La tendinopathie d'Achille - Diagnostic & Bilan

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2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - ANAMNÈSE

Comme pour chaque pathologie tendineuse, l’anamnèse constitue une étape primordiale étant donné que l’histoire clinique du patient permet souvent à elle seule de poser le diagnostic et d’apporter des informations pertinentes.

Cet interrogatoire va donc permettre au thérapeute de préciser :

- Le siège de la douleur, ses éventuelles irradiations pouvant induire le thérapeute en erreur

- L’horaire des symptômes qui peut donner une indication sur l’état inflammatoire, mécanique ou mixte

- Les circonstances de début

- Le retentissement fonctionnel

- Les causes ou mouvements déclenchants

- Les éventuels facteurs favorisants

- Le mode évolutif de la pathologie depuis les premiers symptômes

- Les éventuels traitements entrepris

- Les antécédents

- Le mode de vie

- Le niveau de pratique physique, les conditions d'entraînement (fréquence, changement d'intensité, terrain...), la qualité de l'échauffement, le matériel utilisé (chaussures), l'ancienneté de son renouvellement ou de ses modifications récentes (chez le sportif)

- Le rythme et l'ergonomie du poste de travail (dans le milieu professionnel)

b -SYMPTÔMES

Les symptômes les plus fréquents de la TA sont la douleur, la diminution des capacités fonctionnelles, la raideur au démarrage et la perte de performance.

La douleur n’est pas systématiquement le premier symptôme a apparaître. Janssens et al. rappellent que des signes avant-coureurs comme la raideur le matin au lever ou après une position assise prolongée ainsi qu’une diminution de performance (vitesse, hauteur de sauts) peuvent précéder l’apparition de douleurs (Janssens et al. 2018). Il conviendra donc de prendre ces signes au sérieux et d’adapter la charge d’entraînement.

La douleur peut être quantifiée et orientera la pratique sportive et surtout sera utile dans la progressivité de la charge dans les différentes phases de rééducation. Différentes échelles sont utilisées, telle la VISA-A (Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles), le FAOS (Foot and Ankle Outcome Score) et le FAAM (Foot and Ankle Ability Measure). Ces échelles sont des questionnaires qui concernent la douleur, la capacité de mouvement dans la vie courante et lors de la pratique sportive.

Pour le VISA-A, un score de 100/100 correspond à une absence de retentissement algo-fonctionnel, et un score de 0/100 à un retentissement maximal.

Pour le FAAM, un score de 84/84 correspond à l’absence de retentissement algo-fonctionnel et un score de 0/84 au retentissement maximal.

c - CLINIQUE

Examen debout

Dans un premier temps, le thérapeute peut observer la marche du patient à la recherche d’une boiterie, en appréciant la dynamique du pied. Lorsque le patient est vu de dos, il peut être intéressant d’examiner les contours des tendons d’Achille, la statique de l’arrière-pied et la trophicité musculaire.  

Dans un second temps, le thérapeute pourra demander au patient d’effectuer des tests fonctionnels en charge à la recherche d’une douleur. Ces tests de provocation seront progressifs dans le cas où le test précédent est négatif : montée sur pointe bipodale, puis monopodale, puis sautillements sur la pointe des 2 pieds, puis sur un pied.

Silbernagel et Corrigan  le rappellent, la douleur n’étant pas le seul symptôme et pas souvent le premier symptôme, il conviendra d’apprécier la force et l’endurance musculaire, la fonctionnalité du membre inférieur, le ressenti psychologique du patient et l’éventuel degré de kinésiophobie (Silbernag et al. 2007 ; Corrigan et al. 2018).

La force et l’endurance musculaire pourront être mesurées par la montée en demi-pointe unipodale (Heel rise test).

Le Heel rise test :

La force de flexion plantaire peut être mesurée avec un dynamomètre ou un appareil d’isocinétisme. Enfin le test de saut sur une jambe (Single leg hop ou SLH) peut également être utilisé. Il consiste à sauter sur place sur un pied. On pourra mesurer le nombre de répétitions, la diminution progressive de la hauteur de saut, mais également le temps d’envol et le temps de contact au sol via une application telle que « my jump 2 » (aucun partenariat avec Fullphysio). Le rapport du premier sur le second donnera le quotient pliométrique.

