La tendinopathie glutéale - Diagnostic & Bilan

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Anamnèse - Entretien

Dans un premier temps, comme pour toute anamnèse, le thérapeute rassemblera les informations générales et ira à la chasse aux informations pertinentes susceptibles de guider la prise en charge.

Vous pouvez télécharger ici une fiche qui vous permet de relever certaines informations essentielles lors de l’entretient.

De manière générale, le/la patient(e) rapportera une douleur d’installation plus progressive que brutale, siégeant à la partie postérosupérieure du grand trochanter, mais irradiant volontiers à la face externe de la cuisse, parfois jusqu’à la jambe ou au pied, selon un trajet pseudoradiculaire L4 ou L5, à type de brûlure, parfois accompagnée de paresthésies non systématisées.

Une irradiation ascendante ou inguinale, ou encore des symptômes dominés par une composante distale pseudoradiculaire, sont plus trompeurs.

Le déclenchement ou l’augmentation de la douleur dans 3 circonstances : à la montée des escaliers, au décubitus homolatéral et au passage de la station assise à la station debout (la douleur disparaissant alors après quelques pas), est très évocateur et permet d’envisager le diagnostic dès l’interrogatoire. La station debout prolongée est souvent plus pénible que la marche, la douleur diminuant volontiers après quelques pas.

Attention, il sera important de faire la différence entre les douleurs nocturnes mécaniques (compression du poids du corps) et des douleurs nocturnes de type inflammatoires. Dans le cas de la tendinopathie glutéale, le patient est douloureux parce qu’il y a une compression du poids du corps et du matelas sur les tendons, ce qui suffit à réveiller le patient. En revanche, si le patient rapporte des douleurs la nuit, peu importe sa position, il peut s'agir alors d'une douleur plus grave, d’origine inflammatoire.

Les escaliers (Fearon et al. 2012) peuvent effectivement poser problème étant donné que le patient doit pousser de manière assez forte, le bassin doit être porté par la jambe qui est en charge et donc ça crée des compressions importantes au niveau de la partie latérale de la hanche. Encore une fois, ce n’est quasiment jamais la cause initiale, c’est secondaire à l’irritation qui est présente.

Marcher en montée ou en descente peut également poser problème, tout comme rester assis les jambes croisées, faire des exercices de jardinage, sortir de voiture, faire de grandes flexions qui peuvent créer des compressions, ou encore rester longtemps debout…

Ce sont là les principales activités qui peuvent rendre les patients algiques (Fearon et al. 2015).

b - Questionnaires / échelles & scores

1 - Douleur et handicap

La sévérité de la tendinopathie glutéale est couramment déterminée par les scores du questionnaire VISA G, un outil autodéclaré et spécifique à la condition (Fearon et al., 2015). Le questionnaire se compose de 8 items, abordant la douleur actuelle et pendant l'exercice et la fonction. Les scores vont de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant une douleur moindre et une meilleure fonction. Le VISA-G présente une bonne fiabilité test  retest (ICC 0,827 ; IC à 95 % 0,638 -0,923), une bonne cohérence interne (alpha de Cronbach 0,809 ; IC à 95 % 0,709 -0,934) et une bonne validité conceptuelle, par rapport au score de Harris pour la hanche et à l'indice d'invalidité d'Oswestry (Fearon et al., 2015).

Il est inutile de faire remplir ces questionnaires au patient à chaque séance, car la sensibilité au changement n’est pas suffisamment pertinente. De plus le patient peut se souvenir de ses réponses à la séance précédente, ce qui diminue la fiabilité.

En revanche, si lors de la première séance, on parvient à mettre en évidence une limitation importante avec ce questionnaire : par exemple, la question 4 constitue un véritable handicap chez votre patient, ça peut être intéressant de ressortir la même question de séance en séance pour connaître l'évolution du patient sur ce problème dominant. Après 6 à 12 semaines (Furiaet al. 2009 ; Kearney et al. 2013), on pourra proposer au patient de refaire le questionnaire en entier.

Dans la même idée, lorsqu’on va transmettre nos données à un médecin ou bien à un collègue, il est quand même plus intéressant de leur transmettre un score : par exemple « le patient est passé de 60/100 au VISA-G à 90/100 » plutôt que de dire « le patient va mieux » ou « il va un peu mieux ». Le questionnaire a plus de valeur et est une mesure plus valide, plus fiable.

