilisé que la rééducation ne peut pas débuter. En effet, la première étape de l’entraînement de stabilité et de contrôle musculaire conscient pourra débuter précocement pendant la phase d’immobilisation étant donné que ces exercices ne nécessitent aucun mouvement de l'épaule, seulement une activation musculaire consciente et une position corrigée de la scapula.  

Si votre patient a reçu une indication d’intervention chirurgicale, ces exercices peuvent être effectués dans un cadre pré-opératoire de manière à ce que le patient puisse commencer à entraîner le contrôle moteur le plus tôt possible après l’intervention chirurgicale.

Une fois l’immobilisation de l’épaule levée, le thérapeute devra prévoir une progression dans la planification des exercices en fonction du projet et des objectifs du patient. Globalement un retour au sport pourra être envisager après 12 semaines après une prise en charge conservatrice d’une luxation antérieure, tandis que 16 semaines sont souvent nécessaire avant le RTS pour une réparation de type Bankart. Comme nous l’avons vu plus haut, la progression est légèrement plus rapide lors d’une butée (Latarjet) qu'après une réparation de Bankart (la cicatrisation os-os se produit plus rapidement que le tissus mous sur de l’os), et le retour au sport peut être attendu après 12 semaines.

Mise en pratique clinique pour un TUBS :

L’étape 1 :

Cette première étape consiste à se focaliser sur les muscles de la coiffe des rotateurs pour commencer l’entraînement du contrôle musculaire. Comme nous l’avons vu dans la première partie, ces muscles sont chargés de centrer la tête humérale dans la fosse glénoïdienne et d'éviter une position excessivement supérieure de la tête humérale. Nous avons également insister dans la partie 1 sur l’activité différente des muscles de la coiffe en fonction de la direction du mouvement (Cools et al. 2014 ; Wattanaprakornkul et al. 2011). Ainsi il semble important de s’intéresser dans un premier temps sur l’activation de la coiffe postérieure (infra-épineux et petit-rond) qui semble contrôler la translation antérieure de la tête humérale. Le kinésithérapeute pourra commencer par l’apprentissage d’une co-contraction appropriée : par exemple le patient est assis sur la table d’examen, en position verticale (avec un bon contrôle scapulaire) et le bras en position neutre. Le thérapeute vient palper le corps musculaire de l’infra-épineux pour contrôler son activation et opposer une résistance à la rotation la rotation latérale pour initier la contraction de ce muscle. Dans un second temps, le patient répétera l’exercice mais le thérapeute va progressivement retirer sa main du poignet du patient. Ce dernier devra continuer à faire semblant de pousser vers l’extérieur en imaginant que la main du thérapeute applique toujours une résistance : aucun mouvement n’est autorisé (Cools et al. 2021). Le thérapeute continue de contrôler l’activation de l’infra-épineux par une palpation. Pour ne pas effectuer de mouvement, le patient va devoir effectuer une co-contraction des rotateurs internes et rotateurs externes afin de maintenir le bras stable. Enfin la troisième étape consiste à demander au patient une co-contraction directe des muscles de la coiffe des rotateurs sans passer par une contraction isométrique au préalable. Éventuellement la stimulation électrique neuromusculaire pourra être utilisée en tant que feedback pour le patient lors de cette étape. Pour travailler avec un retour visuel lors des exercices à domicile, le patient peut être invité à faire l’exercice avec la main près d’un mur et faire semblant de pousser contre ce mur. Il conviendra de spécifier au patient de ne pas contracter trop intensément l’épaule pour éviter de solliciter les gros muscles de l’épaule comme le grand dorsale, le grand pectoral ou le biceps.

Une fois que le patient est capable d’effectuer cet exercice dans une position neutre, le thérapeute peut inviter le patient à réaliser l’exercice dans d’autres positions afin de le préparer à l’étape suivante, dans laquelle le contrôle musculaire devra être intégré dans des exercices dynamiques.

Étape 2 :

Afin d’augmenter le contrôle neuromusculaire lors des mouvements dynamiques, le kinésithérapeute pourra choisir des exercices en chaîne cinétique ouverte (CCO) ou fermée (CCF). Comme nous l’avons vu plus haut dans le module, les exercices en CCF sont davantage propice à une bonne stabilité statique des articulations et une bonne proprioception articulaire. Par conséquent, les exercices en CCF semble présenter une bonne entrée en matière dans la rééducation d’une épaule instable. Concernant l’instabilité antérieur, le plan sagittal constitue le plan le plus « sécure » tandis que pour l’instabilité postérieure le plan frontal semble plus sécurisant pour le patient.

