Les douleurs de l'aine (pubalgie) - Diagnostic & Bilan

2 – Diagnostique – Bilan clinique

a – Présentation clinique

La plupart des auteurs parlent du diagnostic de la pubalgie comme un diagnostic d’exclusion (Caudil et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Moeller et al. 2007 ; Atkins et al. 2010 ; Kachingwe et al. 2008 ; Tyler et al. 2010 ; Christel et al. 1997) lorsque toutes les autres pathologies ont été écartées. Il est donc important que le thérapeute reste prudent afin de ne pas annoncer de diagnostic trop rapidement sous prétexte qu’il s’agisse par exemple d’un jeune footballeur.

De manière générale, la douleur de l’aine représente une pathologie qui a tendance à s’installer progressivement (le plus souvent), et qui est associée ou non à une souffrance du canal inguinal. Bien que les symptomatologies soient relativement variables d’un patient à l’autre en fonction de la forme clinique dominante, les douleurs se situent préférentiellement en proximal du côté interne de la hanche (autour du tubercule pubien). Les symptômes peuvent s’étendre au niveau de l’insertion du tendon du long adducteur sur l’os pubien ou au niveau de l’insertion du muscle droit abdominal (Caudil et al. 2008 ; Falvey et al. 2009 ; Diesen et al. 2007).

Dans des cas moins fréquents, des patients peuvent également présenter une sensibilité ou des douleurs le long du ligament inguinal, au niveau de la symphyse pubienne et parfois une irradiation au niveau du périnée et du scrotum (Meyers et al. 2000 ; Moeller et al. 2007; Kachingwe et al. 2008).

b - Points d’attention lors de la 1ère rencontre

La douleur à l'aine est généralement plus fréquente chez les athlètes masculins (Orchard et al. 2015 ; Waldén et al. 2015), mais certaines blessures spécifiques, telles que les fractures de stress dans et autour de l'anneau pelvien, sont plus fréquentes chez les athlètes féminines (Edouard et al. 2015). Chez les jeunes athlètes au squelette immature, les apophyses pelviennes sont vulnérables aux blessures (Sailly et al. 2015). Les activités à forte charge, telles que les coups de pied et les sprints, peuvent entraîner des fractures par avulsion, les épines iliaques antéro-inférieures et supérieures étant les 2 emplacements les plus fréquemment blessés (Rossi et al. 2001 ; Schuett et al. 2015). De plus , comme la symphyse pubienne est la dernière partie du squelette humain à mûrir, l'apophysite pubienne doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel des douleurs à la hanche et à l'aine chez les athlètes à mesure qu'ils vieillissent au début de la vingtaine (Sailly et al. 2015).

Les athlètes adolescents sont également exposés à un risque accru de problèmes liés à la hanche s'ils ont des antécédents d'épiphyse fémorale capitale glissée (Degen et al. 2017) maladie de Legg-Calvé-Perthes (Morris et al. 2018) ou dysplasie acétabulaire. La douleur à l'aine liée à la hanche est plus susceptible de survenir chez les athlètes adultes à partir du début de la vingtaine (Clohisy et al. 2009 ; Kivlan et al. 2017) et l'arthrose de la hanche (OA) en tant que cause de douleur à l'aine doit également être envisagée chez les athlètes plus âgés (Clohisy et al. 2009).

c - Types de sports et blessures

En raison du nombre élevé d'athlètes participant à des sports multidirectionnels, tels que le football, de nombreux athlètes souffrant de lésions aiguës ou de blessures de surmenage liées à la région de l'aine sont observés en pratique clinique.

Les lésions aiguës surviennent souvent à la jonction musculo-tendineuse, en particulier des muscles long adducteur, droit fémoral et iliopsoas (Serner et al. 2018 (a) ; Serner et al. 2018 (b)). Les lésions aiguës du long adducteur et du droit fémoral peuvent également impliquer une rupture/avulsion tendineuse, principalement au niveau des insertions proximales (Serner et al. 2018 (a) ; Serner et al. 2018 (b)).

Contrairement aux lésions aigues, les blessures de surmenage à l'aine impliquent plus souvent les os et les tendons et leurs insertions, et impliquent rarement le rectus femoris (Hölmich et al. 2007). Les lésions aiguës des muscles adducteurs surviennent généralement lors des coups de pied et des changements de direction (Serner et al. 2015).

En comparaison, les lésions aiguës du rectus femoris surviennent principalement lors de coups de pied et de sprints, tandis que les lésions aiguës de l'iliaque et du psoas surviennent principalement lors de mouvements nécessitant un changement de direction (Serner et al. 2018 (b). Les coureurs et les danseurs peuvent également présenter des douleurs à l'aine, souvent dues à une surutilisation.
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Les blessures aux fléchisseurs de la hanche, les douleurs articulaires de la hanche et les fractures de stress sont les blessures les plus courantes observées chez ces personnes (Bradshaw et al. 2008 ; Khan et al. 1995 ; Knapik et al. 2017 ; Rankin et al. 2015) et, comme la plupart des autres blessures de surmenage, elles sont plus souvent liées à une surcharge répétitive et accumulée.

1 - Classification des douleurs

Le thérapeute et le sportif peuvent utiliser une classification des douleurs en 4 stades pour suivre l’évolution tout au long de la rééducation (Bouvard et al. 2012).

- Stade 1 : Uniquement après le sport

- Stade 2 : Pendant le sport sans retentir sur la performance

- Stade 3 : Pendant le sport restreignant l’activité

- Stade 4 : Chronique touchant la vie courante

d - Dépistage des pathologies graves provoquant des douleurs à l'aine

Les preuves à l'appui des signes et symptômes d'alerte « diagnostiquement » précis dans la région de l'aine sont limitées (Downie et al. 2013) et incohérentes dans les lignes directrices de pratique actuelles (Koes et al. 2010). Néanmoins, les cliniciens doivent être conscients des troubles des organes abdominaux et pelviens imitant des douleurs à l'aine d'origine musculo-squelettique (Cibulka et al. 2017).

