Les dysfonctions temporo-mandibulaires - Diagnostic & Bilan

II - Diagnostic - Bilan

Avant propos : 

Comme nous venons de le voir, les dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) représentent un ensemble de troubles complexes affectant les muscles masticateurs, les articulations temporo-mandibulaires (ATM) et les structures environnantes. Leur étiologie multifactorielle et leur variabilité clinique posent des défis significatifs en termes de diagnostic et de prise en charge. Dans ce contexte, la kinésithérapie joue un rôle crucial en offrant des approches diagnostiques précises et des interventions thérapeutiques ciblées. Nous allons voir dans cette partie les méthodes de diagnostic des DTM en kinésithérapie, dans nos cabinets libéraux.

Nous ne pouvons commencer cette partie diagnostic - bilan sans parler du DC/TMD. C’est LA classification des critères diagnostic des DTM. C‘est un système très largement utilisé pour diagnostiquer les troubles temporo-mandibulaires et évaluer leur sévérité comme le montre List & Jensen en 2017.  Elle a été développée pour standardiser le processus de diagnostic et faciliter la recherche clinique et épidémiologique dans le domaine des DTM. Cette classification repose sur une approche multidimensionnelle, prenant en compte à la fois les symptômes cliniques et les résultats des examens cliniques et radiographiques. 

Il convient de noter que la classification DC/TMD est un outil clinique et de recherche en constante évolution, avec des mises à jour régulières pour refléter les avancées dans la compréhension et la prise en charge des DTM. Il faudra être familiarisé avec les dernières directives pour assurer une évaluation et une prise en charge appropriées des patients.

Dans cette classification on retrouve un protocole d’examen clinique de 91 pages que nous allons résumer et simplifier dans cette présentation. L’objectif de ce protocole est de fournir une procédure efficace et complète pour résoudre les problèmes de fiabilité et de validité. Cependant, il est important de préciser que c’est un outil élaboré par (et pour) des équipes composées d'experts scientifiques, de chercheurs et de médecins, son utilisation peut demander quelques adaptations pour une pratique en cabinet de kinésithérapie. Je me permets donc dans cette présentation de vous faire part de mon expérience et de mes prises de liberté concernant certaines pratiques.

Voici le lien où le trouver : DC-TMD | International RDC-TMD Consortium

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I) L’entretien clinique

L'entretien clinique est une étape cruciale pour obtenir une compréhension complète et holistique du patient, ce qui est essentiel pour un diagnostic précis, une planification efficace du traitement et l'établissement d'une relation thérapeutique de confiance. 

Dans un premier temps laissons le patient nous expliquer ses motifs de consultations. Il n’est pas rare d’être surpris par la précision des informations et des ressentis décrits par le patient concernant la mécanique de sa douleur. Cette première étape nous permet de connaître les signes cliniques prédominants : douleurs, bruits articulaires, limitations d’amplitude, localisation des signes cliniques. Profitez de ce temps d’expression pour apprécier les gestes du patients, sa posture, son élocution, ses parafonctions.

Dans un second temps, nous guiderons le patient avec des questions précises afin d’obtenir une évaluation complète des DTM, permettant un traitement efficace et personnalisé.

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1) Douleur

Le bilan de la douleur évalue les paramètres suivants : durée, localisation, intensité.

- Depuis combien de temps la douleur était-elle présente? Le DC/TMD s'intéresse particulièrement à la douleur “au cours des 30 derniers jours” qui est jugée plus pertinente sur le plan clinique. Compte tenu de l’errance thérapeutique encore présente dans la prise en charge des DTM, nous devrons être attentifs en cabinet à des douleurs très souvent présentes depuis bien plus longtemps. Nous essaierons de centrer le patient sur son ressenti des 30 derniers jours, en tenant compte de l’évolution depuis l’apparition de la douleur.

- Quelle est sa localisation : prétragienne (proche tragus), pseudo-otalgique, régions dentaires, sinusienne, rétro-orbitaire, temporale, péri-auriculaire, frontale, occipitale, hémifaciale,  angulo-mandibulaire, unilatérale ou bilatérale,

- Est-ce une douleur musculaire? plutôt articulaire?

- Quel est le type de douleur : lancinante, sourde, aigüe, paroxystique, névralgique,

- Quelle est sa fréquence : occasionnelle (stress) ou constante,

- Quel est le rythme, l’évolution de la douleur : diurne, matinale, en fin de journée, ou nocturne,

- Y-a-t-il des facteurs déclenchants : bâillement, mastication, parole, ouverture buccale normale, forcée ou prolongée, spontanément

- Les circonstances d’apparition : stress ou traumatisme,

- L’intensité : cotée de 0 à 10 à l’aide d’une échelle visuelle analogique, ce qui nous permettra d’avoir un point de départ précis.

Plus nous avons de détails sur cette douleur, plus nous aurons d’éléments de comparaison pour les consultations ultérieures. Les DTM sont des pathologies plurifactorielles, il n’est pas toujours facile pour le patient de comparer ses gènes d’une séance à l’autre, suivant sa situation psycho-sociale. Nous devons pouvoir nous appuyer sur des réponses précises et détaillées pour observer une amélioration anatomique malgré des difficultés émotionnelles par exemple.