Bien entendu, étant donné l’importance de la chaîne cinétique ouverte dans la vie de tous les jours, des exercices en CCO devront être intégrés durant cette phase avec un bon contrôle des muscles de la CR. Ces exercices peuvent dans un premier temps être activo-passifs (actif-aidés) puis actifs et actifs contre résistance modérée. Le thérapeute pourra jouer sur plusieurs composantes pour faire évoluer l’exercice vers des circonstances plus complexes.

3ème étape :

Dans cette étape, le kiné va continuer à faire progresser le mouvement de base (analytique) vers des schémas de mouvements plus fonctionnels, en préparation pour le mouvement de lancer, smasher, attraper. Bien entendu, cette progression sera toujours centrée sur le patient et devra correspondre à ses exigences quotidiennes. La difficulté du kiné repose donc principalement sur l’analyse des exigences de l’activité professionnelle et sportive afin de convertir les mouvements spécifiques de ces activités en exercices progressifs. Il sera donc également primordial d’intégrer tous les maillons de la chaîne cinétique dans la progression des exercices.

4ème étape :

Enfin l’étape 4 comprend des exercices de lancer, de smash, des mouvements fonctionnels à grande vitesse et des exercices de décélération. Encore une fois, ces exercices doivent être choisis en fonction des exigences, des attentes et de l’occupation du patient.

Étant donné que cette étape est généralement spécifique au sport, nous reviendrons sur cette partie dans la rubrique « retour au sport ».

En résumé (TUBS) :

Bien entendu, il n’existe actuellement aucun protocole de rééducation ayant prouvé sa supériorité par rapport à un autre. Ces recommandations doivent plutôt être considérées comme une ligne directrice clinique pour le kinésithérapeute, que ce dernier devra adapter en fonction de chaque patient. Bien que la stratégie soit basée sur la progression, une fois qu’un objectif a été atteint (contrôle musculaire, ROM, endurance, force, etc.), le thérapeute devra prendre en considération d’autres facteurs comme la cicatrisation des tissus après la chirurgie, l’irritabilité des tissus et adapter la marche à suivre en fonction des circonstances spécifiques.

Quoiqu’il en soit, il est généralement admis que l’approche initiale à la suite d’une première luxation aiguë est de nature conservatrice, visant une prise en charge non-opératoire.

Toutefois, si le patient présente des signes et facteurs favorisant la récidive, l’intervention peut être d’emblée chirurgicale. Par exemple, il est fréquent que les athlètes de haut-niveau, les sportifs pratiquant des sports de contact et les patients présentant des lésions structurelles importantes associées soient souvent orientés vers la chirurgie après un premier épisode de luxation.

A part pour ces exceptions, la plupart des patients suivront une rééducation basée sur l’exercice dans le but de reprendre une activité normale après 12-14 semaines.

Il est important de garder à l’esprit qu’étant donné le nombre important de récidives (souvent dans l’année), il est fréquent que les patients recontactent le kinésithérapeute pour de nouvelles séances. Cools recommandent tout de même à ces patients de consulter au préalable un chirurgien avant de recommencer un programme de rééducation compte tenu de la chronicité de l’instabilité (Cools. 2021). Cette prudence sera d’autant plus importante si le patient en question présente des risques : patients jeunes, de sexe masculin, actif dans le sport (sport de contact même à un niveau récréatif) ou dans une activité augmentant le risque de récidive (skate, snowboard, hip-hop, etc. ). Comme nous l’avions mentionné plus haut, il semblerait que les lésions osseuses de Bankart, l’absence d’immobilisation, la peur de se blesser de nouveau et la diminution de la qualité de vie soient des facteurs de risque de récidive de la luxation (Cools et al. 2010).

1.2 Mise en pratique clinique pour un AMBRI ou MDI

Pour le MDI, un traitement conservateur constitue le traitement de première ligne le plus couramment recommandé (Zacharia et al. 2021). Par ailleurs si le patiente présente des troubles musculaire en l’absence de dommages ou d’anomalies structurelles, ou en cas de subluxation volontaires, la rééducation constitue souvent le seul traitement. Ces patients nécessitent toutefois une longue rééducation (6 à 12 mois). Le traitement chirurgical

est indiqué chez les patients qui présentent des symptômes après un traitement non opératoire. Il doit être individualisé pour traiter la cause anatomique de l'instabilité de l'épaule (Zacharia et al. 2021).