Des antécédents de cancer, comme le cancer de la prostate chez l'homme, le cancer du sein chez la femme ou le cancer de tout organe reproducteur, sont un signal d'alarme potentiel, car ils sont associés à des métastases dans la région de la hanche et de l'aine (Cibulka et al. 2007).

D'autres signaux d'alarme préoccupants sont les antécédents de traumatisme, la fièvre, la perte de poids inexpliquée, les mictions douloureuses, les douleurs nocturnes et l'utilisation prolongée de corticostéroïdes (Gabbe et al. 2010 ; Leerar et al. 2007 ; Van den Bruel et al. 2010).

Les pathologies graves provoquant des douleurs à l'aine comprennent la nécrose avasculaire, la fracture du col du fémur ou la fracture de fatigue de la diaphyse fémorale. Les informations sur le dépistage de la nécrose avasculaire sont limitées, mais il a été suggéré qu'une amplitude de mouvement normale de la hanche (ROM) est utile pour exclure cette condition (Joe et al. 2002). Le test de percussion patella-pubienne (sensibilité, 95 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,07) et le fulcrum test (sensibilité, 88 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,92) offrent une utilité clinique bonne à limitée pour aider à éliminer les fractures de stress du col du fémur et de la diaphyse fémorale, respectivement (Reiman et al. 2013).

En cas de suspicion de pathologie sous-jacente grave, une imagerie spécifique doit toujours être réalisée. Les radiographies simples sont un bon examen primaire pour détecter les néoplasmes du squelette. Même chez les athlètes apparemment en bonne santé, cela devrait être envisagé pour les douleurs à l'aine inexpliquées ou de longue date qui ne s'améliorent pas avec le traitement. Si une fracture de stress est envisagée, les radiographies sont souvent négatives, en particulier dans les premiers stades, et ne peuvent donc pas être utilisées pour exclure ces blessures (Davies et al. 2010 ; Knapik et al. 2017). Alternativement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui visualise les réactions de stress osseux à un stade plus précoce, en particulier dans les sites à haut risque, est donc recommandée (Davies et al. 2010 ; Knapik et al. 2017). Chez l'athlète adolescent au squelette immature, des radiographies simples sont utilisées pour détecter les avulsions osseuses dans les lésions de distraction musculo-tendineuses, la nécrose avasculaire et l'épiphysiolyse du col fémoral (Armfield et al. 2006 ; Georgiadis et al. 2014).

e - Examen physique

Une fois qu'une pathologie grave a été exclue, le clinicien doit rechercher une pathologie potentielle liée à la colonne lombaire et à l'articulation sacro-iliaque en utilisant des antécédents subjectifs et des tests d'examen clinique très sensibles. Un manque de périphérisation ou de centralisation (sensibilité, 92 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,12) des symptômes de l'athlète avec des tests répétés d'amplitude de mouvement de la colonne lombaire, des tests négatifs en SLR (sensibilité, 97 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,05) et en SLUMP test (sensibilité , 83 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,32) aident à exclure l'existence potentielle d'une pathologie discogène/radiculopathie (Devillé et al. 2000 ; van der Windt et al. 2010).  

La pathologie de l'articulation facettaire est mieux exclue avec un test d'extension-rotation négatif (sensibilité, 100 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,00) (Laslett et al. 2006 ; Schwarzer et al. 1994). Malgré la nature controversée des tests de pathologie de l'articulation sacro-iliaque, le test de poussée de la cuisse a une bonne utilité clinique pour exclure (sensibilité, 88 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,18) une pathologie potentielle de l'articulation sacro-iliaque (Laslett et al. 2005).

L'accord de Doha concernant l'examen des athlètes souffrant de douleurs à l'aine suggère de classer les athlètes selon certaines entités cliniques sur la base de tests de provocation de la douleur (Hölmich et al. 2007 ; Hölmich et al. 2004 ; Weir et al. 2015).

1 - Douleurs de l’aine liées aux adducteurs de hanche

À son insertion, le tendon du long adducteur forme une aponévrose commune avec les muscles abdominaux droits antérieurs sur la partie antérieure du pubis. Les tendons du droit antérieur et/ou du long adducteur peuvent alors subir des tensions ou des déchirures à divers degrés (Zuckerbraun et al. 2020).

L’atteinte de la souche des adducteurs représente l’une des blessures de l’aine les plus fréquentes chez l’athlète de haut niveau. Cette atteinte se produit principalement au niveau de la jonction musculo-tendineuse , mais elle peut également se produire à la jonction os-tendon (enthésopathie). Le long adducteur est le plus souvent touché (Tyler et al. 2010) (avec une prévalence de 44—60 %), mais il existe des atteintes isolées des autres muscles adducteurs, y compris du pectiné.

Typiquement les souffrances au niveau des adducteurs vont être mises en évidence grâce à des tests de palpation douloureux au niveau des insertions des adducteurs, des contractions contrariées douloureuses (Accord de Doha, 2015). Fait important, l'absence de douleur à la palpation dans les adducteurs de la hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

Les gestes nécessitant une contraction excentrique des adducteurs sont très fréquemment symptomatiques chez ces patients (Bouvard et al. 2012). Les patients rapporteront également une augmentation des douleurs lors d’accélérations rapides, lors de freinages et lors des changements brutaux de direction (Orchard et al. 1998 ; Farber et al. 2007 ; Jansen et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Morelli et al. 2005) qu’on retrouve dans de nombreuses phases de jeu du football, du hockey, ou du rugby….

