La tendinopathie d'Achille - Diagnostic & Bilan

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12/5/2024

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Sommaire

Chapitre

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2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - ANAMNÈSE

Comme pour chaque pathologie tendineuse, l’anamnèse constitue une étape primordiale étant donné que l’histoire clinique du patient permet souvent à elle seule de poser le diagnostic et d’apporter des informations pertinentes.

Cet interrogatoire va donc permettre au thérapeute de préciser :

- Le siège de la douleur, ses éventuelles irradiations pouvant induire le thérapeute en erreur

- L’horaire des symptômes qui peut donner une indication sur l’état inflammatoire, mécanique ou mixte

- Les circonstances de début

- Le retentissement fonctionnel

- Les causes ou mouvements déclenchants

- Les éventuels facteurs favorisants

- Le mode évolutif de la pathologie depuis les premiers symptômes

- Les éventuels traitements entrepris

- Les antécédents

- Le mode de vie

- Le niveau de pratique physique, les conditions d'entraînement (fréquence, changement d'intensité, terrain...), la qualité de l'échauffement, le matériel utilisé (chaussures), l'ancienneté de son renouvellement ou de ses modifications récentes (chez le sportif)

- Le rythme et l'ergonomie du poste de travail (dans le milieu professionnel)

Histoire subjective

Les symptômes les plus fréquents de la TA sont la douleur, la diminution des capacités fonctionnelles, la raideur au démarrage et la perte de performance.

Lorsqu'ils sont interrogés sur la localisation de la douleur, les patients pincent la partie médiane du tendon avec deux doigts (2 à 6 cm au-dessus du calcanéum) ou désignent une zone localisée au niveau du calcanéum postérieur.

La plupart se souviennent d’un changement dans l’activité de charge coïncidant avec l’apparition de la douleur. L’augmentation de la gravité de la douleur et son impact sur la fonction sont généralement progressifs. Initialement, les gens signalent des symptômes mineurs (douleur ou raideur) lors de la mise en charge après un repos ou un sommeil prolongé (appelés « raideur matinale » ou « douleur naissante ») ou une douleur au début de la marche ou de la course qui s'améliore après quelques minutes (appelée « douleur ou raideur »). le phénomène « d'échauffement »). À mesure que la gravité progresse, les symptômes sont signalés pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours après les épisodes d'activité, et finalement ils persistent tout au long des périodes d'activité et les limitent considérablement. Le diagnostic est facilité en sachant que les activités qui provoquent des douleurs au tendon d'Achille seront très probablement des cycles d'étirement et de raccourcissement tels que la marche, la course et les sports impliquant la course et le saut.

La douleur n’est pas systématiquement le premier symptôme à apparaître. Janssens et al. rappellent que des signes avant-coureurs comme la raideur le matin au lever ou après une position assise prolongée ainsi qu’une diminution de performance (vitesse, hauteur de sauts) peuvent précéder l’apparition de douleurs (Janssens et al. 2018). Il conviendra donc de prendre ces signes au sérieux et d’adapter la charge d’entraînement.

CLINIQUE

Dans un premier temps, le thérapeute peut observer la marche du patient à la recherche d’une boiterie, en appréciant la dynamique du pied. Lorsque le patient est vu de dos, il peut être intéressant d’examiner les contours des tendons d’Achille, la statique de l’arrière-pied et la trophicité musculaire.

Dans un second temps, le thérapeute pourra demander au patient d’effectuer des tests fonctionnels en charge à la recherche d’une douleur.

Le problème est que les tests de charge peuvent être négatifs dans les présentations moins sévères (Vallance et al. 2021).

Des options de test de charge plus progressives sont présentées dans la diapositive suivante.

La douleur en compression (par exemple, position de dorsiflexion extrême lors de la montée/descente du mollet sur une marche) est souvent plus douloureuse que le saut sous-maximal en cas de tendinopathie d'Achille d'insertion (vice versa pour la partie médiane). Un épaississement ou un gonflement localisé des tendons à la palpation sont des substituts d'une TA (potentiellement asymptomatique) (Docking et al. 2021) et ne sont donc utiles qu'en présence d'autres caractéristiques cliniques.