Si vous souhaitez plus de précisions concernant les douleurs oro-faciales vous trouverez l’International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP) publiée en janvier 2020, qui se décrit comme un “manuel complet de recherche et de diagnostic” et qui se veut “particulièrement utile lorsque le diagnostic est incertain”.

2) Troubles mécaniques

Le bilan des troubles mécaniques recherche plusieurs éléments :

- Les bruits articulaires ou gnathosonies = claquements, crépitements, crissements.

Depuis quand sont-ils présents? Sont-ils unilatéraux ou bilatéraux (rares). Quelles sont les circonstances d’apparition : sont-ils précoces ou tardifs lors de l’ouverture buccale, d’un bâillement ou de la fermeture buccale, à la mastication? Sont-ils accompagnés de sensation de blocage à l’ouverture ou à la fermeture de bouche? 

Les claquements sont caractéristiques d’une luxation discale réductible. Ils surviennent à l’ouverture, lorsque le condyle recapture le disque articulaire, placé dans une position trop antérieure ; puis à la fermeture quand le condyle repasse en arrière du disque. Le claquement correspond au passage du bourrelet postérieur du disque articulaire. Les crépitations, type sable mouillé, sont eux caractéristiques de modifications morphologiques des surfaces articulaires, comme le décrit Duminil G dans un article en 2013.

- La cinétique mandibulaire =  l’ouverture buccale. Elle peut être déviée, en baïonnette, sinusoïdal ou arciforme. Est-elle fluide ou avec ressaut ? Un ressaut à l’ouverture ou à la fermeture buccale, unilatéral ou bilatéral.

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- Les amplitudes articulaires =  ouverture buccale, diduction droite & gauche, propulsion. Est-ce que l’ouverture de bouche se fait dans l’axe, avec une déviation puis un recentrage, une déviation simple? Les diductions sont-elles équivalentes? La propulsion est-elle suffisante ? L’évaluation précise (avec mesures) de la mécanique de la mâchoire se fera lors de l’examen de la mobilité dans la partie II. Lors de l’entretien, on observe les mouvements de la mâchoire pour noter les premiers éléments que le patient décrit comme importants, en lien avec sa plainte initiale.

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3) Signes musculaires

Le bilan musculaire se fait dans un second temps lors de la palpation. Cependant lors de l’entretien clinique nous pouvons déjà demander au patient s’il ressent des tensions, au niveau des muscles masticateurs (masséters, temporaux principalement) mais aussi au niveau des muscles du rachis cervical. 

Le patient peut préciser qu’il serre les dents volontairement, que c’est une habitude. Il peut également serrer simplement quand il est concentré, quand il fait une activité physique ou encore lorsqu’il stresse uniquement… ou de façon totalement involontaire et presque inconsciente.

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4) Parafonctions et habitudes nocives

Le bilan et notamment l’interrogatoire peuvent mettre en évidence des parafonctions et des habitudes nocives qui peuvent impacter la prise en charge. Certaines de ces habitudes ne sont pas faciles à observer ou même difficiles à avouer pour le patient. Nos questions peuvent surprendre et paraître hors de propos mais il faut expliquer au patient que l’on utilise beaucoup sa bouche quotidiennement, parfois sans s’en rendre compte mais que toute action, trop répétée ou non, peut avoir un impact négatif sur les ATM et tend à entretenir les dysfonctions.

Les tics buccaux sont souvent présents et importants à décéler dès le départ :  mordillements labiaux, digitaux ou encore d’objets, onychophagie (se ronger les ongles ou les peaux), chewing-gum, mâchonnementm de la langue ou de la muqueuse juguale.

La succion du pouce ou de la langue sera à noter, elle peut être encore présente chez les patients adultes, plus ou moins facile à avouer. 

Le bruxisme : il peut être centré, excentré, diurne ou nocturne.

La mastication : si elle n’est pas bilatérale alternée (unilatérale, inefficace ou absente) cela peut créer des asymétries musculaires.

Les habitudes positionnelles : ordinateur, jeux-vidéos, instruments à vent ou violon.

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5) Autres manifestations

D’autres manifestations peuvent être rencontrées lors du bilan comme des signes otologiques (acouphènes, bourdonnements, sensation d’oreille bouchée) ou des troubles de la convergence oculaire, des céphalées de tension, des vertiges, des cervicalgies, un stress ou encore un état émotionnel instable… Autant de détails qui peuvent être en lien avec les DTM ou influencer le traitement. Notons les pour en suivre l’évolution parallèlement à notre prise en charge. 

Nous chercherons également à recueillir d’autres informations plus générales mais pouvant aussi impacter l’ATM ou les sphères psycho sociales :

-  le patient a-t-il déjà eu des traitements antérieurs pour ce problème?

-  le patient a-t-il eu un traitement orthodontique, pendant sa croissance ou à l’âge adulte? A-t-il était long, douloureux? Les résultats ont-ils bougé?

-  y a-t-il des antécédents traumatiques  (accidents, intervention chirurgicale, intubation, chute à cheval/vélo…)?

-  le patient a-t-il une pratique sportive? Certains sports auront un impact plus important sur les ATM que d’autres (boxe, natation (respiration buccale quasi exclusive))

-  des manipulations cervicales ont-elles été faites?