En pratique, le thérapeute peut réaliser un test simple : le Squeez Test pour les adducteurs de hanche. Le patient est sur le dos, les genoux fléchis, on va lui demander de serrer les genoux à différents angles de flexion de hanche : 45°, 90° et 0° (genoux tendus). Classiquement, les adducteurs seront plus douloureux si on effectue le test jambes tendues (0°). Le fait que ce test soit davantage douloureux en position d’« extension» de hanche plutôt qu’en flexion permet de mettre en évidence une souffrance des adducteurs (Light et al. 2015).

Toutefois, s’il est vrai que la douleur provoquée par la contraction résistée des muscles adducteurs semble être le signe le plus sensible, il est cependant très peu spécifique. En effet, étant donné l’étroite relation des différentes structures anatomiques dans cette zone, ce test peut tout aussi bien être positif pour une véritable atteinte des adducteurs tout comme pour une atteinte de la symphyse pubienne ou du canal inguinal (Garvey et al. 2010 ; Morelli et al. 2005 ; Harmon et al. 2007 ; Verrall et al. 2005).

Les athlètes souffrant de douleurs de l'aine liées aux adducteurs et au pubis ont également montré une diminution de l’abduction de la hanche et de la force des muscles abdominaux (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015).

En pratique, il est probable de rencontrer des formes aiguës (traumatiques) et plus fréquemment des formes chroniques (micro-traumatiques).

Globalement, Thorborg et al. (2018) indiquent dans leur papier que de nouvelles études examinant la précision de l'examen clinique des tests de provocation de la douleur par palpation, étirement et résistance chez les athlètes souffrant de blessures aiguës à l'aine ont été publiées depuis la réunion de l'accord de Doha (Serner et al. 2015 ; Serner et al. 2016). Ces études démontrent que l'examen clinique est précis pour localiser les blessures aiguës aux adducteurs, généralement avec une précision supérieure à 90 % pour les différents tests des adducteurs (Serner et al. 2016).

1.1 Lésions traumatiques

Les blessures aiguës font référence à la manière dont l'athlète a ressenti la douleur pour la première fois, c'est-à-dire une apparition soudaine (Weir et al. 2015). Les lésions traumatiques surviennent fréquemment après une contraction excentrique soudaine (McIntyre et al. 2006).

Le thérapeute devra faire une anamnèse approfondie à la recherche du mécanisme lésionnel, d’une éventuelle notion de craquement, d’une impotence fonctionnelle rapide. À l’interrogatoire on retrouve souvent un début brutal puis une évolution chronique de la douleur aggravée par les gestes ou postures étirant les adducteurs. Il est à noter que la présence retardée d’une ecchymose à la face médiale de la cuisse constitue un signe de gravité.

L’examen clinique comprendra une palpation des structures douloureuses, des tests de contraction résisté, des tests d’étirement… Toutefois, dans les cas d’une douleur intense, il peut être difficile voire impossible d'effectuer un examen physique approfondi dans les premiers jours (Bouvard et al. 2012).

Il est important de faire comprendre au patient que si la lésion est négligée, le risque de récurrences et de récidives est important.

La majorité des études traitent des douleurs de l’aine de longue date. Cette notion de longue date ne fait pas référence au mécanisme d’apparition mais plutôt à la durée des symptômes.

1.2 Lésions chroniques

On a plutôt tendance à parler d’enthésopathie plutôt que de tendinopathie vraie pour désigner ces lésions microtraumatiques chroniques (McIntyre et al. 2006 ; Hölmich et al. 2009). Le patient a tendance à présenter des douleurs dans la zone sous-pubienne, à la face médiale de la racine de la cuisse. À l’examen clinique, les symptômes sont reproduits lors de la contraction résistée et à la palpation.

Si l’imagerie est négative, la douleur ressentie au niveau des adducteurs peut faire penser à une souffrance des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques dans le canal inguinal. Un bloc anesthésique (Weir et al. 2009) de ces nerfs permettra de lever le doute.

Dans certains cas, l’inflammation chronique des structures voisines ou bien la fibrose provoquée par des lésions musculaires répétées peuvent provoquer un « entrappement » ou une compression du nerf obturateur (Bruckner et al. 1999). Cette compression à tendance à se localiser au niveau du foramen obturateur pouvant alors provoquer des paresthésies et des douleurs lors de l’étirement des adducteurs ou lors de la rotation externe contrariée de la hanche (Morelli et al. 2005). Dans ce cas, un bloc anesthésique et/ou un électromyogramme (après 3 mois) peuvent venir confirmer l’atteinte du nerf (Morelli et al. 2005 ; Bruckner et al. 1999).

2 - Douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche

Les douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche (ilio-psoas et droit fémoral) peuvent être identifiées par :

- une douleur à la palpation du muscle à travers la paroi abdominale (bien que les structures soient tout de même profondes)

- une douleur à l’étirement passif (Test de Thomas positif)

- une faiblesse ou une douleur lors de la flexion de hanche résistée

- une attitude en hyperlordose et en antéversion du bassin (Silvis et al. 2011).

Le patient peut donc rapporter des difficultés et des douleurs dans diverses situations de la vie quotidienne :

- pour marcher ou courir sur de longues distances

- pour monter les escaliers

- en levant une jambe pour s’habiller

- pour monter ou descendre de voiture

- lors de la toux

Pour les lésions aiguës des fléchisseurs de la hanche, il peut parfois être difficile de faire la distinction entre l'atteinte de l'iliopsoas ou du rectus femoris proximal sur la base des résultats cliniques.