L’un des challenge du kinésithérapeute sera de motiver le patient et maintenir sa compliance au traitement. Cools propose un maximum de 4 exercices, à effectuer quotidiennement, dans un programme à domicile, avec un suivi 1 à 2 fois / semaines. Le kiné devra faire preuve d’imagination pour modifier fréquemment les exercices (même au cours de la même étape) à la demande du patient afin de maintenir une observance suffisamment élevée du programme. La prescription des exercices à domicile devra garantir une sécurité d’exécution pour le patient afin que ce dernier ne ressente pas de gêne ou de crainte de subluxation. Si le patient a la fâcheuse habitude de se subluxer volontairement l’épaule, il sera important de l’avertir qu’il ne faut pas provoquer ces subluxations. Lors de l’examen physique, le thérapeute aura pu analyser les déficits de contrôle moteur qu’il devra traiter. Les tests de réductions des symptômes (SSMT) pourront guider le cliniciens dans le choix des exercices et des consignes d’exécution.

1ère étape : dans cette première étape, le thérapeute devra se concentrer sur le contrôle musculaire local du deltoïde. Ce muscle a en effet la particularité biomécanique de tirer la tête humérale vers le haut et diminuer ainsi le risque d’instabilité inférieure. Étant donné l’appréhension importante des patients présentant un MDI, les exercices en CCF seront une nouvelle fois une porte d’entrée intéressante dans la prise en charge. Ces exercices en chaîne fermée pourront effectivement induire une légère migration vers le haut de la tête humérale, donnant ainsi un certain confort au patient. Le kinésithérapeute peut commencer par exemple par inviter le patient à s’asseoir sur la table d’examen et à placer sa main sur une petite balle le long du corps. Il sera important de s’assurer que le coude se situe légèrement en avant de l’épaule ou que l’humérus est fléchi vers l’avant, afin d’éviter une translation antérieure excessive de la tête humérale et de corriger la position du tronc et de la scapula.

Une bonne manière de commencer est de tester dans quelle direction (flexion ou extension) la tête humérale est le plus corrigée. Une fois la direction trouvée, l’exercice commencera en demandant par exemple une extension (direction trouvée) contre la résistance du kiné tandis que ce dernier observe les éventuels mouvements de la tête humérale. Dans la pratique clinique, il semble que les patients atteints de MDI présentent une meilleure position de la tête humérale lorsqu’ils effectuent une flexion vers l’avant avec résistance.

Dans un premier temps, le kiné palpe à la fois la partie antérieure et postérieure du deltoïde afin de contrôler la contraction puis demander au patient de « faire rouler la balle vers l’avant » en effectuant une flexion vers l’avant contre la résistance du kiné au niveau du coude ou de la balle.

La deuxième temps consiste à demander au patient de répéter l’exercice mais en l’invitant cette fois à maintenir la contraction dans l’action de « faire semblant de faire rouler la balle vers l’avant » tandis que le kiné supprime progressivement la résistance manuelle. Une co-contraction entre la partie antérieure et postérieure du deltoïde doit être palpée par le kiné.

Dans un troisième temps, le kiné invite le patient à « faire semblant de faire rouler le ballon vers l’avant » avec une co-contraction dans le deltoïde sans contraction isométrique au préalable. On peut demander au patient de pousser légèrement la main dans le ballon pour augmenter la co-contraction à condition que cela ne crée pas de douleurs. Dans le cas où le patient a tendance à activer les gros muscles rotateurs médiaux gléno-huméraux comme le grand pectoral et le grand dorsal, le thérapeute peut utiliser un tape pour ajouter une composante de rotation latérale. L’objectif de ce taping est de favoriser une migration supérieure de la tête humérale et de stimuler la sonnette latérale de la scapula.

Pour placer le taping, le thérapeute place dans un premier temps 3 bandes similaires en commençant au niveau du deltoïde en avant, médialement et en arrière, en tirant les bandes vers le haut, vers l’acromion (migration supérieure de la tête humérale). Il peut être nécessaire d’appliquer une quatrième bande en antérieure pour assurer une couverture complète de la tête humérale contre la translation antérieure. Cette 4ème bande commence au même point que la première, mais elle est incurvée médialement une fois au-dessus de l’aisselle.