En 2021, Valance et son équipe ont cherché à déterminer la validité concomitante de la douleur auto-déclarée avec le SLHR (Single Leg Heel Rise) et le SLH pour déterminer la gravité des symptômes par comparaison avec l'échelle VISA-A comme norme de référence (Valance et al. 2021).

Dans leur étude les participants étaient invités à réaliser dans un premier temps le SLHR avec un maximum de 3 répétitions afin de minimiser l'accumulation de la fatigue ou la réponse hypoalgésique induite par l'exercice. Après avoir donné le niveau de douleur de 0 à 10 suite au SLHR, les participants ont immédiatement effectué le SLH. Pour se faire, les participants étaient invités à sauter continuellement, à une hauteur qu’ils avaient eux-mêmes choisie, sans que le talon ne touche le sol (Farley et al. 1999).  Là encore le test était effectué avec un maximum de 3 répétitions. Après le SLH, les participants ont une nouvelle fois donné le niveau de douleur de 0 à 10.

Les auteurs ont conclu que dans la TAC (tendinopathie d’Achille coporéale) et la TAI (tendinopathie d’Achille d’insertion), les deux tests ont démontré une faible capacité à rendre compte de la variabilité du score VISA-A, et doivent donc être considérés comme des résultats distincts. Les auteurs soulignent que ces tests peuvent être particulièrement utiles pour évaluer le changement immédiat des symptômes avant et après l'application d'interventions visant à réduire la douleur.

Au contraire, bien qu'il ait été démontré que le VISA-A est sensible aux changements de symptômes dans le temps (Malliaras, Barton, Reeves, & Langberg, 2013 ; Murphy, Travers, et al., 2018), il n'est pas sensible aux changements immédiatement après l'application de l'intervention. De plus, le VISA-A évalue le rappel des symptômes, il ne serait donc pas approprié pour évaluer les effets immédiats d’une intervention.

Le drop-countermovement jump permet lui aussi d’apprécier la force de flexion plantaire. Il s’agit de sauter d’un point en hauteur sur une jambe vers le sol et de sauter immédiatement pour atteindre la hauteur maximale. Le ressenti de la douleur du patient peut également être apprécié via l’échelle analogique (EVA) lors de ces deux derniers tests.

Azevedo et al ont montré une altération de la fonction du quadriceps et du moyen fessier chez des patients atteints de TA. Cette faiblesse, probablement secondaire et non primaire à la TA, devra être appréciée dans le bilan clinique et faire partie intégrante de la rééducation (Azevedo et al. 2009).

Nous l’avons vu dans la chapitre étiologie, les études sont discordantes lorsqu’il s’agit de montrer qu’un déficit de flexion dorsale est une cause de TA. Cependant, on mesurera le degré de flexion dorsale de la cheville soit avec un goniomètre, pied en décharge, soit en charge en mesurant le degré de dorsiflexion dans la talo-crurale.

Le Weight bearing lunge test :

Comme dans toute tendinopathie, il est conseillé de terminer par la palpation car, si celle-ci est douloureuse, la douleur provoquée persistera et parasitera les tests fonctionnels.

La douleur à la palpation est le signe clinique le plus fréquent. La localisation de la zone douloureuse permettra de distinguer l’atteinte de l’insertion (enthésite, tendinose d’insertion) de l’atteinte du corps du tendon (tendinose corporéale).

Un gonflement du corps du tendon est souvent présent soit sous forme nodulaire, soit fusiforme. Deux signes cliniques, qui ont un intérêt modéré, confirment l’atteinte de la portion moyenne du tendon : le signe de l’arc et le Royal London Hospital test.

Le Royal London Hospital test :

Le signe de l'arc :

d - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Si le diagnostic est assez aisé, il faudra malgré tout différencier l’enthésopathie d’Achille avec la fracture de fatigue du calcanéum chez le coureur, l’aponévropathie plantaire, les pathologies de la sous-talienne, l’irritation du nerf plantaire, les bursites pré- et rétroachilléennes, associées ou non à une maladie de Haglund  et chez l'enfant la maladie de Sever.

