La tendinopathie patellaire - Diagnostic & Bilan

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Histoire - Anamnèse

‍‍Dans un premier temps, comme pour toute anamnèse, il s’agit de rassembler les informations générales. A savoir le nom/prénom, l’âge, la profession, l’activité physique et sportive (type, intensité, fréquence…), la situation familiale, la médication éventuelle ainsi que la prescription médicale.
Une fois ces informations générales récoltées, il est bon de se rappeler premièrement que la prescription médicale ne suffit pas à déterminer l’ensemble de notre  traitement pour notre prise en charge.

Lorsque le patient arrive pour la 1ère fois dans notre cabinet et que nous entendons parler de “douleurs antérieures de genou”, nous devons être capable, sur base de ce symptôme, de lister toutes les pathologies, structures (une dizaine par exemple) susceptibles d’expliquer ces douleurs antérieures. Il est donc préférable de réfléchir largement dans un premier temps (un certain nombre des pathologies antérieures du genou sont détaillées à la fin de cette partie).

Ensuite, nous pourrons estimer qu’elles sont celles qui sont les plus probables (3 ou 4 par exemple) et celles au contraire qui sont les moins probables en fonction du patient que nous avons en face de nous (ex : arthrose chez une personne plus âgée, SFP ou tendinopathie chez un plus jeune…)
Enfin l’anamnèse permettra de rechercher les informations, signes, symptômes permettant de donner davantage de crédit à l’une ou l’autre de ces pathologies / structures.

Pendant cette anamnèse, il nous faut donc chercher des informations pertinentes : nous allons à la “chasse” aux informations et non à la “pêche” aux informations. Par conséquent, pour chaque pathologie, il est utile de connaître les éléments clés de la physiopathologie, les facteurs de risques, les facteurs pronostics, etc.

L'anamnèse d'un athlète présentant une douleur antérieure du genou permet donc de dégager un certain nombre de facteurs importants et d’émettre des premières hypothèses.
Il s'agit notamment de la localisation spécifique de la douleur (body chart), de la nature des activités aggravantes, de l'historique de l'apparition (aigue ? progressive ?) et du comportement de la douleur, ainsi que de tout craquement, de sensation de genoux qui cèdent (dérobement) ou de gonflement associé.
Bien qu'il puisse être difficile pour le patient souffrant d'une douleur antérieure au genou d'être précis quant à la localisation de la douleur, ce symptôme fournit un indice important quant au diagnostic probable. Par exemple, une douleur rétropatellaire ou péripatellaire suggère que l'articulation fémoro-patellaire est probablement en cause, tandis qu'une douleur latérale localisée à l'épicondyle fémoral latéral augmente la probabilité d'un syndrome de la bandelette iliotibiale (Brukner et al. 2017).

La douleur du tendon patellaire est localisée au pôle inférieur de la patella et le patient peut la désigner d'un seul doigt (Malliaras et al. 2015). La localisation de la douleur (et sa source) semble être associée à des modifications différentes de la motricité, ce qui indique que les approches de rééducation seront probablement différentes (Brukner et al. 2017).

L'apparition d’un SFP (syndrome fémoro-patellaire) est généralement non liée à une blessure aiguë. Cependant, il peut être secondaire à un épisode traumatique aigu (par exemple, une chute sur le genou) ou consécutive à une autre blessure du genou (par exemple, ménisque, ligament croisé antérieur) ou à une chirurgie du genou. Le patient présente une douleur diffuse, qui est généralement exacerbée par des activités sollicitant l’articulation fémoro-patellaire (AFP), comme la montée/descente d'escaliers ou la course. Parfois, le SFP est aggravé par une position assise prolongée (signe du cinéma), mais la position assise tend également à aggraver les symptômes de la tendinopathie patellaire et ne permet donc pas de diagnostiquer un SFP.

Pour rappel un module entier a été consacré au syndrome fémoro patellaire et reste disponible sur cette plateforme.

Une douleur pendant la course qui s'aggrave progressivement est plus susceptible d'être d'origine fémoro-patellaire, alors qu'une douleur qui s'atténue après l'échauffement et revient après l'activité est plus susceptible d'être une tendinopathie patellaire. En effet, au stade précoce de la tendinopathie, une personne peut souvent poursuivre son sport, son travail ou son activité car elle ne ressent souvent aucun symptôme une fois qu'elle est échauffée. En outre, les patients décrivent souvent un continuum de symptômes initiaux (douleur et raideur associées uniquement au début des activités), qui peuvent ensuite évoluer vers une douleur handicapante constante pendant les activités (Millar et al. 2021).