De la même manière que pour les adducteurs :

- le patient peut présenter plusieurs entités, par exemple une atteinte des adducteurs et des fléchisseurs, ce qui peut complexifier le diagnostic.

- l'absence de douleur à la palpation des fléchisseurs de hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

3 - Douleurs de l’aine liées à la symphyse pubienne

Les formes symphysaires pures représentent 7 à 17% des douleurs de l’aine (Vidalin et al. 2006). Ces atteintes constituent de véritables pathologies microtraumatiques articulaires pouvant être décrites en 4 stades évolutifs (Vidalin et al. 2006) :

- Le surmenage articulaire

- L’ostéoenthésopathie symphysaire

- L’ostéoarthropathie

- L’arthrose

Cette douleur irradie rarement au niveau des adducteurs ou du périnée (Atkins et al. 2010 ; McIntyre et al. 2006).

Typiquement la douleur peut être réveillée par la palpation et la compression de la symphyse pubienne (McIntyre et al. 2006, Fon et al. 2000) et des os immédiatement adjacents. De manière générale, les formes pubiennes sont insensibles à la contraction musculaire (adducteurs et abdominaux) contre résistance sauf en cas d’œdème important (McIntyre et al. 2006). Éventuellement, la répétition de sauts en appui unipodal alterné pourrait reproduire les douleurs (Ellattar et al. 2016).

Toutefois, lors de l’accord de Doha de 2015, les experts ont constaté qu’il n’existait pas de tests spécifiques capables de provoquer les douleurs de l’aine liées au pubis. Le diagnostic repose presque exclusivement sur l’examen clinique et l’anamnèse. Les radiographies sont rarement utiles. Chez des footballeurs ayant une longue expérience dans le football, il n’est pas rare de retrouver des arthropathies pubiennes non symptomatiques (O’Connell et al. 2002). Il est donc difficile de faire le lien avec les douleurs de l’aine. Lorsqu’il s’agit véritablement d’une douleur de l’aine associée à une forme symphysaire pure, l’évolution est longue (Bouvard et al. 2012).

4 - Douleurs de l’aine liées à la zone pariéto-abdominale

En français on parle de pathologies pariéto-abdominales, qui incluent donc le canal inguinal.

Dans cette entité clinique, les formes d’installation progressive sont bien plus fréquentes que les formes traumatiques. Les chirurgiens constatent fréquemment des défauts sur la paroi postérieure (lésion de l’aponévrose de l’oblique externe, déhiscence du tendon conjoint, du ligament inguinal et du fascia transversalis) mais également des défauts de la paroi antérieure (hockey) du canal inguinal (Farber et al. 2007 ; Caudill  et al. 2008 ; Harmon et al. 2007  ; Swan et al. 2006 ; Tyler et al. 2010; Fon et al. 2000 ;  Irshad et al. 2001).

Ces défauts de paroi du canal inguinal peuvent provoquer dans un second temps des compressions et des irritations des nerfs sensoriels inguinaux (ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques et de la branche génitale des nerfs génito-fémoraux) (Comin et al. 2013). Cette théorie a été plus ou moins confirmée par la fait que des anesthésies de ces nerfs peuvent parfois arrêter les symptômes chez les patients douloureux chroniques.

Lors de l’anamnèse, le thérapeute recherchera une douleur inguinale en regard du canal inguinal (McIntyre et al. 2006). Cette douleur est généralement localisée plus haut que dans les formes tendineuses liées aux adducteurs mais peut irradier vers le bas vers les adducteurs, testicules et scrotum (Farber et al. 2007). Le patient rapportera un déclenchement des douleurs après la pratique sportive et/ou au lever du lit (Farber et al. 2007 ; Meyers et al. 2000, Swan et al. 2006).
Cette douleur doit s’effacer avec le repos (Meyers et al. 2000 ; McIntyre et al. 2006). Lors de l’examen clinique, les douleurs peuvent être réveillées par une palpation du ligament inguinal et aucune hernie inguinale palpable n’est présente (Ahumada et al. 2005 ; Hackney et al. 1993).

Dans l’accord de Doha réalisé en 2015, les experts ont convenu que la douleur de l’aine d’origine inguinale était plus probable si la douleur était aggravée par des tests de résistance des muscles abdominaux ou par des efforts de toux, éternuements, Valsalva (Weir et al. 2015). Si le patient ne présente aucun signe de Valsalva positif, on pourrait très bien exclure avec une bonne certitude une souffrance d’origine pariéto-abdominale.

En termes de kinésithérapie, on est moins efficace à ce jour sur cette forme pariéto-abdominale. Aucune solution intéressante n’a été proposée si ce n’est la gestion de la charge... De plus, on observe un taux de récidives important chez ces patients.

5 - Et si c'était la hanche ?

Comme nous l’avons mentionné précédemment, l’un des principaux défis pour le thérapeute est que les personnes qui présentent des douleurs à l’aine peuvent présenter une combinaison d’éléments pathologiques étant donné que des problèmes de hanche d’origine articulaire peuvent coexister avec d’autres causes de douleur de l’aine. Même s’il est vrai que les douleurs de l’articulation de hanche peuvent provoquer des douleurs dans l’aine (Griffin et al. 2016), elles seront plus fréquemment situées en latéral vers la fesse.

D’autres signes nous ferons également penser à une douleur articulaire de hanche ou du labrum.

- Augmentation des douleurs lors du passage de la position assise à debout (en sortant de la voiture par exemple).

- Sensation de ressaut ou de blocage dans différentes pistes de mouvements ?

- Sensation de raideur de la hanche ?  