-  quelle est la profession du patient? Un professeur qui parle toute la journée n’aura pas la même utilisation de ses ATM qu’un patient programmeur informaticien en télétravail, de même qu’un patient musicien (à vent ou à corde, violoniste notamment). étude d’isabelle breton?

De nombreuses études (citation) ont démontré le lien entre un sommeil de mauvaise qualité et l’installation de douleurs chroniques et de DTM. S'intéresser au sommeil de son patient peut se faire simplement en lui demandant son ressenti sur la qualité de son sommeil, son état de fatigue au réveil et pendant la journée, ou grâce à des questionnaires de référence, communs aux médecins spécialisés dans le sommeil.

- Pour la qualité du sommeil : l’index de Pittsburgh (PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index) : permet d’évaluer la qualité du sommeil de manière générale.


- l'index de sévérité de l'insomnie (ISI,InsomniaSeverityIndex).

- l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS, Epworth Sleepiness Scale).

- le questionnaire de Berlin pour les dépister les risques de SAHOS (syndrôme d’apnée hypopnée du sommeil). Ce questionnaire ne permet pas de faire le diagnostic, mais permet de classifier un risque et d'évaluer la nécessité de réaliser une polysomnographie.

Vous pouvez retrouver ces différents tests sur le site “réseau morphée”, ainsi qu’un questionnaire assez complet qui regroupe de nombreux items des différents index, échelle et questionnaires cités ci-dessus.

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Grâce à toutes ces questions vous avez maintenant un meilleur aperçu de l’état général de votre patient. Le stress auquel le patient est exposé (dans la vie professionnelle mais aussi personnelle) et sa gestion (sport, méditation, prise en charge psy…) sont des points importants. Comme nous l’avions déjà évoqué, de nombreuses études ont prouvé le lien important entre les DTM et les facteurs psycho sociaux. De façon simple un patient dépressif, stressé ou peu compris, aura une rééducation plus longue et un rétablissement plus tardif. 

Pour aller plus loin dans l’analyse de ces facteurs psycho sociaux vous pouvez vous reporter à la partie V de ce module.

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6) Praxies oro-faciales et respiration

Le bilan des praxies oro-faciales explore la langue, les lèvres, et la ventilation. Il est à mi-chemin entre l’entretien clinique et l’examen clinique.

L’objectif est de mettre en évidence de possibles dyspraxies qui auraient un impact négatif sur les DTM.

Isabelle Breton explique le lien entre la posture, les dyspraxies et les DTM dans deux articles sortis en 2016. De façon simplifiée, si le patient a une respiration buccale, sa langue sera en position basse, donc moins tonique, ses lèvres seront entrouvertes (moins toniques également) et sa mâchoire n’aura pas d’autre force de maintien que celle des muscles masticateurs. Le manque de tonicité labiale et linguale va augmenter le travail des muscles du rachis cervical et impacter sa posture la journée mais aussi la nuit. Cela crée plus de tensions au niveau des ATM avec un risque de compression dans l’articulation. “Une posture prolongée en bascule de la mandibule et en extension cervicale entraîne des raccourcissements uni ou bilatéraux des muscles digastriques et des muscles extenseurs cervicaux ce qui provoque une augmentation uni ou bilatérale de la pression au niveau des ATM”.

Nous observerons la respiration du patient puis nous évaluerons la langue, sa position de repos, sa force, sa mobilité, sa coordination, son contrôle et ses fonctions (déglutition, phonation, mastication). La langue est le pilier central de la bouche, si elle ne remplit pas ses fonctions les muscles masticateurs et du rachis cervical devront compenser.

→ Déglutition : on demande au patient d’avaler sa salive, rien ne doit bouger.

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→ Mastication : la mastication est-elle efficace et unilatérale alternée. Le patient peut être particulièrement lent (toujours le dernier à table = langue inefficace) ou au contraire très rapide (tendance à gober = langue qui ne travaille pas)

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→ Phonation : faire répéter certains sons (sons palatins “LA-NA-DA-TA”, la langue doit toucher le palais) sans que la langue ne s’interpose entre les arcades dentaires.

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II) L’examen clinique

‍1) Examen musculaire

Le bilan musculaire se fait par la palpation des muscles à la recherche de tensions et de contractures. Nous étudions des muscles exo buccaux et endo buccaux (masséters, temporaux, ptérygoïdiens médiaux et latéraux, sterno-cléido-mastoïdiens, trapèzes supérieurs et des muscles cervicaux profonds). L’objectif est de localiser la douleur et de noter son intensité. Schimann & cie, dans leur résumé du DC/TMD paru en 2016, précisent que la palpation doit comprendre au minimum les masséters et les temporaux. Les autres muscles masticateurs peuvent être plus difficiles à palper et les résultats de leur palpation restent peu fiables selon certaines études telles que Conti & cie en 2008.