Bien que les pathologies de la tendinopathie patellaire et du SFP puissent coexister, en pratique, elles se présentent rarement comme des entités cliniques coexistantes. La diapositive suivante est une aide pour différencier le SFP et la tendinopathie patellaire sur la base de l'histoire clinique et de la présentation (Brukner et al. 2017).

Le type d'activité qui aggrave la douleur antérieure du genou aide également au diagnostic.

Considérons 2 types de patient pouvant signaler une douleur dans la région infrapatellaire : dans un cas, les activités “provocantes”, telles que le basket-ball, le volley-ball, les sauts en hauteur, en longueur ou le triple saut, qui impliquent une charge répétitive (spécifiquement le stockage et la libération d'énergie) du tendon patellaire suggèrent le diagnostic de tendinopathie patellaire.

D'autre part, si un nageur rapporte une douleur à la suite d'un retournement ou d'un coup de pied vigoureux dans la piscine, alors qu'il n'y a pas eu de charge de stockage et de libération d'énergie sur le tendon mais une extension puissante du genou, le praticien pourra suspecter une irritation du coussinet adipeux. Le mécanisme de la blessure et les caractéristiques aggravantes sont essentiels à un diagnostic précis.

Des antécédents de crépitation peuvent suggérer un SFP. Une sensation de déplacement latéral de la patella à certains moments suggère une instabilité fémoro-patellaire. Une sensation imminente de genou qui cède peut être associée à une subluxation patellaire, un SFP ou une anomalie méniscale. Bien que le fait qu’un genou qui cède complètement et de façon spectaculaire soit généralement associé à une instabilité du ligament croisé antérieur (LCA), il n'est pas rare de rencontrer des genoux qui se dérobent suite à une inhibition musculaire induite par la douleur chez les personnes souffrant de divers types de douleurs antérieures du genou.

Les antécédents de blessure ou de chirurgie du genou peuvent être importants ; le SFP est une complication bien connue des blessures du ligament croisé postérieur et de la reconstruction du ligament croisé antérieur. Une tendinopathie patellaire peut être présente après une reconstruction du LCA de type Kenneth Jones.
La douleur et/ou l'épanchement au niveau du genou peuvent entraîner une inhibition du quadriceps, communément appelée inhibition musculaire induite par la douleur. Cette inhibition semble être davantage présente dans le vaste médial oblique (VMO), en particulier pour les petits volumes d'épanchement (Brukner et al. 2017).

L'inhibition préférentielle du VMO est susceptible d'entraîner un déséquilibre des forces médiales et latérales sur la patella pouvant prédisposer au SFP (Brukner et al. 2017).
Si un traitement antérieur a échoué, il est essentiel de déterminer si l'échec est dû à un diagnostic incorrect, à des traitements inadaptés ou à une mauvaise adhésion du patient.

Le thérapeute investiguera également les croyances du patient. Qu’a-t-il compris du diagnostic qui lui a été attribué par le médecin ? Que pense-t-il avoir et quelles sont ses attentes ?

EXAMEN PHYSIQUE

Selon les hypothèses émises lors de l’anamnèse, le thérapeute tentera d’exclure, de confirmer ou d’émettre de nouvelles hypothèses grâce à l’examen physique. 

L'objectif principal de l'évaluation clinique est de déterminer la cause la plus probable de la douleur du patient. 

L’examen clinique du patient, au même titre que tout examen clinique, doit respecter quelques principes (Loubière et al . 2013) :

• il doit être systématique, bilatéral et comparatif ;
• il doit avoir pour but final la recherche étiologique. L’efficacité du traitement en dépend
• il est qualitatif et fait donc appel au ressenti du praticien ;
• il est quantitatif pour permettre une traçabilité dans la prise en charge ;
• il est local, régional et à distance : il ne s’intéresse pas qu’au genou ;
• il doit suivre l’image de « l’entonnoir ». Le praticien réalisera des tests globaux au départ qui deviendront plus spécifiques si nécessaire.

Il est essentiel de reproduire la douleur antérieure du genou du patient car la localisation de la sensibilité et les facteurs aggravants sont essentiels au diagnostic différentiel. 

Pour se faire, on utilise généralement un squat à une ou deux jambes. Il est essentiel de palper soigneusement le genou antérieur pour déterminer le site de la sensibilité maximale, même si la douleur palpée n'est pas en soi un diagnostic ; par exemple, le tendon patellaire peut être sensible à la palpation chez un athlète asymptomatique (Brukner et al. 2017).

