La rupture du tendon d'Achille - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement – Prise en charge

a - Chirurgie ou traitement conservateur ?

1 - Pour une rupture aigüe du tendon d’Achille

Le traitement de la RTA doit toujours viser à obtenir les meilleurs résultats fonctionnels avec le moins de complications possible. L'objectif principal du traitement, quelle que soit la méthode employée, est de restaurer la longueur et la tension normales du complexe tendineux d'Achille (Flint et al. 2014 ; Maffulli et al. 2005).

Lorsqu’on se penche sur les récentes revues systématiques et méta-analyses, on se rend compte que globalement, elles vont toutes dans le même sens. Nous vous présentons ci-dessous quelques conclusions de ces revues à haut niveau de preuves :

Une revue systématique et méta-analyse de 2019 (Ochen et al. 2019) a indiqué que le traitement chirurgical des ruptures aiguës du tendon d'Achille réduit le risque de re-rupture par rapport au traitement non opératoire. Cependant, les taux de re-rupture étaient faibles et les différences entre les groupes de traitement étaient faibles, avec une différence de risque de 1,6 %. Le traitement chirurgical a entraîné un risque plus élevé d'autres complications que le traitement non chirurgical (différence de risque de 3,3 %), principalement attribuable à un risque accru d'infection.

Dans leur revue systématique de 2020, Reda et son équipe ont également conclu que l'intervention chirurgicale réduit le taux de re-rupture chez les patients présentant une rupture aiguë du tendon d'Achille. Cependant, elle comporte un risque plus élevé de complications de la plaie, qui peut être réduit en utilisant des techniques mini-invasives. Différentes techniques chirurgicales modifiées de l'invasif minimal sont prometteuses (Reda et al. 2020).

Une méta-analyse de 2021 sur des essais contrôlés randomisés ont une fois de plus rapporté que le traitement chirurgical s'est révélé significatif dans la réduction du taux de re-rupture mais associé à un taux de complications plus élevé. Les auteurs ajoutent que le traitement conservateur s'est avéré capable d'avoir des résultats fonctionnels similaires avec le traitement chirurgical. She et al recommandent donc un traitement conservateur si l'état et les attentes des patients sont appropriés, mais la décision du chirurgien et du médecin sont également importantes dans la prise de décision (She et al. 2021).

La même année Meulenkamp et son équipe ont indiqué que face à une rupture aiguë du tendon d'Achille, les patients doivent être informés que, sur la base des preuves actuelles, le risque de rerupture n'est probablement pas différent d'un traitement contemporain à l'autre. Les auteurs soulignent que compte tenu du risque éventuellement plus faible de complications résultant de la chirurgie associée à la réparation mini-invasive (MIS), les patients et les chirurgiens doivent équilibrer tout avantage avec les risques potentiels des techniques MIS. Enfin, Meulenkamp et al suggèrent que les complications peu fréquentes mais graves telles que la rerupture et l'infection profonde doivent être explorées plus avant pour déterminer s'il existe des différences significatives dans des populations de patients spécifiques (Meulenkamp et al. 2021).

Un essai multicentrique, randomisé et contrôlé datant de 2022 a indiqué que chez les patients présentant une RTA, la chirurgie (réparation ouverte ou chirurgie mini-invasive) n'a pas été associée à de meilleurs résultats que le traitement non opératoire à 12 mois (Myhrvold et al. 2022).

2 - Pour une rupture chronique du tendon d'Achille

Les ruptures retardées du tendon d'Achille ont traditionnellement été traitées par intervention chirurgicale. De nombreuses publications font état de meilleurs résultats pour les patients traités chirurgicalement (Abraham et al. 1975 ; Barnes et al. 1986 ; Carden et al. 1987 ; Lerch et al. 2003 ; Leslie et al. 2005). Maffulli soutient la prise en charge chirurgicale dans le traitement de la rupture chronique du tendon d'Achille (Maffulli et al. 2018) et Padinilam poursuit en affirmant que, bien qu'un traitement non opératoire puisse être indiqué pour certains patients, la plupart sont mieux pris en charge par une reconstruction chirurgicale (Padanilam et al. 2009).

En 2020, Winson et son équipe ont indiqué que l'utilisation d'un programme de réadaptation kinésithérapeutique dédié, tel que le protocole SMART, pour le traitement des ruptures retardées du tendon d'Achille donne de bons résultats cliniques. Les auteurs ajoutent que le protocole SMART est une option thérapeutique viable pour le traitement des lésions retardées du tendon d'Achille, même chez les patients jeunes et physiquement actifs.

Protocole SMART

Le protocole SMART a été établi en 2008 avec trois grands principes de prise en charge : examen échographique, orientation vers une clinique dédiée avec des kinésithérapeutes spécialisés plutôt qu'un chirurgien orthopédique et des directives strictes en matière de rééducation.

Le protocole couvre la période allant de la présentation au service des urgences à la sortie des soins, lorsque le patient a retrouvé son niveau d'activité requis.

Dans le cadre de ce protocole, tous les patients présentant une suspicion clinique de rupture font l'objet d'une échographie réalisée par un consultant en radiologie musculo-squelettique, puis sont examinés dans une clinique spécialisée dans le traitement du tendon d'Achille. Le protocole guide la gestion des blessures aiguës. Chaque cas est considéré individuellement, en tenant compte des comorbidités, du délai de présentation, de l'état fonctionnel avant la blessure et des résultats de l'échographie. Au moment du diagnostic la position d'immobilisation a été déterminée à partir de l'échographie. Les patients sont placés dans un plâtre équin en charge pendant deux semaines, après quoi une orthèse de marche (Vacoped, Oped UK Ltd, Devizes, Royaume-Uni) permettant une réduction progressive de l'équin est utilisée.
Tous les patients sont orientés vers une clinique du tendon d'Achille pendant la période d'immobilisation, et leur prise en charge globale a été assurée par un kinésithérapeute spécialisé pendant 10 semaines. Après le retrait de l'orthèse, tous les patients ont été orientés vers la kinésithérapie dans leur hôpital local, avec des directives strictes pour la rééducation.  Des examens continus sont effectués à la clinique jusqu'à au moins 8 mois après l'immobilisation ou jusqu'à ce que le patient ait atteint le niveau d'activité souhaité (Hutchison et al. 2015).

Comme nous l’avons mentionné au début de cette partie, le traitement de la RTA doit toujours viser à obtenir les meilleurs résultats fonctionnels avec le moins de complications possible.