Enfin, une bande commence à l’insertion médiale du deltoïde et tandis que le patient effectue une élévation de la ceinture scapulaire, le thérapeute applique cette bande sur le deltoïde et le  trapèze supérieur jusqu’au rachis cervical (sonnette externe de la scapula).

2ème étape : comme pour la prise en charge du TUBS, la co-contraction locale doit être intégrée dans des exercices dynamiques à faible intensité. Encore une fois, le thérapeute choisira des exercices en CCO ou CCF. Comme nous l’avons vu plus haut, les 2 sont complémentaires. Quoi qu’il en soit mêmes les exercices en CCF devront être de charge faible à modérée et progresser d’exercices statiques à des exercices dynamiques. Le plan dans lequel se fera l’exercice est très important et doit être choisit avec prudence : le plan sagittal sera préféré dans le cas d’une instabilité anterio-inférieure tandis que le plan frontal sera privilégié pour une instabilité postero-inférieure.  

Il est important de se rappeler également que les exercices en CCO créent souvent des forces de cisaillement dans l’articulation qui ne sont pas toujours bénéfiques, mais cette chaîne ouverte est toutefois considérée comme plus fonctionnelle que la chaîne fermée. Par conséquent, si le thérapeute choisit des exercices en CCO, il pourra l’adapter aux besoins et aux capacités du patient MDI de plusieurs manières :

- En ajoutant une force de compression pendant l’exécution du geste : par exemple le kiné peut proposer au patient d’effectuer une flexion de l’épaule vers l’avant en position couchée, ce qui va activer le deltoïde ; toutefois, comparé à la position debout, cela entraîne davantage de force de compression dans l’articulation, grâce à une gravité et à une résistance supplémentaire.

- Favoriser la sonnette externe de la scapula en ajoutant une bande résistante autour des épaules et demander au patient d’élever activement la ceinture scapulaire pendant les exercices d’élévation.

- Réduire l'activité des muscles déstabilisateurs (grand pectoral et grand dorsal) en ajoutant une composante de rotation externe à l'exercice d'élévation

3ème étape : Le kinésithérapeute se concentrera ici sur l’augmentation de l’endurance et de la force que ce soit en CCO ou CCF avec les mêmes recommandations susmentionnées. Il sera important d’évaluer au préalable si le patient se sent plus à l’aise en CCF avec une charge élevée (poids corporel complet) ou s’il préfère passer à des exercices en CCO. De plus, étant donné que les besoins de nos patients se trouvent au centre de nos décision, il est clair que certains patients MDI ne trouveront aucun intérêt à progresser vers des charges plus élevées et préfèreront rester au stade des exercices basés sur le recrutement musculaire.

4ème étape : Comme pour le TUBS et l’AIOS, la dernière étape en vue d’un RTS implique l’intégration d’exercices spécifiques au sport (CCF ou CCO) dans des positions de ROM extrêmes. Nous l’avions mentionné dans la partie introduction à la pathologie, les patients souffrant d'hyperlaxité articulaire (et de MDI basé sur la surcharge) sont impliqués dans des sports exigeant un grand ROM, comme la gymnastique et la natation.

Une des principale différence avec le TUBS et l’AIOS réside dans les recommandations concernant les étirements.  En effet, une fois qu'un athlète avec MDI retourne au sport, il ou elle est tenté(e) d'effectuer des exercices d'étirement avec le reste de l'équipe.  Il faut cependant les en dissuader et limiter leurs exercices d'échauffement à des exercices dynamiques dans toutes les directions et à des exercices d'amplitude de mouvement courts et non intensifs, sans trop solliciter les structures déjà « laxes ».

En résumé (AMBRI / MID) :

En raison de la grande hétérogénéité dans la population MDI, de l’étiologie multifactorielle et des nombreux facteurs contextuels, Cools indique qu’il est impossible de proposer un protocole spécifique pour ces patients. Certains facteurs génétiques et psychosociaux rendent la tâche particulièrement ardu pour le kinésithérapeute. C’est pourquoi il est conseillé d’adapter les programmes de progression (Watson et al. 2016, 2017) basées sur le temps et la charge en fonction de la complexité du problème du patient.

En 2018, Warby et al. ont mis en évidence la supériorité d’un programme d’exercice par rapport à un autre.

1.3 Mise en pratique clinique pour un AIOS

La principale différence avec les 2 types précédents (TUBS, AMBRI), réside dans la timing du programme. Les patients souhaitent avancer le plus rapidement possible dans leur programme d’exercices. Il est conseillé de se référer aux directives de rééducation des patients TUBS.