Le syndrome du carrefour postérieur, un soléaire accessoire et une tendinopathie rétro malléolaire interne du fléchisseur de l’hallux ou du tibial postérieur devront également être exclus lors de l’examen clinique.

3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

Concernant le traitement, il existe un certain nombre de modalités passives comme par exemple, les ondes de choc, le massage, le taping, la contention, l’acupuncture, la thérapie manuelle, l’électrothérapie, la glace, les AINS, les injections de cortisones. Si dans la majorité des cas, ces modalités permettent de diminuer la douleur, elles seront insuffisantes pour rendre le tendon plus solide. De plus les AINS et les injections de cortisones sont délétères à la santé tissulaire et fragiliseront le tendon sur le long terme. Actuellement, la glace n’a pas démontré d’effet bonifiant dans la prise en charge des tendinopathies. Bien que l’effet antalgique soit réel, des études montreraient qu’elle limiterait l’activité biochimique des cellules (Vuurberg et al. 2018).

Par conséquent, la clé du succès pour améliorer la qualité du tendon est de favoriser avant tout les modalités de traitement actif. La pratique d’exercices actifs est avant tout un prétexte pour stresser le tendon, créer de l’adaptation et augmenter la capacité à tolérer le stress mécanique. La réussite passera alors par un dosage rigoureux de ces exercices. Pour faire le parallèle avec la notion du verre et du robinet (cf : partie 1), l’objectif est d’augmenter ou de ré-augmenter la taille du verre donc la capacité du tendon (Dubois et al. 2019).

« Traitez le donut, pas le trou » est une métaphore que de nombreux praticiens ont déjà entendue. Dans cette métaphore, le trou correspond au tendon dégénératif et le donut correspond au tendon sain ou réactif.

De manière générale, le thérapeute va souvent travailler avec des patients qui ont une partie du tendon qui est dégénérative et une partie du tendon qui est réactive et donc douloureuse.

Concernant la partie dégénérative, les interventions influençant la structure sont moins pertinentes, car la pathologie semble avoir une réversibilité limitée. Cela est dû au fait que les régions du tendon dégénératif peuvent être mécaniquement silencieuses (c'est-à-dire incapables de transmettre et de sentir la charge de traction due à une désorganisation fibrillaire) et ne répondent donc pas au chargement.

L'incapacité de charger les cellules du tendon pour fournir suffisamment de stimulus pour l'adaptation peut expliquer la réversibilité limitée des tendons dégénératifs. Par conséquent, la réalisation des traitements dans l'espoir de guérir le tendon dégénératif est futile (thérapie manuelle, chaleur, etc.).

De plus, un tendon pathologique semble compenser efficacement les zones de désorganisation en modifiant son architecture pour maintenir des volumes suffisants de fibres de collagène alignées (Docking et al. 2015).

Par conséquent, Docking et al suggèrent que les traitements devraient viser à améliorer la force et la capacité du tendon dans le volume existant de tendon normal (Docking et al. 2015).

La modulation des symptômes peut être réalisée avec des approches passives, mais elles ont des avantages limités à court terme et ne visent pas l'inhibition motrice, la force musculaire réduite et la capacité de chargement des tendons. LES TENDONS DOIVENT ÊTRE CHARGÉS !

Les tendons doivent être chargés, mais pas de n'importe quelle manière. Par exemple, dans le cas des enthésopathies, il va être important d'éviter autant que possible les compressions tout au long de la rééducation. Le schéma ci-dessous permet d'expliquer au patient le déroulement de la rééducation. Il sera important de prendre en considération tous les déficits révélés lors de l’examen clinique ainsi que les attentes du patient concernant le traitement en kinésithérapie et son retour à la pratique sportive. Ensemble, le kinésithérapeute et le patient fixeront les objectifs SMART : Spécifiques, Mesurables, Atteignables, Réalistes et Temporellement définis, afin d’organiser la prise en charge centrée sur le patient.