La réparation chirurgicale, avec un taux de re-rupture plus faible, est favorable dans la plupart des cas, tandis que les complications (20,4 contre 7,0 %) autres que la re-rupture sont gênantes telles que la thrombose veineuse profonde, l'infection de la plaie et les troubles de la sensation (lésion du nerf sural) (She et al. 2020), l’élongation du tendon, l’atrophie du mollet et manque de force (Glazebrook et al. 2019 ; Diniz et al. 2020).

La thrombose veineuse profonde

La thrombose veineuse profonde doit être prise en considération car elle peut développer une complication grave telle qu'une embolie pulmonaire fatale comme Costa et al l'ont rapporté (Costa et al. 2003). L'incidence de la thrombose veineuse profonde est rapportée de 0,3 à 50 %, et c'est un facteur important causant une mauvaise qualité de vie ainsi qu’un coût social important (Domeij-Arverud et al. 2015 ; Makhdom et al. 2013 ; Patel et al. 2012 ; Barnes et al. 2018). L'immobilisation telle que le plâtre a été une pathogenèse potentielle conduisant à une thrombose veineuse profonde (Calder et al. 2016). Bien que les résultats combinés de la thrombose veineuse profonde n'aient pas révélé de différence significative, celle-ci semblait se produire fréquemment dans le groupe conservateur (She et al. 2020 ; Reda et al. 2020) ce qui pourrait être attribuable à une longue période de plâtre.

La découverte selon laquelle les patients ayant un IMC supérieur à 26 présentaient une probabilité presque triplée de subir une TVP à 2 semaines a été étayée par la littérature et peut indiquer que des interventions spécifiques devraient être initiées pour les patients obèses (Shibuya et al. 2012 ; Zee et al. 2017). De plus, l'observation selon laquelle le risque de TVP augmentait de 7 % pour chaque année d'âge croissante est confirmée par des études antérieures (Anderson et al. 2003 ; Horner et al. 2019 ; Shibuya et al. 2012). La découverte indique également que l'âge plus avancé ainsi que l'IMC doivent être pris en compte lors de la décision des interventions préventives de TVP pendant l'immobilisation des jambes (Horner et al. 2019 ; Shibuya et al. 2012 ; Zee et al. 2017).

La thromboprophylaxie est donc nécessaire après le traitement de la RTA et la compression pneumatique intermittente (CPI) a été rapportée comme étant très efficace pour réduire la thrombose veineuse profonde chez les patients RTA ( Domeij-Arverud et al. 2015).

L’infection

L'infection de la plaie, classée comme infection superficielle et infection profonde, est l'une des complications majeures chez les patients atteints de RTA recevant une réparation chirurgicale. Dans leur méta-analyse de 2020, She et al ont rapporté des infections superficielles (5,8 %) et profondes (2,2 %) dans le groupe de traitement chirurgical. Une méta-analyse de 2018 (Grassi et al. 2018) a conclu qu'une méthode peu invasive pourrait réduire considérablement le taux d'infection des plaies par rapport à la chirurgie ouverte. En outre, il a été rapporté que le traitement des plaies par pression négative était efficace pour l'infection postopératoire de la plaie (Saku et al. 2017). Étant donné que les sutures doivent maintenir le tendon pendant environ 3 mois de période de cicatrisation après la réparation, les sutures résorbables sont préférables aux sutures non résorbables, qui augmentent le risque d'infection ou d'irritation retardée.

Les lésions du nerf sural

En ce qui concerne les lésions du nerf sural, entraînant des troubles sensationnels après traitement, She et al rapporte une incidence dans le traitement chirurgical (7,8 %) significativement plus élevée que dans le traitement conservateur (She et al. 2020).

Dans leur méta-analyse de 2020 Reda et al. indique une incidence élevée (4,2%) de lésion du nerf sural dans le groupe traité chirurgicalement (Reda et al. 2020).

Les dommages directs lors d'une réparation ouverte ou le manque de visualisation dans les procédures opératoires mini-invasives ont été la raison potentielle de la blessure et une médialisation modifiée de la suture percutanée a été rapportée avec une incidence plus faible de lésion du nerf sural (Makulavicius et al. 2016).

Reda et son équipe indique dans leur méta-analyse que seul l’étude de Metz et al. a rapporté qu'un patient avait une perte de sensation sur la zone de distribution du nerf sural après un traitement non chirurgical et ne s'est pas amélioré pendant le suivi (Metz et al. 2008).

Les re-ruptures

L'une des considérations les plus importantes dans le choix du traitement opératoire par rapport au traitement non opératoire est le risque de rerupture. Rettig et al. (2005) ont rapporté que le taux global de rerupture postopératoire était de 4,5 % chez leurs patients, dont 16,6 % chez ceux âgés de 30 ans ou moins. Ils ont suggéré que la prudence s'impose lors de la rééducation agressive chez les patients plus jeunes. Reito et al. (2018) ont également rapporté un taux de rerupture de 7,1 % chez 210 patients présentant une rupture aiguë du tendon d'Achille après un traitement conservateur. La complication est survenue dans les 12 semaines suivant le traitement dans la plupart des cas, et ils ont suggéré que des précautions supplémentaires doivent être prises au cours du premier mois après un traitement non opératoire. Young et al. (2018) ont noté que neuf des 12 re-ruptures au total (75 %) sont survenues dans les 3 mois suivant la chirurgie et qu'il n'y avait aucune association entre le taux de re-rupture et la méthode de réparation.

Une étude de cohorte réalisée en 2016 par Westin et al. (2016) a évalué la relation entre l'écart tendineux et le taux de re-rupture dans la gestion non chirurgicale. Ils ont constaté que la gestion non chirurgicale des ruptures d'Achille avec un écart >10 mm avait un taux de re-rupture significativement plus élevé que le traitement non chirurgical avec un écart <10 mm. La prise en charge non chirurgicale des ruptures avec un écartement >5 mm a conduit à des résultats inférieurs pour la hauteur du levée talon et le travail de levée de talon par rapport au traitement chirurgical (Westin et al. 2016). Par conséquent, Reda et son équipe recommandent de mesurer l'écartement du tendon, car il pourrait être associé à une augmentation du risque de re-rupture dans les méthodes conservatrices, en particulier s'il est supérieur à 5 mm. Toutefois des essais cliniques randomisés multicentriques sont nécessaires pour mesurer sa signification statistique (Reda et al. 2020).