L'examen comprend les éléments suivants (Brukner et al. 2017): 

Observation

• Debout : observer le patient de face pour examiner l'alignement des membres inférieurs, l'alignement patellaire et tout signe de fonte musculaire.
• Marche
• En position couchée : observez l'alignement des membres inférieurs, l'épanchement, la position de la patella et tout signe d'inclinaison ou de rotation de la patella. 
  

Tests fonctionnels 

• Squat à 2 puis 1 jambe
• Step-up/step-down
• Sauts
• Fente
• Squat décliné sur une jambe
  

Palpation

• Patella 
  - facettes médiales et latérale

• Rétinaculum médial et latéral
• Tendon patellaire
• Tubérosité tibiale
• Test de l'épanchement
  

Évaluation de l'articulation du genou 

• Fonction du quadriceps 
• Mobilité de la patella
  - Glissement supérieur
  - Glissement inférieur
  - Glissement médial
  - Glissement latéral - rechercher l'appréhension

• Suivi de la patella en flexion/extension passive du genou
  

Souplesse et amplitude des mouvements

• Structures latérales des tissus mous 
• Quadriceps
• Ischio-jambiers
• Bandelette ilio-tibiale
• Gastrocnémiens
• Soléaire
• Flexion/extension du genou
• Rotation tibiale
• Amplitude des mouvements de la hanche et de la colonne lombaire - tous les plans
  

Tests spéciaux (pour exclure toute autre pathologie)

• Examen de l'articulation du genou en vue d'une blessure aiguë
• Examen de la colonne lombaire
• Test neurodynamique (test de Thomas, test de Slump, test de Léri)
  

Testing musculaire

• Quadriceps
• Abducteur de hanche
• Heel rise test (fléchisseurs plantaires)

Les outils de mesures :
Cliniquement, les OM sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de diagnostic et de pronostic pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et la définition d'objectifs de traitement (Lansky et al. 1992 ; Kramer et al. 2006). Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005). Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée ( CSP, 2012 ).
Pour chaque mesure, l'amélioration du patient doit être supérieure au changement minimal détectable (MDC), c'est-à-dire supérieure à l'erreur associée à la mesure et supérieure à la différence minimale cliniquement importante (MCID), pour que le changement soit cliniquement significatif (Brukner et al. 2017). Bien entendu tous les MDC et MCID n’ont pas encore été déterminés dans la littérature.

Les cliniciens doivent évaluer des facteurs tels que la faiblesse de la musculature des membres inférieurs, notamment les muscles du mollet, du quadriceps et des fessiers. Cette perte de force musculaire entraîne souvent un dysfonctionnement de la chaîne cinétique, notamment dans sa capacité à fonctionner comme un ressort. Ce déficit peut prédisposer ou être une conséquence de la douleur, mais dans tous les cas, il est important de l'évaluer afin de pouvoir le traiter lors de la rééducation.

Mesure de la force du quadriceps :
La contraction volontaire isométrique maximale (CVM) du muscle quadriceps peut être mesurée à l'aide d'un dynamomètre manuel (Rathleff et al. 2016). Dans de nombreuses études, la force du muscle quadriceps est évaluée en position assise, le dos droit et les deux mains sur les épaules, de sorte qu'il est impossible de se tenir à la table d'examen.

Dans leur étude de 2020, Breda et al place le genou à 60° de flexion à l'aide d'une ceinture de fixation et d'un plurimètre. On demande alors au patient de construire progressivement leur force maximale puis de la tenir trois secondes contre le dynamomètre fixe. Le thérapeute enregistrera la force en Newton et pourra procéder à 2 essais de contraction volontaire maximale de chaque côté (Breda et al. 2020).

Mesure de la force des abducteurs de hanche :
La contraction volontaire isométrique maximale (MVC) des muscles abducteurs de la hanche peut également être mesurée avec un dynamomètre manuel (Boling et al. 2009). La force du muscle abducteur de la hanche est couramment évaluée en position couchée sur le côté sous la forme d'un "make test" (contraction isométrique).

Le genou de la jambe controlatérale peut être placé en flexion de 90° et la tête du patient est placée sur sa propre main avec un bras fléchi et l'autre main est utilisée pour se tenir sur la table d'examen. On demande alors au patient de construire progressivement leur force maximale puis de la tenir trois secondes contre la résistance du thérapeute. Encore une fois, 2 essais pourront être effectués de chaque côté et les scores en Newton seront enregistrés.