1ère étape :

Au début de la rééducation, il conviendra que de mettre l’accent sur un bon contrôle des muscles gléno-huméraux et scapulaire. Toutefois, il faudra davantage insister sur le recrutement musculaire automatique pendant les positions fonctionnelles de l’épaule plutôt que sur des postures de contrôle plus longue et plus « conscientes ».  En effet lors de la performance sportive, l’athlète ne peut guère compter sur les voies conscientes de la proprioception pour ajuster son geste. De manière générale, ces athlètes possèdent déjà souvent une bonne conscience de leur corps et du sens du mouvement. Le rôle du kinésithérapeute sera donc initialement davantage centré sur l’éducation plutôt que sur la formation.

Du fait de leur faiblesse fréquente chez ces patients, les rétracteurs scapulaires et les rotateurs externes seront particulièrement intéressants à renforcer.

Cools propose un exercice durant lequel l’athlète effectue une relocalisation consciente de la tête humérale (mouvement postérieur de la tête humérale) en position ABER (Abduction + rotation externe). Une fois que le patient maitrise se repositionnement de la tête humérale, le thérapeute invitera le patient à réitérer l’exercice sans le bras en appui sur la table ou en augmentant la vitesse du mouvement. Là encore, la stimulation neuromusculaire électrique sur les rotateurs externes et le trapèze pourront faciliter l’exercice (Bdaiwi et al. 2015).

Si le patient présente un GIRD, le thérapeute pourra proposer au patient des étirements de la capsule postérieure comme le sleeper stretch ou le cross arm stretch (Manskle et al. 2013).

Cependant, les membres de l’équipe de la réunion du consensus de Bern soulignent les relations incohérentes entre les mesures de ROM en RM et RL avant la saison et les blessures ultérieures de l'épaule dans les sports aériens et de lancer (Schwank et al. 2022).

Chez les athlètes ayant des problèmes d’épaule, la perte ou le gain d’amplitude de mouvement (ROM) est chose courante. Par conséquent, les auteurs soulignent que le terme GIRD suscite beaucoup de confusion et conseillent vivement aux thérapeutes d’utiliser l’arc totale de rotation avant de conclure trop rapidement à un GIRD pathologique. Par ailleurs, les experts indiquent qu’il manque de preuves pour différencier clairement l'adaptation physiologique de l'adaptation pathologique.

Concernant le GIRD symptomatique,  il semble qu’actuellement, il n’existe aucun consensus pour savoir s’il faut le gérer avec un traitement actif ou passif. Pour le gain en RE, bien qu’il puisse s’agir là d’une adaptation normale, les experts recommandent de le prendre en charge de manière à préparer l’athlète à agir en toute sécurité dans cette ROM supplémentaire.

Les cliniciens peuvent envisager d'inclure des exercices basés sur la force pour restaurer les déficits d'amplitude articulaire.

2ème étape : Lors de cette étape, le patient devra intégrer une position corrigée de la scapula et de la tête humérale ainsi qu'un recrutement musculaire optimal dans les exercices fonctionnels. Le thérapeute devra stimuler le patient dans des positions de lancer ou des mouvements spécifiques au sport du patient en ajustant si nécessaire les exercices afin d’éviter la reproduction des symptômes. Les exercices proposés pour le patient TUBS peuvent être appliqués.  

Cools (2021) conseille également de commencer précocement le travail de décélération du mouvement de lancer (rotateurs externes en excentrique) dans des position sécurisante pour le patient, par exemple couché sur le côté avec le bras en position neutre. Si nécessaire, les étirement le la capsule postérieure et les exercices d’enchaînement cinétique sont poursuivis.

3ème étape : dans cette phase, le thérapeute augmentera progressivement le dosage, la charge, la complexité des exercices précédents dans l’objectif une fois de plus d’augmenter l’endurance et la force musculaire du patient. Inutile de rappeler que la spécificité des exercices proposés sera en lien avec le sport pratiqué par l’athlète. Il est également conseillé de poursuivre les étirement de la capsule postérieure et les enchaînement de la chaîne cinétique (Cools. 2021).

4ème étape : comme pour tous les autres types, la reprise du sport est préparée avec des exercices spécifiques au sport. Le patient est également invité à poursuivre l'étirement de la capsule postérieure si nécessaire et les enchaînements de la chaîne cinétique dans les exercices d'épaules. Des exercices pliométriques seront également proposé lors de cette phase (Cools. 2021).