L’élongation après une RTA

L'allongement du TA après une rupture aiguë est un problème pertinent, avec des implications dans la biomécanique des membres inférieurs. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter un effet néfaste de l'augmentation de la longueur du tendon dans les PROMs ou les évaluations de la force et de la puissance fonctionnelles dans une population générale (Diniz et al. 2020).

Atrophie du mollet et manque de force

Avec une longueur correcte du tendon d'Achille, l'atrophie du mollet et une faible force sont des complications mineures à long terme lorsque les patients ne suivent pas le protocole de kinésithérapie. Elles résultent souvent du fait que les patients peuvent reprendre toutes les activités normales de la vie quotidienne et les événements sportifs et qu'ils ne comprennent pas la nécessité de faire des exercices isolés et spécifiques de renforcement du mollet. Lorsqu'une faiblesse du mollet est identifiée, les patients sont informés de l'importance d'effectuer des exercices isolés de renforcement du talon d'Achille du côté affecté (Glazebrook et al. 2019). La capacité à effectuer une seule élévation du talon est un indicateur valable de la faiblesse des muscles du mollet ; en effet, la plupart des patients avec une déchirure négligée sont incapables d'effectuer une seule élévation du talon (Elias et al. 2007 ; Yasuda et al. 2016).

3 - Pronostic

En général, les patients reprendront une marche normale dans les 12,5 à 18 semaines après une rupture aiguë du tendon d'Achille (Costa et al. 2006). Gould et al indiquent dans leur revue systématique que le retour au jogging et aux exercices spécifiques au sport s'est fait entre 12 et 22 semaines après l'opération (Gould et al. 2021).

Olsson et al. (2014) ont signalé la capacité de soulèvement du talon comme un indicateur important du niveau général de guérison. Dans leur étude, 40 patients sur 81 (49 %) présentant des ruptures aiguës du tendon d'Achille n'ont pas été en mesure d'effectuer une seule élévation du talon 12 semaines après la blessure. Dans une étude (Ryu et al. 2018) 87 des 112 patients présentant des ruptures aiguës du tendon d'Achille ont eu des difficultés avec une seule élévation du talon à 3 mois après une ténorraphie ouverte suivie d'une rééducation précoce ; cependant, tous les patients ont pu relever le talon 6 mois après l'opération.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2016, Zellers et son équipe ont indiqué que le délai moyen de RTP était de 6,0 mois, mais cela variait également avec des moyennes / médianes d'étude aussi basses que 2,95 mois et aussi élevées que 10,4 mois (Zellers et al. 2016).

Hansen et ses collègues (2016) ont noté que le score de rupture totale du tendon d'Achille (ATRS) d'un patient 3 mois après la blessure pouvait prédire la capacité du patient à reprendre le sport 1 an plus tard. Nous reviendrons sur ce point dans la partie retour au sport.

D'autres ont noté que les hommes, les patients présentant une douleur au niveau du talon d'Achille au repos à 3 mois, et les patients ayant un fonctionnement physique et une endurance du mollet inférieurs à 6 mois ont tous une récupération retardée de l'endurance du mollet à 1 an (Bostick et al. 2010). Bien que ces données puissent être légèrement faussées étant donné la relative rareté des RTA chez les femmes, la douleur au niveau du talon d'Achille au repos à 3 mois pourrait identifier les patients à risque d'une récupération plus lente afin qu'une intervention puisse être faite pour essayer de renforcer leur récupération.

Des directives basées sur le temps ont suggéré la reprise des sports sans contact 16 semaines après la blessure et des sports avec contact 20 semaines après la blessure, mais ces recommandations ne sont pas basées sur des preuves (Ardern et al. 2016).

Le taux moyen de RTP dans toutes les études incluses dans une revue systématique de 2016 était d'environ 80 %. Cependant, les auteurs ont noté que les études qui étaient plus objectives quant à la définition du RTP étaient généralement associées à des taux de RTP plus faibles et, sans surprise, les mesures qui évaluent le RTP sont variables et incohérentes (Zellers et al. 2016).

Dans leur étude de 2021, Nilsson et al ont étudié les résultats à long terme rapportés par les patients (PROMs) et les mesures objectives 4 ans après une rupture aiguë du tendon d'Achille. En conclusion, les auteurs ont constaté que les patients âgés en moyenne de 53 ans présentaient toujours des déficiences déclarées par les patients et des déficits fonctionnels objectifs 4 ans après une rupture aiguë du tendon d'Achille par rapport à leur côté non blessé. Aucune différence dans les PROMs ou les mesures objectives lors du suivi de 4 ans n'a été observée entre deux cohortes consécutives avec un régime où la chirurgie était l'option de traitement préférée par rapport à un régime où la réhabilitation fonctionnelle (traitement non chirurgical) était la stratégie préférée (Nilsson et al. 2021).

Concernant les athlètes professionnels, Trofa et al. (2017) ont évalué les principaux sports professionnels aux États-Unis pour les RTA sur une période de 24 ans. Seuls 70 % des athlètes ont été en mesure de se remettre en forme et ceux qui sont revenus ont joué à un niveau inférieur à celui des sujets témoins appariés un an après la blessure. Les performances se sont normalisées par rapport aux sujets témoins 2 ans après la blessure. Ce résultat suggère que, si un athlète peut poursuivre sa carrière professionnelle jusqu'à la deuxième année après la blessure, ses statistiques ne seront pas différentes de celles auxquelles on aurait pu s'attendre s'il n'avait pas subi de blessure.

En cas de reprise du sport en NBA, le temps moyen de récupération est de 10,5 mois. Or, dans 36,8% des cas, les joueurs prennent leur retraite ou sont titulaires à moins de 10 matchs de la suite de leur carrière sportive. Dans 20,5% des cas, les joueurs sont contraints de déclarer forfait lorsqu'ils subissent cette blessure. De plus, 15,9 % ne joueront qu'une seule saison de plus après leur rétablissement, et les autres joueront deux saisons ou plus après leur rétablissement (63,6 %). Ainsi, dans le basket professionnel, la RTA n'est pas fréquente mais est une blessure extrêmement grave (Alegre et al. 2021).

En 2020, Siu et al. ont conclu dans leur étude que la plupart des basketteurs d'élite sont capables de reprendre le jeu après une rupture d'Achille, ils devraient manquer 10 mois (une saison) pour la rééducation et retrouver souvent leur niveau de pointe après la blessure à la 2e saison (3 ans après la blessure).