- Clusters de tests :

o FADIR : Flexion, adduction, rotation interne positif ?

o FABER : Flexion, abduction, rotation externe positif ?

o Mise en évidence d’une perte d’amplitude ? (Conflit fémoro-acétabulaire)

La plupart des tests cliniques de l'articulation de la hanche ont une bonne sensibilité mais une faible spécificité, (Whittaker et al. 2015 ; Mosler et al. 2015) autrement dit, ces derniers peuvent être utilisés dans la pratique pour exclure une douleur de l’aine associée à la hanche.

Un test positif ne peut qu'indiquer la nécessité d'un examen plus approfondi de la hanche (Reiman et al. 2015 ; Reiman et al. 2013).

Certains patients présentent simultanément des pathologies de l'articulation de la hanche et un syndrome de douleur de l'aine, étant donné que l'activité physique sollicite ces 2 zones simultanément. Il est possible que dans certains cas, la compensation biomécanique provoquée par l’atteinte de la hanche ajoute un stress mécanique sur l’articulation pubienne pouvant entraîner un syndrome de douleur de l’aine (Hammoud et al. 2014).

Il faut également garder à l’esprit que les symptômes des différentes causes de douleur de l’aine peuvent se combiner. À ce moment-là, l’imagerie diagnostique est nécessaire pour corroborer les symptômes de l'athlète et les résultats cliniques (Reiman et al. 2014).

Cette approche a été établie par un panel de spécialistes et formulée dans l'Accord de Warwick de 2016 sur le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (FAI). Le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire a été défini comme un trouble clinique de la hanche lié au mouvement avec une triade de symptômes, de signes cliniques et de résultats d'imagerie (Griffin et al. 2016). Les principaux symptômes du syndrome CFA sont des douleurs liées au mouvement ou à la position dans la région de la hanche ou de l'aine, (Griffin et al. 2016) avec un potentiel de cliquetis, d'accrochage, de blocage, de raideur, de mobilité réduite de la hanche ou d'abandon.

Par conséquent, les meilleures preuves actuelles soutiennent un examen complet (par exemple, antécédents subjectifs, dépistage, examen physique) de toute la région de l'aine pour les athlètes présentant des douleurs à l'aine.

Test de FABER :

6 - Une bonne indication en kinésithérapie ?

Si lors du bilan clinique on retrouve de nombreux éléments en faveur d’une enthésopathie isolée des adducteurs ou de l’ilio-psoas isolé sans autres signes associés, à ce moment-là, on a un bon pronostic et une bonne indication d’un traitement en kinésithérapie. On sait qu’on va pouvoir proposer un traitement qui généralement suffira à améliorer les choses.

Lorsqu’il s’agit plutôt d’une forme pariéto-abdominale, l’évolution est plus longue, nécessitant parfois une intervention chirurgicale.

g - Imagerie

L'imagerie ajoute-t-elle à la prise de décision clinique au-delà de son rôle potentiellement important dans la détection/l'élimination d'une pathologie grave ? Lorsqu'une pathologie grave n'est pas suspectée, les lignes directrices du système de classification de l'accord de Doha sont utiles (Weir et al. 2015).

Pour les athlètes présentant des symptômes et des signes cliniques qui peuvent facilement être classés dans 1 ou plusieurs des 4 entités cliniques définies, il n'existe actuellement aucune preuve disponible suggérant une amélioration des indicateurs diagnostiques ou pronostiques avec l'imagerie (Branci et al. 2013).

De plus, l'utilisation inappropriée et excessive de l'imagerie peut être problématique, car la morphologie seule n'est pas synonyme de pathologie (Branci et al. 2015 ; Frank et al. 2015). La conséquence d'une imagerie inutile est que les athlètes peuvent se concentrer sur ces changements tissulaires morphologiques normaux, ce qui peut leur faire craindre le mouvement et l'exercice et entraver un traitement efficace.

1 - Imagerie pour les douleurs à l'aine liées au pubis et aux adducteurs

Des résultats d'imagerie anormaux autour de la symphyse pubienne sont fréquemment rapportés chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées aux adducteurs et au pubis (Branci et al. 2013). Bon nombre de ces résultats, tels que l'œdème de la moelle osseuse pubienne de bas grade, se retrouvent également chez les athlètes asymptomatiques (Branci et al. 2015). Chez les joueurs de football avec et sans douleur à l'aine, seuls des degrés élevés d'œdème de la moelle osseuse pubienne et une protrusion du disque articulaire symphysaire étaient associés à la douleur (Branci et al. 2015). L'œdème de la moelle osseuse pubienne peut être décrit comme une réaction de stress osseux, car les analyses histologiques des biopsies osseuses ne montrent aucun signe d'inflammation (Verrall et al. 2008).

Par conséquent, le terme diagnostique « ostéite pubienne » n'est pas recommandé sur la base des preuves actuelles. La question de savoir si un degré de sévérité plus élevé de l'œdème de la moelle osseuse pubienne est associée à un temps de rééducation plus long n'a jamais été rapportée, mais ne peut être écartée. Sur la base des preuves actuelles des résultats d'imagerie en relation avec l'articulation symphysaire et l'os pubien adjacent, les cliniciens doivent tenir compte de l'âge, du type de sport, de la charge et des symptômes présentés par l'athlète lors de l'interprétation de ces résultats d'imagerie.

Chez les adolescents, les douleurs à l'aine liées au pubis ou aux adducteurs peuvent être dues à une apophysite (Sailly et al. 2015). Il s'agit d'une considération diagnostique différentielle importante, car le pilier du traitement est la gestion supervisée de la charge. La meilleure modalité d'imagerie pour montrer les apophyses est la tomodensitométrie, une modalité déconseillée aux jeunes athlètes en raison de la forte dose de rayonnement ionisant. Au lieu de cela, l'âge, la localisation de la douleur à l'insertion de l'adducteur sur l'os pubien et l'aggravation inhabituelle de la douleur avec des exercices d'adducteurs devraient faire envisager ce diagnostic.