Mesure de l'endurance des fléchisseurs plantaires :

La souplesse musculaire sera également évaluée lors de l’examen clinique :

Mesure de la souplesse du quadriceps :
‍La flexibilité passive du muscle quadriceps est couramment mesurée avec le patient en position couchée en mesurant l'angle maximal de flexion du genou après une flexion passive du genou. Le thérapeute empêchera une éventuelle bascule antérieure du bassin lors de la réalisation du test (Sanchis-Alfonso et al. 2018). Le thérapeute placera ensuite l’inclinomètre ou le plurimètre sur la crête tibiale pour prendre la mesure.
La souplesse des ischio-jambiers peut être mesurée avec le test d’extension active du genou.
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Mesure de la souplesse des IJ :

L’amplitude de la flexion dorsale peut être objectivée avec le test du Weight Beiring Lunge (souplesse du soléaire) :

Test de souplesse des Gastrocnémiens :
Ensuite, les patients sont invités à déplacer leur pied aussi loin que possible du mur, tout en gardant le talon sur le sol et le genou en extension complète. L'amplitude maximale de la dorsiflexion de la cheville est de nouveau testée, ce qui permet de définir la flexibilité du gastrocnémien.

Les mesures cliniques comprennent également l’exécution de tests de provocations, notamment le test du squat décliné à une jambe :

Test du squat décliné à une jambe (SLDS).

Le test original a été décrit en utilisant une planche de déclin à 25° pour augmenter la charge sur le tendon patellaire, en évitant la flexion au-delà de 60° et en gardant le tronc droit (Purdam et al. 2003). Des variantes de ce test (par exemple, une flexion du genou de seulement 30° ou une flexion jusqu’à 90°) sont également décrites (Mendonca et al. 2016 ; Hannington et al. 2020). Le SLDS offre une complémentarité intéressante à l'imagerie par échographie et à d'autres mesures validées de la gravité de la douleur et de la fonction tendineuse, comme le Victorian Institute of Sport Assessment Patella (VISA-P) (Visentini et al. 1998). Il peut être facilement administré pour dépister de grands échantillons cliniques et ne nécessite pas de formation avancée.

Durant ou juste après le test, le thérapeute notera l'intensité de la douleur et l'amplitude de mouvement à laquelle la douleur est reproduite.
Comme le SLDS sollicite plusieurs structures du genou (Hannington et al. 2020), la localisation de la douleur du genou pendant le test clinique pourrait fournir des informations supplémentaires utiles (Zwerver et al. 2007).

Une douleur localisée sur le pôle inférieur de la patella est décrite comme un signe diagnostique clé de la tendinopathie patellaire (Van der Worp et al. 2012). Cependant, une étude de 2020 a révélé une hétérogénéité dans la localisation de la douleur au cours du SLDS chez des basketteurs d'élite ayant déclaré eux-mêmes une tendinopathie patellaire (Hannington et al. 2020), ce qui remet en question la capacité à faire des déductions sur une source patho-anatomique de la douleur.

Dans leur étude de 2020, Coombes et al recommandent aux cliniciens d’utiliser une carte de la douleur en conjonction avec le SLDS pour l'évaluation de la tendinopathie patellaire (Coombes et al. 2020). Cette carte de la douleur est utilisée par les patients pour sélectionner l'image qui correspond le mieux à la localisation de la douleur au genou ressentie pendant ou immédiatement après l'exécution du squat (Coombes et al. 2020).

Rio et al. (2018) ont constaté que les cartes de douleur autodéclarées par les patients étaient plus reproductibles que les cartes de douleur signalées par les cliniciens. Les auteurs recommandent alors que les patients remplissent eux-mêmes les cartes de douleur après les tests de provocation à la douleur.

Une fois le diagnostic de tendinopathie patellaire confirmé, ce test représentera un outil intéressant tout au long de la rééducation pour surveiller l’évolution clinique de la tendinopathie patellaire.
En effet, dans le but de gérer la charge sur le genou du patient, ce test peut être effectué tous les jours une seule fois, de préférence à la même heure pour éviter les variations temporelles des symptômes. Il permettra de déterminer si la charge proposée au patient a été bien tolérée ou non.

Par exemple, après avoir apporté certaines modifications de la charge  (exemple pour l'entraînement : réaliser seulement la moitié des sauts imposés, réaliser des sauts avec une réception en contre-haut et moins de réception à même le sol...), le patient effectue de nouveau le test le lendemain pour objectiver une augmentation, une diminution ou une stagnation des douleurs.

Test de saut vertical :
Le thérapeute peut évaluer la hauteur maximale d’un saut (bipodal) sur place avec une application (ex : My Jump 2) ou à l’aide d'un verticalisateur numérique s’il est équipé. Le patient aura le droit à 3 tentatives et le kiné enregistrera la hauteur du saut pour chaque essai ainsi que l’EVA en utilisant l'échelle de 0 à 10.
La cinématique (degrès de flexion des articulations) et la cinétique (bruit à l’impact par exemple) lors de la réception seront des paramètres peut-être plus important à évaluer que la hauteur du saut. Ils donneront une idée de la stiffness du membre inférieur (aussi mesurable par my jump) et ainsi des capacités d’absorption des forces primordiale dans les sports de saut en particulier.