O’Neill et al l‘ont montré dans leur étude de cas en 2019, les patients atteints de TA présentaient une faiblesse de la flexion plantaire en majeure partie imputable à une faiblesse du soléaire. Cette faiblesse se retrouvait bilatéralement. Lors de la rééducation, il conviendra de renforcer les soléaires des deux côtés et de ne pas se limiter uniquement au côté atteint. L’évaluation montre qu’il faut au moins 12 semaines de renforcement pour obtenir un résultat probant (O’Neill et al. 2019).

O’Neill et al avaient montré en 2014 qu’un renforcement excentrique du soléaire ne permettait pas une récupération de force complète après 12 semaines de rééducation. Cependant le renforcement excentrique genou fléchi (soléaire) amenait davantage de récupération de force que le renforcement excentrique genou tendu (gastrocnémiens) (O’Neill et al. 2014).

Actuellement, les références sont le protocole d’Alfredson et le Heavy Slow Resistance.

Dans le programme Alfredson, l'unité muscle-tendon des fléchisseurs plantaires est chargée de manière excentrique en effectuant des chutes de talon du côté blessé, tout en utilisant le membre non blessé pour revenir (de manière concentrique) à la position de départ.

a - Protocole d'Alfredson

b - Protocole Slow Heavy Resistance (SHR)

Beyer et al ont comparé le renforcement excentrique seul au renforcement en heavy slow resistance chez 58 patients atteints de TA pendant 12 semaines. Les résultats étaient équivalents en termes de douleur au mouvement, gonflement du tendon et néovascularisation. La satisfaction des patients HSR était plus importante après 12 semaines mais pas après un an. L’adhésion des patients est plus forte dans le protocole HSR que dans le protocole excentrique, probablement lié au fait qu’il prend près de trois fois moins de temps sur une semaine à être réalisé (Beyer et al. 2015).

Récemment les contractions isométriques ont été proposées pour commencer la réhabilitation d’une TA. Cependant, Gatz et al n’ont pas montré de différence sur le ressenti de la douleur en comparant renforcement excentrique seul et renforcement excentrique additionné d’un renforcement isométrique (Gatz et al. 2020).

Si le type de contraction semble avoir peu d’intérêt, par contre il est évident que la charge à laquelle le thérapeute va soumettre le tendon devra être progressive. Il semble acquis que des charges lourdes et des contractions lentes ont un effet bénéfique sur la rééducation du tendon (Magnusson et al. 2018).

Silbernagel et al proposent une gradation dans la rééducation du tendon d’Achille en 4 phases : La phase 1 traitement des symptômes et adaptation de la charge sportive, la phase 2 rééducation, phase 3 réathlétisation et phase 4 retour au sport (Silbernagel et al. 2020).

c -Rééducation en 4 phases

1 - Traitement des symptômes et adaptation

Dans la phase 1, l'objectif sera d'arrêter le cycle négatif de surcharge et de progression continue des blessures. Durant cette phase, il est possible de retrouver un patient en phase aiguë, auquel cas le thérapeute privilégiera le mode de protection, ou bien le patient a déjà souffert du tendon d’Achille, un tendon qui fait mal régulièrement, dans ce cas le thérapeute privilégiera le mode d’adaptation.

Le repos à court terme est nécessaire dans un premier temps pour laisser au tendon le temps de se réparer, pour réduire l’irritation, l’inflammation et la douleur. En revanche un repos à long terme peut engendrer une fragilisation et une diminution de la tolérance du tendon. La Clinique Du Coureur de Blaise Dubois pointe du doigts les thérapeutes qui utilisent encore de manière excessive les thérapies passives et les méthodes protectrices telles que le repos, l’immobilisation, la restriction du mouvement par peur de la douleur (Dubois et al. 2019). 

Toutefois, elle met également en garde le thérapeute de ne pas commencer trop rapidement la phase d’adaptation qui peut être irritante pour le tendon si elle est intégrée trop tôt.

Comment appliquer ce repos à court terme ?