La sensibilité à la palpation a une valeur limitée (la palpation peut être sensible chez les personnes avec ou sans douleur tendineuse (Cook et al. 2001) ) mais fait suspecter un diagnostic différentiel en cas d'absence. Le test Arc Sign et le test London Hospital sont des tests spécifiques à la TA mais ont une utilité diagnostique limitée (Hutchison et al. 2013 ; Maffulli et al. 2003 ; Reiman et al. 2014).

Le Royal London Hospital test :

Le signe de l'arc :

L’imagerie :

La pathologie d’imagerie du tendon d’Achille est fréquente chez les personnes ne présentant aucun symptôme (Docking et al. 2018 ; 2015). Par exemple, jusqu'à 45 % des personnes sans douleur présentent des anomalies intratendineuses et jusqu'à 51 % présentent un épaississement, avec une variation substantielle entre les cohortes qui s'explique en partie par l'âge, l'activité physique et l' indice de masse corporelle (Docking et al. 2018).

La prévalence d'une pathologie asymptomatique signifie qu'un diagnostic basé sur la seule imagerie peut être incorrect et conduire à des interventions de soins de santé inutiles, (Lewis et al. 2020) et la confirmation d'une tendinopathie d'Achille symptomatique par imagerie n'est pas nécessaire (Rio et al. 2020). L'imagerie peut cependant être indiquée en cas de non-réponse aux traitements initiaux recommandés et pour confirmer les diagnostics différentiels suspectés (Malliaras . 2022).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

La diapositive suivante décrit les diagnostics différentiels courants (de Vos et al. 2021 ; Martin et al. 2018). Les caractéristiques pathologiques telles que la déformation de Haglund et la bursite rétrocalcanéenne sont englobées dans la tendinopathie d'Achille d'insertion et présentent des symptômes qui se chevauchent. Ils sont pris en charge avec des traitements primaires non spécifiques aux tissus (souvent, l'imagerie n'a pas été réalisée, les caractéristiques des tissus sont donc inconnues) pour la tendinopathie d'Achille en fonction de la présentation clinique (décrite ci-dessous).

D'autres affections présentent une présentation de symptômes distincte et certaines d'entre elles peuvent chevaucher la tendinopathie d'Achille et d'autres sont distinctes. Leur présence est appréciée sur la base des antécédents cliniques et de l'examen (par exemple, la paraténonite se présente souvent sous la forme d'une douleur tendineuse diffuse dans la partie médiane et le mouvement du tendon peut évoquer une crépitation) (Reiman et al. 2014). Dans certains cas, l'imagerie peut être indiquée pour confirmer un diagnostic différentiel si elle permet de mettre en œuvre un traitement approprié (par exemple, des approches anti-inflammatoires dans le cas de paraténonite).

Lorsque des symptômes surviennent suite à une sollicitation brusque et intense du tendon d'Achille, comme lors d’un sprint, il est essentiel de rester vigilant aux signes précurseurs tels qu'une rupture du tendon, identifiable par un dysfonctionnement des fléchisseurs plantaires et un test de Thompson positif (Reiman et al. 2014), ou une déchirure majeure et aiguë, marquée par une douleur sévère et un dysfonctionnement des fléchisseurs plantaires (De Vos et al. 2021). Bien que les individus souffrant de tendinopathie d'Achille douloureuse progressent rarement vers une déchirure ou une rupture complète du tendon (Yasui et al. 2017), une tendinopathie d'Achille asymptomatique peut précéder de telles complications (Jozsa et Kannus, 1997).

Actuellement, détecter les déchirures par imagerie reste complexe, souvent parce que diverses pathologies peuvent se développer sans douleur apparente (Docking et al. 2021), rendant l'imagerie peu fiable pour confirmer de récents changements structurels dans les tendons. Les cliniciens doivent également surveiller les signes d'arthropathie inflammatoire (De Vos et al. 2021), particulièrement en présence de symptômes bilatéraux graves et soudains sans changement notable d'activité ou en cas de réponse insatisfaisante ou d'aggravation après des interventions basées sur des exercices de faible intensité.