Résumé :

Dans la littérature, on se rend compte que de nombreux protocoles de rééducation de l’épaule ont été proposés pour différents sports comme le Baseball (Wilk et al. 2011) ou le tennis sans toutefois démontrer leur efficacité ni la supériorité d’un programme par rapport à un autre. Il semble donc important de retenir que nos programmes de rééducation pour des patients AIOS doivent intégrer (Cools. 2021) :

• Un renforcement de la coiffe des rotateurs et plus particulièrement les rotateurs externes de l’épaule et éventuellement un étirement de la capsule postérieure de l’épaule en cas de raideur.
• Un focus sur la combinaison d’un entraînement de la coiffe des rotateurs et des mouvements scapulaires.
• Des exercices des mouvements du tronc et des membres inférieurs pour optimiser la chaîne cinétique, notamment la rotation et l'extension thoracique, la stabilité des lombaires, l'extension et l'abduction des hanches.  
• L’intégration des parties les plus distales de la chaine cinétique (exercices du coude et du poignet).  
• L’augmentation progressive de la charge fonctionnelle en augmentant le nombre de lancers / services / smatches.

2 - Le Retour au Sport

2.1 RTS APRES GESTION CONSERVATRICE

Le délai entre la luxation et le retour à l'activité est une préoccupation majeure pour les patients et sera généralement la première question rencontrée par le médecin diagnostiqueur ou le kinésithérapeute.

Fait intéressant, la plupart des recommandations cliniques à cet égard sont basées sur des expériences anecdotiques individuelles au lieu de lignes directrices claires (Watson et al. 2016). La plupart des schémas thérapeutiques visant un retour efficace recommandent une courte période initiale d'immobilisation en simple écharpe entre 1 et 3 semaines (Owens et al. 2012 ; Varacallo et al. 2021).

Pour le retour à l'activité, certains cliniciens informent le patient que le retour est autorisé lorsque l'amplitude des mouvements et la force sont proches de la normale (Kuhn et al. 2006). Une étude de Watson et al. est d'accord avec cela, notant le consensus général selon lequel le patient doit être sans douleur avec une force scapulaire symétrique avant de revenir, survenant généralement dans les 2 à 3 semaines (Watson et al. 2016).

Cependant, cette notion a été contestée par une étude qui a montré que les patients qui sont revenus avant 6 semaines avaient des résultats significativement plus mauvais que les patients qui ont attendu plus de 6 semaines pour revenir (Simonet et al. 1984).

Bien qu'il n'existe actuellement aucun paramètre fondé sur des preuves sur la force de la coiffe des rotateurs avant le retour au sport, une étude de 2011 a révélé que la faiblesse de la force des rotateurs internes et externes était associée à une instabilité antérieure récurrente de l'épaule (Edouard et al. 2011). Cela suggère que la force symétrique de la coiffe des rotateurs entre les épaules peut être une recommandation judicieuse avant de permettre un retour complet au sport après une gestion conservatrice.

Toutefois nous verrons plus loin que ces facteurs purement physiques ne constituent qu’une partie de l’arbre décisionnelle dans le processus de retour au sport.

2.2 Délais de RTS APRES CHIRURGIE

Bien que le succès de la chirurgie de l'instabilité de l'épaule soit largement défini par l'absence de récidive, le temps de retour au sport est devenu un indicateur important et cliniquement significatif du succès après la stabilisation de l'épaule (Abdul-Rassoul et al. 2019)

Une revue systématique récente de 16 articles (Abdul-Rassoul et al. 2019) ont rapporté un taux de retour au sport de 97,5% et 83,6% après arthroscopie Bankart et Latarjet ouvert, respectivement. De plus, le délai de reprise du sport était de 5,07 mois pour Latarjet contre 5,9 mois après Bankart arthroscopique.

Bien que l'expérience du chirurgien, la technique chirurgicale et une multitude de facteurs liés au patient influencent fortement la capacité et le moment du retour au sport d'un athlète après la stabilisation de l'épaule, une composante peut-être plus discrète de cette métrique est la rééducation postopératoire.