L'imagerie peut être envisagée pour déterminer la gravité initiale des lésions aiguës des muscles adducteurs. Les blessures par avulsion représentent une proportion élevée de blessures au niveau de l'insertion proximale de l'adducteur long (Serner et al. 2018) et ces blessures ont généralement un temps de rééducation plus long que les blessures de grade inférieur (Schlegel et al. 2009 ; Werner et al. 2009). Par conséquent, si une avulsion est suspectée, une échographie ou une IRM peuvent être utilisées pour confirmation (Serner et al. 2015 ; Serner et al. 2016). Chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées aux adducteurs de longue date, l'échographie est souvent la modalité d'imagerie de choix (Hölmich et al. 2006).

2 - Imagerie pour la douleur inguinale à l'aine

Dans les douleurs inguinales liées à l'aine, l'échographie est aussi le plus souvent l'imagerie de choix, utilisée dans le cadre du processus de diagnostic. Une étiologie proposée de la douleur inguinale est que la faiblesse de la paroi abdominale postérieure conduit à un renflement des structures abdominales qui comprime la branche génitale du nerf génito-fémoral (Campanelli et al. 2010). Cette faiblesse peut parfois être visualisée par échographie dynamique. Cependant, le renflement seul n'a pas été associé à des douleurs à l'aine, et il existe un risque élevé de résultats faussement positifs en raison de la forte prévalence de renflement chez les athlètes asymptomatiques (Orchard et al. 1998).

Actuellement, il n'existe aucune preuve de la validité ou de la reproductibilité de ces résultats d'imagerie échographique (Branci et al. 2013 ; Orchard et al. 1998) et par conséquent, les résultats de l'échographie chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine d'origine inguinale doivent être interprétés avec prudence.

3 - Imagerie pour la douleur à l'aine liée au psoas-iliaque

Chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine, le diagnostic de douleurs à l'aine liées au psoas iliaque peut parfois être difficile, (Serner et al. 2015) car une douleur généralisée peut entraîner plusieurs examens cliniques positifs (Serner et al. 2016). L'imagerie par résonance magnétique ou l'échographie peuvent donc être utiles pour améliorer la précision du diagnostic initial (Blankenbaker et al. 2008 ; Nelson et al. 2005), bien que les preuves concernant la pertinence thérapeutique ou pronostique de ces résultats fassent actuellement défaut.

4 - Imagerie pour la douleur à l'aine liée à la hanche

Dans les douleurs à l'aine liées à la hanche, il existe plusieurs cas où l'imagerie peut aider au diagnostic (Reiman et al. 2015 ; Reiman et al. 2013 ; Reiman et al. 2017). Comme mentionné précédemment, l'évaluation des mesures radiologiques de la morphologie en came et/ou en pince est nécessaire pour le diagnostic du syndrome CFA (Griffin et al. 2016). L'imagerie diagnostique initiale devrait donc inclure une radiographie antéropostérieure du bassin et une vue latérale du col du fémur pour examiner la morphologie osseuse de la hanche et déterminer la présence d'autres sources possibles de douleur à l'aine liée à la hanche (Griffin et al. 2016).

Dans des études prospectives, la présence d'une dysplasie acétabulaire et la présence d'une morphologie cam sont associées à un risque jusqu'à 5 fois (Agricola et al. 2013 (b)) et 10 fois (Agricola et al. 2013 (a) ; Nicholls et al. 2011) supérieur de développement de l'arthrose, respectivement, dans les cohortes d'âge moyen présentant des douleurs à la hanche. La morphologie de la grande came, définie comme un angle alpha supérieur à 78°, a été identifiée comme le seuil le plus distinctif des hanches qui développent une arthrose (Agricola et al. 2014). En revanche, il semble que la présence d'une déformation en pince puisse avoir un effet protecteur contre le développement de l'arthrose (Agricola et al. 2014 ; Saberi Hosnijeh et al. 2017). On ignore actuellement si ces résultats peuvent être extrapolés aux athlètes de moins de 40 ans. Chez les athlètes plus âgés, l'arthrose de la hanche doit toujours être envisagée et est cliniquement indiquée par une flexion de la hanche de 115° ou moins et une rotation interne de la hanche inférieure à 15°, et vérifiée radiographiquement comme un rétrécissement de l'espace articulaire ou la présence d'ostéophytes fémoraux ou acétabulaires (Altman et al. 1991).

Si une évaluation plus approfondie de la morphologie, du cartilage ou de la lésion labrale est justifiée, une imagerie en coupe transversale est appropriée, de préférence en utilisant une IRM 3,0-T (Agricola et al. 2014 ; Griffin et al. 2016). Conformément à l'accord de Warwick (Griffin et al. 2016) et à d'autres travaux, (Reiman et al. 2015) il est recommandé que les résultats d'imagerie de la pathologie intra-articulaire soient appariés avec les résultats de l'examen clinique et les symptômes de l'athlète avant qu'un diagnostic spécifique ne soit fourni sous l'égide de douleurs à l’aine associées à la hanche.

Sur la base des nombreux résultats faussement positifs et du manque de compréhension entre la pathologie sous-jacente spécifique et sa manifestation spécifique à l'imagerie, l'utilisation de l'imagerie comme principal guide de traitement n'est pas recommandée. Cependant, comme mentionné précédemment, l'imagerie a un rôle dans la détection de pathologies graves et peut, dans certains cas, également servir à donner plus de crédibilité au processus de bilan diagnostique s'il correspond aux signes cliniques et aux symptômes.

h - Quand les patients consultent-ils ?

