La reconstruction du LCA - Traitement & Prise en charge

Comme nous l’avions déjà mentionné dans le module intitulé “la rupture du LCA”, un traitement chirurgical est proposé si une des conditions ci-dessous est constatée (HAS, 2008b; Micheo et al., 2010) :

- le patient présente une instabilité articulaire du genou,
- il est considéré comme à risque de nouvelle blessure de par son activité professionnelle ou sportive,  
- il présente des lésions méniscales,  
- si malgré un traitement conservateur bien mené un épisode d’instabilité est noté.

4 - Prise en charge - traitement

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page
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Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

Rambaud et al. ont proposé en 2021 un concept de continuum global de rééducation pour les programmes de prise en charge du LCA, de la lésion du LCA au retour au sport, applicable à tous les patients/athlètes, et mettant en avant le travail en équipe et multidisciplinaire : le continuum reconstruction, rééducation et RTS après lésion du LCA (continuum ACLR3).

Étant donné la variabilité concernant les blessures, les patients et les objectifs de traitement pour chaque patient (Arden et al. 2016), les auteurs indiquent que l’utilisation des critères temporels de progression dans le processus de réadaptation et ensuite dans le continuum de retour au sport (RTS) ne semblent pas être pertinents comme seul critère (Ardern et al. 2016 ; Grindem et al. 2016 ; Burgi et al. 2019). La prise en charge de la lésion du LCA doit être multifactorielle (Bittencourt et al. 2016) et doit prendre en compte les facteurs biologiques (par exemple, la blessure du LCA, la chirurgie, la réparation du ménisque), psychologiques (par exemple, la kinésophobie) et sociaux (par exemple, le moment de la saison), en tenant compte de leur nature modifiable ou non modifiable. Cette considération est particulièrement vraie pour le processus de retour au sport.

Le processus de rééducation est divisé en plusieurs phases selon la période post-opératoire, commençant par la phase initiale qui vise à récupérer les déficiences dues à la lésion à la phase de retour au sport. Nous verrons plus loin que le retour au sport est désormais mieux décrit qu’auparavant, avec un continuum en 3 étapes spécifiques : le retour à la participation (avec des restrictions sur les activités), le retour au sport (sans restriction) et le retour à la performance (Arden et al. 2016).

Les auteurs rapportent que pour progresser le long du continuum RTS, 3 batteries de tests incluant différentes évaluations avec différents objectifs et des niveaux de difficulté croissants selon les objectifs de chaque étape du continuum RTS permettraient d'évaluer objectivement les capacités du patient et de les comparer à ses objectifs (Van Melick et al. 2016). Alexandre Rambaud et son équipe soulignent qu'une bonne adéquation entre les capacités et les objectifs du patient contribue à la prévention secondaire et permet une prise en charge individualisée de chaque patient en respectant mieux ses déficiences et ses objectifs.

Avant d'entamer chaque étape du continuum RTS, le patient doit donc effectuer une batterie de tests pour garantir une récupération suffisante de ses capacités physiques et permettre une augmentation de la complexité de l'exercice et de la tension sur le genou. Les batteries de tests comprennent un examen clinique, des questionnaires (par exemple, algofonctionnels et psychologiques) et des évaluations de la force musculaire et des capacités fonctionnelles.

La batterie de tests pourra être adaptée, individualisée et construite avec l'ensemble des acteurs et à partir des résultats obtenus par le patient, les principaux objectifs seront fixés et les méthodes pour les atteindre seront proposées conjointement par les professionnels de la médecine (par exemple, chirurgien, médecin du sport, physiothérapeute) et de la performance (par exemple, entraîneur, préparateur physique, entraîneur de force et de conditionnement) et le patient. Le patient doit être au centre du processus, et l'acteur principal de la protection de sa propre santé.

Aussi, en dessous du schéma réalisé par Alexandre Rambaud et son équipe en 2021, les auteurs donnent une idée du rôle de chaque acteur tout au long du processus de rééducation.

a - Rééducation préopératoire

Le délai entre la lésion et l’opération est variable selon la technique chirurgicale utilisée et dépend également du temps que mettent la douleur et l’inflammation à revenir à un niveau compatible avec les gestes chirurgicaux prévus. Par exemple, la réparation du LCA par réinsertion anatomique n’est réalisable que dans un délai très court, c’est-à-dire dans les quelques semaines après la blessure.

Pour les autres techniques de reconstruction du LCA, il est préférable de laisser passer quelques semaines. C’est durant cette période qu’il va être pertinent d’effectuer une rééducation préopératoire, composée d’exercices simples d’auto- rééducation, à effectuer à domicile ou en cabinet avec l’aide d’un kinésithérapeute, pour rétablir la mobilité du genou et restaurer la force musculaire (en particulier celle du quadriceps). Par ailleurs, la revue systématique d’Andrade et al. de 2019 affirme qu’une rééducation préopératoire et progressive basée sur des objectifs de réadaptation plutôt que sur le temps devrait être utilisée. Le thérapeute pourra également profiter de cette phase pour expliquer au patient les conséquences de la chirurgie.

Recommandations d’après Filbay et Grindem (2019) :

Objectifs :

- Pas d’épanchement articulaire du genou

- Amplitude de mouvement passive et active complète

- Symétrie de force du quadriceps à 90%

L’objectif principal de la rééducation préopératoire est d’améliorer les résultats postopératoires (Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013). Il est conseillé de débuter la rééducation le plus précocement possible dès que le diagnostic a été posé. Globalement, il est recommandé de suivre les mêmes principes de rééducation que ceux de la phase aiguë et intermédiaire (voir dans la partie « Rééducation post-opératoire ci-dessous), mais il va être primordial de cibler les déficits d’extension passive du genou et de la force du quadriceps car ils sont tous deux associés à de mauvais résultats postopératoires (Van Melick et al. 2016).

En effet, selon l’étude de Van Melick et al. (2016), il est prouvé avec un niveau de preuve 2 :

- Qu’un déficit d’extension en préopératoire est un facteur de risque majeur pour un déficit d’extension après une reconstruction du LCA. Cette complication peut entraîner une boiterie et une impossibilité de renforcer le quadriceps dans toute l’amplitude articulaire du genou, notamment en extension et en verrouillage du genou (De Valk et al., 2013; Quelard et al., 2010). De plus, une perte de l’extension provoquera des désordres biomécaniques des articulations fémoro-patellaire  et  fémoro-tibiale,  entraînant  des  pressions  anormales  sur  le  cartilage,  et s’accompagnant d’une inhibition du quadriceps (Cavanaugh and Powers, 2017; Kegerreis, 1983). McHugh et al. 1998 ont observé que les patients avec une perte d'extension du genou avant l'opération étaient cinq fois plus susceptibles de rencontrer des problèmes de perte d'extension postopératoires. 

- Qu’un déficit préopératoire de la force du quadriceps de plus de 20% a des conséquences négatives significatives sur le résultat auto-évalué par le patient 2 ans après la chirurgie (De Valk et al., 2013; Lepley and Palmieri-Smith, 2016).

De plus, il est prouvé avec un niveau de preuve 3 que la rééducation préopératoire (prehab) assure une meilleure fonction du genou jusqu’à 2 ans après la chirurgie du LCA.

En revanche, chez les patients qui remplissent les objectifs, c’est-à-dire qui ne présentent pas d’épanchement articulaire, qui ont une amplitude de mouvement complète et qui sont capable de sauter sur une jambe, il est conseillé de mettre l’accent sur un renforcement musculaire intensif combiné à des exercices pliométriques. Ce type de prise en charge est sûr (3,9% d’événements indésirables d’après Eitzen et al. 2010) et présente des avantages jusqu’à plus de 2 ans après la chirurgie de reconstruction du LCA (Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015).

Cette approche de rééducation, qui dure typiquement 5 à 6 semaines, se concentre sur la restauration de la force musculaire, l'hypertrophie du quadriceps, et l'amélioration de la performance de saut, et a montré qu'elle améliore la fonction du genou après l'opération (Eitzen et al. 2010 ; de Valk et al. 2013 ; Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013). 

Par ailleurs, il semble que les patients qui sont mieux préparés, tant psychologiquement que fonctionnellement, avant une RLCA ont également de meilleurs résultats après la chirurgie. Non seulement les facteurs tels qu’une plus grande force musculaire du quadriceps et une plus grande amplitude de mouvement passive en extension du genou sont des facteurs préopératoires associés à de meilleurs résultats postopératoires, mais on retrouve également des facteurs psychologiques comme une plus grande confiance et un meilleur optimisme du patient envers sa récupération (De Valk et al. 2013 ; Swirtun et al. 2008 ; Thomee et al. 2008). Une revue systématique réalisée par Alshewaier et al. (2017) vient confirmer ces résultats.

Cependant, d’après la récente revue systématique de Carter et al. (2020), il a été constaté que des preuves de faible qualité suggèrent que la rééducation préopératoire (avec entraînement en force, équilibre et perturbations) n’offre qu’un petit avantage concernant la force du quadriceps et les scores de saut sur une jambe 3 mois après RLCA par rapport à l’absence de rééducation préopératoire. 

Une autre revue systématique menée par Potts et al. 2022 a indiqué que 4 à 16 semaines d'exercices préopératoires pourraient augmenter la force du quadriceps en préopératoire, mais tout bénéfice persistant en termes de force postopératoire résultant d'une intervention préopératoire standardisée n'est pas clair. Les auteurs soulignent qu’il existe des variations considérables et des limites méthodologiques entre les études incluses et la composition de l'exercice préopératoire optimal est actuellement inconnue (Potts et al. 2022). 

Les recommandations ASPETAR 2023 suggèrent que la rééducation préopératoire peut améliorer la force postopératoire du quadriceps, l'amplitude des mouvements du genou et réduire le délai de reprise du sport. Les auteurs recommandent au moins une visite pour s'assurer que l'activation musculaire volontaire est suffisante et qu'il n'y a pas de flessum qui pourrait nécessiter d'autres visites préopératoires, et pour informer le patient sur la rééducation postopératoire (Kotsifaki et al. 2023).