Dans leur étude de 2020, Beletsky et al. ont indiqué que les protocoles de rééducation après un Latarjet ont permis une reprise du sport en moyenne de 19,6 ± 5,2 semaines, contre 32,4 ± 9,3 semaines dans les protocoles de Bankart rapporté par De Froda et al. (Beletsky et al. 2020 ; De Froda et al. 2018).

Beletsky et al. soulignent dans leur étude que les patients Latarjet subissent des programmes de mobilisation et d'exercices plus précoces qui peuvent contribuer à des temps de retour au sport plus précoces dans la littérature. Les auteurs émettent l'hypothèse que les chirurgiens peuvent être plus à l'aise avec la force de fixation initiale et la fiabilité de la cicatrisation osseuse par rapport à celles obtenues avec les techniques de réparation arthroscopique de Bankart. Par conséquent, cela peut se traduire par un processus de rééducation plus accéléré.

Les patients sont généralement capables de reprendre le sport entre 4 et 6 mois après la correction chirurgicale d'une luxation antérieure de l'épaule et la plupart sont capables d'atteindre un niveau d'activité pré-lésionnel (Clesham et al. 2019).

Une enquête sur 58 joueurs de football ayant subi une intervention chirurgicale pour des luxations de l'épaule a révélé que 98,7% ont pu reprendre le jeu pendant au moins 1 an sans blessure ultérieure (Pagnani et al. 2002).

Une autre étude portant sur 57 athlètes dans divers sports a révélé que tous les participants à l'étude étaient capables de reprendre le jeu et 66% d'entre eux ont déclaré que la réparation chirurgicale améliorait la fonctionnalité de leur épaule dans leur sport respectif par rapport à l'état préopératoire (Plath et al. 2015).

Sur 51 joueurs de baseball ayant subi une réparation arthroscopique de Bankart, le retour au jeu moyen était de 8,4 mois et ceux qui n'étaient pas en position de lancer montraient les meilleurs résultats (Park et al. 2019). Cette étude a également révélé que 90 % des athlètes ont pu participer à au moins un match avec une durée de suivi fixée à 24 mois.

Fait intéressant, en 2014, une équipe de chirurgiens de Besançon a démontré que pour le retour au sport, une chirurgie de Bankart en urgence (à J-15 de l’épisode) chez les athlètes de moins de 30 ans, présenterait un meilleur taux de retour au sport au même niveau ou à un niveau supérieur à celui antérieur à la blessure (Uhring et al. 2014).

2.3 Décision de retour au sport

Que ce soit après un traitement conservateur ou chirurgical, il semble que la normalisation des facteurs purement physiques (force musculaire, amplitude, douleur, gonflement…) ne soit pas suffisante pour envisager un retour au sport dans les meilleures conditions.

La performance fonctionnelle est également un facteur important à évaluer chez le patient dans la prise de décision d’un retour au sport.

Quels tests le thérapeute peut-il proposer avant la reprise du sport ?

1) Le CKCUEST

2) L'ULRT

3) Le SMBT

4) PSET :

5) SET :

Le thérapeute pourra également proposer au patient de réaliser d’autres tests fonctionnels comme par exemple un soulevé de terre à une main avec élévation au zénith. Bien entendu, en fonction du fait qu’il s’agit d’un sportif ou non, le thérapeute adaptera la charge. Toutefois, ces tests fonctionnels ne sont pas encore suffisants pour garantir un retour au sport.

Le thérapeute peut utiliser des scores. En effet, l'évaluation des résultats cliniques est essentielle pour évaluer l'efficacité du traitement et personnaliser les programmes de réadaptation, mais elle est également importante pour l'éducation des patients et leur engagement dans leurs propres soins au fil du temps (Lädermann et al. 2021). Les échelles et scores donnés lors du bilan seront intéressants à ré-évaluer. 

Revenons sur l'intérêt de certaines échelles :

Le WOSI et le score de Walch-Duplay sont des questionnaires auto-administrés qui viennent compléter les examens physiques pour une enquête précise du résultat objectif et subjectif fonctionnel après une chirurgie de stabilisation de l'épaule (Khiami et al. 2012). Le SANE (Single Assessment Numeric Evaluation) et le score de Rowe sont également fréquemment utilisés pour l'évaluation de l'instabilité de l' épaule (Lädermann et al. 2021).