Évaluation
Tolérance à la charge

Évaluer la gravité de la douleur et la réponse à la charge sur le tendon d'Achille est crucial pour guider la modification de l'activité, la prescription d'exercices et la progression dans le traitement des tendinopathies (Silbernagel et Crossley, 2015, Malliaras et al. 2015). Comme le propose Malliaras 2022, l'évaluation de la tolérance à la charge se divise en trois parties : premièrement, mesurer l'intensité de la douleur auto-déclarée pendant les activités sollicitant le tendon; deuxièmement, déterminer le temps nécessaire pour que la douleur retourne aux niveaux pré-activité si elle augmente après ces activités; troisièmement, évaluer l'intensité de la douleur sur une échelle lors d'une tâche de charge progressive.

Ces tests présentés dans une diapositive précédente, utilisés pour reproduire la douleur à des fins diagnostiques, servent également à évaluer la tolérance à la charge. Des échelles numériques évaluant la douleur jusqu'à un maximum acceptable de 5 sur 10 sont couramment employées (Silbernagel et al. 2007, Thomeé, 1997).

Toutefois, une échelle graduée de douleur chronique (par exemple, légère, modérée, sévère) peut être plus adaptée au patient (Von Korff et al. 2020). La douleur associée à la tendinopathie d'Achille est reconnue pour dépendre de la charge (Jonge et al. 2011, Murphy et al. 2019), et bien que la réponse à la douleur soit généralement proportionnelle à la charge, la douleur ne devrait pas être utilisée pour remplacer la mesure de charge en raison des influences biopsychosociales sur la douleur (Oskouei et al. 2022, Turk, 2014).

Déficiences Autodéclarées

L'intégration des facteurs biopsychosociaux dans l'évaluation, conformément aux données probantes actuelles (Van Der Vlist et al. 2019), est essentielle pour identifier les déficiences et les facteurs contributeurs, et orienter ainsi une gestion centrée sur le patient. Bien que les déficiences physiques telles que la force et la biomécanique aient été largement étudiées dans le domaine des tendinopathies (Hasani et al. 2021,McAuliffe et al. 2019, Ogbonmwan et al. 2018, Sancho et al. 2019), une attention accrue est récemment portée aux facteurs psychologiques (Hanlon et al. 2021, Mallows et al. 2017, Stubbs et al. 2020) et à l'expérience vécue (Ceravolo et al. 2020 ; Mallows et al. 2021 ; Mc Auliffe et al. 2017, Turner et al. 2020). Toutefois, il est à noter que les déficiences biopsychosociales ne se manifestent que chez certaines personnes atteintes de tendinopathie d'Achille (Hanlon et al. 2021).

Pour comprendre les impacts de la tendinopathie d'Achille, il est essentiel d'évaluer les domaines clés de résultats. Cela inclut la douleur et le handicap, souvent mesurés ensemble via le Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A), un outil spécifique à la maladie et validé (Robinson et al. 2001). La participation peut être évaluée en interrogeant les patients sur les changements dans leurs activités quotidiennes, de loisirs ou sportives, notamment la marche et la course. Il est important de déterminer si ces changements sont une réponse appropriée à la douleur et au handicap, ou s'ils reflètent une adaptation inadéquate, comme l'endurance excessive à l'activité ou une aversion due à la peur (Hasenbring et al. 2010). La qualité de vie peut être explorée à travers des questions ouvertes concernant l'impact global, incluant les aspects émotionnels, de mobilité, et sociaux, avec la possibilité d'une évaluation plus formelle.

Une anamnèse approfondie peut révéler des caractéristiques importantes qui contribuent à la maladie ou prolongent la récupération. Les symptômes prolongés sont souvent liés à de multiples échecs thérapeutiques et à des conseils contradictoires de différents cliniciens, engendrant frustration et réduction des attentes de résultats. Il est crucial de considérer comment les imageries antérieures ont été perçues et leur influence sur les croyances et comportements des patients.

La peur du mouvement peut être identifiée par l'appréhension ou le refus d'entreprendre des activités perçues comme menaçantes, ou via l'échelle de kinésiophobie de Tampa validée. Il est essentiel de prendre en compte les croyances suscitant la peur du mouvement et les mauvaises attentes de résultats. Une évaluation formelle de l'auto-efficacité face à la douleur ou des aspects émotionnels peut être bénéfique, surtout si des questions ouvertes indiquent que ces problèmes peuvent être présents. L'impact social, incluant la perte d'identité et des relations sociales dues à l'incapacité de participer à des activités sociales et personnelles, souligne l'importance d'une approche centrée sur le patient pour comprendre et gérer ces impacts dans le cadre du traitement.