En association avec le test du squat décliné à une jambe (SLDS), le questionnaire VISA-P peut également être une méthode intéressante pour surveiller l'évolution clinique de la tendinopathie patellaire (Palazon-Bru et al. 2020). Ce questionnaire simple, rempli par le patient, prend moins de cinq minutes à remplir et permet d’évaluer les symptômes et leurs retentissements sur les activités physiques quotidiennes et sportives.

Le VISA-P contient 8 questions sur la tendinopathie du tendon patellaire. 6 des 8 questions sont notées sur une échelle numérotée de 1 à 10 (10 reflétant une santé optimale). La question 7 comporte 4 catégories pouvant être notées à 0,4,7 ou 10. La question 8 dépend de la douleur actuelle du patient et est notée en fonction de l’interférence de la douleur lors des activité sportives. Le score maximum pouvant être obtenu par une personne asymptomatique est de 100 et le minimum théorique est de 0.

Interprétation des résultats
Voici les résultats obtenus lors d’une étude menée avec la version francophone du VISA-P. Le score moyen était de 53+-17 au sein du groupe « pathologique », 99 +-2 auprès du groupe « sain » et 86 +- 14 chez les sujets à risque (Kaux et al., 2016).

Un changement de score absolu supérieur à 13 points dans le score VISA-P ou 15,4-27% du changement relatif sont les valeurs nécessaires à la détection d’un changement de l’état clinique du patient. Cette valeur dépend des scores de départ. La probabilité d'un changement clinique chez un patient est de 98% lorsque le seuil est atteint et seulement de 45 % lorsqu’il ne l’était pas (Hernandez-Sanchez et al., 2014).

Il est toutefois important de noter que la fiabilité de VISA-P pour évaluer la gravité des tendinopathies patellaire nécessite une évaluation plus approfondie avec plus de preuves scientifiques avant de pouvoir être mise en œuvre dans la pratique clinique (Palazon-Bru et al. 2020).

Il peut également être intéressant de proposer dès le début de la prise en charge le Patient Specific Functionnal Scale (PFSP) qui permet de mettre en évidence les activités que le patient a du mal à réaliser en raison de son problème de santé.
Le patient à la possibilité d’identifier jusqu’à 5 activités. Ensuite, à l’aide d’une échelle numérique échelonnée de 0 à 10, il évalue son incapacité. 0 témoignant de l’incapacité à réaliser la tâche et 10 sous-entend que le patient est capable de réaliser l’activité comme avant la survenue de son problème de santé.

Ce questionnaire permet de suivre l’évolution de l’impact de la pathologie dans les activités du patient. Pour chaque activité, un changement d’un minimum de 3 points est jugé cliniquement pertinent. Une variation de 2 points sur le score total (addition des scores des différentes activités) est aussi révélateur d’un changement clinique (Trudelle 2010).

Résumé des caractéristiques cliniques de la tendinopathie patellaire

‍Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, la clé d'un diagnostic clinique précis repose sur une plainte bien localisée (focale) au niveau de l'attache du tendon patellaire au niveau de la patella (bien que cela puisse parfois être au niveau de l’insertion tibiale). Les lésions distales sont moins fréquentes et les lésions médianes sont rarement signalées (Brukner et al. 2017). Le tendon peut également être épaissi.
La douleur est aggravée par le saut, le changement de direction et la décélération.
Il convient de noter que le tendon patellaire proximal est souvent sensible chez les athlètes qui sautent et dont les tendons sont normaux (au niveau structurel et symptomatique).
De plus, il a été démontré que le tendon patellaire est une zone très sensible à la pression chez les patients atteints d'arthrose du genou, ce qui suggère que la palpation peut ne pas être spécifique à la tendinopathie patellaire ( Van Ginckel et al., 2016)
De même, certains athlètes présentant une pathologie du tendon patellaire ne sont pas sensibles à la jonction du tendon patellaire et de la patella, ce qui explique que le test ne soit pas parfaitement sensible.
Notez que la palpation n'est pas non plus un test utile de récupération (mesure de résultat).

Le test du Royal London Hospital pour le diagnostic clinique de la TP est couramment utilisé. Ce test est considéré comme positif lorsque la sensibilité locale suscitée par la palpation du tendon en position relâchée (genou en extension), diminue ou disparaît lorsque le tendon est palpé sous tension (flexion du genou).