Cunningham et al ont rapporté que le score de Rowe reflète fortement l'appréhension de l'épaule du patient en raison de ses composantes motrices (stabilité et mouvement) et cognitives (douleur ou inconfort) (Cunningham et al. 2021). Cependant, la force d'un score repose sur sa réactivité, sa fiabilité et sa validité (Guyatt et al. 1992). Le score de Rowe nécessite une évaluation par le chirurgien de l'amplitude des mouvements, qui peut être sujette à des biais (Lädermann et al. 2021). Dans leur étude de 2021, les auteurs indiquent qu’en raison de sa grande simplicité, le score d'instabilité SANE pourrait être utilisé comme alternative au score de Rowe pour le suivi des patients à différents moments (Lädermann et al. 2021).

Concernant ces résultats auto-rapportés par le patient, une mesure importante pour l'interprétation des résultats est la différence minimale cliniquement importante (MCID). Cette valeur quantifie le plus petit changement dans un score donné que les patients perçoivent comme bénéfique, que ce changement soit statistiquement significatif ou non (Jaeschke et al. 1989). Ces connaissances aident les cliniciens à réguler les attentes postopératoires des patients, à définir un temps de suivi adéquat et à rendre compte des résultats à des intervalles cliniquement pertinents (Patel et al. 2020).

Il ne faut pas oublier également que dans la prise de décision du retour au sport, d’autres facteurs interviennent en plus des facteurs physiques, de la performance fonctionnelle et des résultats rapportés par le patient. Par exemple les facteurs sociaux autour de la famille, de la satisfaction du patient, de sa qualité de vie, de l’histoire personnelle du patient vis-à-vis de sa blessure. Et également les facteurs psychologiques : la motivation, le sentiment d’auto-efficacité, la peur d’une nouvelle blessure, l’état de préparation au retour des activités.

Concernant ces facteurs psychologiques, le thérapeute peut utiliser l’échelle SIRSI (Shoulder Instability-Return to Sport after Injury). Il s’agit d’une échelle validée et reproductible qui identifie les patients prêts à reprendre le même sport après un épisode d'instabilité de l'épaule, qu'ils soient opérés ou non (Gérometta et al. 2018).

Lädermenn et al ont publié en 2018 une étude intéressante à propos de l’appréhension de l’épaule, fournissant un résumé des atteintes centrales et périphériques observées après une luxation antérieure de l'épaule. L'instabilité de l'épaule induit des altérations majeures du système nerveux central, en particulier du cortex sensorimoteur primaire, du cortex préfrontal dorso-latéral et dorso-médial, ainsi que de l'insula. Les changements dans ces zones cérébrales impliquent des fonctions émotionnelles et cognitives complexes, de l'anxiété et induisent plus d'anticipation négative et de résistance motrice chez les patients, suite à un processus de conditionnement cérébral généré par des épisodes de luxation (Lädermenn et al).

Les auteurs soulignent que même après une stabilisation chirurgicale de l’épaule, les dommages aux stabilisateurs osseux et aux tissus mous de l’épaule ainsi que les atteintes neurologiques peuvent persister (Lädermenn et al). Par conséquent, le thérapeute devra également travailler sur cette notion d’appréhension afin de donner au patient des expériences de stabilité dans des positions « d’inconfort » pour le patient.  

Une fois que le thérapeute s’est assuré d’un état stable et d’une normalisation dans :

- Les facteurs physiques : force musculaire, douleur, stabilité de l’articulation, gonflement, amplitudes de mouvement

- Les facteurs psychologiques : motivation, sentiment d’auto-efficacité, peur d’une nouvelle blessure, état de préparation à la reprise d’une activité

- Les facteurs sociaux / contextuels : les espérances de récupérations, l’histoire personnelle de la blessure, l’influence familiale, la qualité de vie, la satisfaction.

- Les performances fonctionnelles : tests fonctionnels des membres supérieurs.

À ce moment-là le thérapeute peut envisager un retour au sport pour le patient en limitant les dommages ou récidives.

Pour conclure :

- La kinésithérapie après luxation de la GH ne permet pas de diminuer le risque de récidive

- Après une chirurgie stabilisatrice, le patient doit retrouver ses capacités sportives antérieures au(x) traumatisme(s).

- Pour cela, il convient de :

               - Protéger la chirurgie les 6 premières semaines
                - Récupérer des amplitudes physiologiques pour la pratique du sport (autant que possible)
                - Restaurer une fonction musculaire progressivement les 2 premiers mois puis réathlétiser l’épaule (et le reste) jusqu’à 4 à 6 mois.
                - Restaurer un contrôle neuro-moteur efficace et redonner confiance

Exemples d'exercices

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