La palpation se fait muscle au repos puis muscle contracté (on demande au patient de contracter : “serrez les dents”). Enfin la palpation se fait en étirant passivement le muscle. Nous comparons toujours les deux côtés du visage.
La pression est ferme et de 1 à 2 secondes.
La palpation précise la localisation de la douleur, l'état de sensibilité ou de douleur, de contracture ou d’hypertrophie du muscle. Nous pouvons retrouver différents états musculaires pouvant créer des déséquilibres : les cordons myalgiques souvent signes hypercontractilité (spasme), une hypocontractilité (faible contraction par rapport au côté opposé), un retard de contraction ou encore des fibrillations. On demande au patient de quantifier sa douleur sur l’échelle EVA. Nous utilisons cette échelle analogique afin de comparer la sensibilité d’une séance à l’autre ou au bout de quelques séances avant de revoir le prescripteur par exemple.

Attention, en cas de douleur il faudra bien demander au patient s’il y a similarité entre la douleur de la palpation et le symptôme douloureux lié au motif de consultation.

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2) Examen articulaire

Nous recherchons ici les bruits articulaires, les gnathosonies.

Le claquement pourra être un signe de désunion discale réductible (DDR) ou de subluxation. 

Les crépitements marquent une atteinte articulaire. Ils peuvent signifier une désunion discale irréductible (DDI) ancienne ou une maladie dégénérative.

Les crissements ou bruits de sable sont des signes d'arthrose.

Pour objectiver au mieux l’examen nécessite une palpation en regard de l’articulation, le patient est alors allongé, la palpation est bilatérale et symétrique. Le patient fait des séries d’OB/OF et des mouvements de latéralité. L’utilisation d’un stéthoscope est possible mais non obligatoire. Nous cherchons à évaluer le caractère synchrone et symétrique ou les différences qu’il peut y avoir entre les deux ATM. Un ressaut est-il observé? Si oui à quel degré d’OB/FB se manifeste-t-il? Y a-t-il un claquement ou un crépitement ?

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3) Examen de la mobilité

L’ouverture buccale :

Nous mesurons l’ouverture buccale grâce à un pied à coulisse, son amplitude normale est de 40 mm, +/- 12mm. Elle est normalement rectiligne.

Dans les DTM les dyskinésies sont très fréquentes. Elles s’étudient en prenant pour repère les points inter-incisif supérieur et inférieur (soit le repère entre les deux incisives maxillaires et mandibulaires), lorsqu’ils sont bien alignés en position d’occlusion.

Il existe différents cas possibles en ce qui concerne l’ouverture buccale :

→ Trajectoire du point inter-incisif inférieur rectiligne : trajectoire verticale droite que l’on peut tracer lors de l’OB entre les deux points inter-incisif.

S’il est rectiligne sagittal il s’agit d’OB normale.

S’il est rectiligne mais avec ressaut bilatéral synchrone et une amplitude normale il s’agit d’une DDR bilatérale et synchrone.

Si le mouvement est bloqué avec une ouverture réduite rectiligne (les deux condyles sont bloqués) il s’agit d’une DDI bilatérale ou d’une contracture musculaire bilatérale.

→ Trajectoire du point inter-incisif inférieur déviée (latérodéviation) :

Si la trajectoire est déviée sans ressaut, avec limitation de l’OB (LOB) : DDI unilatérale ou dysfonction/douleur musculaire unilatérale (contracture sévère unilatérale). Nous demanderons au patient s’il y a des antécédents de claquement.

Si la trajectoire est déviée avec ressauts bilatéraux (d'un côté puis de l'autre) il s’agit d’une DDR asynchrones.

Si la trajectoire est déviée avec ressaut unilatéral (mouvement d’ouverture en baïonnette) il s’agit d’une DDR unilatérale.

Nous détaillerons les désunions dans la partie III.

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La propulsion :

Nous demandons au patient d’avancer la mâchoire du bas. Elle se mesure également au pied à coulisse, entre la face vestibulaire (face de la dent située à la partie externe de l’arcade dentaire, en contact avec les joues et les lèvres) de l’incisive maxillaire et le bord libre de l'incisive mandibulaire. Elle est généralement entre 8 et 10 mm. Elle peut être axée ou déviée, douloureuse ou non, fluide ou saccadée.

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Les diductions :

Nous demandons au patient de partir en position d’occlusion puis de décaler sa mandibule à droite puis à gauche. L’amplitude est mesurée entre les 2 points inter-incisifs quand ils coïncident, sinon tracer la ligne verticale médiane entre le maxillaire et la mandibule. En moyenne les diductions sont de 4 à 5 mm. Elles peuvent être symétriques ou inégales. Un côté peut être plus simple, plus confortable, plus mobile.

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Dans l’examen clinique des DTM nous nous retrouvons parfois avec des cas où il peut être difficile de faire la différence entre trouble musculaire et articulaire, surtout s’il n’y a pas de bruit articulaire. Des tests cliniques peuvent alors nous aider.

4. Tests cliniques

Il existe plusieurs tests cliniques pour différencier les composantes musculaires et articulaires.

Test de Krogh-Poulsen : 

Le test de morsure se réalise à l’aide d’un bâton en bois ou de trois abaisses langues. On fait mordre le patient sur cet élément d’un côté, en secteur molaire. La morsure provoque une augmentation de la pression au niveau de l’articulation controlatérale et une diminution de cette pression dans l’homolatérale.

Le soulagement de la douleur dans l’articulation du côté testé est un signe pathognomonique d’une pathologie articulaire.