Pour poser le diagnostic de tendinopathie patellaire, le clinicien doit être en mesure de reproduire la douleur focale du patient lorsqu'il applique des charges élevées sur le tendon. Typiquement les symptômes sont aggravés lors des activités à haut stockage d’énergie au niveau des extenseurs du genou (sauts,...).
Le clinicien doit donc augmenter progressivement la charge sur le tendon en effectuant des activités fonctionnelles, comme un squat, puis un saut, à 2 puis une jambe, afin de tester la capacité du patient à effectuer la tâche correctement et à reproduire la douleur.

Un patient qui a un SFP présentera probablement davantage de douleur dans les escaliers que lors de sauts par exemple. Souvent lorsque nous réalisons des tests avec un patient SFP la douleur peut rester pendant quelques secondes, quelques minutes. Avec un tendon patellaire, et plus particulièrement s’il s’agit d’une tendinopathie récente, avec une faible irritabilité, la douleur peut être présente juste pendant le test et puis s’estomper directement après. Bien entendu, ce dernier point reste très variable en fonction du niveau de douleur du patient. 

Généralement, l'intensité des symptômes indiquant une tendinopathie patellaire est décrite selon l'échelle à 4 stades de Blazina, qui rappelons-le, distingue : 

• stade 1 : une douleur seulement après l'activité physique,
• stade 2 : une douleur qui apparaît au début de l'activité physique, qui disparaît à l'échauffement et qui réapparaît à la fatigue,
• stade 3 : une douleur au repos et pendant les activités physiques affectant les performances,
• stade 3 bis : Arrêt de l’effort impératif
• stade 4 : une rupture tendineuse.

Dans certains cas la technique de saut peut s’avérer problématique. En effet, dans leur revue systématique et méta-analyse de 2020, De Bleecker et al ont rapporté une association entre une cinématique d’atterrissage déficiente et une blessure de surmenage des membres inférieurs.

Il est important de garder à l’esprit cependant que si la “mauvaise” technique de saut du patient a toujours été présente dans sa pratique et que ce celui-ci rapporte une douleur récente due à un excès de charge (“trop et trop vite”), cette dernière raison sera dominante et aucune modification technique ne semblera nécessaire. En revanche, si le patient rapporte des douleurs récurrentes, tout au long de l’année, de la saison, le thérapeute pourra éventuellement envisager certaines modifications de la technique.

Concernant la technique de saut, le fait de se réceptionner avec une flexion de genou insuffisante peut être problématique chez le patient (Rosen et al. 2015 ; De Bleecker et al. 2020). De même, le fait d’atterrir avec un tronc trop vertical va augmenter fortement les contraintes au niveau fémoro-patellaire (Blackburn et al. 2008 ; Kulas et al. 2008 ; Silva et al. 2017). Le thérapeute devra aussi regarder si le bassin recule suffisamment lors de la réception, de manière à absorber correctement les contraintes au niveau des hanches (Rosen et al. 2015). Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2020, De Bleecker et al indiquent que les facteurs de risque cinématiques pour le développement d’une TP sont mal connus. Une seule étude prospective de qualité moyenne a démontré qu’une grande rigidité des membres inférieurs lors de l’atterrissage était un facteur de risque potentiel pour le développement d’une TP (De Bleecker et al. 2020 ; Van Tiggelen et al. 2008)

On pourra également s’attarder sur la flexion dorsale de cheville puisque nous avons vu précédemment qu’il s’agissait d’un facteur de risque de développer une tendinopathie patellaire. Une dorsiflexion réduite de la cheville (par exemple 25-30° en charge) peut entraîner une diminution des capacités d’ absorption des forces d’impact à l’atterrissage. Cela  se traduit par une augmentation de la contrainte transférée à l’articulation du genou et accroître le risque de blessure (De Bleecker et al. 2020 ; Van Tiggelen et al. 2008 ; Siegmund et al. 2008).

Les auteurs indiquent également que des forces de traction plus élevées agissant sur le tendon rotulien et une pression de contact accrue sur l’articulation fémoro-patellaire pourraient être induites par une activation inadéquate de la musculature de la hanche, entraînant des mouvements frontaux et transversaux excessifs de la hanche et du genou lors d’une réception de saut (De Bleecker et al. 2020).