La perception par les patients du traitement de la RTA semble être biaisée en faveur de la chirurgie (Alrabaa et al. 2020). Une majorité de patients a estimé que le traitement chirurgical était le plus approprié. Il est difficile de dire dans quelle mesure les perceptions des patients peuvent influencer le traitement, bien qu'il soit possible que ces perceptions des patients puissent inciter les chirurgiens à être plus agressifs sur le plan chirurgical. Les résultats de l’étude de Alrabaa et ses collègues soulignent l'importance de la communication entre le prestataire et le patient ainsi que l'importance de l'éducation du patient afin de lui permettre de bien peser ses options avant de choisir un traitement (Alrabaa et al. 2020).

b - Prise en charge conservatrice

1 - Influence de la mise en charge (WB) précoce, du mouvement contrôlé et du moment du retrait de l'orthèse

La revue systématique et méta-analyse de Ghaddaf et son équipe (2022) incluant 8 essais contrôlés randomisés (ECRs) a comparé les résultats cliniques d'un traitement précoce et d'un traitement tardif pour les adultes traités de façon conservatrice pour des RTA aigus. L'estimation de l'effet regroupé a montré que le traitement précoce était similaire au traitement tardif en termes de taux de re-rupture, de score ATRS, de reprise du sport, de délai de reprise du travail et d'effets indésirables.

L'analyse des sous-groupes pour le score ATRS a montré des résultats similaires à 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois. Le risque de rerupture et de complications était similaire entre les deux protocoles de réhabilitation. Ces résultats sont en accord avec ceux des revues systématiques précédentes (Lu et al. 2019 ; El-Akkawi et al. 2018).

Les méta-analyses précédentes ont montré que le risque de rerupture était légèrement plus élevé dans le groupe WB précoce (intervalle d'incidence de 7,8 % à 8,49 %) que dans le groupe WB tardif (intervalle d'incidence de 6,97 % à 7,07 %).

Cependant, avec l'ajout de nouveaux ECR avec une grande taille d'échantillon, Ghaddaf et son équipe ont trouvé que le WB précoce confère une réduction non significative du taux de rerupture (incidence 6,3%) comparé à la WB tardif (incidence 8,3%).

Une méta-analyse de 2021 a montré qu’une WB précoce était associée à une réduction faible et non significative du taux de rerupture par rapport à une WB tardive (incidence de 5,93 % et 7,77 %, respectivement) (Dai et al. 2021). Cette réduction du taux de rerupture a été attribuée à l'amélioration de la résistance du tendon cicatrisé, car la WB précoce du tendon et de la cheville induit la migration des fibroblastes, l'angiogenèse et la synthèse des fibres de collagène pendant la phase exsudative et proliférative du tendon en cours de cicatrisation (Palmes et al. 2002). Dans leur revue systématique, Ghaddaf et al ont trouvé une incidence globale des autres complications de 6,4 % dans le groupe WB précoce et de 2,4 % dans le groupe WT tardif, tandis que l'incidence des événements TVP seuls était de 2,56 % dans le groupe WB précoce et de 1,85 % dans le groupe WT tardif. Cependant, une des méta-analyses précédentes a montré que l'incidence des événements TVP était de 0 % et de 1,85 % dans les groupes WB précoce et tardif, respectivement (Lu et al. 2019).

Ghaddaf et al ont montré un score ATRS similaire entre les WB précoces et tardives avec une moyenne pondérée de 63,07 et 62, respectivement.

Intéressant également, les résultats de leur méta-analyse n'ont montré aucune différence entre les deux protocoles de rééducation en termes de retour aux activités sportives d'avant la blessure (Ghaddaf et al. 2022). En effet, les auteurs ont constaté que 55,3 % des participants ayant bénéficié d'une rééducation précoce ont repris les activités sportives qu'ils pratiquaient avant la blessure, contre 53,5 % des participants ayant bénéficié d'une immobilisation plâtrée. Ces résultats sont conformes à ceux des revues systématiques précédentes (de 30 % à 57,72 % dans le groupe de réadaptation précoce et de 28,57 % à 59,17 % dans le groupe d'immobilisation par plâtre)(Lu et al. 2019 ; El-Akkawi et al. 2018 ; Dai et al. 2021).
Deux des ECR inclus dans leur méta-analyse (Ghaddaf et al. 2022) ont montré que le délai de reprise des activités sportives était également similaire entre les deux protocoles de rééducation (fourchette moyenne de 143 à 224 jours dans le groupe de rééducation précoce et de 181 à 249 jours dans le groupe d'immobilisation par plâtre). Cependant, les types d'activités sportives et les raisons de ne pas reprendre les activités sportives d'avant la blessure n'étaient pas correctement justifiés dans la plupart des ECR inclus.
Ghaddaf et al. 2022 soulignent qu’aucune différence significative n'a été observée entre la rééducation précoce et l'immobilisation par plâtre en ce qui concerne le temps de retour au travail.

De même, deux des méta-analyses précédentes ont montré que le délai de reprise du travail n'était pas influencé par le protocole de rééducation (Lu et al. 2019 ; El-Akkawi et al. 2018). Dai et al. (2021) ont rapporté l'incidence du retour au travail, qui ne s'est pas avérée être influencée par le protocole de réadaptation également (75 % dans le groupe de réadaptation précoce et 65,54 % dans le groupe d'immobilisation par plâtre).

Ghaddaf et al. ont décidé d'utiliser le seuil de 4 semaines défini par une revue systématique précédente pour différencier le BM précoce du BM tardif (Maempel et al. 2020).

En conclusion, il semble qu’il n’y est aucune différence entre la rééducation fonctionnelle précoce et l'immobilisation plâtrée pour les personnes traitées de manière conservatrice avec un ATR aigu en ce qui concerne le taux de rerupture, le score ATRS, le retour au sport, le délai de retour au travail et les événements indésirables (Ghaddaf et al. 2022). Par conséquent, la rééducation fonctionnelle précoce avec une attelle amovible est une alternative sûre et rentable à l'immobilisation plâtrée et à la rééducation fonctionnelle tardive dans le cadre de la prise en charge non opératoire de la RTA (Jamjoom. 2021 ; Ghaddaf et al. 2022).

Jamjoom ajoute dans sa revue systématique que le retrait précoce de l'orthèse n'est pas conseillé en raison d'un risque accru de re-rupture (Jamjoom. 2021).