Pour optimiser la rééducation, le thérapeute peut conseiller au patient de privilégier un temps de sommeil important, une activité cardio-vasculaire, un état d’esprit positif, proscrire les AINS et les injections de cortisones, ne pas perdre de temps avec la glace, éviter transitoirement le phénomène de compression (pas de flexion dorsale maximale sur une marche, pas de marche pieds nus, pas de tongs, pas de chaussures plates ; adaptation des chaussures : chaussures avec un talon d'au moins 3 cm de haut => toutes les chaussures, puis après 8 semaines, passer à 2 cm...).

Durant cette phase de protection, il faudra également chercher à obtenir une disparition des douleurs dans les activités de la vie quotidienne.

Etant donné que les tendinopathies apparaissent la plupart du temps de manière progressive et que la consultation arrive parfois quelques semaines après le début des symptômes, cette phase est souvent peu respectée automatiquement par le patient. En raison de la friction et de la compression souvent élevées entre le tendon et l'os du talon, les deux ne peuvent pas guérir correctement. Donc les deux se contrecarrent. Dès la première séance de kinésithérapie, il peut être judicieux de proposer au patient les conseils concernant l'évitement de la compression mentionnés ci-dessus.

Il sera fondamental d’adapter l’activité physique au niveau de douleur. Les patients varient dans leur perception de la douleur et leur tolérance, mais éviter la douleur modérée et sévère et l'aggravation des symptômes au fil du temps est une priorité lorsque l'on considère le niveau d'activité. Le modèle de suivi de la douleur a été utilisé avec succès comme guide pour la charge tendineuse chez les patients atteints de tendinopathie d'Achille (Silbernagel et al. 2007). Ce modèle est un outil utile qui aide les cliniciens et les patients à déterminer comment les programmes d'exercices et la gestion de la charge doivent progresser. Des activités alternatives (telles que la course en eau profonde et le vélo) qui sollicitent moins le tendon d'Achille peuvent être utilisées pour maintenir la forme cardiovasculaire (Silbernagel et al. 2020).

L'éducation des patients est vitale pour des résultats positifs et l'observance. Le patient a besoin d'une compréhension approfondie des objectifs des exercices, de l'utilisation du modèle de surveillance de la douleur et du pronostic attendu. La gestion de la charge, en particulier chez les athlètes, doit être discutée avec toutes les parties prenantes (joueur, entraîneurs, personnel médical...) car de nombreuses considérations entrent en jeu dans la prise de décision (Silbernagel et al. 2020).

Tout au long du traitement, les exercices spécifiques utilisés pour la mise en charge du tendon d'Achille sont différents (types de levée du talon. Au début, il est préférable de commencer sur une surface plane et de s'assurer que le patient peut contrôler à la fois les mouvements concentriques et excentriques de la levée du talon. Si le patient a des difficultés à effectuer une élévation du talon, la mise en charge peut être effectuée à l'aide de contractions isométriques ou de bandes de résistance. Pour les personnes atteintes d'une tendinopathie d'insertion, limiter le degré de dorsiflexion est utile pour éviter la compression entre le tendon et le calcanéum.

Le degré de dorsiflexion peut être limité en plaçant un petit support (planche) sous le talon (1,27 à 2,54 cm) lors de l'exécution des élévations du talon. Le degré de symptômes et d'irritabilité du patient guide la progression à travers les phases de rééducation. Un journal d'entraînement dans lequel le patient rapporte les exercices effectués, les autres activités et l'évaluation de la douleur (le matin et lors de l'activité) est utile au patient et au clinicien pour évaluer les progrès (Silbernagel et al. 2020).

Il est important de noter que certains auteurs recommandent de débuter le travail excentrique quand l'étirement passif devient indolore (Rodineau et al. 2013). Les exercices en porte-à-faux sur le bord d’une marche seront évités à ce stade dans les tendinopathies corporéales et d’office exclus s’il s’agit d’une enthésopathie. De manière générale, la progression se fera en fonction de l’évolution des symptômes.

