Les dysfonctions temporo-mandibulaires - Introduction à la pathologie

Avant propos :

Les dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) touchent un pourcentage significatif de la population (d’enfants et d’adultes) partout dans le monde. Elles englobent un ensemble de troubles affectant les muscles masticateurs, l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) et les structures avoisinantes. Ces troubles peuvent se manifester par des symptômes tels que des douleurs faciales, des craquements articulaires, des difficultés à ouvrir ou fermer la bouche, des maux de tête et d'autres manifestations cliniques. Les DTM sont souvent multifactorielles, impliquant des facteurs anatomiques, fonctionnels, psychologiques et environnementaux. Selon la gravité du trouble et le niveau d'incapacité induit, un traitement peut être recommandé, qu'il soit de nature kinésithérapique ou chirurgicale.

La prise en charge des DTM, qu'elle relève de l'approche chirurgicale ou kinésithérapique, a connu des évolutions récentes grâce aux progrès réalisés dans la compréhension de la physiopathologie, de l'épidémiologie, ainsi que des techniques et technologies chirurgicales. Une compréhension approfondie et une sélection plus précise des patients ont conduit à l'obtention de meilleurs résultats.

L'objectif de cette première présentation est de fournir une compréhension approfondie de la prise en charge kinésithérapique des DTM en se basant sur les données scientifiques les plus récentes. Nous explorerons les aspects anatomiques et physiologiques de l'articulation temporo-mandibulaire, aborderons les différentes dysfonctions et leur dimension bio-psycho-sociale.

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I - Anatomie et physiologie de l’articulation temporo-mandibulaire

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 1) L’articulation 

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L’articulation temporo-mandibulaire est la seule articulation mobile de la face, paire et symétrique, elle correspond à l’articulation de la mâchoire inférieure avec le crâne. L’ATM est une articulation synoviale bilatérale, caractérisée par une cavité articulaire, une capsule articulaire et la présence d'un disque articulaire. Seule articulation de la mastication, son efficience dépend de l'harmonie et de l'équilibre de ses différents composants.

Il y a donc deux condyles mandibulaires (droit et gauche), chacun dans une capsule articulaire distincte, ce qui implique une interdépendance très marquée. On parle de complexe bi-condylo occlusal. La fosse mandibulaire de l'os temporal et le processus condylaire de la mandibule forment l'articulation. Au milieu, le disque articulaire agit comme un amortisseur entre ces deux surfaces. (1)

Le disque : 

Composé de fibrocartilage dense, le disque articulaire est une structure que l’on compare à une lentille biconcave, allongé transversalement, plus mince à sa partie centrale qu’aux extrémités. Il s’interpose entre les deux surfaces articulaires et permet ainsi leur coaptation (celles-ci étant convexes). Il est indissociable du condyle mandibulaire avec lequel il forme le complexe condylo-discal. Il se déplace donc en fonction des mouvements de la mandibule, favorisant une distribution uniforme de la charge et minimisant l'usure des surfaces articulaires. Il a également un rôle proprioceptif dans l’articulation.(2,3) 

Détaillons les deux extrémités du disque qui sont adhérentes à la capsule : 

La lame tendineuse pré-discale ou zone d’attache antérieure qui reçoit principalement l’insertion du muscle ptérygoïdien latéral dans sa partie antéro-médiale.  

La zone bilaminaire rétro-discale ou zone d’attache postérieure : constituée dans sa portion antérieure d’une lame commune et dans sa portion postérieure de deux lames indépendantes, une inférieure (frein disco-mandibulaire) et une supérieure (frein disco-temporal).

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Les ligaments : 

Le ligament latéral ou temporo-mandibulaire : épais,il est composé de deux faisceaux. Ils ont une origine commune sur la surface latérale de l'arcade zygomatique et sur le tubercule articulaire. Ils se terminent à la face latérale du col du condyle. Le ligament latéral limite les déplacements postérieurs et latéraux du condyle.

Le ligament médial ou sphéno-mandibulaire : il s’insère sur l’ épine de l'os sphénoïde et se termine sur la lingula du foramen mandibulaire. Il maintient une tension constante lors de l’ouverture et de la fermeture buccale.

Le ligament stylo-mandibulaire : il s’insère sur l’apex du processus styloïde de l'os temporal et se termine sur le bord postérieur de l’angle de la mandibule. Il limite la propulsion mandibulaire.