Aufwerber et son équipe ont cherché à savoir si la mobilisation précoce pouvait réduire le risque de thrombose veineuse profonde après RTA. Les auteurs ont indiqué que les patients dont le membre inférieur est immobilisé après une réparation chirurgicale du TA n'ont pas de taux réduits de TVP lors de l'utilisation de mobilisations fonctionnelles précoces, y compris la mise en charge précoce et l'amplitude des mouvements de la cheville, par rapport au plâtre du membre inférieur suivi d'une immobilisation par orthèse. L'immobilisation postopératoire de la jambe par orthèse est toujours associée à une incidence élevée de TVP, qui s'explique principalement par les trois facteurs de risque indépendants : diminution de l'appui inférieur à 50 %, augmentation de l'âge et IMC > 26 (Aufwerber et al. 2020).

2 - Rééducation fonctionnelle pour le traitement non chirurgical du syndrome d'Achille aigüe

Penchons-nous désormais sur les recommandations cliniques de 2020 en ce qui concerne la rééducation conservatrice d’une RTA (Sanford, Orthopedics Sports Medicine. 2020).

Ce programme de réadaptation est conçu pour permettre au patient de reprendre ses activités aussi rapidement et sûrement que possible. Il est conçu pour la rééducation après une rupture aiguë du tendon d'Achille. Il peut être nécessaire de modifier ce guide en fonction des instructions spécifiques du médecin, du délai de guérison des tissus, de la chronicité de la blessure et des autres déficiences qui doivent être prises en compte.
Ce guide de réadaptation fondé sur des données probantes est basé sur des critères ; les délais et les visites de chaque phase varieront en fonction de nombreux facteurs, notamment les caractéristiques démographiques du patient, ses objectifs et ses progrès individuels. Ce guide est conçu pour faire progresser l'individu à travers la réadaptation jusqu'à la pleine participation à un sport ou une activité. Le thérapeute peut modifier le programme de manière appropriée en fonction des objectifs de la personne en matière d'activité après la réadaptation. Ce guide est destiné à fournir au clinicien traitant un cadre de référence pour la réadaptation.
Il n'est pas destiné à remplacer le jugement clinique concernant les soins post-blessure du patient, en fonction des résultats de l'examen/traitement, des progrès individuels et/ou de la présence de blessures ou de complications concomitantes. Si le clinicien a des questions concernant les progrès réalisés, il doit contacter le médecin traitant.

Ces recommandations s’appuient principalement sur le protocole de Glazebrook et Rubinger (GAPNOT) (2019).

Directives générales/précautions :

- Le diagnostic initial et l'initiation d'un traitement non opératoire doivent être entrepris dans les 48 heures suivant la blessure et le pied doit être immobilisé en flexion plantaire, le patient ne devant pas porter de poids.

- Le patient doit être prêt à se conformer au protocole de rééducation fonctionnelle et aux directives strictes.

- Il doit s'agir d'une rupture complète du tendon d'Achille à la portion moyenne et non d'une avulsion du tendon du calcanéum ou du gastroc/soleus.

- Une fois que le traitement non opératoire est jugé approprié :

- Immobilisation avec plâtre en position de flexion plantaire passive maximale et instruction de ne pas porter de poids pendant 2 semaines.

- Au bout de 2 semaines, les patients sont placés dans une botte de marche spécifique au tendon d'Achille avec une élévation du talon de 40°.

- La kinésithérapie est initiée après 2 semaines de suivi avec un protocole spécifique.

- Il est conseillé aux patients d'éviter toute activité ou chute ou quasi-chute (trébucher) qui pousserait la cheville au-delà de la position neutre.

- Mise en charge progressive pendant les semaines 3 à 6, avec une augmentation de 25 % du poids du corps par semaine.

- Entre les semaines 6 et 8, l'élévation du talon est réduite progressivement tout en gardant un appui complet, suivi d'une semaine supplémentaire pour sevrer la botte.

- Précaution - Allongement du tendon : Bien que ce phénomène puisse se produire à tout moment, il est plus probable qu'il se produise entre la 10e et la 16e semaine, lorsque les patients commencent à marcher et à prendre confiance en eux.

Détails :

Une fois que les patients sont jugés aptes à recevoir un traitement non opératoire, ils doivent être informés des avantages, des risques et des limites des traitements opératoires et non opératoires. Les patients qui choisissent de subir un traitement non opératoire des ruptures du tendon d'Achille doivent être immobilisés (de préférence dans un plâtre) dans une position de flexion plantaire passive maximale et il leur est demandé de ne pas supporter de poids pendant 2 semaines.

Lors de la visite de suivi de 2 semaines, les patients sont placés dans la botte de marche spécifique au tendon d'Achille avec 40° de flexion plantaire ou une botte similaire, et le protocole GAPNOT doit être initié sous la supervision d'un kinésithérapeute. Le protocole détaillé de kinésithérapie est présenté dans les diapositives ci-dessous. Les caractéristiques principales sont décrites plus loin, mais il est important d'établir un programme de mise en charge et des directives avec le patient lors de la première visite de kinésithérapie (Glazebrook et al. 2019). La détermination d'un programme de mise en charge, ainsi que des dates de retrait des talonnettes et de sevrage de la botte de marche, peut aider à obtenir une bonne compliance et assiduité du patient, ce qui est essentiel pour la réussite du traitement. Le suivi, la supervision et les soins du médecin doivent se poursuivre à 6 semaines, 12 semaines, 26 semaines et 52 semaines après la rupture.

Au cours de ces visites, la guérison est évaluée à l'aide de l'anamnèse et de l'examen physique, en recherchant et en évaluant la résolution de la douleur, de l’oedème, de l'ecchymose, le retour progressif à l'activité spécifiée par le protocole GAPNOT, et le remplissage du défaut palpable. Le médecin doit également examiner la longueur du tendon d'Achille du patient en effectuant une dorsiflexion passive prudente avec le genou en extension par rapport au côté controlatéral. Il faut conseiller aux patients d'éviter de tomber ou de trébucher et d'éviter les activités qui peuvent forcer la cheville au-delà de la position de dorsiflexion de 90. Le protocole GAPNOT implique une mise en charge progressive, augmentant de 25 % le poids du corps par semaine pendant les semaines 3 à 6 (Glazebrook et al. 2019).