Examen Physique des Déficiences

L'examen physique doit évaluer la capacité musculaire multidimensionnelle du mollet, y compris les tests d'endurance comme l'élévation du mollet debout, facilement accessible en clinique, et la force sous charge, plus liée à la force maximale (Hasani et al. 2021 ; McAuliffe et al. 2019). La force maximale est souvent plus altérée (16 à 44 %) que l'endurance (8 %) (McAuliffe et al. 2019). Le côté moins affecté ou opposé est généralement plus fort mais peut également présenter une faiblesse (Hasani et al. 2021 ; McAuliffe et al. 2019) ; il est donc conseillé de se référer aux normes pour cibler les déficiences. L'évaluation objective de la force par rapport aux normes (disponibles pour le test d'endurance du mollet (Hébert-Losier et al. 2017) ou par rapport à des groupes témoins spécifiques à la population peut motiver les patients à entreprendre des exercices. Le soléaire, ayant la plus grande section transversale parmi les muscles du mollet (trois fois plus grande que celle des gastrocnémiens médiaux et six fois plus grande que celle des gastrocnémiens latéraux (Albracht et al. 2008), devrait aussi être évalué en position de genoux tendus et pliés pour stimuler spécifiquement ce muscle (Reid et al. 2012). Les déficiences générales de force des membres inférieurs doivent également être prises en compte, particulièrement en présence d'antécédents de blessures (Habets et al. 2017 ; Sancho et al. 2022).

Le Heel rise test :

Évaluation de la Puissance

Les déficiences de puissance, fréquentes, peuvent être mesurées de manière objective en clinique par la hauteur de saut ou le quotient pliométrique avec un tapis de contact ou de saut lors de sauts cycliques sous-maximaux, ou par un saut simple ou triple pour la distance (McAuliffe et al. 2019). Pour minimiser le risque de douleur exacerbée, l'évaluation de la puissance devrait être effectuée lorsque la douleur est à un niveau acceptable. Certaines stratégies pour réduire la charge sur l'Achille, comme atterrir avec le pied à plat ou atterrir sur les orteils avec peu de flexion de la cheville, devraient être observées. Il est important de noter l'appréhension pendant ces évaluations car cela peut influencer la progression de la rééducation.

Flexibilité et Autres Mécanismes de Douleur

Une flexibilité limitée des muscles du mollet ou une amplitude de dorsiflexion de la cheville restreinte ou hypermobile doit être considérée lors de l'évaluation de la charge. Un exercice isotonique de flexion du mollet en phase excentrique peut être prescrit pour cibler ces déficiences (O'Neill et al. 2015). Bien que l'éversion dynamique de la cheville ne soit pas directement liée à la tendinopathie d'Achille (Sancho et al. 2019), une analyse de la course peut révéler une réduction de la dorsiflexion à mi-course, une adaptation possible pour diminuer la charge (Sancho et al. 2019), ou d'autres déficiences, comme une cadence de course faible augmentant l'excursion de dorsiflexion (Lyght et al. 2018). Une augmentation de la cadence de course peut réduire le stress sur l'Achille.

Le Weight bearing lunge test :

Douleur Nociceptive et Considérations Mécanistiques

Les mécanismes de la douleur, conformément aux tests de sensation quantitatifs, suggèrent l'absence d'hyperalgésie mécanique diffuse (Plinsinga et al. 2018) et la douleur irradiée est rare. Toutefois, des caractéristiques centrales peuvent être présentes chez certains patients (Mc Auliffe et al. 2019 ; Vallance et al. 2021), pouvant être identifiées par des questionnaires comme painDETECT ou des indices cliniques (comme une douleur diffuse et une hyperalgésie mécanique diffuse), indiquant alors la nécessité d'un traitement adapté (Uddin et al. 2016).

Mesures des Résultats

Les mesures des résultats doivent inclure l'évaluation de la douleur lors de la mise en charge et sur une période définie, ainsi que les résultats en matière de douleur et d'incapacité (Vicenzino et al. 2020). Un examen global du changement est également recommandé car il est simple et acceptable pour les patients (Vicenzino et al. 2020). D'autres mesures psychologiques, comme la peur du mouvement, le sentiment d'efficacité personnelle face à la douleur et les émotions, peuvent aussi être évaluées dans le temps si elles sont jugées altérées.

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