2 - La rééducation

La phase 2 aura pour but de renforcer progressivement le tonus des mollets et la tolérance du tendon à des charges plus lourdes. Des exercices en porte-à-faux sur une marche d’escalier ou sur un plan incliné seront introduits pour les tendinopathies corporéales.

2.1 - En cas d'enthésopathie

Conseils pour un programme d'exercices pour une tendinopathie d'insertion (enthésopathie) :
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- 3x/semaine
- 8 à 12 semaines
- Tous les exercices sont très lents
- Tous sur une seule jambe
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a) Extension des mollets debout

• Pas sur une marche
• Une seule jambe
• Mouvement lent
• Machine Smith (pour garantir l'absence d'équilibre ou de proprioception)
• Genou tendu
• 4x6 (augmenter le poids, pas les répétitions ou les séries !!) (Commencer avec un petit poids (par exemple 10 kg, après 6 semaines : 40kg))

b) Extension des mollets assis

• Pas sur une marche
• Une seule jambe
• Mouvement lent
• Machine assise
• 4x6 (augmenter le poids, pas les répétitions ou les séries !!)

c) Flexion des ischio-jambiers en position couchée

• 4x6
• Avec une jambe

d) Extension des jambes

• 4x6
• Avec une jambe

e) Machine à hanche

• 4x6
• Latéral (abduction) et arrière (extension)

f) Presse à jambes

• 4x6
• Très peu profonde (grand angle du genou)
• Avec une jambe

g) Elévation mollet isométrique

• 4x2 min tenu
• Genou tendu
• Pointe du pied
• Sur une jambe
• Le soir

h) Exercices du tronc

• Limité à des activités qui augmentent la compression liée à une dorsiflexion du pied (par exemple, pas d'exercices de planche au sol).
• Utiliser le Swis-ball, le redcord, le TRX, ... pour éviter la compression (par exemple les jambes sur le ballon pour les planches)

i) PAS D'ÉTIREMENT car cela augmente la compression !!!
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En résumé :

• Ajuster les chaussures (talon de 3 cm). Portez des chaussures ajustées partout et tout le temps ( au la salle de sport, la vie quotidienne, ...) !
• Pas de grands changements, pas de marche sur sable, pas de tongs, pas de pieds nus, ...
• La charge est le plus important !
• Ecoutez votre tendon le jour suivant (raideur matinale ?)
• Allez-y doucement et faites-le bien !

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L'ajout de Rebounding heel rise (élévation rapide du talon) est destiné à augmenter la tolérance du tendon d'Achille aux charges rapides en vue des exercices de pliométrie.
La pratique de la course à pied en eau profonde ou sur un tapis roulant avec harnais de décharge partielle pourra débuter. Lors de cette phase, le prise en charge des déficits remarqués lors du bilan clinique seront également entrepris tels le gainage des muscles intrinsèques du pied, la stabilisation du bassin ou encore le renforcement des muscles de la hanche et du genou.

3 - Réathlétisation

La phase 3 ou phase de reconstruction aura pour but d’augmenter encore la charge sur le tendon et de poursuivre le renforcement de la musculature.

A ce stade, des charges externes sont ajoutées lors des exercices de montée du talon. Cela peut être fait en effectuant les exercices avec un gilet lesté ou un sac à dos ou en utilisant une presse à jambes ou une machine Smith. Les exercices effectués à la maison commencent normalement avec environ 4,5 kg ; lorsque 3 séries de 15 répétitions sont effectuées facilement, le poids est augmenté. Une alternative consiste à effectuer des montées de talons avec charges lourdes dans une salle de sport 3 fois par semaine, puis des montées de talons plus légères à la maison tous les jours.

Il est souvent important de rappeler à l'athlète au cours de cette étape que malgré la récupération de la force et de l'endurance des muscles du mollet, les exercices de montée du talon doivent être poursuivis pour favoriser la guérison et la récupération des tendons.