Pendant ce temps, les patients ont commencé à faire des exercices graduels de flexion plantaire et de dorsiflexion active et sans douleur, en dessous de 90 de dorsiflexion de la cheville, et les modalités conventionnelles de kinésithérapie sont utilisées pour contrôler la douleur et le gonflement si nécessaire. La stimulation musculaire électrique avec élévation active du talon en position assise peut également être initiée vers la troisième semaine, en veillant à ce que la cheville ne dépasse pas 90 de dorsiflexion. Il est important d'éviter la dorsiflexion passive de la cheville au-delà de 90 pendant la période de 2 à 8 semaines. Au cours de cette étape, la communication entre le médecin et le kinésithérapeute est optimale pour faire face aux complications, telles que les reruptures, l'élongation du tendon, la non-conformité du patient et les caillots sanguins.

Il est important que tous les exercices et le port de poids soient sans douleur et que les patients diminuent leur activité s'ils remarquent une douleur, un gonflement ou une tension du côté blessé.

Les patients utilisent généralement deux béquilles au fur et à mesure qu'ils progressent dans la mise en charge, mais ils se contentent souvent d'une béquille aux semaines 4 et 5 environ et n'en utilisent plus aucune à la semaine 6. Cette progression de la mise en charge est toutefois individuelle. Entre la 6e et la 8e semaine, la hauteur des talonnettes est progressivement réduite tout en permettant une mise en charge complète, suivie d'une semaine supplémentaire pour le sevrage de la botte spécifique à l'Achille. Les patients utilisent souvent l'assistance d'une canne pendant le sevrage de la botte. Un vêtement de compression spécifique au pied d'Achille est recommandé aux patients lors du sevrage de la botte de marche mais n'est pas obligatoire. La kinésithérapie se poursuit à ce stade, avec l'ajout d'exercices de flexion plantaire contre résistance à l'aide d’élastiques.

Lors du sevrage de la botte à la fin de la huitième semaine, il est impératif de le faire progressivement avec un pas à la marche au début (pas rattrapé), afin de ne pas allonger le tendon d'Achille. Il est recommandé aux patients de porter des chaussures en permanence, même à l'intérieur, et d'éviter les chaussures à faible élévation du talon. Les patients peuvent allonger leur pas progressivement au cours des prochaines semaines, à mesure que le tendon s'allonge naturellement. Il leur est toujours demandé de monter les escaliers 1 par 1, afin de protéger le tendon d'Achille. Entre la huitième et la douzième semaine, les patients peuvent commencer à faire des exercices de renforcement de la flexion plantaire, mais ils doivent éviter les activités qui entraînent une dorsiflexion de la cheville au-delà du point mort. Par la suite, on travaille sur la force, la puissance et l'endurance. Il est impératif d'éduquer les patients pour qu'ils évitent les activités qui placent le pied au-delà de 90 de dorsiflexion de la cheville et permettre les activités normales de la vie quotidienne avec une longueur appropriée du tendon d'Achille.
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La kinésithérapie doit encore éviter les étirements pour atteindre une ROM normale à ce stade. À ce stade, les patients commencent à utiliser un vélo stationnaire avec peu de résistance, en veillant à pointer les orteils du côté affecté lorsqu'ils pédalent. Ils peuvent également commencer à faire des exercices de renforcement de la chaîne cinétique fermée sur des machines à résistance en veillant à ne pas dépasser le point mort. Ils sont également capables de commencer à faire des exercices d'élévation des talons plusieurs fois par jour. Au début, la plupart du poids et de la force proviennent du côté non affecté ; cependant, à mesure qu'ils deviennent plus forts, ils sont encouragés à équilibrer le poids entre les deux côtés et à commencer lentement à mettre plus de poids sur le côté affecté, augmentant ainsi sa force. Les exercices d'équilibre et de rééducation proprioceptive peuvent être initiés à l'aide d'un dispositif de planche d'équilibre, qui est bloqué pour empêcher la dorsiflexion.

De 12 à 16 semaines, ils continuent à suivre des séances de kinésithérapie, en travaillant sur des exercices de renforcement et en faisant progresser les élévations des 2 talons vers des élévations des 2 talons modifiées dans lesquelles la jambe non affectée est placée derrière le côté affecté pour isoler l'élévation du mollet du côté affecté. D'un point de vue clinique, les patients ne sont souvent pas en mesure de faire une élévation d’une seul talon avant le quatrième mois suivant la blessure. Les patients peuvent également continuer à faire du vélo stationnaire, du vélo-elliptique et des exercices de renforcement à la salle des sport, c'est-à-dire des élévations de mollets en position assise et en position debout avec des poids si elles ne dépassent pas la posittion neutre. Il est conseillé aux patients d'éviter les fentes et les squats jusqu'à 6 mois.

Entre 10 et 16 semaines, la complication de la rerupture et de l'élongation du tendon peut être plus fréquente car les patients reprennent une activité plus normale. L'éducation et la surveillance attentive des activités pratiquées par le patient sont essentielles pour aider à prévenir la rerupture et l'élongation. Les patients cessent souvent d'assister aux séances de kinésithérapie pendant cette période, car ils ont l'impression d'être mieux lorsqu'ils peuvent à nouveau marcher normalement. La conformité du patient au programme est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats.
Entre 4 et 6 mois, les patients font généralement des exercices de renforcement par eux-mêmes à la maison ou dans une salle de sport, avec des contrôles périodiques avec les kinésithérapeutes pour s'assurer qu'ils n'allongent pas le tendon et que la force du tendon d'Achille revient. Les patients peuvent commencer des activités légères de saut à la corde pendant cette phase et un jogging léger peut être initié s'ils sont capables de faire 25 levées de talon consécutives. À partir de 6 mois, le retour progressif aux activités sportives est encouragé, mais il est conseillé aux patients d'éviter les sports de contact et les activités de haute intensité, comme le sprint, les changements de direction et le saut. De 9 à 12 mois, le retour complet aux activités sportives est autorisé (Glazebrook et al. 2019).