Malgré les incertitudes présentes dans la littérature, la rééducation préopératoire semble avoir toute sa place dans la prise en charge des patients atteints d’une rupture du LCA car elle semble tout de même associée à une meilleure fonction postopératoire rapportée par le patient et également à un meilleur niveau d’activité rapporté par le patient en comparaison avec l’absence de rééducation ou une rééducation limitée avant une reconstruction du LCA (Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013).

De plus, comme le soulignent Buckthorpe et al. 2023, la rééducation préopératoire aide à identifier les "copers" (athlètes qui reprennent leurs activités antérieures sans instabilité dynamique après une rupture du LCA) et les "non-copers" (athlètes qui continuent à souffrir d'instabilité dynamique malgré la rééducation progressive) (Eastlack et al. 1999). Il est à noter que près de la moitié des athlètes non copers (45%) ont pu devenir copers après avoir suivi un programme d'entraînement neuromusculaire et musculaire de cinq semaines, composé de dix séances, suite à une rupture du LCA (Thoma et al. 2019). 

En outre, les athlètes qui avaient un potentiel d'adaptation après un entraînement neuromusculaire et de force avaient plus de chances de réussir deux ans plus tard, qu'ils aient ou non subi une RLCA (Thoma et al. 2019), ce qui plaide fortement en faveur de l'ajout d'un entraînement de force et neuromusculaire après une lésion du ligament croisé antérieur, avant la RLCA (Buckthorpe et al. 2023).

b - Rééducation post-opératoire

Premièrement, un élément essentiel à la bonne prise en charge des patients ayant eu une RLCA est la bonne communication entre le chirurgien et le kinésithérapeute tout au long de la rééducation (Van Melick et al. 2016). Les informations péri-opératoires concernant le type de greffe utilisé, l’éventuelle présence d’une méniscectomie ou d’une réparation méniscale, les lésions cartilagineuses (localisation, taille, grade) ou ligamentaires ainsi que les éventuelles complications pendant l’opération, doivent être transmises au kinésithérapeute. Par ailleurs, le kinésithérapeute se doit également d’informer régulièrement le chirurgien de l’état du patient (avant un rdv ambulatoire pré ou post-opératoire par exemple) afin de s’assurer que les niveaux de stress appliqués aux tissus sont appropriés et que les tissus sont en voie de guérison (Mueller et Maluf, 2002).

Par ailleurs, si au cours de la rééducation le patient présente les symptômes d’une nouvelle blessure au genou ou présente des épisodes répétés d’affaissement du genou, ou encore des signes de complications comme l’impossibilité d’obtenir une extension complète du genou (possible syndrome du cyclope = arthrofibrose focale), ou une re-rupture ipsi- ou control-latérale (10% des cas) ou bien des symptômes d’une réparation méniscale échouée, alors le kinésithérapeute doit le référer chez le médecin (Filbay et Grindem, 2019).

Historiquement on a utilisé des marqueurs de temps pour faire progresser la rééducation du patient. Aujourd’hui, on sait depuis une quinzaine d’années avec des données solides, qu’il faut utiliser des marqueurs cliniques pour faire progresser les patients dans leur rééducation.

D’après la revue systématique de Filbay et Grindem (2019), la rééducation post-rupture du LCA ou post- reconstruction du LCA devrait comporter 3 phases, fondées davantage sur les objectifs plutôt que sur le temps (les objectifs de progression doivent se baser sur la CIF). Il ne faut pas oublier qu’environ 35% des athlètes ayant subi une reconstruction du LCA ne retrouvent pas leur niveau sportif pré-lésionnel dans les 2 ans (Arden et al. 2014 ; Arden et al. 2011 ; Shah et al. 2010). Une rééducation bien conduite semble donc primordiale pour maximiser les chances de retour au sport.

D’après la récente revue systématique présentant les dernières guidelines de pratique clinique au sujet de la réhabilitation des patients après une reconstruction du LCA (Andrade et al. 2019), les recommandations sont incertaines en ce qui concerne la réhabilitation supervisée par rapport à la réadaptation à domicile. Il est donc recommandé pour le moment de prescrire au patient un programme d’exercices supervisé en ambulatoire couplé à un programme d’exercices supervisés par un thérapeute à réaliser à domicile. Pour les patients les plus motivés et vivant loin d’un kinésithérapeute, une rééducation sous surveillance minimale peut être utilisée (niveau de preuve 2).

Dans le même sens une revue systématique et méta-analyse de 2022 a montré les preuves limitées disponibles ne suggèrent pas que la réadaptation supervisée entraîne des résultats supérieurs à la rééducation à domicile chez les patients atteints de RLCA. Les auteurs suggèrent que des études supplémentaires soient réalisées pour clarifier si les caractéristiques des patients et les protocoles d'étude prévoyant des interventions plus longues affectent les résultats (Uchino et al. 2022). 

A propos des programmes de rééducation accélérés (mobilisation immédiate du genou, mise en charge complète précoce, exercices en CCF et CCO précoces), l’étude systématique de Van Melick et al. (2016) rapporte avec un niveau de preuve 2 qu’aucune différence n’a été trouvée en termes de laxité, de ROM, de fonction du genou auto-déclarée, de test de saut à 1 jambe pour la distance ou la force isocinétique concentrique du quadriceps et des ischio-jambiers. Cependant, étant donné qu’il n’y a pas de consensus dans la littérature, ils recommandent tout de même de poursuivre la rééducation pendant 9 à 12 mois, en fonction des objectifs atteints au cours de la rééducation et des objectifs finaux de retour au sport et de retour au travail émis par le patient, et non en fonction d’objectifs basés sur le temps. D’après Andrade et al. (2019), les recommandations sont incertaines dans la littérature concernant la rééducation accélérée et si une rééducation accélérée est appliquée, celle-ci doit être caractérisée par une mobilisation immédiate du genou.

1 - Phase aiguë : (après RLCA)

Si on se base sur le papier de Buckthorpe et al. 2023, les principales considérations cliniques pour la rééducation au stade précoce peuvent être regroupées en six catégories : (1) douleur et gonflement ; (2) amplitude articulaire ; (3) inhibition musculaire arthrogène (AMI) et force musculaire ; (4) qualité du mouvement/contrôle neuromusculaire pendant les activités de la vie quotidienne ; (5) facteurs psychosociaux, culturels et environnementaux ; et (6) préservation de l'endurance physique. 

Douleur et gonflement

Après une RLCA, il est fréquent d'observer des symptômes tels que douleur considérable, gonflement et autres signes d'inflammation. Ces symptômes néfastent pour l'articulation nécessitent une gestion clinique pour atténuer les effets immédiats et prévenir les complications à long terme (Lattermann et al. 2017). La douleur et le gonflement affectent la proprioception de l'articulation et peuvent entraîner une inhibition arthrogénique musculaire (AMI) (Baxendale et al. 1987 ; Matre et al. 2002 ; Lepley et al. 2021 ; Norte et al. 2021), ce qui souligne l'importance de les traiter rapidement après l'opération.

Le gonflement peut limiter mécaniquement l'amplitude de mouvement de l'articulation, et est souvent associé à l'irritation des structures intra-articulaires et aux troubles articulaires dans les genoux actifs (Hurley et al. 1997). Pour gérer la douleur et le gonflement en début de rééducation, il est recommandé d'utiliser des modalités thérapeutiques comme la cryothérapie (glace), la compression et l'élévation, qui sont des méthodes standard pour traiter les blessures aiguës (Bleakley et al. 2004 ; Kotsifaki et al. 2023 ; Bleakley et al. 2012 ; Raynor et al. 2005).

Il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que la cryothérapie est efficace pour diminuer la douleur immédiatement après son application jusqu’à une 1 semaine post-ACLR (Van Melick et al. 2016, Andrade et al. 2019). Cependant, elle n’a aucun effet sur le drainage de l’épanchement articulaire du genou ou sur l’amplitude de mouvement. A domicile, le patient peut appliquer de la glace toutes les 2 heures pendant 20 minutes. Il existe désormais des attelles de cryothérapie que le chirurgien peut prescrire au patient en post-opératoire.

Les recommandations ASPETAR 2023 soulignent que la cryothérapie peut être appliquée à peu de frais, elle est facile à utiliser, elle est très satisfaisante pour le patient et elle est rarement associée à des effets indésirables. Elle est donc justifiée dans la phase initiale de la prise en charge postopératoire après la reconstruction du ligament croisé antérieur. Cependant, les patients doivent être formés à l'application de glace en toute sécurité pour éviter les blessures. La cryothérapie compressive, si elle est disponible, pourrait être plus efficace que la cryothérapie seule (Kotsifaki et al. 2023). 

En plus de ces traitements, l'introduction précoce d'exercices de mobilisation active est conseillée. Ces exercices peuvent inclure l'utilisation d'un vélo stationnaire, des exercices de mobilisation en piscine, et des exercices isotoniques actifs assistés, contre la gravité, ou avec une bande ou une résistance élastique. Ces activités aident à augmenter le retour sanguin veineux, réduire l'œdème, et favoriser la récupération de la mobilité du genou. 

Les recommandations ASPETAR 2023 vont dans le même sens : les auteurs soulignent que le mouvement actif du genou doit commencer immédiatement après l'opération, en tenant compte de toute instruction chirurgicale. L'immobilisation ne diminue pas la douleur et peut entraîner une atrophie musculaire, ce qui ralentit la récupération de la fonction (Kotsifaki et al. 2023). 

Buckthorpe et al. (2023) soulignent l'importance de consultations médicales fréquentes après une reconstruction du ligament croisé antérieur (RLCA), recommandant des visites au moins tous les 10 à 15 jours pour surveiller l'état du patient et identifier rapidement les complications potentielles. En cas de gonflement et de douleur excessifs, une consultation d'urgence est conseillée. L'hémarthrose, le gonflement excessif et la synovite récurrente ne sont pas rares après une RLCA (Bahl et al. 2013) et doivent être traitées avec des méthodes telles que la compression du genou, des médicaments anti-inflammatoires, et l'aspiration du gonflement intra-articulaire excessif.

Il est important d'exclure la présence d'une infection, notamment l'arthrite septique, qui est rare mais grave après une RLCA. La prévalence de l'arthrite septique après une RLCA est d'environ 0,37-0,45 % dans la population générale (Calvo et al. 2014 ; Sonnery-Cottet et al. 2011), mais elle est plus élevée chez les athlètes professionnels et après certaines procédures comme une ténodèse extra-articulaire latérale (Sonnery-Cottet et al. 2011).