Au contraire, l’augmentation de la douleur du côté de la morsure signe une pathologie d’origine musculaire.

Si la morsure déclenche des douleurs du côté opposé à la morsure c’est le signe d’une inflammation intracapsulaire.

C’est le test le plus utilisé, il est décrit par Cazals G et Fleiter B. en 2017.

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Test de comparaison des mouvements actifs et passifs :

Nous pouvons tester l’OB et la FB en passif et en actif.

Un mouvement passif indolore et actif douloureux orientera vers une atteinte musculaire.

Un mouvement passif et actif douloureux signera une atteinte articulaire.‍

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Test de résistance élastique en ouverture forcée :

‍Ce test est peu pratiqué de manière générale, encore plus lorsque le patient est très douloureux.

En ouverture maximale, le praticien exerce un appui digital sur les incisives mandibulaires.

-  si l’augmentation de l’ouverture maximale de 1 à 2 mm est possible sans douleur l’ATM semble saine.

-  s’il apparaît une résistance dure, la limitation est d’origine articulaire.

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5. Examens complémentaires

La Radiographie :‍

Un panoramique permet de visualiser des anomalies morphologiques ou structurelles (telles qu’un petit condyle ou une asymétrie des branches mandibulaires). Il peut également nous permettre de voir des asymétries cranio-faciales (hypo ou hyperplasie du condyle, du col ou de la branche mandibulaire), des fractures ou des formes inhabituelles. On ne peut pas observer le disque articulaire avec cet examen.

L’axiographie :‍

L’axiographe est un instrument de mesure permettant l’enregistrement graphique des mouvements du condyle mandibulaire. Il permet de suivre l’excursion mandibulaire dans les différents plans de l’espace. La cinématique condylo-discale est alors visualisée dans les mouvements d’ouverture, fermeture et de propulsion essentiellement. L’axiographie est utile pour la caractérisation des troubles de la mécanique articulaire mais il ne permet pas de poser un diagnostic à lui tout seul. Il est aujourd’hui bien moins utilisé que l’imagerie.

La Tomographie :

Elle permet de visualiser l’espace articulaire (bouche fermée et bouche ouverte), les anomalies morphologiques et structurelles des tissus durs (fractures, hypo ou hyperplasies) et la cinématique : bouche ouverte et bouche fermée. Les images anatomiques de cet examen manquent de précision comparées à celles obtenues par un scanner ou une IRM

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La Tomodensitométrie ou scanner :

Le scanner permet de visualiser les altérations morphologiques et structurelles, les anomalies squelettiques ainsi que la cinématique mandibulaire. Cet examen permet d’analyser l’espace articulaire mais reste moins performant que l’IRM pour l’analyse des tissus mous.

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Cone Beam :

Il permet de visualiser une possible évaluation morphologique, la cinématique mandibulaire et l’état de surface des condyles, l’usure ou la fracture.

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IRM : Imagerie par résonance magnétique nucléaire :

L’IRM est le seul examen qui permet de visualiser les tissus mous et le disque. On peut également observer la cinématique mandibulaire et les altérations morphologiques et structurelles. Une étude menée par Ahmad et al. en 2018 a démontré l'efficacité de l'IRM dans l'évaluation des structures anatomiques de l'ATM, permettant une visualisation précise des disques articulaires et des tissus environnants. C’est vraiment l’examen radiologique de choix lors de dysfonctionnements de l’appareil manducateur d’origine articulaire. Il faudra réaliser différentes coupes à différents degrés d’OB (bouche fermée, bouche semi ouverte et bouche complètement ouverte) pour observer la course du disque articulaire.

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Tous les patients qui arrivent au cabinet n’ont pas forcément fait d’examen complémentaire. Cela dépend beaucoup du prescripteur et ce n’est pas un problème pour réaliser notre bilan et commencer notre rééducation. Si malgré un traitement conservateur bien mené le patient ne ressent pas d’amélioration, un examen complémentaire pourra être utile. De plus, on se souvient qu’il y a de nombreux diagnostics différentiels dans le cadre des DTM. Si vous avez un doute et que les résultats des soins ne sont pas satisfaisants, l’imagerie permettra d’éliminer d’autres causes de douleurs qui pourraient ne pas répondre au traitement kiné.

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III) Les différents DTM

Nous avons vu dans la première partie qu’un groupe d’experts avait, grâce au RDC/TMD, classé en 4 groupes les DTM simples et complexes. Nous allons détailler ici les DTM du groupe I, les désordres articulaires et plus spécifiquement, les désunions condylo-discales, catégorie que l’on rencontre souvent en cabinet.

Petites précisions : Lorsque les pressions intra-articulaires augmentent de façon excessive, le nerf auriculo-temporal est excité, provoquant une contracture réflexe du muscle ptérygoidien latéral. Ce spasme irradie dans l’ensemble des muscles masticateurs, provoquant un cercle vicieux de compression articulaire. Lors d’une désunion discale, réductible ou non, on observe un étirement voire une rupture du frein méniscal postérieur et du ligament méniscal postérieur. Ces deux structures étant innervées, leur détérioration est à l’origine de douleurs qui s’auto-entretiennent par voie réflexe. 

Le diagramme de FARRAR est un schéma qui reprend l’amplitude et la linéarité de la propulsion et des latéralités, montrant les différentes trajectoires possibles.