En 2021, Baxter et al. ont réalisé une étude afin d'évaluer les profils de charge du tendon d'Achille pour différents exercices et d'élaborer des directives pour augmenter progressivement le taux et l'ampleur de la charge du tendon d'Achille pendant la rééducation.La diapositive suivante vous donne un résumé de la progression suggérée par Baxter et ses collègues.

c - Prise en charge chirurgicale

1 - Rééducation post-opératoire après une réparation du TA

Gould et son équipe ont réalisé une revue systématique de toutes les études de haute qualité (niveau 1 à 3) de la littérature anglophone portant sur la rééducation après réparation du TA. Un total de 1187 patients a été inclus dans toutes les études de cette revue. La plupart des opérations de réparation du TA ont été réalisées par une approche ouverte, bien que des techniques mini-invasives aient été utilisées dans un nombre important d'études. Les études incluses ont démontré une grande variabilité en termes d'immobilisation postopératoire, de restrictions de mise en charge et de protocoles de rééducation. La plupart des protocoles tendent à commencer par des exercices de ROM de la cheville avant de progresser vers un entraînement musculaire et proprioceptif. Le retour au jogging et aux exercices spécifiques au sport s'est fait entre 12 et 22 semaines après l'opération (Gould et al. 2021).

Immobilisation

Dans l'ensemble, les résultats des études incluses dans la revue systématique de Gould et al. (2021) suggèrent que des formes moins rigides d'immobilisation (attelle) avec ROM précoce facilitent un RTP et un retour au travail plus rapides, bien que cela ne soit pas systématiquement associé à une différence significative dans les résultats postopératoires subjectifs ou objectifs (Gould et al. 2021).

Mise en charge

Dans l'ensemble, la littérature relative à la mise en charge postopératoire après une réparation du TA se caractérise par des résultats hétérogènes (Gould et al. 2021). Bien que certaines études suggèrent un avantage à court terme de la mise en charge précoce en ce qui concerne les résultats fonctionnels, l'utilisation des ressources et le retour au travail, il n'est pas certain que ces différences dans la période postopératoire précoce aient un effet durable sur les résultats à long terme (Gould et al. 2021).

Rééducation

Dans l'ensemble, les résultats des études incluses dans la revue systématique de Gould et al. (2021) suggèrent qu'un protocole de rééducation plus accéléré après une réparation du TA peut être incorporé en toute sécurité et peut offrir certains avantages par rapport à la rééducation conventionnelle, notamment en ce qui concerne le retour au travail, le RTP et l'allongement du TA. Cependant, très peu d'études dans la littérature ont directement comparé 2 ou plusieurs types différents de programmes de kinésithérapie postopératoire, la majorité des articles se concentrant plutôt sur d'autres variables (par exemple, l'immobilisation, la ROM, la mise en charge) comme source principale de comparaison entre les groupes.
De plus, parmi les études qui effectuent une comparaison directe des protocoles de rééducation, l'hétérogénéité de la conception des études et des modalités de rééducation limite notre capacité à tirer des conclusions définitives de ces données. D'autres études de haute qualité qui randomisent les sujets en fonction du protocole de kinésithérapie sont nécessaires pour déterminer le programme de rééducation optimal après une réparation du TA.

d - Intérêt du PRP dans la prise en charge des RTA

Le PRP fait l'objet d'une attention croissante en tant qu'adjuvant pour la cicatrisation des tendons et sa sécurité a été établie (Zhou et al. 2015 ; López-Nájera et al. 2016 ; de Sanctis et al. 2021 ; Madhi et al. 2020 ; Filardo et al. 2020 ; Arriaza et al. 2010 ; Mishra et al. 2014 ; Padilla et al. 2021). Son utilisation dans la RTA et dans d'autres pathologies comme l'épicondylite et les lésions de la coiffe des rotateurs est en train d'émerger (López-Nájera et al. 2016 ; de Sanctis et al. 2021 ; Mishra et al. 2014 Gosens et al. 2011 ; Yan et al. 2017 ; Zellers et al. 2016).

En 2021, Daley et al. ont réalisé une revue systématique à propos de l’intérêt du PRP dans la prise en charge des RTA. Les auteurs ont rapporté que les données actuellement disponibles ne sont pas en faveur d'un effet cliniquement significatif de l'utilisation du PRP comme adjuvant au traitement chirurgical ou non chirurgical de la RTA. Il pourrait y avoir un léger effet sur l'évolution pendant les six premiers mois, mais les données actuelles suggèrent que l'évolution en termes de fonction, de force, d'élasticité, est comparable après un an entre les patients traités par PRP et ceux non traités par PRP, avec ou sans prise en charge chirurgicale. Le retour au sport devrait être évalué dans des cohortes plus importantes, mais avec les données actuellement disponibles, il ne semble pas être plus précoce avec l'utilisation du PRP (Daley et al. 2021).

La même année, Wang et son équipe ont réalisé une méta-analyse et une revue systématique sur l’efficacité du PRP pour le traitement de la rupture aiguë du tendon d'Achille (Wang et al. 2021).

Globalement, les résultats de la méta-analyse ont montré que le PRP a des effets positifs sur l'angle de dorsiflexion de la cheville (à 12 mois), la force d'extension dorsale de la cheville (lorsque la vitesse angulaire était de 60°/s) et la circonférence du mollet par rapport à celle des témoins. Cependant, les preuves actuelles n'ont pas montré que le PRP améliore efficacement l'angle de flexion plantaire de la cheville, la force de flexion plantaire de la cheville et la douleur. Les auteurs soulignent qu’actuellement, il existe une relative rareté d'études de haute qualité dans ce domaine, et l'ensemble des preuves à l'appui de ces résultats est insuffisant (Wang et al. 2021).

e - Blood Flow Restriction après une RTA

L'entraînement par restriction du flux sanguin (BFR) est une technique qui s'est avérée sûre et efficace pour augmenter la force et l'endurance musculaires dans des populations en bonne santé et qui est à l'étude pour son utilisation dans la rééducation post-blessure. La BFR stimule la force musculaire et l'hypertrophie à des charges beaucoup plus faibles que les méthodes traditionnelles, ce qui permet aux patients de commencer le processus de rééducation beaucoup plus tôt. En 2018, Yow et al ont présenté le cas de deux patients qui ont intégré l'entraînement par BFR à leur programme de rééducation traditionnel après une RTA.

Bien que les deux patients aient connu divers degrés d'amélioration après l'entraînement BFR, à la fin d'un court cours de rééducation supplémentaire axée sur le BFR, ils ont pu atteindre en toute sécurité un niveau fonctionnel supérieur à celui qu'ils pouvaient atteindre auparavant (Yow et al. 2018). Les auteurs pensent que l'entraînement BFR a permis aux deux sujets d'augmenter leur force et leur endurance avec des charges moindres que celles utilisées lors des exercices de rééducation traditionnels.