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 2) Les muscles

Les muscles de l'articulation temporo-mandibulaire jouent un rôle essentiel dans les mouvements de la mandibule, la mastication et d'autres fonctions associées à la région oro-faciale. Dans la classification DC/TMD (qui fait une référence et que nous décrirons dans la 2ème partie) il est surtout question des muscles temporaux et des masséters. En effet, les patients présentant des DTM douloureux ressentent des douleurs dans au moins l’un d'entre eux. De plus, la fiabilité des tests réalisés par l’examinateur est plus élevée sur ces muscles que sur d’autres. L’ICOP (Classification Internationnale de la douleur orofaciale) cherche à intégrer d’autres muscles aux critères d’examens pour plus de précisions dans les prochaines révisions. Voici donc une description des principaux muscles impliqués, incluant leur insertion, innervation et fonction (1,4). 

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Muscle Masséter :

Origine : naît du bord inférieur et de la face médiale de l'arcade zygomatique.

Terminaison : sur la face latérale de la mandibule et la face latérale du processus coronoïde. 

Les manuels d'anatomie décrivent traditionnellement le masséter comme un quadrilatère et font la distinction entre une partie superficielle et une partie profonde. Cependant, lorsqu'on examine diverses descriptions anatomiques, une controverse émerge au sujet de la structure en deux couches du masséter. Dans la 38ème édition de Gray's Anatomy, le muscle était décrit comme étant composé d'une couche superficielle, moyenne et profonde (Williams, 1995). L’auteur faisait écho à une observation bien plus ancienne de von Haller (1784), suggérant que le muscle masséter pourrait être constitué de deux ou trois couches. Dans leur étude de 2021 (5), Szilvia Mezey et son équipe confirment la présence de cette troisième couche. Cette section profonde du muscle masséter se distingue clairement des deux autres couches en termes de parcours et de fonction , détaille Szilvia Mezey, principale auteure de l’étude. D’après la disposition des fibres musculaires, la couche musculaire aiderait à stabiliser la mâchoire inférieure en « élevant et en rétractant » le processus coronoïde. Cette couche musculaire est d’ailleurs la seule partie du masséter capable de tirer la mâchoire vers l’arrière. 

Lors de la palpation du masséter ne vous attendez pas à pouvoir différencier les trois chefs ! 

Innervation : Nerf masséterique, branche du nerf mandibulaire (V3) du nerf trijumeau (V).

Fonction : Élévation de la mandibule, principalement pendant la fermeture de la bouche. Il est également impliqué dans la mastication. Le muscle masséter revêt également une importance particulière pour l’esthétique du visage (6).

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Muscle Temporal :

Origine : fosse temporale de l'os temporal.

Terminaison : processus coronoïde et branche antérieure de la mandibule.

Innervation : Nerf temporal profond, une branche du nerf mandibulaire (V3).

Fonction : Élévation de la mandibule, notamment lors de la fermeture de la bouche. Il participe également à la déviation latérale de la mandibule.

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Ptérygoïdien latéral :

Origine : Naît de deux chefs. Le chef supérieur naît de la face infra temporale et de la crête infratemporale de la grande aile de l’os sphénoïdal. Le chef inférieur naît de la surface latérale de la lame ptérygoïdienne latérale.

Terminaison : col de la mandibule, disque articulaire et capsule de l’ATM.

Innervation : Nerf ptérygoïdien, une branche du nerf mandibulaire (V3).

Fonction : Sa contraction bilatérale provoque une propulsion mandibulaire. Sa contraction unilatérale provoque une diduction controlatérale. Le faisceau supérieur est en continuité avec le disque de l'articulation temporo-mandibulaire si bien que toute atteinte discale signe son atteinte fonctionnelle.

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Ptérygoïdien médial : 

Origine : Il naît par deux chefs. Son chef profond naît de la surface médiale de la lame ptérygoidienne latérale et du processus pyramidal de l’os palatin. Son chef superficiel naît de la tubérosité maxillaire. 

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Terminaison : Ces fibres s’entremêlent pour se fixer sur la face médiale de la branche de la mandibule, au-dessus du foramen mandibulaire.

Innervation : Nerf ptérygoïdien, une branche du nerf mandibulaire (V3).

Fonction : Il est élévateur de la mandibule, participe à la propulsion de la mandibule (contraction bilatérale) et participe aussi au mouvement de diduction controlatérale (contraction unilatérale).

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Mylo-hyoïdien :

C’est un muscle pair de la partie supérieure du cou qui forme avec son vis-à-vis un plancher de la cavité buccale.