L'évaluation de la douleur et de l'œdème doit prendre en compte le type de chirurgie effectuée. Par exemple, le prélèvement d'un greffon des ischio-jambiers (IJ) peut causer des saignements et des ecchymoses, tandis qu'une chirurgie multiligamentaire peut provoquer un œdème de la cuisse entière. 

Une réparation méniscale avec des sutures internes peut être plus douloureuse et provoquer un gonflement récurrent. Il est également important de prendre en compte les médicaments prescrits après l'opération. La prophylaxie chimique contre la thromboembolie veineuse est couramment utilisée après une RLCA (Keller et al. 2018), malgré l'absence de consensus (Ekdahl et al. 2020).

La thromboembolie veineuse, une complication grave post-RLCA, doit être suspectée chez les patients présentant des facteurs de risque et un gonflement sévère des membres inférieurs. En cas de complications, une intervention rapide est essentielle.

La douleur et le gonflement doivent être surveillés afin de soutenir la progression de la rééducation. La douleur peut être contrôlée à l'aide d'une EVA à 11 points (0, absence de douleur, 10, pire douleur imaginable). Une valeur de 0 à 2 sur cette échelle a été recommandée comme critère de transition vers une rééducation plus intense (par exemple, rééducation à mi-parcours (Buckthorpe et al. 2020). 

On peut accepter une douleur plus élevée dans des zones non spécifiques (par exemple en raison du tissu cicatriciel) et au niveau du site de prélèvement lorsque l'on interroge le patient sur son expérience de la douleur. Buckthorpe et al. (2023) suggèrent une note maximale de 4/10 sur l'EVA pendant les séances de rééducation. 

La perception de la douleur étant une expérience individuelle, il peut être utile, au début de la rééducation, de rattacher ces scores de douleur à des tâches physiques effectuées régulièrement (par exemple, s'asseoir à partir de la position debout et/ou se lever d'une chaise, marcher un certain nombre de pas, monter ou descendre les escaliers). Ces scores pour des tâches spécifiques peuvent ensuite être comparés pour comprendre si la douleur augmente ou diminue par rapport à ces tâches spécifiques et des changements dans la charge de rééducation peuvent être apportés en conséquence (Buckthorpe et al. 2023).

Le gonflement doit être évalué régulièrement, de préférence tous les jours au cours de la phase initiale. Le test de Stroke (Sturgill et al. 2009) et la mesure de la circonférence du genou (Jakobsen et al. 2010) peuvent être utilisés, ainsi que les règles de douleur proposées par Adams et al. 2011. La mesure de la circonférence du genou au niveau de la patella s'est avérée très fiable et très sensible au changement  (Jakobsen et al. 2010), et le test de Stroke s'est révélé être un indicateur fiable (Sturgill et al. 2009). La mesure de la circonférence du genou est un test simple, facile à utiliser et à interpréter, qui peut être réalisé par les patients eux-mêmes. Les changements de plus de 1 cm dans la circonférence du genou au niveau de la rotule sont considérés comme cliniquement significatifs (Jakobsen et al. 2010), ce qui indique que les niveaux de charge appliqués ont été à l'origine d'un stress articulaire. Cette mesure peut être particulièrement utile si elle est prise au cours d'une journée, une mesure étant prise au lever le matin et l'autre à l'arrêt de l'activité à la fin de la journée (Herrington et al. 2012). En cas d'augmentation du gonflement et de la douleur, il est essentiel d'adapter le programme et d'éduquer le patient à la gestion de la charge.

Anecdotiquement, c'est l'activité du patient en dehors de la clinique, par opposition à l'activité de réadaptation dans la clinique, qui entraîne une surcharge, et le suivi de l'activité est important (par exemple, le nombre de pas, le journal d'activité)  (Buckthorpe et al. 2023).
Pour rappel, le critère du genou sec pour passer à la phase d’après c’est un genou qui ne gonfle pas à l’effort.

Amplitude des mouvements de l'articulation du genou

Il est préconisé de commencer les traitements concernant la récupération de l’extension passive complète (diminuer le flessum le plus rapidement possible) et l’amélioration de la fonction musculaire du quadriceps dès le premier jour après la rupture ou après la ACLR (Filbay et Grindem, 2019).
La biomécanique de la marche ne peut être normale ou optimale sans une amplitude articulaire appropriée (Clark et al. 2015), l'extension complète du genou étant un critère essentiel à respecter pour que le patient puisse se passer de ses béquilles en toute sécurité après RLCA (Buckthorpe et al. 2020).
Les équipes de Bertrand Sonnery Cottet décrivaient très récemment l’urgence de la situation pour l’extension complète :

- A 3 semaines, un flessum résiduel multiplie par 2 le risque d’arthrofibrose (syndrome du cyclope)

- A 6 semaines, un flessum résiduel le multiplie par 8

De plus, les patients qui ont connu un déficit d'extension après RLCA ont été signalés comme ayant un risque cinq fois plus élevé de développer une douleur antérieure du genou (Marques et al. 2020).

D’où l’importance de ne pas laisser traîner une situation comme celle-là.

Il est également important d'informer le patient sur le rôle non nocif de l'étirement passif en extension sur le greffon du LCA. Dans le cas d'une véritable affection biologique et mécanique de l'articulation, il est suggéré d'évaluer également une solution chirurgicale, en particulier si le déficit persiste au-delà de 3 mois 

Afin de mesurer le flessum chez son patient, le thérapeute peut utiliser le Lag Test Variation. Le patient est assis en bord de table, le thérapeute apporte la jambe du patient à l'horizontale et celui-ci doit la maintenir. Le test est validé si la jambe reste en extension. Ce n’est pas qu’une mesure d’amplitude passive.

Dans le but d’améliorer les amplitudes, la revue systématique d’Andrade et al. (2019) ne conseille pas l’utilisation du CPM (continuous passive motion ou mobilisation par arthromoteur plus connu sous le nom de kinetec) ainsi que le port d’une attelle fonctionnelle. L’attelle fonctionnelle n’aurait aucun bénéfice non plus quant à une éventuelle amélioration de la sécurité (Culvenor et al. 2022).
En revanche, il est fortement recommandé de réaliser des mobilisations dès les premiers jours après une reconstruction du LCA (Andrade et al. 2019).
Un mouvement articulaire précoce est bénéfique pour éviter les contractions capsulaires et réduire l'œdème et la douleur, et une extension passive et active complète précoce ne semble pas avoir d'effet négatif sur la laxité articulaire (Kotsifaki et al. 2023 ; Isberg et al. 2006).
En outre, l'incidence de la douleur antérieure du genou et le risque de lésion cyclopéenne peuvent être réduits par un mouvement précoce et la stimulation de l'hyperextension du genou (Pinto et al. 2017 ; Shelbourne et al. 1998).
L'utilisation de techniques telles que les exercices actifs et passifs de mobilisation du genou est essentielle (voir ESM). L'hydrothérapie peut contribuer à l'amélioration du gonflement des articulations et de la mobilité passive et active des articulations (Buckthorpe et al. 2019).
Si l'extension complète n'est pas atteinte à la semaine 2, des techniques d'étirement de longue durée à faible charge, telles que les suspensions sur le ventre ou des suspensions de sac, sont nécessaires pour restaurer efficacement l'extension complète du genou (Logerstedt et al. 2007 ; McGrath et al. 2009).

L’étirement des IJ en auto-posture peut être fait au domicile du patient, afin qu'il reprenne également un contrôle sur son genou. Le patient est en décubitus dorsal, la hanche doit être fléchie, il maintient l'arrière de sa cuisse et réalise une extension active du genou le patient maintient son genou. 10 secondes de travail – 10 secondes de repos, en laissant la jambe tomber pendant 5 secondes, ce qui permet de gagner aussi en flexion.
Une amplitude de flexion du genou suffisante (110-120°) doit être atteinte à la fin de la phase initiale (4-6 semaines) (Adams et al. 2012), cette amplitude étant nécessaire pour que le patient puisse commencer à faire du vélo d’appartement (Herrington et al. 2013) et de la course sur tapis roulant (Buckthorpe et al. 2020). La récupération de la ROM en flexion du genou doit être progressive et non agressive et peut être guidée par la présence de procédures chirurgicales associées qui peuvent suggérer une plus grande prudence (par exemple, réparation méniscale).

Activation et force musculaires

1. Extenseurs du genou/Quadriceps 

Concernant l’amélioration de la force du quadriceps après une ACLR, l'objectif est d'obtenir un verrouillage actif du genou en extension. Il est recommandé avec un niveau de preuve 2 de débuter les exercices isométriques du quadriceps dès la première semaine postopératoire pour réactiver les muscles quadriceps lorsqu’ils ne provoquent pas de douleur (Filbay et Grindem, 2019). 

Les déficits résiduels de la taille et de la force des muscles extenseurs du genou après la RLCA sont associés à une réduction de la fonction du genou (Bodkin et al. 2017 ; Zwolski et al. 2015) et constituent un obstacle majeur à la progression fonctionnelle (Snyder-Mackler et al. 1995). La faiblesse de l'extenseur du genou est également associée à une série de complications importantes telles que l'altération de la biomécanique pendant la marche (Lewek et al. 2002) et les tâches fonctionnelles à forte charge (Palmieri-Smith et al. 2015), la diminution de la stabilité dynamique (Felson et al. 2007), la douleur persistante du genou (Amin et al. 2009), le risque accru d'arthrose du genou (Culvenor et al. 2018) et les résultats plus médiocres au RTS (Grindem et al. 2016). 

Des déficits d'environ 40-60% de la force volontaire isométrique maximale par rapport au membre non blessé ont été couramment rapportés 4-6 semaines après RLCA (Drechsler et al. 2006 ; Harput et al. 2015). 

Il a été démontré que la force maximale et explosive de l'extenseur du genou, 6 semaines après la RCA, permettait de prédire les performances en matière de saut et de sautillement 6 mois après la RLCA (Pua et al. 2017).

Plus les déficits de force sont importants à la fin de la phase initiale, plus il sera difficile de récupérer de la force au cours des phases intermédiaire et ultérieure, ce qui influencera la RTS et les résultats à long terme (Grindem et al. 2016 ; . Snyder-Mackler et al. 1995 ; Palmieri-Smith et al. 2015 ; Kyritsis et al. 2016). 