Investigations :

L’imagerie n’est pas considérée comme nécessaire pour un diagnostic clinique de tendinopathie (Scott et al. 2020). L’échographie peut être utile lors de l’examen clinique si il y’a des doutes sur le diagnostic. Du fait d’une sensibilité correcte (variable selon les études), l’échographie est relativement bonne pour exclure les faux négatifs. En d’autres termes, si vous n’avez pas d’altération anatomiques et/ou structurelles du tendon visible à l’imagerie, il y’a peu de chance que la source de vos douleurs soit le tendon. D’autres modalités d’imagerie, telles que la radiographie ordinaire et l’IRM, peuvent également être utiles pour confirmer ou infirmer les diagnostics différentiels. Les résultats de l’échographie associés à la tendinopathie comprennent un épaississement du tendon, des régions hypoéchogènes, une perte de l’organisation ou de l’alignement du collagène et une éventuelle néovascularisation (Docking et al. 2015).

Souvent, le terme « tendinose » est encore utilisé pour décrire la présence d’altérations de la microstructure observées à l’imagerie. Cependant, la tendinose peut être présente en l’absence de douleur et doit donc être interprétée en conjonction avec un examen clinique ; la présence d’une douleur tendineuse ou d’une perte de fonction liée à l’activité est nécessaire pour remplir les critères de diagnostic d’une tendinopathie.

Diagnostic différentiel

Comme nous l’avons mentionné précédemment, il existe différentes pathologies se situant sur la partie antérieure du genou avec lesquelles peut être confondue la tendinopathie du tendon rotulien.
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Syndrome fémoro-patellaire (cf : module « Le Syndrome Fémoro Patellaire »)

‍L’articulation fémoro-patellaire peut également être à l’origine de douleurs antérieures du genou chez les athlètes pratiquant un sport comportant des sauts. La douleur liée à l’articulation fémoro-patellaire est généralement localisée de façon diffuse autour de la rotule (Post et al., 1994). Les athlètes souffrant de SFP signalent souvent une aggravation des symptômes lors d’activités qui créent une moindre charge sur le tendon, comme la marche, la course ou le cyclisme (Brukner et al., 2013). Ces informations orientent vers un diagnostic autre que celui de la TP. La réduction de la douleur via  l’utilisation d’un tape fémoro-patellaire lors de manœuvres provocatrices, telles qu’une fente ou un accroupissement, peut contribuer à la confirmation d’un SFP (Ng et al., 2002). L’examen de la mobilité de l’articulation fémoro-patellaire peut également être utile dans le diagnostic différentiel.

Syndrôme de l’engagement

Il s’agit d’un conflit entre le pôle inférieur de la patella et la trochlée dans les 10 ou 20 premiers degrés de flexion. La position trop haute de la patella (patella alta) entraîne une augmentation des contraintes au niveau de son tiers inférieur lors des mouvements de flexion-extension. Sur le long terme, ces contraintes entrainent une chondromalacie plus ou moins évoluée du tiers inférieur de la patella et des stries sur la convexité trochléenne. Dans un stade avancé on peut même observer de l’arthrose au niveau du pôle inférieur de la patella. Le plus souvent la symptomatologie s’installe insidieusement jusqu’à devenir invalidante.
Outre la douleur, le syndrôme de l’engagment est caractérisé par deux phénomènes typiques : le blocage et/ou le dérobement du genou à l’attaque du pas. Ces deux signes sont la traduction du conflit entre le pôle inférieur de la patella et le passage de la convexité trochléenne.

Chodromalacie post traumatique du tiers inférieur de la patella

A la suite d’un traumatisme apparaît une contusion plus ou moins importante de la face antérieure du genou en regard du pôle inferieur de la patella (accident du tableau de bord, chute…). Selon l’importance du traumatisme, les lésions s’étendent d’un simple hématome superficiel à la fracture ostéochondrale du pôle inférieur de la patella. L’interrogatoire recherche un antécédent traumatique avec la possibilité d’un genou ayant gonflé. Les radiographies montrent parfois une fracture de type « impaction » du pôle inférieur de la patella sans anomalie de hauteur.

‍Fracture de fatigue du tiers inférieur de la patella

‍La fracture de fatigue fait suite à l’augmentation de l’activité physique ou une pratique inhabituelle. D’un point de vue physiopathologique, la surcharge mécanique stimule les ostéoclastes, ce qui a pour conséquence d’augmenter la résorption osseuse. Si l’activité est maintenue, l’homéostasie est perturbée et la fragilité osseuse favorise l’évolution vers la fracture de fatigue vraie. Le trait de fracture est fréquemment transversal, situé à l’union entre le tiers moyen et le tiers inférieur. Plus rarement il peut être vertical ou latéral (Lemoussu et al., 2012). Les douleurs apparaissent progressivement et sont rythmées par l’activité sportive. L’interrogatoire recherche une augmentation de l’activité et l’absence de traumatisme clairement identifié. La palpation du tiers moyen et/ou inférieur provoque la douleur du patient.