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1) Désunion Discale Réductible DDR

Bouche fermée, le disque se trouve en antéposition par rapport à la tête condylienne, il est recapté au sommet du condyle lors de l’ouverture buccale. Des claquements, sauts ou craquements peuvent être perçus lors de la réduction. Un historique décrivant des blocages en position bouche fermée avec des problèmes de mastication exclut ce diagnostic.

Il faut la présence d’un ou plusieurs bruits articulaires lors des mouvements de la mâchoire dans les 30 derniers jours ou lors de l’examen. Lors de l’examen il faut un bruit au moins une fois sur trois lors des mouvements d’ouverture-fermeture buccale +/- lors d’un mouvement de diduction ou de propulsion.

A noter que sans imagerie, la sensibilité est de 0,34 et la spécificité de 0,92.

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2) DDR avec blocage intermittent

Bouche fermée, le disque est en antéro position par rapport à la tête condylienne, il effectue une réduction de façon intermittente lors de l’OB. Lorsque le disque ne fait pas cette réduction (ne se replace pas au dessus de la tête), une limitation d’amplitude survient. Des déplacements médiaux et latéraux peuvent également être présents. Des bruits articulaires peuvent être décrits lors de la réduction.

Critères énoncés lors de l’entretien : il faut qu’il y ait des bruits articulaires lors des mouvements de la machoire dans les 30 derniers jours ou le jour de l’examen. Ou un épisode de blocage avec limitation de l’OB puis libération de l’articulation. Comme pour la DDR il faut à l’examen un bruit articulaire présent au moins une fois sur trois lors des mouvements de l’ATM.

La sensibilité est de 0,38 et la spécificité de 0,98 sans imagerie. 

Les résultats à l’imagerie dépendent de l’état de l’articulation à ce moment-là. Si le blocage est présent l’imagerie conclura la présence d’une désunion discale sans réduction et l’examen clinique sera nécessaire pour marquer le côté intermittent du blocage. A contrario si pas de blocage pendant l’imagerie elle montrera une désunion réductible.

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3) Désunion Discale Irréductible (DDI) avec limitation OB

Bouche fermée le disque est en anté position par rapport à la tête condylienne et il n’y a de réduction lors de l’OB. Le désordre est associé à une limitation d’amplitude persistante, il n’y a pas de réduction possible hors chirurgie.

Le patient décrit deux situations : sa machoire s’est bloquée créant une OB limitée et/ou une limitation d’OB impactant même sa capacité à s’alimenter. L’OB maximale passive est inférieure à 40 mm.

La sensibilité est de 0,80 et la spécificité de 0,97.

Lors d’une DDI l’IRM montrera en OIM, le bourrelet postérieur du disque situé antérieurement à la position 11:30, et/ou  la zone intermédiaire du disque est située antérieurement à la tête condylienne.

Attention, la présence de bruits articulaires (par exemple un claquement lors de l’ouverture) n’exclut pas ce diagnostic.

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4) DDI sans limitation OB

Bouche fermée le disque est en antéro position par rapport à la tête condylienne, il n’y a pas de réduction lors de l’OB et il n’y a pas de limitation d’amplitude sur l’OB.

Le patient décrit des antécédents de DDI avec limitation d’amplitude ayant impacté ou non l’alimentation. L’OB est normale, autour de 40 mm.

Sans imagerie, la sensibilité est de 0,54 et la spécificité de 0,79.

Lorsqu’il y a besoin de confirmer le diagnostic, les critères à l’imagerie IRM sont les mêmes que lors d’une désunion sans réduction avec limitation d’ouverture buccale.

La présence de bruits articulaires à l’OB n’exclut pas ce diagnostic.

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Petite parenthèse pour aller encore plus loin : 

Cette dernière classification est très utilisée mais il semble que la distinction ne soit pas faite entre les DD de grade I (désunions disco-condyliennes partielles avec réunion) et de grade II (désunions disco-condyliennes totales avec réunion) : elle distingue uniquement les désunions discales avec réunion et les désunions discales avec réunion et blocages occasionnels. L’étude de Litko M. de 2017 précise que les désunions disco-condyliennes peuvent être partielles ou totales, multidirectionnelles, avec ou sans ‘‘réduction’’ en position bouche ouverte ; bien qu’il y ait un certain flou concernant la définition de « partiel » et « total » : il est rappelé que la DC-TMD ne comporte pas la catégorie diagnostique « désunion partielle », alors que certains auteurs effectuent bien une différence entre les grades I et II selon les données apportées par l’imagerie et les analyses anatomiques.

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Grade I – DDR partielle

Structurellement et IRM : La tête du condyle est uniquement en rapport avec le bourrelet postérieur du disque en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM).
Cliniquement : Présence d’un claquement précoce, au premier quart de l’ouverture, au moment de la réunion entre la tête condylienne et le bourrelet, de faible intensité, sans claquement de retour et non observé en diduction.

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Grade II – DDR totale

Structurellement et IRM : En OIM, le condyle est en arrière du disque.
Cliniquement : Présence d’un double claquement constant, à l’ouverture et à la fermeture, ainsi qu’à la diduction.