Le degré de déficit de la force du quadriceps à la fin de la rééducation précoce sera associé aux déficits de force préopératoires, au choix du greffon (déficits plus importants chez ceux avec une greffe osseuse patellaire ou un tendon du quadriceps par rapport à d'autres types de greffes, comme le tendon du muscle ischio-jambier autologue), à l'étendue de la douleur, du gonflement/inflammation, à l’AMI et à l'atrophie musculaire après une RLCA.

Suite à une blessure et à une RLCA, la perturbation de l'homéostasie articulaire (douleur, enflure, laxité) provoque des altérations dans le contrôle neural. Il est suggéré que la perte de mécanorécepteurs du LCA perturbe le réflexe ligament-muscle entre le LCA et le quadriceps, conduisant à une incapacité à recruter activement des unités motrices à seuil élevé lors de contractions volontaires du quadriceps. Ce phénomène par lequel un muscle non lésé devient réflexivement inhibé en raison de la blessure à l'articulation qu'il entoure est appelé AMI (Hopkins et al. 2000). 

La capacité de tension du LCA est d'environ 2000 N pour les hommes et 1300 N pour les femmes, bien que la greffe du LCA et les sites de fixation de la greffe soient probablement beaucoup plus faibles que leur résistance ultime.

La greffe de tendon insérée subit un processus de guérison et de métaplasie appelés "ligamentisation" au cours des mois suivant la RLCA. La nouvelle greffe du LCA finira par afficher des capacités de tension similaires au LCA natif, mais cela peut prendre 2 ans. Immédiatement après la RLCA, les sites de fixation du greffon ont besoin de temps pour s'incorporer à l'os et pendant les 6 à 12 premières semaines suivant la RLCA, le greffon est vulnérable au descellement par fixation et à l'étirement excessif dû à une charge de traction excessive en raison d'une nécrose précoce et de la cicatrisation de l'interface greffon-os (Escamilla et al. 2012 ; Claes et al. 2011 ; Morrissey et al. 2000). 

Un autre élément clé à prendre en compte avec le renforcement des extenseurs du genou après une RLCA est de minimiser le stress sur l’articulation fémoro-patellaire, étant donné la forte prévalence de patients qui développent ensuite des douleurs fémoro-patellaires après une RLCA (Culvenor et al. 2016). Le fait d'être trop agressif (charge/effort maximal ou exercice à force élevée, par exemple extension complète du genou avec charge lourde [3-5 RM]) au stade initial peut nuire à l'intégrité de la greffe du LCA/des sites d'exérèse après l'opération et entraîner des douleurs fémoro-patellaires (Luque-Seron et al. 2016). 

Étant donné les effets néfastes de la douleur, du gonflement et de l'AMI sur l'activation musculaire et la génération de force, il est essentiel de traiter la douleur, le gonflement et l'AMI (en considérant le retard des quadriceps comme un indicateur) avant de commencer le renforcement structuré. 

De plus, compte tenu des limites de charge sur le genou, en particulier la nouvelle greffe du LCA, les sites d'incorporation et l’articulation fémoro-patellaire (AFP), tout entraînement en résistance volontaire pendant la phase précoce doit être effectué avec des stratégies supplémentaires. Par exemple on pourra ajouter l'électrostimulation, du BFR, éventuellement de la rééducation croisée. 

Les recommandations ASPETAR 2023 recommandent l'utilisation de la stimulation électrique neuromusculaire (NMES) au tout début de la phase post-opératoire afin de stimuler l'activation musculaire ou de minimiser l'atrophie due à la désuétude. Au cours de la phase initiale, la NMES peut être utilisée lors d'activités fonctionnelles pour faciliter les gains de force (Kotsifaki et al. 2023). 

Concernant le BFR, ces mêmes recommandations suggèrent que l'entraînement à la restriction du flux sanguin à faible charge peut être utilisé en complément des soins standard dans la phase initiale de la rééducation pour améliorer la force des quadriceps et des ischio-jambiers, en particulier lorsque les patients souffrent d'une douleur accrue au genou ou ne peuvent tolérer des charges élevées sur l'articulation du genou. Toutefois, les cliniciens doivent être conscients des contre-indications (par exemple, maladie cardiovasculaire, gonflement important, irritation de la peau, etc.) (Kotsifaki et al. 2023). 

De Melo et al. 2023 ont comparé l'entraînement dans un programme de rééducation précoce après RLCA, utilisant 30 % de 1RM avec BFR ou 70 % de répétition maximale sans occlusion. Le groupe qui a utilisé BFR a montré un gain statistiquement plus rapide dans l'amélioration de la force musculaire des quadriceps et des ischio-jambiers et de la fonction du genou (De Melo et al. 2023). 

Concernant la rééducation croisée, les auteurs des recommandations ASPETAR 2023 indiquent que les résultats sont contradictoires en ce qui concerne l'effet d'un programme d'entraînement croisé sur la force du quadriceps. Ils ne suggèrent pas la mise en œuvre d'un programme d'entraînement croisé exagéré pour obtenir des gains de force dans la jambe blessée. La force du membre non impliqué doit être surveillée et rétablie aux niveaux de base/optimaux (Kotsifaki et al. 2023). 

Nous nous sommes penchés un peu plus sur les quelques essais cliniques réalisés à propos de la rééducation croisée. Ils ont montré des promesses en tant que stratégie de rééducation pour les blessures orthopédiques et neurologiques. Toutefois, son application dans la rééducation de la RLCA a récemment été remise en question, principalement en raison du risque perçu d'augmenter l'asymétrie des membres.

On le sait bien, pendant la rééducation de nos patients LCA, on met fortement l’accent sur la restauration de la force et l’activation du quadriceps pour améliorer la fonction. 

En 2023 Andrushko et son équipe ont rédigé un commentaire sur l’éducation croisée et son rôle potentiel dans la réhabilitation après une reconstruction du LCA (Andrushko et al. 2023). 

Lorsqu’on parcourt ce commentaire, on se rend compte dans un premier temps que cette stratégie avait pour certains un intérêt quand on préconisait de ne pas effectuer de chaînes ouvertes avant 4 semaines post-op. A ce moment-là, la rééducation croisée pouvait être une intervention pour atténuer le déclin de la fonction neuromusculaire et aider à restaurer la force du quadriceps au cours des trois premières semaines suivant l'opération. Or on sait désormais, notamment grâce aux travaux de Florian Forelli, que l'utilisation précoce de l'exercice en chaîne cinétique ouverte pour les quadriceps et les ischio-jambiers, en plus de l'exercice en chaîne cinétique fermé conventionnel, entraînent une meilleure correction des déficits de force du quadriceps et des ischio-jambiers sans augmenter la laxité du greffon (Forelli et al. 2023). 

Andrushko et al. (2023) ont noté dans leur commentaire que plusieurs aspects des interventions de rééducation croisée pour les reconstructions du ligament croisé antérieur (ACLR) restent peu étudiés (Voskuil et al. 2023). Ils soulignent une grande variabilité dans l'application de ces interventions, incluant des différences dans le type d'exercice, l'intensité, les groupes musculaires ciblés, le type de contraction et le volume d'entraînement. Bien que la recherche soit limitée, ils estiment que la rééducation croisée peut être une approche complémentaire, à faible risque et prometteuse pour la rééducation précoce de l'ACLR, nécessitant plus d'essais cliniques randomisés pour évaluer son efficacité.

Quoi qu'il en soit, toutes ces stratégies supplémentaires (BFR, NMES, rééducation croisée) visent à réduire l'AMI et/ou à permettre des stimuli améliorés (force musculaire/charge mécanique, activation neuromusculaire, produits métaboliques) pour favoriser des adaptations avec une charge moindre sur les structures du genou mentionnées précédemment (par exemple, greffe du LCA, sites d'incorporation et AFP). L'utilisation de l'entraînement en résistance dans le cadre d'un programme planifié est essentielle pour un chargement optimal et une récupération fonctionnelle après une RLCA (Buckthorpe et al. 2023).

La sélection et la programmation des exercices peuvent être difficiles en phase précoce, et la crainte d'utiliser des approches de renforcement des quadriceps conduit souvent à des déficits de fonction des quadriceps, ce qui rend l'ensemble du processus de rééducation plus difficile. Comme mentionné précédemment, il est impératif d'incorporer une charge sûre et optimale en phase précoce pour minimiser l'ampleur de la faiblesse des extenseurs du genou.

Pour la préservation et la récupération précoce de la fonction des quadriceps et de la force des extenseurs du genou, il est recommandé d'utiliser des tâches isolées et/ou sans charge (par exemple, presse à jambes/extension du genou) plutôt que des exercices fonctionnels (par exemple, squats/développés), du moins dans l’objectif de renforcer (et les adaptations neuronales et morphologiques associées) (Buckthorpe et al. 2023).

A noter que les recommandations ASPETAR 2023 suggèrent que la presse à jambes peut être commencée dès 3 semaines après l'opération chez les patients ayant subi une greffe des ischio-jambiers, en utilisant un schéma fonctionnel similaire à un demi-squat (0°- 45°) pour améliorer la force des quadriceps et des ischio-jambiers, les activités fonctionnelles et la fonction subjective (Kotsifaki et al. 2023).

Les patients présenteront probablement encore AMI, altérant la technique et la coordination intra- et inter-musculaire (Salem et al. 2003 ; Sigward et al. 2018). Cela ne veut pas dire que les tâches fonctionnelles de base (par exemple le squat bilatéral) ne peuvent pas être enseignées à ce stade dans le cadre d'une restauration précoce du mouvement.

Les exercices isolés doivent inclure à la fois des chaînes cinétiques fermées (par exemple, presse à jambes) et des chaînes cinétiques ouvertes (par exemple, machine isoinertielle/isocinétique d'extension du genou). Les exercices en chaîne cinétique ouverte, en particulier, isolent le muscle en question et limitent l'implication d'autres groupes musculaires, garantissant ainsi une activation plus complète du muscle ciblé.

Les extensions du genou sont considérées comme essentielles pour restaurer la force des quadriceps, ainsi que pour évaluer la préparation au retour au sport après une RLCA (Noehren et al. 2020). 