Maladie de Hoffa

La contribution du coussinet adipeux de Hoffa à la douleur antérieure du genou est mal connue. Mais on sait que le coussinet adipeux joue un rôle actif dans la production de cytokines (Ushiyama et al., 2003), qu’il a des connexions vasculaires avec le tendon rotulien (Pang et al., 2009) et des connexions aponévrotiques avec les ligaments patello-fémoraux, tibio-fémoraux et le tendon rotulien (Chhabra et al., 2011). Un traumatisme peut être à l’origine du phénomène comme par exemple un choc direct avec hémarthrose. La cause atraumatique provient multiples microtraumatismes lors de sports avec contraintes en extension. L’apparition insidieuse d’une douleur liée au coussinet adipeux est également fréquente, souvent associée à une extension répétitive du genou en fin d’amplitude (Dragoo et al., 2012).

L’hypertrophie du coussinet adipeux infrapatellaire a été décrite en association avec une tendinopathie rotulienne (Culvenor et al., 2011). La principale différence avec la tendinopathie rotulienne est le site de la douleur, celle-ci est une douleur plus diffuse située dans la région antéro-inférieure du genou. La douleur est particulièrement ressentie lors de l’extension en fin d’amplitude ou lors du test de Hoffa qui consiste en une pression digitale appliquée directement sur le coussinet adipeux (Dragoo et al., 2012 ; Metheny et al., 1988).
Des facteurs prédisposants sont souvent retrouvés comme la dysplasie fémoro-patellaire avec patella haute, genu recurvatum et séquelles d’entorses. Lors que le genou est en extension, avec patella haute et/ou trochlée saillante, ce coussin adipeux est coincé entre le tendon patellaire et la trochlée (Chung et al., 2001, Mathieu et al., 2011). Ce conflit induit des phénomènes inflammatoires au niveau de la partie haute et latérale de la graisse de Hoffa.
En phase aiguë, on retrouve une douleur antérieure, parfois une hémarthrose. La pratique du sport est difficile. À l’examen, il existe un flessum antalgique réductible.
En chronique, la douleur suit le trajet du tendon et diffuse de chaque côté. Le diagnostic est clinique avec la recherche du signe de Hoffa. Le signe est positif quand cette manœuvre déclenche une vive douleur dans les 10 derniers degrés d’extension. Un autre signe spécifique est retrouvé dans la maladie de Hoffa. Lorsque le genou est en extension, la contraction du quadriceps fait apparaître une tuméfaction longitudinale de chaque côté du tendon patellaire témoin de l’extrusion du ligament adipeux hypertrophique. Ce test est parfois douloureux.

Bursites prépatellaires

Les douleurs sont antérieures avec un œdème et une rougeur en phase aiguë. La palpation peut être douloureuse. On retrouve un épaississement du tissu cellulaire sous cutané.
Bursites infrapatellaires
La bourse infrapatellaire possède une relation anatomique avec le tendon rotulien (Benjamin et al., 2004). C’est pourquoi l’irritation de la bourse coexiste souvent avec une tendinopathie rotulienne distale.

Tendinopathie quadricipitale

La tendinopathie du mécanisme extenseur du genou peut se produire au niveau du tendon du quadriceps. Cette présentation clinique moins courante présente des caractéristiques uniques. La tendinopathie du quadriceps se caractérise par une douleur localisée au niveau du tendon du quadriceps (Ferretti., 1986) et elle est souvent associée à des mouvements nécessitant une flexion profonde du genou, comme ceux effectués par les volleyeurs et les haltérophiles (Raatikainen et al., 1994).

Lésions ostéochondrales

La présentation clinique des lésions ostéochondrales localisées de la région inférieure de la rotule ou de la trochlée peut parfois ressembler de près à la tendinopathie rotulienne. Cliniquement, l’épanchement articulaire est généralement un indicateur d’une lésion intra-articulaire et ne se retrouve pas dans le cadre d’une tendinopathie patellaire.

Osgood-Schlatter et Sinding-Larsen-Johansson

Chez les enfants et adolescents les tractions excessives appliquées aux cartilages de croissance en développement peuvent entraîner douleur et tuméfaction. La maladie d’Osgood-Schlatter concerne la tubérosité tibiale antérieur (fréquent) tandis que le syndrome de Sinding-Larsen-Johansson (plus rare) se situe au niveau du pôle inférieur de la rotule (Gholve et al., 2007). Tous deux sont des causes potentielles de douleur antérieure du genou.

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