IV) Diagnostics différentiels

Il existe de nombreux diagnostics différentiels. Le premier motif de consultation étant le plus souvent la douleur il nous faut garder en tête certaines pathologies.

L’odontalgie (douleur dentaire) est la 2ème cause de douleur oro-faciale. Généralement, le patient qui souffre d’une dent consultera un dentiste en première intention. Mais il peut arriver qu’un patient souffrant des cervicales nous parle d’une gêne dentaire, ce qui peut nous faire penser à une douleur référées d’un muscle masticateur. En fonction des circonstances d’apparition et des explications données par le patient, la cause dentaire sera à éliminer.

L’otalgie (douleur à l’oreille) peut amener un patient à prendre rdv. Si aucun médecin ni ORL n’a examiné son oreille et que l’examen clinique ne met rien en évidence, il se peut que la réponse soit simplement une douleur en lien avec l’oreille uniquement.

Des patients atteints de certaines pathologie/syndromes (tels que la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrôme d’Ehlers danlos) peuvent décrire des douleurs aux ATM sans que l’on parle de DTM. De même pour la maladie de Horton, les névralgies (du V, du IX ou d’arnold).

En cabinet nous recevons un certain nombre de patients migraineux ou souffrant de céphalées (post taumatique ou cérébro-vasculaire) qui peuvent se plaindre de douleurs aux ATM sans que cela rentre dans la catégorie des DTM forcément. Un patient migraineux peut avoir une vraie DTM en plus de ces douleurs faciales mais il faudra la présence de dyskinésies +/- avec bruits articulaires. Dans ces cas-là il faudra traiter la dysfonction en prenant en compte les facteurs déclenchants et aggravants de la migraine pour ne pas être délétère.

Dans certains cas plus rares les patients souffrant de douleurs oro-faciales peuvent avoir des troubles morphologiques non encore objectivés (hypo ou hyperplasie condylienne notamment). Des examens complémentaires tels qu’un panoramique pourront aider.

Notons aussi le syndrome de Eagle, rare et très algique, il correspond à la calcification du ligament stylo-hyoïdien. Et le psoriasis qui a parfois l’ATM comme primo localisation.

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V) L’axe II du DC/TMD

Pour aller plus loin dans l’évaluation de notre patient il nous faut parler de l’AXE II 

L'évaluation de l'Axe II analyse les facteurs psychosociaux, tels que l'anxiété, la dépression et la douleur  catastrophique. 

Ces facteurs peuvent avoir un impact sur le développement, la progression ou le maintien des symptômes des   DTM. En incluant l'évaluation de l'Axe II dans le diagnostic des DTM, nous pouvons développer un plan de traitement complet qui prend en compte les facteurs physiques et psychosociaux. 

Différents questionnaires existent pour évaluer l’état de nos patients. Si vous souhaitez approfondir cette dimension dans vos séances voici une liste d’échelle et de questionnaires. 

• État psychosocial (PHQ-4) et évaluation dépression (PHQ9) et anxiété (GAD7)
• Localisation, intensité et handicap liés à la douleur (échelle GCPS, « pain drawing »)
• Limitations fonctionnelles (échelle JFLS)
• Fréquence des comportements oraux parafonctionnels (OBC)
• Echelle EDAS-21, dépression, anxiété et stress en 21 questions

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Nous pouvons également poser au patient quelques questions simples sur son état de stress, sa gestion du stress, son ressenti général. En fonction des réponses nous pourrons proposer des thérapeutes spécialisés pour aider au mieux le patient. 

Le fait de réorienter le patient est important dans la prise en charge des DTM. En effet, l’impact de l’état émotionnel du patient sur ces douleurs oro-faciales est très marqué comme l’ont montré de nombreuses études avant et depuis la création du DC/TMD. Que ce soit vers un psychologue, un sophrologue, un professeur de yoga ou autre, la réorientation permettra au patient de mieux gérer son état émotionnel, en parallèle de la prise en charge kinésithérapique pour des résultats optimum et pérennes.

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VI) Conclusion 

Les dysfonctions temporo-mandibulaires représentent un ensemble complexe de troubles affectant l'ATM, les muscles masticateurs et les structures associées. Leur diagnostic n’est pas toujours simple, nous devons garder une approche bio-psycho-sociale complète pour établir un diagnostic précis. Schiffman et son équipe en 2014 ont démontré que l'anamnèse et l'examen clinique sont les piliers du diagnostic des DTM, permettant de recueillir des informations sur les symptômes du patient, ses antécédents médicaux et dentaires, ainsi que d'identifier les signes cliniques caractéristiques. Nous pourrons nous référer au questionnaire clinique du DC/TMD ainsi qu’aux différents tests de l’axe II. Nous pourrons également nous appuyer sur des examens complémentaires tels que l’imagerie. En cas de doute, sur le diagnostic mais aussi sur l’importance du contexte psycho-social, nous pourrons ré-orienter vers un spécialiste (chirurgien maxillo-facial, dentiste, psychologue…).

Le diagnostic précoce des DTM revêt une importance particulière, car il permet d'initier rapidement une prise en charge appropriée et de prévenir la progression des symptômes. Une intervention précoce peut également réduire le besoin de traitements invasifs à long terme. 

Nous aborderons les différents traitements possibles pour les DTM dans la 3ème partie.