2 - Facteurs psychologiques

Échelle de catastrophisation de la douleur (PCS)

Il s'agit d'une échelle d'auto-évaluation en 13 points qui mesure la catastrophisation de la douleur et dont la validité et la fiabilité ont été démontrées (Sullivan et Bishop, 1995). Les participants sont invités à réfléchir à leurs expériences douloureuses passées et à indiquer dans quelle mesure ils ont éprouvé chacune des 13 pensées ou sentiments lorsqu'ils ont ressenti de la douleur, sur une échelle de Likert en 5 points (0 = pas du tout, 4 = tout le temps). L'échelle de catastrophisation de la douleur est composée de trois sous-échelles évaluant la rumination, l'amplification et l'impuissance. Les scores totaux vont de 0 à 52, les scores les plus élevés reflétant des niveaux plus élevés de catastrophisation de la douleur (Sullivan et Bishop 1995).

Questionnaire d'auto-efficacité face à la douleur (PSEQ)

Ce questionnaire mesure les croyances d'une personne quant à sa capacité à s'engager dans des activités et à profiter de la vie malgré la douleur (Nicholas 2007). Il a été démontré qu'il s'agit d'une mesure valide et fiable (Tonkin 2008). Il s'agit d'un questionnaire en 10 points couvrant un éventail de fonctions, notamment les tâches ménagères, la vie sociale et le travail. Les participants répondent à chaque question sur une échelle de Likert en 7 points (0 = pas du tout confiant, 6 = tout à fait confiant). Le score total va de 0 à 60, les scores les plus élevés reflétant une plus grande efficacité personnelle (Nicholas 2007).

Questionnaire de santé du patient (PHQ-9)

Ce questionnaire en 9 points est une mesure valide et fiable de la gravité de la dépression (Kroenke et al., 2001). Le participant évalue neuf énoncés sur la dépression (0 = pas du tout, 3 = presque tous les jours). Le score total est la somme des scores des neuf items et varie de 9 à 27 points. Des scores plus élevés reflètent des niveaux plus élevés de dépression.

3 - Qualité de vie

L'EuroQoL (EQ-5D) mesure la qualité de vie liée à la santé.

Les participants évaluent leur état de santé sur cinq dimensions (mobilité, soins personnels, activités habituelles, douleur, anxiété/dépression) comme suit : pas de problème, problèmes modérés ou problèmes graves. Chaque état de santé est classé et transformé en un score d'utilité unique (Connelly 2009). Le score total va de 0 à 1, les scores les plus élevés reflétant une meilleure qualité de vie (Gusi et al., 2010).

Activité physique

La participation à une activité physique pendant les loisirs peut être mesurée par l'enquête Active Australia Survey (AAS) (Australian Institute of Health and Welfare 2004). L'AAS est une mesure populaire de l'activité en 8 points qui demande aux participants de signaler la fréquence et la durée de l'activité physique au cours de la semaine écoulée, y compris la marche, le jardinage, l'activité modérée et vigoureuse (Timperio et al., 2002). Le score total d'activité physique est calculé comme la somme des minutes passées à marcher et à pratiquer une activité modérée ou vigoureuse au cours de la semaine précédente.

c - Examen physique

1 - Batterie de tests de Grimaldi (2017)

Dans son étude en 2017, Grimaldi et al. ont effectué une série de tests standardisés lors d’un examen clinique pour détecter une tendinopathie glutéale. Les 65 participants présentaient des douleurs latérales de hanche.

Après la batterie de test, une IRM était prévu pour confirmer ou infirmer la présence d’une tendinopathie glutéale. Ils ont mis en place 6 tests cliniques et une palpation du grand trochanter. Ces tests étaient considérés comme positifs si la douleur était reproduite dans la région du grand trochanter avec un score > 2 sur l’EVA.  

Le test de FADER : le participant était couché sur le dos, la hanche était passivement fléchie à 90° puis amenée en adduction et rotation externe maximale. Ce test visait à augmenter la tension et la compression sur les tendons du moyen et du petit fessier.

Le 2ème test, appelé FADER-R, consistait à effectuer le FADER et en fin d’amplitude, on demandait au participant d’effectuer une rotation interne isométrique à laquelle le thérapeute résistait. Ce test était conçu pour augmenter la tension et compression du tendon du petit et du moyen fessier qui, dans cette position, sont des rotateurs internes (Delp et al. 1999).‍

Le 3ème test était le FABER, dans lequel la malléole latérale de la jambe testée était placée au-dessus de la patella de la jambe controlatérale. Le thérapeute fixait le bassin en posant une main sur l’épine iliaque antéro-supérieure controlatérale, puis, avec son autre main, abaissait doucement le genou vers la table provoquant ainsi une abduction et une rotation externe de hanche. Ce test visait à mettre en tension les portions antérieures du petit et du moyen fessier, étant donné que ceux-ci ont une fonction de rotation interne dans cette position (Delp et al. 1999).