L'entraînement pliométrique commence par des sauts bilatéraux et progresse vers des sauts unilatéraux. La préparation au retour à la participation commence par l'initiation d'activités sportives spécifiques. Cette phase chevauche généralement la phase de retour au sport. Une bonne règle empirique est qu'avant qu'un athlète ne soit autorisé à recommencer à courir et à sauter, la douleur pendant la marche quotidienne doit être minime (1 à 2 sur 10 sur l'échelle numérique d'évaluation de la douleur). Le niveau de douleur lors des sauts d'une jambe peut également être utilisé comme critère de retour au sport (Silbernagel et al. 2007). Un patient qui a un niveau de douleur supérieur à 2 (sur 10) lors de l'exécution de 20 sauts aura du mal à commencer à courir tout en respectant les directives de surveillance de la douleur.

Concernant la reprise de la course à pied, quelques principes pourront être importants à respecter :

- La douleur pourra apparaître pendant l’exercice mais devra rester faible (EVA 3/10)

- La douleur devra disparaître dans l’heure qui suit l’effort

- La raideur matinale ressentie habituellement ne devra pas être plus importante le lendemain

- Le tendon devra supporter de plus en plus la contrainte mécanique qui viendra confirmer l’efficacité du traitement

4 - Retour au sport

La phase 4 ou reprise sportive sera progressive également. Elle sera monitorée de plusieurs façons. La douleur ressentie après l’effort qui sera évaluée via diverses échelles sera le guide principal du patient. Les tests d’évaluation de la force de flexion plantaire décrits dans le chapitre clinique donneront le feu vert à la reprise progressive du sport.

L’activité sportive en soi sera programmée en fonction de son intensité. Des activités de faible intensité pourront être pratiquées quotidiennement, des activités moyennes devront être suivies de 48h de repos et des activités lourdes devront être suivies de 72 heures de repos relatif.

Bien qu’il soit clairement convenu que la mise en charge du tendon améliore les symptômes des patients, normalise la structure du tendon et optimise les performances fonctionnelles, la surcharge et la sous-charge des lésions aiguës et chroniques du tendon d'Achille ont des conséquences négatives.

Par exemple, une mise en charge agressive du tendon après une rupture du tendon d'Achille peut provoquer un allongement et une re-rupture du tendon (Hillin et al. 2019), tandis qu'une immobilisation prolongée sous-charge le tendon en voie de guérison et entraîne des résultats inférieurs à long terme (Kangas et al. 2003 ; McCormack et al. 2014 ; Porter et al. 2015).

Baxter et al proposent un modèle de renforcement musculaire plus précis basé sur la charge progressive du tendon d’Achille. Ils ont déterminé l’indice de charge du tendon pour une série d’exercices. Ces exercices sont répartis en quatre stades successifs selon leur charge. Le stade 1 comprend des exercices qui ont un indice de charge < 0.25 tels la montée en demi-pointe en position assise, les squats. Le stade 2 regroupe des exercices d’une charge comprise entre 0.25 et 0.5 tels les fentes avant, les steps up et down. Le stade 3 correspond aux exercices ayant un indice de charge compris entre 0.5 et 0.75 dont les multi-bonds à deux pieds, les sauts avant ou sur place à un pied. Enfin le stade 4 comprend les exercices d’indice > 0.75 comme les multi-bonds sur un pied (Baxter et al. 2021).

Silbernagel et al. ont bien montré qu’une disparition des symptômes ne signifie pas guérison définitive. Dans cette étude, après 6 mois de rééducation 25% seulement des tendinopathies avaient retrouvé une force musculaire normale. Ceci signifie que la réathlétisation doit se poursuivre bien au-delà de la disparition des symptômes et qu’il est important d’obtenir l’adhésion du patient à long terme (Silbernagel et al. 2007).

Pour rappel, O’Neill l’a montré, la perte de force musculaire au niveau du soléaire ne concerne pas que le membre atteint mais est bilatérale. La réathlétisation doit donc concerner les deux membres inférieurs (O’Neill et al. 2015).

Sancho et al ont également montré un déficit de force musculaire des moyen fessier, grand fessier, gastrocnémien latérale et long fibulaire chez les sujets atteints de TA (Sancho et al. 2019).