Habituellement, l’athlète qui souffre de douleurs à l’aine se présente pour une évaluation après plusieurs mois voire plusieurs années dans certains cas (Ahumada et al. 2005 ; Genitsaris et al. 2004 ; Kluin et al. 2004). Or, ce syndrome est d’autant plus long et difficile à guérir que le diagnostic lésionnel précis est tardif (Farber et al. 2007 ; Caudil et al. 2008 ; Jansen et al. 2008 ; Meyers et al. 2000). Ce dernier est généralement confirmé entre 6 semaines et 5 ans (en moyenne 20 mois) après les premiers symptômes (Caudil et al. 2008 ).

En effet, la plupart des athlètes souffrant de douleurs à l'aine continuent de s'entraîner pendant plusieurs mois avant que la douleur ne les oblige à cesser de pratiquer leur activité (Thorborg et al. 2014). Or la poursuite de l’activité sportive avec ces douleurs peut entraîner des stratégies de compensations inadéquates et une diminution des fonctions et des performances (Edwards et al. 2017 ; Franklyn-Miller et al. 2017 ; Janse van et al. 2017)

En l’absence de traitement, les douleurs peuvent progressivement survenir plus fréquemment et plus rapidement pendant et après la fin de l’effort, en durant plus longtemps jusqu’à empiéter dans les activités de la vie courante du patient (Bouvard et al. 2012). C’est ainsi que certains patients se plaignent de douleurs en se levant du lit, lors de changements de positions pendant leur sommeil ou encore en sortant de leur voiture (Bouvard et al. 2012).

S’il est vrai que l’abandon des activités provoquant les douleurs, et l’abandon de toute activité physique en général, peut sembler une solution au premier abord, on observe toutefois un taux de récidive important lors du retour au sport (Farber et al. 2007). Ce syndrome est effectivement particulièrement récurrent, notamment dans les sports collectifs professionnels (32 à 44%) lorsque les facteurs physiopathologiques ne sont pas corrigés (McIntyre et al. 2006 ; Tyler et al. 2010). Il a été démontré qu’un antécédent de syndrome pubien multiplie par 2 le risque d’un nouvel épisode (Hölmich et al., 2009) et par 3 si le patient est sportif de haut niveau (Garvey et al. 2010 ; Hölmich et al. 2009).

Étant donné les conséquences que peut engendré le syndrome pubien sur la fonction physique, il conviendra d’évaluer l'amplitude articulaire, la force musculaire, la fonction et la performance et les mesures appropriées des résultats rapportés par le patient (Reiman et al. 2014).

i - Évaluation de la fonction et de l’incapacité

1 - ROM de la hanche

Nous l’avons vu plus haut, il existe des preuves contradictoires quant à savoir si les athlètes souffrant de douleurs à l'aine ont des déficiences en ROM par rapport aux témoins (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015 ; Tak et al. 2017). Une revue systématique de 2016 examinant les déficiences chez les athlètes n'a rapporté aucune différence significative dans la ROM entre les athlètes atteints du syndrome CFA et les témoins sains (Freke et al. 2016).
La valeur clinique de l'inclusion de la ROM de hanche reste encore incertaine. S'il existe des différences ou des changements clairement mesurables d'un côté à l'autre entre le test et le retest (supérieurs à 5°), (Thomeé et al. 2014) cela pourrait alors potentiellement éclairer les stratégies de gestion ciblées individuellement (Griffin  et al. 2016). Cependant, il est important de chercher à comprendre si les restrictions d’amplitude sont causées par la morphologie osseuse ou sont la conséquence d'un statut chondral sous-jacent et/ou d'une protection musculaire protectrice.

2 - Force musculaire de la hanche

Les athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées aux adducteurs et au pubis ont également montré une réduction de l'abduction de la hanche et de la force des muscles abdominaux (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015).

Les mesures objectives de la force de la hanche dans tous les plans de mouvement sont donc importantes. Lors de l'utilisation du dynamométre manuel, les résultats peuvent être interprétés soit sur la base de valeurs normatives publiées pour des populations spécifiques (types d'athlètes) (Mosler et al. 2017), soit en comparaison avec le membre non affecté chez les individus présentant une blessure unilatérale (Mosler et al. 2017).

Lors de la comparaison avec le côté non affecté, un indice de symétrie du membre inférieur peut alors être calculé en divisant la force du membre affecté par celle du membre non affecté.

De plus, les rapports entre les groupes de muscles agonistes et antagonistes de la hanche ont été rapportés pour les athlètes avec et sans douleur à l'aine, fournissant des critères de référence supplémentaires pour mesurer les progrès (Mosler et al. 2017 ; Thorborg et al. 2013 ; Thorborg et al. 2011 ; Tyler et al. 2001).  

Cliniquement, les changements/différences de la force musculaire supérieurs à 15% à 20% peuvent être appliquée de manière fiable dans toutes les directions de mouvement de la hanche en utilisant le même testeur (Thorborg et al. 2011). Il est intéressant de noter que des déficits supérieurs à 20% pour les adducteurs et les abdominaux ont été fréquemment documentés chez des athlètes souffrant de douleurs liées aux adducteurs et au pubis (Malliaras et al. 2009 ; Nevin et al. 2014 ; Sayed Mohammad et al. 2014 ; Thorborg et al. 2014). Le test de force de compression des adducteurs est une mesure clinique très précise (Light et al. 2016 ; Malliaras et al. 2009). Chez les athlètes souffrant de douleurs liées aux adducteurs et au pubis, une évaluation numérique de la douleur (0-10) peut être obtenue simultanément, (Wollin et al. 2018) et le test est un indicateur rapide et valide de la fonction sportive spécifique à la hanche et à l'aine (Thorborg et al. 2017).