Les auteurs suggèrent que cette méthode peut être efficace pour optimiser la fonction après la chirurgie primaire et de révision afin de permettre une rééducation précoce chez les patients sans facteurs de complication tels qu'une maladie vasculaire périphérique, des complications de cicatrisation ou une coagulopathie. Bien entendu, des études supplémentaires portant sur l'entraînement BFR après une blessure à l'aide de mesures de résultats fonctionnelles étendues validées et rapportées par les patients sont justifiées.

f - Retour au sport après une rupture du TA

Pour le patient individuel, le RTP est souvent un objectif principal et est un élément important du succès du traitement après une RTA.

En 2016, Zellers et al. ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse du taux et des mesures de retour au jeu (RTP). Les auteurs ont indiqué que quatre patients sur cinq ont repris le sport après une RTA, en moyenne 6 mois après la blessure. Les études avec des mesures RTP bien définies ont démontré des taux de RTP inférieurs à ceux des études qui ne rapportaient que le taux de RTP sans description de la façon dont le taux était déterminé (Zellers et al. 2016).

Tout protocole de RTP proposé devrait inclure une certaine capacité à évaluer où se trouve un patient dans sa récupération par rapport à ce qu'il devrait (ou voudrait) être (Caldwell et al. 2019). Le retour au sport doit être défini dans le contexte du sport et du niveau de participation de l'athlète. Comme le décrit la déclaration de consensus d'Ardern et de ses collègues (2016), le retour au sport peut être considéré comme un continuum progressant séquentiellement du retour à la participation, au retour au sport et, enfin, au retour à la performance.

Des critères objectifs doivent être utilisés lorsque possible. Dans le contexte de la RTA, le score total de RTA (ATRS) a été largement utilisé comme mesure de résultat. Comme nous l’avions mentionné plus haut dans la partie « pronostic », Hansen et ses collègues (2016) ont noté que le score de rupture totale du tendon d'Achille d'un patient 3 mois après la blessure pouvait prédire la capacité du patient à reprendre le sport 1 an plus tard. De même, la douleur au niveau du talon d'Achille au repos à 3 mois pourrait identifier les patients à risque d'une récupération plus lente afin qu'une intervention puisse être faite pour essayer de renforcer leur récupération (Bostick et al. 2010).

Dans leur papier de 2019, Caldwell ont conclu que les RTA sont des blessures dévastatrices pour les athlètes qui nécessitent un long rétablissement et peuvent ne pas permettre aux athlètes d'atteindre les niveaux de capacité athlétique qu'ils avaient avant la blessure.

La compréhension du RTP dans ces blessures n'en est qu'à ses débuts. Les auteurs ajoutent qu’en 2019, il n'y avait pas de lignes directrices validées pour le retour au sport d'un athlète et la décision repose sur le jugement clinique et la collaboration entre le kinésithérapeute, l'athlète, l'entraîneur et le médecin et/ou chirurgien.

En 2020, Lerch et al. ont évaluer le retour au sport à 5 ans et la satisfaction subjective, les résultats fonctionnels à 1 an minimum et les complications chez les patients suivant un traitement non opératoire de la RTA avec une rééducation précoce en charge. La satisfaction des patients était bonne dans leur série de patients. Dans l'ensemble, plus de 70 % des patients ont pu reprendre leur niveau d'activité sportive antérieur, ce que les auteurs considèrent comme satisfaisant après un traitement non opératoire de la rupture aiguë du tendon d'Achille. Avec 91% de retour au sport chez les patients pratiquant des sports de faible niveau et 66% chez les patients pratiquant des sports de haut niveau, ces résultats sont comparables à ceux des patients traités par voie opératoire (Lerch et al. 2020).

g - Facteurs psychologiques au cours de la rééducation d'une RTA

En 2021, Slagers et son équipe ont cherché à comprendre l'évolution des facteurs psychologiques pendant la rééducation après une RTA et à explorer l'association entre les facteurs psychologiques pendant la rééducation et le résultat fonctionnel 12 mois après la RTA (Slagers et al. 2021).

Les résultats de cette étude soulignent que les patients ayant

- une faible préparation psychologique

- une faible confiance envers le retour au sport (RTS)

- des niveaux de motivation inférieurs

- des niveaux élevés de kinésiophobie

à 6 mois après le RTA doivent être identifiés. De plus, la peur de se blesser à nouveau et la peur de devoir répéter la rééducation sont des raisons importantes pour lesquelles les patients ne reviennent pas au niveau d'activité d'avant la blessure. Des interventions thérapeutiques physiques ainsi que psychologiques, telles que la relaxation ou l'imagerie, peuvent être envisagées, mais il existe des preuves limitées et contradictoires sur leur efficacité lors de la rééducation des patients souffrant de blessures sportives (Coronado et al. 2018 ; Rodriguez et al. 2019). Compte tenu de l'augmentation des preuves sur l'influence des facteurs psychologiques pendant la réadaptation, des interventions visant à traiter ces facteurs devraient être développées et des recherches futures sur ce sujet sont justifiées (Slagers et al. 2021).

Les patients considèrent qu'un bon traitement de suivi est important, affirmant qu'un bon kinésithérapeute et le respect de la rééducation étaient les facteurs les plus importants pour leur capacité à atteindre le niveau d'activité sportive souhaité.

L’étude de Slagers et al. 2021 souligne l'importance de la communication entre le fournisseur de soins de santé et le patient, l'éducation du patient et une réadaptation adéquate. Une grande partie des participants (38%) ont déclaré 3 mois après la RTA qu'ils n'avaient pas reçu d'informations sur leur réadaptation. Les auteurs ont trouvé des associations limitées entre les attentes et les symptômes et la fonction des tendons autodéclarés et aucune association avec la participation et la performance. Des informations supplémentaires et une discussion avec le fournisseur de soins sur les attentes réalistes et la réadaptation sont conseillées.

En résumé, les facteurs psychologiques changent pendant la rééducation après la RTA. La préparation psychologique et la confiance envers la RTS se sont améliorées et la kinésiophobie a diminué entre 3, 6 et 12 mois après la RTA. Les scores de motivation sont restés uniformément élevés au cours de cette période. Les patients avec de faibles niveaux de motivation pendant la rééducation, une faible préparation psychologique et une faible confiance dans le RTP et/ou des niveaux élevés de kinésiophobie à 6 mois après le RTA doivent être reconnus. Des interventions thérapeutiques physiques et psychologiques pour améliorer la motivation et la préparation psychologique au RTS et pour réduire la kinésiophobie doivent être développées et étudiées.

Exemples d'exercices :

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