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VII) Bibliographie

Asquini, G., Rushton, A., Pitance, L., Heneghan, N., & Falla, D. (2021a). The effectiveness of manual therapy applied to craniomandibular structures in the treatment of temporomandibular disorders : Protocol for a systematic review. Systematic Reviews, 10(1), 70. 

Breton-Torres I, Jammet P. (2016). Dysfonction de l’appareil manducateur : Comprendre et rééduquer. kinésithérapie Scientifique, 23‑25.

Breton-Torres, I., Trichot, S., Yachouh, J., & Jammet, P. (2016). Dysfonction de l’appareil manducateur : Approches rééducative et posturale. Revue de Stomatologie, de Chirurgie Maxillo-faciale et de Chirurgie Orale, 117(4), 217‑222. 

Cazals G, & Fleiter, B. (2017). Dépistage des dysfonctionnements de l’appareil manducateurs et keurs facteurs de risque. ID magazine, 42‑49.

Duminil G, Laplanche O, Ré JP, Carlier. (2013). L’occlusion tout simplement. L’information dentaire, 224.

dysfonctionnements temporo-mandibulaires—Comprendre, identifier, traiter. (2017). Information dentaire.

Eric Schiffman, Richard Ohrbach, Edmond Truelove, John Look, Gary Anderson, Jean-Paul Goulet, Thomas List, Peter Svensson, Yoly Gonzalez, Frank Lobbezoo, Ambra Michelotti, Sharon L Brooks, Werner Ceusters, Mark Drangsholt, Dominik Ettlin, Charly Gaul, Louis J Goldberg, Jennifer A Haythornthwaite, Lars Hollender, Rigmor Jensen, Mike T John, Antoon De Laat, Reny de Leeuw, William Maixner, Marylee van der Meulen, Greg M Murray, Donald R Nixdorf, Sandro Palla, Arne Petersson, Paul Pionchon, Barry Smith, Corine M Visscher, Joanna Zakrzewska, Samuel F Dworkin; (2014). Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications : Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. 

Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD et al. (2013). Facteurs psychologiques associés au développement du TDM : l’étude de cohorte prospective OPPERA. J douleur.

International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). (2020). Cephalalgia, 40(2), 129‑221. 

Larreur, M. (2021). Désunions disco-condyliennes de grade I et II de l’ATM, des entités cliniques spécifiques : Revue de littérature.

List, T., & Jensen, R. H. (2017). Temporomandibular disorders : Old ideas and new concepts. Cephalalgia, 37(7), 692‑704. 

Litko M, Berger M, Szkutnik J, Różyło-Kalinowska I. (2017). Correlation between direction and severity of temporomandibular joint disc displacement and reduction ability during mouth opening.

Minervini, G., Marrapodi, M. M., Siurkel, Y., & Cicciù, M. (2024). Précision du diagnostic des troubles temporo­ mandibulaires évaluée à travers les critères diagnostiques du trouble temporo­mandibulaire (DC/TDM) Axe II comparé aux évaluations de l’Axe I : une revue systématique et une méta­analyse.

Minervini, G., Marrapodi, M. M., Siurkel, Y., Cicciù, M., & Ronsivalle, V. (2024a). Accuracy of temporomandibular disorders diagnosis evaluated through the diagnostic criteria for temporomandibular disorder (DC/TDM) Axis II compared to the Axis I evaluations : A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health, 24(1), 299. 

Paulo César Rodrigues Conti, DDS, PhD, Rafael Dos Santos Silva, DDS, MSc, Leylha Maria Nunes Rossetti, DDS, MSc, PhD, Renato De Oliveira Ferreira Da Silva, DDS, MSc, Accácio Lins Do Valle, DDS, MSc, PhD, & Mariana Gelmini, DDS. (s. d.). Palpation of the lateral pterygoid area in the myofascial pain diagnosis. 

Schiffman, E., & Ohrbach, R. (2016a). Executive summary of the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for clinical and research applications. The Journal of the American Dental Association, 147(6), 438‑445. 

Asquini, G., Rushton, A., Pitance, L., Heneghan, N., & Falla, D. (2021). The effectiveness of manual therapy applied to craniomandibular structures in the treatment of temporomandibular disorders : Protocol for a systematic review. Systematic Reviews, 10(1), 70. 

Mercuri, L. G., Neto, M. Q., & Pourzal, R. (2022). Alloplastic temporomandibular joint replacement : Present status and future perspectives of the elements of embodiment. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 51(12), 1573‑1578.

Valesan, L. F., Da-Cas, C. D., Réus, J. C., Denardin, A. C. S., Garanhani, R. R., Bonotto, D., Januzzi, E., & De Souza, B. D. M. (2021). Prevalence of temporomandibular joint disorders : A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations, 25(2), 441‑453. 

Wadhokar, O. C., Kulkarni, C. A., & Joshi, M. (2023). Changing Trends in Publication Regarding Temporomandibular Joint Dysfunction From 1975 to 2021 : A Bibliometric Analysis. Cureus. 

Wroclawski, C., Mediratta, J. K., & Fillmore, W. J. (2023). Recent Advances in Temporomandibular Joint Surgery. Medicina, 59(8), 1409. 

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