En conclusion, la musculation des patients atteints de TA devra être prolongée au-delà de 6 mois, bilatérale, concerner surtout le soléaire, mais également en amont les muscles fessiers et en aval les péroniers latéraux et les intrinsèques du pied. Le mode de renforcement ne doit pas s’arrêter au renforcement excentrique mais également isométrique et concentrique. Le travail d’endurance seul ne suffira pas. Ceci permettant d’éviter une récidive à court ou moyen terme.

d - Thérapie par ondes de choc

La thérapie par ondes de choc développée dans le domaine ostéo-articulaire dès les années 1990 reste un traitement largement utilisé dans les tendinopathies d’Achille. Pour rappel, deux techniques différentes sont disponibles sur le marché : d’une part les ondes de choc radiales (RSWT : radial shock wave therapy) et d’autre part les ondes de choc focales, aussi appelées « extracorporelles » (ESWT : Extracorporeal shock wave therapy). Les appellations anglophones sont trompeuses dans la mesure où les deux techniques sont extra corporelles.

Le but des deux techniques est d’augmenter la pression intra tissulaire. Le générateur sera différent : percussion dans le cas des RSWT et par piézoélectricité ou électromagnétisme dans le cas des ESWT. L’augmentation de pression aura pour conséquence de déclencher diverses réactions biologiques et biochimiques : stimulation et prolifération des ténoblastes, production de collagène, néovascularisation, diminution de production de la substance P, destruction des fibre amyéliniques. La pression générée par le système RSWT est maximale à la surface de la peau et diminue en profondeur dans les tissus jusqu’à une profondeur de moins de 3cm.

Le pic de pression du système ESWT est plus profond et beaucoup plus intense. Cette technique nécessite parfois une anesthésie locale.

Dans une revue narrative de 2019, Stania et al. rappellent la difficulté de juger de l’efficacité de la thérapie par ondes de choc. Les études publiées sont très différentes : la majorité concernent les ESWT et peu concernent les RSWT. Les protocoles utilisés sont également différents : le nombre de séances est généralement de trois, mais certaines études font état de une ou cinq séances. Le nombre de coups varie de 800 à 3000, la fréquence des coups de 4 à 50 Hz, la fréquence des séances va de 1/semaine à 1/mois, la puissance de traitement varie de 1 à 3  bars pour les RSWT.

L’efficacité est jugée différemment selon les études avec diverses échelles de douleur (VISA-A, AOFAS, Roles & Mausley score ou encore 6-point Likert satisfaction score). Certains jugent de façon plus «objective» par échographie ou écho-doppler où l’on étudie l’épaisseur du tendon, la présence de modifications structurelles ou la néovascularisation.

Beaucoup d’études n’ont pas montré d’efficacité supérieure des ondes de choc par rapport à d’autres traitements : laser, PRP, ablation par radiofréquence, injections d’acide hyaluronique ou de solutions hypertoniques.

Chao et al ont montré qu’une séance d’ondes de choc est suivie d’une prolifération de collagène de type I et III et d’une augmentation de l’expression du gène codant pour la TGF-beta1 ainsi qu’une augmentation de production de NO (monoxyde d’azote) 24 heures après le traitement. Après 72 à 96h, la production de TGF-beta1 est maximale, la prolifération de ténocytes et la production de collagène perdure après 7 jours. Ceci est plus marqué avec des amplitudes et un nombre de coups plus faible (0.36 mJ/mm2) avec 50 et 100 coups en comparaison avec 0.68 mJ/mm2 avec 250 et 500 coups (Chao et al. 2008).

Rompe et al. ont montré dans les tendinopathies corporéales qu’un traitement par ondes de choc accompagné d’un protocole excentrique était plus efficace qu’un traitement par ondes de choc uniquement (Rompe et al. 2008).

Dans une étude prospective de 2016, Taylor et al. ont montré l’efficacité des ondes de choc radiales tant dans la tendinopathie corporéale que dans la tendinopathie d’insertion. Cependant sur le long terme (6 et 12 mois) le taux de satisfaction est plus élevé dans le groupe tendinopathie corporéale (Taylor et al. 2016).

Exemples d'exercices

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Bibliographie

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