Une revue systématique récente a analysé dix essais randomisés et n'a trouvé aucune preuve de différence dans la laxité tibiale antérieure entre ceux qui ont réalisé des exercices en chaîne cinétique ouverte (OKC) par rapport à des exercices en chaîne cinétique fermée (CKC) après une réparation du ligament croisé antérieur (ACLR) (Perriman et al. 2018). 

L’étude de Wang et al. 2023 renforce ces résultats. Les auteurs indiquent que la OKC-0 (chaîne ouverte sans mise en charge) peut être sans danger pour le programme de rééducation après RLCA, et des exercices chargés doivent être appliqués lorsqu'ils sont limités à > 30 ° au stade précoce de la rééducation (Wang et al. 2023). 

Cependant, l'utilisation de l'OKC suscite toujours la crainte qu'elle n'entraîne un relâchement de la greffe de cicatrisation en raison de la forte tension exercée sur la greffe. Il est important de noter qu'à chaque pas pendant la marche, la tension sur le LCA est deux à trois fois plus élevée que pendant les extensions complètes du genou avec une charge de + 3 kg (Escamilla et al. 2012 ; Englander et al. 2020). Ainsi, les extensions de genou OKC avec une charge relativement faible sont sans danger pour le LCA et le genou. Bien que Buckthorpe et al. 2023 encouragent l'utilisation des exercices OKC, même à un stade précoce, les auteurs incitent les praticiens à faire preuve de prudence. Lors des extensions isoinertielles du genou, la co-activation des muscles ischio-jambiers est nulle ou minimale (Wilk et al. 1996), ce qui peut rendre le LCA plus vulnérable aux forces de cisaillement antérieures non opposées sur le greffon, si des charges élevées sont utilisées. 

C’est peut être la raison pour laquelle les recommandations ASPETAR 2023 suggèrent que le patient peut commencer les exercices en chaînes ouvertes dans une amplitude de mouvement limitée (90°- 45° de flexion du genou) qu’à partir de la quatrième semaine après l'opération (Kotsifaki et al. 2023).

Pour un renforcement structuré des extenseurs du genou au cours de la phase initiale (et intermédiaire) et en particulier lorsque le patient peut commencer à utiliser des charges plus lourdes (par exemple 10-15 kg), Buckthorpe et al. 2023 suggèrent également de restreindre l'amplitude de mouvement afin de limiter la charge sur le LCA et l'articulation du genou. Les forces musculaires du quadriceps nécessaires à l'extension du genou sont trois à quatre fois plus élevées à proximité d'une extension complète du genou (qu'à des angles de flexion du genou plus profonds) (Wilk et al. 1996). De plus, la déformation du LCA et les forces de réaction et de compression de l’AFP qui en résultent seront plus élevées avec une surface de contact fémoro-patellaire plus faible à proximité d'une extension complète (de 50° de flexion du genou à 0° de flexion du genou/extension complète) (Escamilla et al. 2012 ; Steinkamp et al. 1993), le tout avec des charges relatives plus faibles qui peuvent être soulevées grâce à l'amplitude de mouvement complète.

La tension du LCA est minimale (0,0 % de tension maximale) et les forces de réaction de l’AFP sont considérablement réduites lorsque les contractions du quadriceps OKC sont effectuées à 60-90° de flexion du genou (Escamilla et al. 2012 ; Luque-Seron et al. 2015 ; Fleming et al. 2005). Ainsi, les extensions de genou à ROM restreinte (par ex. 45-90°) permettent de soulever des charges plus importantes pour une charge relative du LCA et de l'AFP plus faible (Escamilla et al. 2012 ; Steinkamp et al. 1993 ; Fleming et al. 2005 ; Culvenor et al. 2017 ; Escamilla et al. 1998), ce qui est logique. Pour réitérer, Buckthorpe et al. 2023 recommandent toujours l'utilisation d'extensions de genou avec charge à ROM complète pour améliorer la force et l'activation (en particulier à des angles de genou étendus), mais les auteurs pensent de manière anecdotique que des extensions de genou à ROM restreinte avec charge plus lourde sont supérieures (Buckthorpe et al. 2023). 

Une considération clé pour le renforcement précoce est le niveau de chargement/intensité pendant les tâches de renforcement. Bien qu'il existe une relation dose-réponse entre l'intensité et les gains de force, avec des charges/intensités plus élevées associées à une amélioration plus importante de la force maximale (Anderson et al. 1982 ; Campos et al. 2002 ; Harber et al. 2004), les charges élevées sont contre-indiquées tôt après une RLCA, car le genou est compromis en termes de charge, probablement douloureux, avec un gonflement et une inhibition neuromusculaire associés. Par conséquent, des charges/intensités plus faibles sont recommandées et peuvent toujours favoriser l'amélioration de la fonction du quadriceps (Buckthorpe et al. 2023). 

Des charges plus légères effectuées jusqu'à la fatigue (par exemple, 4 à 6 séries de 20 RM avec une récupération minimale [par exemple, 30 à 60 secondes] entre les séries) cibleront principalement les adaptations liées à l'endurance musculaire et à la capacité de travail, et entraîneront une hypertrophie musculaire grâce à des stimuli/adaptations métaboliques (Burd et al. 2010). 

Rapprocher la série de travail de la fatigue volontaire peut faciliter une activation plus complète du pool d'unités motrices, favorisant ainsi l'activation d'unités motrices de type II à seuil plus élevé (Burd et al. 2010). 

À mesure qu'un athlète devient plus fort et surmonte la douleur, le gonflement et l'AMI, des intensités plus élevées peuvent et doivent être utilisées de manière progressive dans le cadre d'un programme d'entraînement en résistance périodisé. En général, Buckthorpe et al. 2023 recommandent l'adoption d'une approche multimodale pour la préservation et la récupération musculaire du quadriceps au stade précoce (Buckthorpe et al. 2019).

Initialement, il est essentiel de traiter la douleur, le gonflement et l'AMI consécutif. Le renforcement ciblé du quadriceps ne doit avoir lieu que lorsque les patients ont une douleur minimale (0-2) et un gonflement minime, ainsi qu'une activation suffisante du quadriceps (absence de retard lors du redressement de la jambe droite). L'utilisation de la stimulation électrique neuromusculaire et/ou du BFR dans les premières semaines, réalisée en parallèle avec la stimulation électrique nerveuse transcutanée et l'introduction précoce des exercices isométriques, est recommandée (Buckthorpe et al. 2019).

Ces exercices isométriques doivent être effectués dans une plage de mouvement limitée (entre 60° et 90° de flexion du genou), avec des maintiens soutenus répétés (par exemple, 5 séries de 45 secondes avec 2 minutes de repos entre chaque séries), 1 à 2 fois par jour. Il s'agit de recommandations basées sur l'expérience empirique et la recherche sur la douleur tendineuse des membres inférieurs (Rio et al. 2017 ; Rio et al. 2015 ; Rio et al. 2016 ; Toonstra et al. 2013). 

Les recommandations ASPETAR 2023 indiquent que les exercices isométriques du quadriceps, y compris les contractions statiques du quadriceps et les élévations de la jambe tendues, pourraient avoir un léger effet sur une récupération plus rapide de la flexion du genou, mais pas sur la force du quadriceps. Ils peuvent être prescrits pendant les 2 premières semaines suivant l'opération sans compromettre l'intégrité du greffon (Kotsifaki et al. 2023).

Une fois qu'un angle de flexion du genou de 90° peut être atteint confortablement, des extensions de genou à amplitude complète (0° à 90°) en chaîne cinétique ouverte (OKC) contre la gravité/faibles charges (par exemple, 1 à 3 kg) peuvent être effectuées. 

Buckthorpe et al. 2023 suggèrent l'utilisation d'extensions de genou chargées à ROM limitée à partir de 4 semaines après une RLCA (si les étapes cliniques ont été atteintes) jusqu'à 12 semaines après l'opération, en utilisant des extensions de genou lentes (3 s pour monter [concentrique], 3 s pour descendre [excentrique]) avec des charges de 15 à 25 RM (intensité croissante de manière progressive de la 4e à la 12e semaine) (Welling et al. 2019) en conjonction avec un plan CKC complet. 

Concernant les exercices excentriques précoces, les recommandations ASPETAR 2023 suggèrent qu’un renforcement excentrique précoce du quadriceps, à l'aide d'un cycle excentrique ou d'un stepper ergométrique, entre 20° et 60° de flexion du genou, peut être entrepris 3 semaines après l'opération chez les patients ayant bénéficié d'une autogreffe du tendon patellaire ou des ischio-jambiers afin d'améliorer la force et l'hypertrophie du quadriceps sans compromettre l'intégrité du greffon (Kotsifaki et al. 2023). D’ailleurs les auteurs recommandent d'utiliser l'entraînement excentrique en combinaison avec l'entraînement concentrique pour obtenir une amélioration de la force et des résultats fonctionnels après RLCA. 

Buckthorpe et al. 2023 recommandent également d'évaluer la force des muscles extenseurs du genou, idéalement à l'aide d'un dynamomètre isocinétique ou isométrique, entre 60° et 90° de flexion du genou, en rapportant la force sous forme de couple normalisé à la masse corporelle et comme indice de symétrie des membres/quadriceps. 

De plus, il est recommandé de surveiller les charges de travail des extenseurs du genou (par exemple, rapports sessionnels et hebdomadaires de la charge de répétition et de l'intensité, du volume, de la perception de l'effort) ainsi que la réponse du genou à ces charges (douleur, gonflement mesuré par la circonférence du genou) tout au long de cette étape (et des étapes suivantes).