Origine : il s'insère sur un raphé tendu de la symphyse mentonnière. Le raphé médian peut être absent et les deux muscles être en continuité

Terminaison : sur l'os hyoïde débordant sur son bord inférieur en arrière. 

Innervation : Nerf mylo-hyoïdien, une branche du nerf alvéolaire inférieur, lui-même une branche du nerf mandibulaire (V3).

Fonction : lorsque la mandibule est fixe, il élève l’os hyoïde et soulève le plancher de la bouche pendant la déglutition, poussant ainsi la langue vers le haut. Il abaisse la mandibule lorsque l'os hyoïde est fixe.

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Il existe d’autres muscles oro-maxillo-faciaux tels que le muscle digastrique, les muscles sus et sous-hyoïdien… en fonction de votre bilan il pourra être intéressant d’en connaître l’anatomie pour les travailler.

Ces muscles travaillent de manière coordonnée pour permettre des mouvements précis de la mandibule. Leur synchronicité est un paramètre important. L'innervation spécifique de chaque muscle par les branches du nerf mandibulaire (V3) du nerf trijumeau (V) est cruciale pour assurer un contrôle nerveux précis de ces mouvements.

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3) Fonctions de l’ATM

Les deux articulations temporo-mandibulaires fonctionnent simultanément. La mâchoire inférieure peut exécuter trois ordres de mouvements principaux :

•  l’abaissement et l’élévation de la mandibule qui permet l’ouverture et la fermeture de la cavité orale
•  la propulsion et la rétropulsion avec la translation antérieure et postérieure de la mandibule
•  les diductions droite et gauche. 

Le mouvement le plus complexe étant l’ouverture de la cavité buccale qui se fait grâce à une rotation et une translation du condyle mandibulaire. Cette cinétique est rendue possible et confortable grâce au disque articulaire.

Ces mouvements permettent d’assurer les fonctions de déglutition, de mastication, de phonation et de bâillement.

Le mouvement masticatoire est caractérisé par des mouvements cycliques. On retrouve un abaissement et une élévation de la mandibule, associés à des mouvements de latéralité et antéro-postérieurs, auxquels sont associés des mouvements réflexes de la langue, des joues et des lèvres.

II) Les dysfonctions temporo-mandibulaires

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1) Définition

Les dysfonctions temporo-mandibulaires (DTM) se définissent comme des affections myo-arthro-pathiques de l'appareil manducateur. (7,8,9)

On distingue des DTM algiques et non-algiques. Ces pathologies peuvent être aiguës ou chroniques. 

Les DTM  se caractérisent par : 

• des douleurs oro-faciales intermittentes ou persistantes, principalement localisées au niveau des muscles masticateurs et/ou des articulations temporo-mandibulaires (ATM)
• des dyskinésies de l'appareil manducateur (trajets instables d'ouverture et de fermeture buccale, difficultés lors de la mastication)
• des bruits articulaires (gnathosonies  tels que claquements, craquements, crissements)

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2) Histoire 

La première fois que les DTM sont mentionnées, c’est en 1887 par un chirurgien britannique. Il publie un article décrivant la prise en charge chirurgicale des déplacements discaux dans l’ATM. 

En 1934, c’est le Dr Costen (médecin ORL) qui étudie un groupe de patients et met en évidence certaines douleurs musculo-articulaires (ainsi que certains signes ORL associés : acouphènes, vertiges...) localisées au niveau de la région temporo-mandibulaire et notamment à l’ATM (10). Depuis, de nombreuses dénominations ont été proposées : Syndrome musculo-tendineux (Schwartz, 1955), syndrome douloureux myofascial (Laskin, 1963),  syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) (Rozencweig, 1970), désordres crânio-mandibulaires (DCM), algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur (ADAM) (Rozencweig, 1995) ou encore dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM). Aujourd’hui au niveau francophone nous retrouvons le terme de désordres temporo-mandibulaires (DTM), traduction littérale de l’expression très répandue dans le monde anglophone “Temporomandibular Disorders” ou TMD.

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3) Classification internationale DC/TDM 

Compte tenu de la nature complexe des troubles temporo-mandibulaires, plusieurs systèmes ont été développés pour établir des critères de diagnostic. Le modèle Biopsychosocial de Dworkin et Lesresche à deux dimensions (axe I structurel et axe II psychosocial) a imposé dès 1992 (11,12) un concept étiopathogénique plurifactoriel des DTM dépassant les aspects mécaniques (ATM, occlusion, dysmorphoses…) pour l’étendre aux facteurs psychologiques (anxiété, dépression, somatisation…). C’est la classification des critères de diagnostic de recherche pour les troubles temporomandibulaires : RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). 