3 – Évaluation fonctionnelle et performance physique

Une revue systématique de 2015 soutient l'utilisation du Single Leg Stance, du squat unipodal, et du star excursion balance test pour les athlètes souffrant d'une pathologie de la hanche (Diamond et al. 2015). Cependant, les déficits de performance fonctionnelle et physique n'ont pas été systématiquement rapportés chez les athlètes, à moins qu'une pathologie de la hanche ou des antécédents de chirurgie de la hanche ne soient présents (Wörner et al. 2017).

Chez les athlètes qui ne présentent pas de pathologie claire de la hanche ou d'antécédents de chirurgie de la hanche, la diminution de la performance fonctionnelle n'a été documentée qu'en laboratoire, à l'aide d'une analyse du mouvement en 3D, montrant des changements et des différences dans la cinématique lors de mouvements nécessitant des changements de direction (Edwards et al. 2017 ; Franklyn-Miller et al. 2017).
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Bien que ces résultats soient intrigants, on ne sait pas encore dans quelle condition ces mesures cinématiques sont applicables en clinique et comment elles sont liées à la prise en charge. Les mesures de performance qui incluent le temps de « cutting » (changement de direction) semblent toutefois prometteuses, car l’action de « cutting » est fonctionnellement liée à l'amplitude de l'inclinaison latérale du bassin et à la rotation latérale du thorax (Marshall et al. 2014). De plus, le test du temps de cutting est fiable et possible dans la plupart des contextes cliniques (Marshall et al. 2014). Des recherches supplémentaires sont toutefois nécessaires avant de suggérer la mise en œuvre clinique standard et généralisée de tests liés à la performance pour les athlètes souffrant de douleurs à l'aine non liées à la hanche.

4 - Mesures des résultats rapportés par les patients

Les athlètes souffrant de douleurs à l'aine présentent des réductions substantielles des scores obtenus dans les questionnaires d'auto-évaluation de la douleur, de la fonction physique, de la participation/performance et de la qualité de vie (Sansone et al. 2014 ; Thorborg et al. 2014). Le Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) et le Hip Outcome Tool international sont des mesures fiables, valides et adaptées aux patients souffrant de douleurs à la hanche et/ou à l'aine (Thorborg et al. 2015). Ces deux mesures ont récemment été traduites et validées dans différentes langues et par différents groupes de recherche, et des valeurs de référence ont été fournies dans différents sous-groupes (Thorborg et al. 2015).

La réalisation standard et répétée de l'HAGOS et/ou de l'outil international Hip Outcome Tool peut aider à évaluer les progrès et à guider le plan de traitement. Cliniquement, des changements de 10 à 30 points peuvent être mesurés au niveau individuel, en fonction de la population spécifique de patients et de la sous-échelle utilisée (Thomeé et al. 2014 ; Thorborg et al. 2011). De tels changements dépassent également le changement minimal important, (Thomeé et al. 2014 ; Thorborg et al. 2011) et la plupart des athlètes souffrant de douleurs à l'aine chercheront un traitement lorsque leurs scores HAGOS pour la fonction et la participation/performance liées au sport seront inférieurs à 50 points sur une échelle de 100 points, 100 points indiquant une fonction parfaite (Sansone et al. 2014 ; Thorborg et al. 2014).

Pour déterminer quels sont les facteurs psycho-sociaux à prendre en compte chez nos patients, il est intéressant de réaliser le FABQ.

j – Quelles mesures cliniques pour évaluer la progression de la rééducation ?

Malgré la forte prévalence des lésions aiguës de l'adducteur dans le sport il n'est pas clair de savoir quelles mesures cliniques devraient être utilisées pour évaluer les progrès de la rééducation.

C’était l’objectif de l’étude prospective de Serner et al en 2021.

Dans leur étude, les athlètes masculins souffrant de blessures aiguës aux adducteurs ont reçu un programme de rééducation standardisé basé sur des critères, avec 4 mesures cliniques répétées pendant la rééducation : l'étendue de la douleur à la palpation (longueur et largeur en centimètres), le test de chute du genou fléchi (BKFO ; en centimètres), l'amplitude du mouvement d'abduction de la hanche (en degrés) et la force d'adduction excentrique de la hanche (en Newton-mètres par kilogramme). Serner et son équipe ont analysé l'association entre chaque mesure clinique et le pourcentage de progression de la rééducation jusqu'au retour au sport (RTS), divisé en deux étapes RTS : (1) absence de douleur clinique, et (2) achèvement d'un entraînement sportif contrôlé.

Les auteurs ont indiqué que les quatres mesures cliniques répétées expliquent individuellement 13 à 36 % de la variation de la progression de la rééducation que les analyses soient effectuées pour RTS1 ou RTS2. L'étendue de la douleur à la palpation (longueur et largeur) expliquait la variance la plus élevée de la progression de la rééducation avec une association linéaire vers l'absence de douleur (RTS1), après quoi elle est restée sans douleur. Les mesures de la force excentrique ont considérablement augmenté relativement tôt dans la rééducation, et ont ensuite continué à augmenter avec de plus petits incréments tout au long de la rééducation. Les deux mesures de flexibilité (BKFO et ROM ABD de la hanche) se sont améliorées très tôt et étaient similaires à celles du côté non blessé après environ 20-40% de la durée totale de la rééducation. Les améliorations de l'une ou l'autre des mesures cliniques n'ont fourni qu'une impression approximative de la récupération, sans permettre de définir un point précis de récupération pendant la rééducation.

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