Renforcement des IJ

Des déficits importants de la force des fléchisseurs du genou sont observés tôt après une RLCA, avec des déficits de 40 à 50 % à 4 semaines (Harput et al. 2015) et de 0 à 20 % courants au moment du retour au sport (RTS) et même des années après la RLCA (Ardern et al. 2010 ; Nomura et al. 2015 ; Tengman et al. 2014 ; Timmins et al. 2016 ; Vairo et al. 2014). Bien que les déficits de force des fléchisseurs du genou soient généralement moins importants que ceux des extenseurs du genou (Cristiani et al. 2014 ; Kim et al. 2016), même de petits déficits peuvent augmenter le risque de blessure lors du RTS (Kyritsis et al. 2016). La récupération de la force des ischio-jambiers est plus difficile en cas de greffe des ischio-jambiers (Johnston et al. 2021) en raison de l'inhibition musculaire sélective et de l'atrophie du muscle semi-tendineux greffé (Bourne et al. 2019 ; Irie et al. 2002 ; Snow et al. 2012 ; Williams et al. 2004), ce qui peut compromettre la récupération (Bourne et al. 2019).
En essence, une RLCA avec une greffe des ischio-jambiers doit être traitée comme une RLCA plus une sérieuse entorse des ischio-jambiers, avec un programme d'entraînement en résistance périodisé similaire à celui utilisé pour les extenseurs du genou (Buckthorpe et al. 2019 ; Buckthorpe et al. 2021). Il est généralement recommandé de retarder le renforcement spécifique des fléchisseurs du genou de 6 à 8 semaines après une RLCA DIDT pour permettre la guérison (Escamilla et al. 2012 ; Carofno et al. 2005 ; Ristanis et al. 2009).
Cependant, une blessure aiguë aux IJ, aussi grave soit-elle, ne serait pas laissée sans charge aussi longtemps. Par conséquent, Buckthorpe et al. (2021) conseillent l'utilisation d'exercices isométriques/concentriques de faible intensité à des longueurs musculaires courtes à moyennes pendant la première étape, ce que préconisent également Buckthorpe et al. (2023)  afin de favoriser une récupération plus optimale. 

Il est cependant important, pendant la première étape, d'éviter les activités vigoureuses susceptibles de causer des dommages au site donneur des ischio-jambiers, comme enlever les chaussures avec le pied/jambe controlatéral(e), ou courir rapidement dans l'eau profonde de la piscine.

Ainsi, des exercices isolés contrôlés à faible intensité visant à favoriser la réactivation musculaire et la préservation du volume musculaire sont recommandés. Buckthorpe et al. (2023) recommandent d'évaluer la force des fléchisseurs du genou régulièrement. Bien que la force des IJ ne constitue pas un obstacle significatif à la progression, comme pour les extenseurs du genou, l'incapacité à surmonter l'inhibition musculaire des IJ après une RLCA avec une greffe des IJ peut poser problème.

Les patients devraient initialement être en mesure de fléchir le genou à 90° tout en étant debout (avant d'ajouter une charge à cette tâche selon leur tolérance) et de réaliser un pont droit bilatéral (talons sur une boîte de 30 cm de hauteur) pour 10 répétitions en extension neutre de la hanche (Herrington et al. 2013). Buckthorpe et al. (2023) recommendent également d'évaluer la force isométrique des fléchisseurs du genou à 60° ou 90° (correspondant à ce qui est choisi pour les extenseurs du genou) à l'aide d'un dynamomètre, en visant un indice de symétrie des membres> 60 %.

Alexandre Thomazzi souligne que l’épuisement des IJ peut être pratiqué en cabinet à partir du 3e ou 4e jour sans aucune difficulté. Le travail des IJ est très rarement douloureux chez un patient en post-op immédiat. Pour réaliser cet exercice, les genoux du patient sont en bout de table et ses jambes hors de la table, avec un coussin placé sous le genou pour éviter l’appui direct qui pourrait être traumatique en post-op immédiat. Le patient vient contracter ses IJ en isométrique afin de les fatiguer et qu'ils ne viennent plus limiter l'extension. Grâce à cette technique, il est possible de gagner un nombre de degrés assez impressionnant sur un flessum. 

Concernant les étirements des IJ, ces derniers peuvent être commencés dès la première semaine s'il s'agit d'une greffe du tendon patellaire, en revanche, en cas de greffe des IJ, ils ne débuteront qu'à partir de la 5ème semaine environ.

- Pourquoi étirer les muscles de la loge postérieure de la jambe ?
Après le traumatisme lié au prélèvement du DIDT, une contraction réflexe des IJ se met en place. Il en est de même après un KJ, l'hyperextension est tellement anxiogène pour les patients, qu'automatiquement / inconsciemment les IJ viennent limiter l'extension. C'est en quelques sortes une "mise en sécurité". Par ailleurs, l’hypo-extensibilité est une raideur que l’on retrouve le plus souvent en pré-opératoire mais qui peut très bien se développer en post-opératoire si ça n’est pas assez travaillé. Généralement 4 semaines sont largement suffisantes pour récupérer l'extensibilité. 

Autres groupes musculaires

En règle générale, les programmes post-RLCA à un stade précoce se concentrent exclusivement sur la résolution de la mécanique du genou. Cependant, il est également important que la rééducation soit axée à la fois sur la partie distale et proximale de l'articulation du genou. Des déficits de la force plantaire de la cheville et de la force musculaire de la région lombo-pelvienne et de la hanche peuvent survenir et avoir un impact sur la performance neuromusculaire et la qualité du mouvement (Buckthorpe et al. 2020). Le triceps sural contribue de manière importante à la génération de la force musculaire et à l'acceptation de la charge lors d'activités telles que la marche, le jogging/la course et le jumplanding (Dorn et al. 2012 ; Fong et al. 2011).

La résolution de la force des fléchisseurs plantaires semble être beaucoup plus facile que pour d'autres groupes musculaires (par exemple, les quadriceps/jambiers, la musculature de la hanche). Alors que certains travaux suggèrent de faibles déficits de la force du fléchisseur plantaire (Schlumberger et al. 2002) et de la taille du  muscle (Hasegawa et al. 2011), d'autres ont indiqué une restauration relativement rapide de la force du fléchisseur plantaire après RLCA (Karanikas et al. 2009 ; Thomas et al. 2013). Un travail ciblé précoce sur les fléchisseurs plantaires est important pour garantir des déficits minimes de la force maximale lorsque les patients commencent à reprendre leurs activités de course et d'atterrissage, ce qui commence généralement vers la fin de la phase intermédiaire/début de la phase tardive (acceptation de la charge par un seul membre) de la rééducation (Buckthorpe et al. 2019 ; Buckthorpe et al. 2020 ; Herrington et al. 2013).

L’étirement du mollet ne doit pas être oublié parce qu’il appartient justement à la loge postérieure, on parlera surtout des gastrocnémiens qui s’insèrent au-dessus des coques condyliennes, le soléaire est moins concerné. Autant qu’on peut, on étirera en verrouillant le genou. On étire 15 secondes à gauche puis 15 secondes à droite, en restant symétrique le plus possible afin de ne pas léser la jambe qui n’a pas été opéré.
- A partir de combien de temps peut-on débuter l'étirement du triceps sural ?
Ce sera adapté en fonction de l’appui, s’il y a une différence avec un appui interdit notamment sur une suture méniscale fragile, auquel cas il ne faudra pas proposer d’appui. On se fie à l’appui qui est proposé : donc étirement très partiel avec les béquilles, et sinon dès que l’appui est complet, on y va. Sur un croisé isolé, sans complication, chez un patient jeune, dès le 4e jour.

La faiblesse de la force musculaire de la hanche est également fréquente après une RLCA (Petersen et al. 2014). Une activation réduite des abducteurs et des rotateurs externes de la hanche (par exemple le moyen et le grand fessier) peut être un facteur de risque de lésion du LCA (Khayambashi et al. 2016) et de douleur fémoro-patellaire (Davis et al. 2016 ; Powers et al. 2010) et être présente chez les personnes ayant bénéficié d’une RLCA. Buckthorpe et al. 2023 pensent que le grand fessier est "inhibé" (défini comme une activation réduite ou retardée) après une lésion des membres inférieurs en raison de la douleur (Buckthorpe et al. 2019 ; Bullock-Saxton et al. 1994), et est un muscle important avec les autres muscles fessiers (moyen et petit fessier) dans la prévention du valgus dynamique du genou pendant les tâches en chaîne fermée à forte charge (Lafond et al. 1998 ; Vakos et al. 1994).

Buckthorpe et al. 2023 recommandent d'inclure un renforcement musculaire de la hanche et du complex lombo-pelvien (core stability) en décharge, parallèlement au renforcement des extenseurs du genou. Il existe des preuves solides que les patients souffrant de douleur fémoro-patellaire présentent des déficits de la force d'abduction, d'extension et de rotation externe de la hanche (Prins et al. 2009) et que le renforcement musculaire de la hanche est efficace pour réduire l'intensité de la douleur et améliorer les capacités fonctionnelles des patients souffrant de douleur fémoro-patellaire (Collins et al. 2018 ; Lack et al. 2018 ; Santos et al. 2015 ; Willy et al. 2019).
Concernant le renforcement du “Core”, les recommandations ASPETAR 2023 indiquent que les exercices de stabilité du tronc peuvent améliorer les résultats fonctionnels et la fonction subjective du genou et peuvent être utilisés en complément du protocole de rééducation (Kotsifaki et al. 2023).

Une étude de Saki et al. 2023 ont montré que huit semaines d'entraînement simple à la stabilité du tronc améliorent l'endurance des muscles centraux, la force des abducteurs de la hanche et des rotateurs externes, ainsi que la cinématique du genou chez les athlètes masculins ayant subi une RLCA et une rééducation postopératoire conventionnelle.
Sur la base des résultats les auteurs suggèrent qu’effectuer un simple entraînement de core stability avant l'entraînement de routine de l'équipe pourrait réduire le risque de blessure secondaire. 

Le programme de core stability de cette étude comprenait 8 exercices (deux exercices de sit-up, deux exercices d’extension du dos, le gainage en planche, un pont bustier, un bird dog et un pont latéral). Le groupe d'entraînement a participé au programme trois fois par semaine pendant huit semaines. Le volume d'entraînement était de 3 séries et l'intensité augmentait de 30 s à 60 s en fonction du degré de réussite de chaque participant (Saki et al. 2023). 

On pourra donc aisément proposer des exercices de gainage à notre patient dès la 3-4ème semaine. 