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Ce concept a trouvé en 2014 une forte consolidation, fondée sur le niveau de preuve, dans une très importante publication, de Schiffmann et de 33 co-auteurs (13), qui a renommé la classification DC/TDM.  Ces auteurs conservaient deux axes mais évoquaient la possibilité d’une évolution sur un troisième axe « bio ». En effet, les conditions d’extériorisation des symptômes des DTM sont mieux comprises dans un modèle étiopathogénique à trois dimensions évoqué en 1980 par Hansson(14), proposé en France par Gola et al. en 1995 (15), précisé par Orthlieb et al. en 2004 (16) : 

• axe I : la dimension structurelle : aspect somatique local comprenant l’organisation musculo-squelettique, les ATM et l’occlusion. C’est une évaluation clinique et radiographie conçue pour différencier la douleur myofasciale, le déplacement discale et l’arthralgie, l’arthrite et l’arthrose
• axe II : la dimension psychosociale : aspect psychique de l’individu dans son contexte environnemental et culturel influençant son interprétation des facteurs psycho-émotionnels et son comportement manducateur
• axe III : la dimension biologique : aspect somatique général (systémique) influençant le terrain musculo-articulaire.

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D’après INFORM (International Network for Oro-facial Pain and related disorders methodology) le nouveau protocole DC/TMD, fondé sur des données probantes, convient à une utilisation en milieu clinique et en recherche. Des outils plus précis complètent les instruments de dépistage courts et simples pour l'Axe I et l'Axe II. Ces outils validés permettent l'identification des patients présentant une gamme de DTM simples à complexes.

Dans l’axe I on retrouve 4 groupes : 

Groupe I  : les désordres articulaires

Douleurs articulaires (arthralgie/arthrite), désordres articulaires (désunion discale réductible, avec blocage intermittent, désunion irréductible avec ou sans limitation OB (Ouverture Buccale), ankylose, adhérence, subluxation, luxation condylo-temporale), maladies articulaires dégénératives (systémiques, ostéoarthrite et ostéochondrite, ostéonécrose, chondromatose synoviale, résorption condylienne idiopathique)

Groupe II  : les désordres des muscles masticatoires

Douleurs musculaires (myalgies localisées, douleur myofasciale, douleur myofasciale référée, tendinite, myosite, myospasmes (contractions musculaires involontaires)), contracture, hypertrophie,néoplasie, désordres cinétiques (dyskinésie orofaciale, dystonie oromandibulaire) douleur musculaire d’origine systémique ou centrale (fibromyalgie, douleur généralisée)

Groupe III : les céphalées de tension

+/- épisodes de CT impliquant le muscle temporal, CT chroniques impliquant le muscle temporal

Groupe IV : structures associées

hyperplasie du processus coronoide

L’axe II évalue : 

• État psychosocial (PHQ-4),  évaluation dépression (PHQ9) et anxiété (GAD7)
• Localisation, intensité et handicap liés à la douleur (échelle GCPS, « pain drawing ») 
• Limitations fonctionnelles (échelle JFLS)
• Fréquence des comportements oraux parafonctionnels (OBC)

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4) Diagnostic différentiel

Attention, la douleur est le premier motif de consultation. Mais toutes les douleurs orofaciales ne sont pas des DTM, nous verrons dans la deuxième partie de ce module une liste non exhaustive de pathologies non DTM.

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5) Épidémiologie

Les DTM représentent la première cause de douleurs oro-faciale et la deuxième cause de troubles musculo-squelettiques après les lombalgies (17). La prévalence des DTM dans la population générale est très variable selon les populations dont sont issus les échantillons et suivant les critères diagnostics sélectionnés par les chercheurs. Dans une revue systématique (et méta-analyse) Valesan & al publie une prévalence globale des DTM de 31% chez les adultes/personnes âgées et de 11% chez les enfants/adolescents. L’étude permet d’affirmer que la DTM la plus fréquente est la désunion discale avec réduction (26% chez les adultes, 7,5% chez les enfants) (18). Les femmes étant deux à trois fois plus concernées statistiquement que les hommes. 

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III) Etiologies

Comme pour les dénominations des DTM, certains courants se sont succédés concernant les causes de ces dysfonctions.