Le 4ème test était l’adduction passive de hanche en couché latéral (ADD). Le participant était allongé en diagonale sur la table. La hanche et le genou de la jambe du dessous, donc de la jambe saine, étaient fléchis de 80 à 90°. Le membre inférieur du dessus était soutenu par le thérapeute, genou tendu, en rotation neutre, en gardant le fémur aligné avec le tronc (0° d’extension de hanche). Les épines iliaques antéro-supérieures ont été maintenues perpendiculairement à la table d’examen. L’examinateur a déplacé la hanche dans le plan frontal pur pour réaliser une adduction de hanche jusqu’à la fin d’amplitude, à laquelle il ajoutait une surpression tout en stabilisant le bassin avec l’autre main. Ce test place les insertions latérales des tendons fessiers en tension et en compression.

Le 5ème test (ADD-R) consistait à faire la même chose que le test précédant à la différence qu’il a été demandé au participant d’effectuer, enfin d’amplitude d’adduction de hanche, une poussée de la cuisse vers le haut contre la résistance de la main de l’examinateur placée sur le côté du genou. Cela ajoute une composante de tension active à la tension et à la compression passive.

Le 6ème test était le Single Leg Stance (SLS). Le participant se tenait à côté d’un mûr avec le membre pathologique le plus éloigné du mur. Pour garder l’équilibre, le patient était autorisé à poser un doigt du côté non affecté sur le mur, à hauteur de l’épaule. Le patient a ensuite relevé le pied le plus proche du mur de manière à ce que la hanche reste en position neutre et que le genou soit fléchit à 90°. Cette position a été maintenue 30 secondes. Le test était positif s’il reproduisait les symptômes du patient dans les 30 secondes (Lequesne et al. 2008).

Enfin pour la palpation, le participant était positionné sur le côté sain, les hanches fléchies à environ 60° et les genoux joints.

Un diagnostic clinique positif était indiqué si le participant présentait une palpation douloureuse et 1 test ou plus positif.

Quels ont été les résultats ? Sur les 65 participants, 52% ont eu un diagnostic clinique positif alors que 77% présentaient une tendinopathie glutéale à l’IRM. Suite au diagnostic clinique, il y avait 46% de vrais positifs, 16,9% de vrais négatifs, 6% de faux positifs et 30,7% de faux négatifs.

L’examen clinique avait une sensibilité et une spécificité modérée (60% et 73% respectivement). La palpation sur le grand trochanter était le principal critère diagnostique avec la sensibilité et la précision la plus élevée mais avec la spécificité la plus basse. Sur les 65 participants, il y a eu 40 tests de palpation véritablement positifs c’est-à-dire positifs lors de la palpation avec une confirmation de la tendinopathie glutéale à l’IRM ; et seulement 8 faux positifs, c’est-à-dire avec une palpation positive mais pas de tendinopathie détectée à l’IRM.  La palpation présentait le LR négatif le plus bas (0,43), ce qui indique que si la palpation était négative lors des tests cliniques, elle était le meilleur de tous les tests individuels utilisés dans l’étude pour exclure la présence d’une tendinopathie glutéale.

Contrairement à la palpation, chacun des autres tests cliniques a montré une spécificité élevée (SLS 100% à FABER 80%). Le SLS avait une spécificité de 100%, une sensibilité de 38% et une valeur prédictive positive de 100%, ce qui indique que si le test était positif, il y avait une probabilité extrêmement élevée que la tendinopathie glutéale soit présente sur l’IRM.

Concernant le FADER et l’ADD, on s’est rendu compte que lorsque la contraction musculaire contre résistance était ajoutée à chacun de ces tests, la sensibilité et la spécificité de ces tests se sont améliorées.

Lorsqu’un patient se plaint d’une douleur latérale de hanche, on peut lui demander d’effectuer un squat unipodal (Kivlan et al. 2012 ; Dimattia et al. 2005 ; Crossley et al. 2011) et observer ce qu’il se passe au niveau du bassin.

Si on observe un shift du bassin important, on peut facilement imaginer que dans d’autres situations de la vie de tous les jours, le patient présentera le même angle entre le bassin et le fémur. Il fera la même chose en marchant, en courant, en montant les escaliers, en se levant… Il y a énormément de situations qui sont comparables au squat unipodal dans la vie de tous les jours.

Comme nous l’avons déjà mentionné, il ne faut pas retenir que ce type de mouvement représente un facteur de risque de cette pathologie. Il se peut tout à fait que ce soit une conséquence de la pathologie (Allison et al. 2016 ; Grimaldi A. 2018). Il est en effet possible que la zone douloureuse au niveau de la partie latérale de hanche ait « inhibée » les fessiers. Le thérapeute pourra évaluer les abducteurs de hanche en force et en endurance.

De manière transitoire, il sera important que le patient prenne conscience des positions "à risque" de compression afin de les limiter en début de rééducation. Il peut également être intéressant de filmer le patient, lui montrer son positionnement et lui apprendre à le corriger.

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