En 2022, Maniar et al. ont indiqué que les ischio-jambiers, le soléaire et le moyen fessier semblent avoir la plus grande capacité à s'opposer aux marqueurs clés de la charge du LCA, tandis que les quadriceps et les gastrocnémiens semblent avoir la plus grande capacité à induire une charge du LCA (ou des marqueurs de substitution de celle-ci). Les auteurs ont montré que la capacité des ischio-jambiers à générer une force de cisaillement postérieure au niveau du tibia (déchargeant ainsi le LCA) dépasse celle de tous les autres muscles lors du mouvement de mise en charge, mais semble être moins efficace lorsque les angles de flexion du genou sont inférieurs à ~ 20° à 30° (zone de flexion fréquemment rapportée dans le mécanisme lésionnel). 

Le rôle du soléaire dans la génération des forces de cisaillement postérieures au niveau du tibia, bien que secondaire aux ischio-jambiers, ne semble pas être sensible à l'angle de flexion du genou et peut donc représenter un agoniste important du LCA lors de mécanismes traumatiques associés à de faibles angles de flexion du genou.
En pratique, cependant, la fonction du soléaire peut être difficile à isoler du gastrocnémien, qui induit des forces de cisaillement antérieures au niveau du tibia d'une ampleur considérable lors du mouvement de mise en charge (après le quadriceps). Le moyen fessier contribue légèrement aux forces de cisaillement postérieures, mais il a été démontré de manière constante que sa capacité à s'opposer à la charge en valgus du genou (un marqueur clé de la charge du LCA) dépasse tout autre muscle pendant le mouvement de mise en charge. Il est suggéré que les interventions visant à atténuer le risque de lésion du LCA envisagent de cibler la fonction de ces muscles spécifiques.

Qualité du mouvement/contrôle neuromusculaire pendant les activités de la vie quotidienne

Les altérations de la qualité du mouvement (par exemple la capacité à contrôler le membre, à maintenir l'équilibre et une cinématique optimale pendant le mouvement) (Buckthorpe et al. 2019) sont apparentes pendant diverses tâches fonctionnelles, notamment la marche, le jogging/course, le saut à l'atterrissage et les mouvements spécifiques au sport après une RLCA (Sigward et al. 2016 ; Decker et al. 2002 ; de Fontenay et al. 2014 ; Lee et al. 2014 ; Paterno et al. 2010 ; Sterns et al. 2013) et sont associées à un risque élevé de nouvelle blessure (Paterno et al. 2010) et au développement précoce de l'arthrose du genou (Chaudhari et al. 2008 ; Oiestad et al. 2010).

Il est désormais admis que l'évaluation et le traitement des schémas de mouvement aberrants pendant les tâches fonctionnelles constituent un concept clé de la rééducation post-RLCA (Buckthorpe et al. 2019 ; Buckthorpe et al. 2020 ; Dingenen et al. 2017 ; Buckthorpe et al. 2021). Cependant, la rééducation du mouvement est encore généralement considérée comme un facteur de rééducation à un stade avancé. L'incapacité à résoudre suffisamment la qualité du mouvement lors de tâches fonctionnelles de base (par rapport à des actions sportives très complexes telles que la mécanique de cutting) au début de la période post-RLCA peut avoir un impact marqué sur la qualité du mouvement au cours de la phase tardive de la rééducation et au moment du RTS, ainsi qu'après celle-ci. Par exemple, Sigward et al (2016) ont constaté que les moments aberrants du genou pendant la marche à 4 semaines étaient significativement liés aux moments du genou pendant la course à 4 mois.

De même, des asymétries de charge des membres ont été rapportées chez des patients 1 à 12 mois après une RLCA lors de squats bilatéraux (Labanca et al. 2016 ; Sigward et al. 2016 ; Neitzel et al. 2002) , les asymétries à 1 mois s'avérant être un facteur prédictif indépendant des asymétries des membres lors de la réception d'un saut vertical au moment du RTS (Labanca et al. 2016).

Lors de l'évaluation et de l'entraînement de la qualité du mouvement, il est important de comprendre ce qu'est la qualité du mouvement et quels sont les facteurs qui peuvent affecter la performance (Buckthorpe et al. 2021). Buckthorpe et al. 2023 pensent que l'altération de la qualité du mouvement est due à de multiples facteurs. La thèse classique est que ces altérations sont dues à des déficits biomécaniques et neuromusculaires de base tels que des déséquilibres ou des faiblesses musculaires (par exemple, faiblesse de l'extenseur du genou (Palmieri-Smith et al. 2015). Buckthorpe et al. 2023 soutiennent que la norme actuelle de soins doit prendre en compte les processus neuronaux sous-jacents qui génèrent le mouvement (c'est-à-dire la neuro-mécanique) en plus de se concentrer sur la sortie finale du système nerveux sous la forme de biomécanique (cinétique et cinématique). 

Ceci est d'autant plus pertinent que des données récentes indiquent qu'une lésion du LCA n'est pas une lésion articulaire isolée qui n'affecte que la stabilité et provoque des altérations biomécaniques, mais qu'il s'agit également d'une lésion qui induit des effets neurophysiologiques sur le contrôle sensorimoteur (Grooms et al. 2015 ; Grooms et al. 2017 ; Kapreli et al. 2009). La rupture du LCA natif entraîne une laxité du genou et peut altérer l'activité somatosensorielle. La diminution du sens de la position de l'articulation et de la kinesthésie qui en résulte, ainsi que l'activité des nocicepteurs associée à la douleur et au gonflement, peuvent potentiellement altérer la qualité du mouvement (Kapreli et al. 2006). Il semble donc essentiel d'intégrer des programmes holistiques de réentraînement au mouvement, qui abordent non seulement les facteurs biomécaniques et neuromusculaires, mais aussi les facteurs sensorimoteurs et neurocognitifs, et d'initier ces programmes dès le début de la période post-RLCA.

Buckthorpe et al. 2023 recommandent d'inclure un réentraînement à la marche, à l'équilibre et aux mouvements de base (par ex. squat bilatéral, step-up dans la piscine) à la fois sur terre et dans l'eau au cours de la phase initiale, qui devrait inclure un coaching technique spécifique et une pratique du mouvement, idéalement avec un biofeedback sur les stratégies de chargement des membres (asymétries dans les forces de réaction au sol) et la cinématique en utilisant un centre d'attention externe (Gokeler et al. 2019). Le programme de rééducation de la marche doit inclure l'utilisation optimale des béquilles, l'apprentissage d'un bon contrôle de l'extension-flexion du genou et de l'adduction de la hanche pendant la phase d'appui, la stabilité dynamique ainsi que des exercices sélectifs de réentraînement au mouvement pour soutenir le processus de réentraînement moteur (par exemple, des marches debout sur place, avec un contrôle pelvien lombaire optimal et une flexion de la hanche, du genou et de la cheville). Des tâches fonctionnelles spécifiques peuvent être incluses plus tôt dans la piscine (Buckthorpe et al. 2019), car les propriétés de flottabilité de l'eau permettent de réduire efficacement le poids corporel et donc de diminuer la charge relative sur les articulations, ce qui permet de surmonter dans une certaine mesure les déficits de force post-RLCA. 

Les recommandations ASPETAR 2023 soulignent que la mise en charge précoce (première semaine) doit se faire de manière progressive et contrôlée, en fonction de la tolérance de chaque patient, en tenant compte des instructions chirurgicales (Kotsifaki et al. 2023). 

Une décision clé après la RCLA est de savoir quand les patients sont prêts à "laisser les béquilles". Les patients évalués doivent avoir une démarche suffisamment normalisée (idéalement, analyse vidéo de la marche sur tapis roulant), être capables de réaliser une extension active complète du genou, contrôler l'œdème et ne pas présenter de "surcharge articulaire" (par exemple, augmentation clinique de l'œdème [>1 cm, au niveau de la rotule], ou douleur [+1 point]) et ne pas présenter de lag test positif (Buckthorpe et al. 2020 ; Herrington et al. 2013). Buckthorpe et al. 2023 recommandent d'évaluer la technique de squat bilatéral et la charge du membre dans le cadre d'une rééducation basée sur des critères à un stade précoce. L'objectif doit être d'obtenir une bonne technique et une bonne charge du membre (<20% de déficit) lors d'un squat bilatéral à 90°. 

Lors de certains exercices impliquant des mouvements de squat, tels que les squats avec haltères ou les soulevés de terre, il est souvent recommandé de maintenir les genoux alignés avec les hanches, les chevilles et les pieds, limitant ainsi tout mouvement excessif vers l'intérieur ou l'extérieur. Ce fameux valgus du genou (genou vers l’intérieur) a été associé à un risque accru de blessures au genou, notamment de rupture du ligament croisé antérieur (Hewett et al. 1996 ; 2005 ; 2016 ; Bates et al. 2015 ; Kiapour et al. 2015).

Une méthode proposée pour corriger ce schéma de mouvement est l'utilisation d'une bande élastique enroulée autour des cuisses distales (Lubahn et al. 2011 ; Gooyers et al. 2012).

Cette bande peut encourager une meilleure activation des muscles de la hanche responsables de la rotation externe, ce qui peut aider à maintenir un alignement correct du genou. Cependant, les preuves actuelles ne montrent pas de réduction significative du valgus du genou avec l'utilisation de ces bandes. De plus, l'utilisation de bandes élastiques de résistance plus élevée peut potentiellement aggraver le valgus du genou.

Pour les entraîneurs et les professionnels de la santé, l'utilisation de bandes élastiques légères peut être une option à considérer pour améliorer l'activation musculaire de rotation externe de la hanche sans augmenter le risque de valgus du genou. Cependant, une surveillance attentive de l'alignement du genou pendant l'exercice est recommandée, et si un valgus important est observé, il est préférable de passer à une bande élastique de résistance plus légère (Forman et al. 2023).

Considérations psychosociales, culturelles et environnementales

De nombreux facteurs psychologiques, sociaux, culturels et environnementaux ont été identifiés comme influençant les expériences et l'engagement des patients dans la réadaptation, ce qui peut avoir un impact sur les résultats cognitifs, affectifs, fonctionnels et physiques de la réadaptation après une blessure sportive (Wadey et al. 2021).
Ces nombreux facteurs seront à prendre en compte tout au long de la rééducation jusqu’au RTS et après encore. Une revue systématique a révélé que 65 % des patients ont cité une raison psychologique pour ne pas reprendre le sport, la peur d'une nouvelle blessure étant la raison la plus courante (Nwachukwu et al. 2019).
Et parce que ces facteurs sont dynamiques et peuvent évoluer avec le temps, cette approche multifactorielle est essentielle tout au long du continuum de réadaptation et pas seulement au stade du retour au sport (Rambaud et al. 2022). 