1) Avant RDC/TDM

La théorie des troubles occlusaux : depuis le Dr Costen (7),  elle prévaut des années 1940 aux années 1980. Les DTM sont causés par des malocclusions et peuvent être corrigés par des thérapeutiques occlusales de réhabilitation prothétiques.

La théorie musculaire : dans les années 1980 la composante musculaire est mise en avant. L’incidence de la posture questionne.

La composante psychologique : l’axe II de la classification de Dworkin et Leresche en 1992 met en avant le stress et autres facteurs psychologiques dans l’apparition des DTM. Cette théorie s’impose à une période où les autres théories sont remises en cause.

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2) Etude OPPERA

L’étude OPPERA (19) (Orofacial Pain : Prospective Evaluation and Risk Assessment) est une étude longitudinale de référence pour la compréhension des DTM. Elle a pour but d’améliorer l’analyse des dysfonctions temporo-mandibulaires en identifiant les facteurs de risque, en clarifiant les mécanismes de la douleur, en évaluant les résultats des traitements et en examinant les parts psychosociales de la maladie. 

De nouveaux facteurs apparaissent : 

• facteurs traumatiques : choc au menton, accident cervical, ouverture buccale prolongée ou forcée
• facteurs posturaux : posture céphalique, asymétrie (20)
• facteurs parafonctionnels et dysfonctionnels :  

les bruxismes (21, 22, 23) : le bruxisme diurne lié au serrement dentaire est associé aux douleurs musculaires. Les DTM font partie des comorbidités du bruxisme nocturne.

 les dysfonctions linguales (24) : souvent présents chez les patients atteints de DTM
autres : mastication fréquente de chewing-gum (25), tics de mordillement, mastication unilatérale répétée.

• facteurs psycho-sociaux : stress, anxiété et dépression interviennent comme des facteurs d’entretien et d’aggravation dans l’évolution des DTM et notamment dans le cas des myalgies. Certaines études montrent un effet de projection de leurs troubles psychologiques sur des structures somatiques oro-faciales, c’est la somatisation (26). L’évaluation du stress, de l’anxiété et de la dépression peut se faire grâce à l’échelle EDAS-21
• facteurs systémiques et génétiques (27) : hyperlaxité ligamentaire généralisée à toutes les
  articulations du corps, pathologies articulaires associées à des maladies auto-immunes (atteintes dégénératives), hypothyroïdie (provoquant douleurs, crampes et fatigue musculaire). Certains gènes sont mis en cause dans la susceptibilité de certains patients aux douleurs comme le gène COMT (catechol-o-methyltransferase) impliquant des mécanismes β- adrénergiques. 
• facteurs occlusaux (28) : béance antérieure, surplomb incisif supérieur à 6mm, décalage sagittal entre occlusion de relation centrée (ORC) et occlusion d’intercuspidation maximale (OIM) supérieur à 2mm28, inversion d’articulé molaire unilatéral, édentement postérieur lié à l’absence d’au moins 5 molaires, interférences occlusales.
• troubles du sommeil (29) : une insomnie ou un syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil peuvent affecter la perception de la douleur. Réciproquement, la douleur persistante peut entretenir une mauvaise qualité du sommeil. Certains questionnaires permettent d’évaluer la qualité du sommeil, la sévérité de l’insomnie et de la somnolence.
  
  

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Les DTM sont des pathologies complexes, aux multiples facettes et étiologies impliquant des facteurs génétiques, physiologiques, psycho-émotionnels, occlusaux, hormonaux, traumatiques, para-fonctionnels, posturaux, liés au sommeil…  Ils sont un trouble complexe avec des comorbidités superposées de signes physiques et symptômes, ainsi que des changements de comportement (notamment émotionnel) signant une dérégulation générale du système nerveux central.(19)

La prise en charge de ces pathologies est complexe également. Il faut prendre en compte le grand nombre et l’intrication de cofacteurs impliqués dans la genèse, le déclenchement et l’entretien de ces douleurs et dysfonctions.

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Bibliographie

1. Atlas Netter d’anatomie humaine, 7ème éditiion

2. Wroclawski, C., Mediratta, J. K., & Fillmore, W. J. (2023). Recent Advances in Temporomandibular Joint Surgery. Medicina (Kaunas, Lithuania), 59(8), 1409. 

3. Derwich, M., Mitus-Kenig, M., & Pawlowska, E. (2021). Mechanisms of Action and Efficacy of Hyaluronic Acid, Corticosteroids and Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Temporomandibular Joint Osteoarthritis-A Systematic Review. International Journal of Molecular Sciences, 22(14), 7405

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