La synthèse des données probantes à ce stade précoce de la récupération (Brewer et al. 2017 ; Wadey et al. 2011 ; Gledhill et al. 2021) montre que les principaux défis que les athlètes rencontrent et s'efforcent de surmonter sont les suivants : 

(a) comprendre et saisir le sens de leur blessure au LCA

 (b) être dans l'incapacité de travailler et 

(c) établir une alliance de travail avec leur thérapeute. 

Au cours des premières étapes de la rééducation, les athlètes s'efforcent de donner un sens à leur expérience (par exemple, pourquoi moi ? pourquoi maintenant ?), de rechercher des informations pour comprendre la nature de la blessure (par exemple, pourquoi cela m'est-il arrivé ?), ainsi que de comprendre la signification de leur blessure (Everard et al. 2021 ; Sparkes et al. 2016) dans le contexte de leur vie (par exemple, leur identité) et de leur situation de jeu actuelle (par exemple, le moment de la blessure au cours de la saison et son impact sur la saison et sur l'équipe).

La phase initiale est émotionnellement difficile, les patients ressentant souvent un choc, de la colère, de l'anxiété, de la dépression, de la peur, un sentiment de perte, de l'impuissance, de la frustration et une douleur psychologique et existentielle (Atkinson et al. 2020 ; Tamminen et al. 2020). Les athlètes doivent souvent gérer eux-mêmes ces émotions parce qu'ils sont isolés chez eux à cause de la blessure, parce que les normes culturelles du sport encouragent les athlètes à supprimer les émotions négatives liées à la blessure plutôt que de les révéler et d'en parler, ou parce que leurs clubs sportifs/cliniques de rééducation n'ont pas l'espace, les ressources ou les processus en place pour permettre aux athlètes de se réadapter mentalement après une blessure (Mankad et al. 2009 ; Salim et al. 2015). 

Les athlètes blessés ont souvent recours à la suppression des émotions liées à leur blessure, mais cela peut être contre-productif à long terme. Les organisations sportives et les cliniques de rééducation devraient offrir un soutien émotionnel pour aider les athlètes à gérer leurs émotions. Les prestataires de soutien doivent comprendre la personne derrière la blessure, ce qui facilite l'expression des émotions par les athlètes. De plus, les athlètes peuvent bénéficier de stratégies d'auto-assistance telles que la divulgation écrite des émotions et l'apprentissage des histoires d'anciens athlètes blessés. L'incapacité physique est un autre défi, et le soutien matériel, notamment de la part des coéquipiers, de la famille et des amis, peut aider les athlètes blessés à accomplir leurs activités quotidiennes.

Il y a deux obstacles à la recherche de soutien : les athlètes peuvent ne pas être conscients de leur réseau de soutien ou hésiter à demander de l'aide par crainte de paraître faibles. Pour résoudre cela, la cartographie relationnelle peut aider les athlètes à identifier leur réseau de soutien. De plus, il est essentiel de changer la perception de la demande d'aide en la présentant comme une force plutôt qu'une faiblesse. Cependant, il est crucial de reconnaître que certains athlètes préfèrent maintenir leur indépendance et n'ont pas besoin de soutien social tangible.

Une communication efficace et une alliance thérapeutique solide entre le patient et le thérapeute sont associées à de meilleurs résultats de rééducation. Cette "alliance" est une collaboration où un climat de confiance est créé, des liens émotionnels sont forgés, et les objectifs de traitement sont convenus. Les thérapeutes peuvent renforcer cette relation en établissant un rapport, en éduquant les athlètes sur leur blessure et en étant une source de soutien social. Une relation de confiance favorise l'adhésion à la réadaptation, conduisant à des résultats positifs en rééducation. Des programmes de formation en communication sont disponibles pour les physiothérapeutes et les athlètes.

Préservation de la condition physique :

Pour réussir le retour au sport après une reconstruction du ligament croisé antérieur (ACL), il est nécessaire de résoudre les déficiences physiques au niveau du genou et de restaurer la fonction neuromusculaire, la qualité du mouvement spécifique au sport, ainsi que la préparation physique et psychologique. Buckthorpe et al. (2019a, 2019b, 2019c) ont souligné l'importance de considérer le "retour à la performance" tout au long du processus de récupération. Il est crucial de se concentrer sur la préservation et la récupération de la capacité cardiovasculaire, car des patients, y compris des footballeurs professionnels, présentent une diminution de cette capacité après la reconstruction de l'ACL. La préservation de la force et le reconditionnement précoce peuvent être bénéfiques, tant sur le plan physique que psychologique. Il est essentiel de sélectionner les bonnes méthodes d'entraînement pour soutenir le système énergétique, tant au niveau musculaire qu'au niveau cardio-pulmonaire.

Recommandations pour la planification des activités

Buckthorpe et al. (2023) proposent une approche globale pour la réadaptation après une reconstruction du ligament croisé antérieur (RLCA). Ils identifient six domaines clés, notamment la gestion de la douleur, la mobilité articulaire, la force musculaire, le contrôle neuromusculaire, les facteurs psychosociaux et la préservation de l'endurance. La planification du programme doit être adaptée aux besoins individuels, en mettant l'accent sur les objectifs prioritaires du patient. Les premières semaines se concentrent sur la gestion de la douleur, la restauration de la mobilité et l'activation musculaire, tandis que les semaines suivantes mettent davantage l'accent sur l'amplitude active, la récupération de la démarche et le renforcement musculaire, en gardant une approche équilibrée et spécifique.

L'hydrothérapie commence généralement lorsque le patient peut entrer dans l'eau en toute sécurité, environ 2 à 3 semaines après la RLCA. Les principales contre-indications à son utilisation à ce stade sont la cicatrisation des plaies et le risque d'infection ; les points de suture doivent donc être retirés et les cicatrices chirurgicales ne doivent pas présenter de signes d'inflammation (Buckthorpe et al. 2019). L'hydrothérapie peut être un outil de rééducation précieux pour la rééducation post-RLCA, mais elle doit être considérée comme un service complémentaire à la rééducation en clinique/gym (et à domicile). 

Les recommandations ASPETAR 2023 indiquent la thérapie aquatique peut être utilisée en complément des soins habituels pendant la phase initiale de la rééducation pour améliorer la fonction subjective du genou. Les auteurs recommandent de commencer 3 à 4 semaines après l'opération, une fois que la plaie est complètement cicatrisée (Kotsifaki et al. 2023).

Il n'existe probablement pas de système parfait de planification des microcycles pour la rééducation du LCA au stade précoce. L'activité spécifique de la semaine (entre les séances) et la conception de la séance (par exemple, la planification de l'ordre du traitement et de l'activité de rééducation) dépendront du patient, de sa capacité à se rendre régulièrement à la clinique, de la distance qui le sépare de la clinique et de la quantité de rééducation supervisée dont il peut bénéficier (en fonction de ses finances et/ou de son assurance et de facteurs liés à la vie).

Les sportifs de loisir se présentent généralement dans une clinique de réadaptation 1 à 2 semaines après la RLCA et s'y rendent régulièrement (généralement 1 à 3 fois par semaine) au cours de cette phase initiale pour suivre et faire progresser leurs premiers exercices de rééducation, ainsi que pour effectuer des exercices de soutien à domicile. L'éducation est essentielle pour les athlètes de loisir et les athlètes professionnels. L'éducation et l'autonomie peuvent contribuer à une meilleure prise en charge face à des séances de rééducation moins supervisées, en particulier pour les sportifs de loisir et la population en général. Outre le suivi quotidien et hebdomadaire, il est important d'avoir des critères spécifiques ou des "objectifs" à atteindre à la fin de la phase initiale. Comme l’ont rappelé Buckthorpe et al. 2023, lors de l'établissement d'une rééducation basée sur des critères, il est important de comprendre ce qui est "indispensable" par rapport à ce qui est "souhaitable". 

2 - Phase intermédiaire : (après rupture du LCA ou après ACLR)

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) et Van Melick et al. (2016) :

- Contrôle de l'extension terminale du genou en position de mise en charge

- Renforcement et contrôle neuromusculaire

• Progression de la force fonctionnelle des membres inférieurs

                   - 80% de symétrie de force du quadriceps

• Amélioration de l’équilibre
• Amélioration du contrôle neuromusculaire
  
          - 80% de symétrie de test de saut avec une qualité de mouvement adéquate

D’après de récentes recommandations, les programmes d’entrainement neuromusculaire (NM) sont très efficaces pour réduire le risque de blessure primaire au genou (Filbay et Grindem, 2019). Par ailleurs, Van Melick et al. (2016) et Andrade et al. (2019) recommandent d’ajouter un entrainement neuromusculaire à l’entrainement en force lors de la rééducation après une blessure au genou, pour optimiser les mesures des résultats auto-déclarés (niveau de preuve 1). En effet, il a été prouvé avec un niveau de preuve 2 qu’une altération de la fonction neuromusculaire et de la biomécanique après une rupture du LCA pourrait être un facteur de risque d’une seconde lésion du LCA (rupture du greffon ou rupture controlatérale) ou de l’apparition d’arthrose précoce.

Étant donné que la qualité d’exécution du mouvement peut affecter le taux de (re)blessure du LCA, il est conseillé de veiller à ce que la qualité d’exécution des mouvements soit correcte. Par ailleurs, pour réduire le risque de nouvelle blessure, le clinicien doit fournir au patient une éducation qui comprend des informations sur les avantages probables de la modification de l’activité. Chez les patients qui souhaitent participer à nouveau à des sports de pivots après une ACLR, la stratégie de traitement doit durer au moins 9 mois et l’entrainement neuromusculaire doit se poursuivre même après le retour au sport (Van Melick et al. 2016 ; Rambaud et al.2016). 

L’entrainement neuromusculaire a pour but d’améliorer la stabilité dynamique du genou : il s’agit d’établir des stratégies proprioceptives et de contrôle moteur pour (ré)acquérir une motricité et des capacités neuroplastiques plus bénéfiques. L’entrainement NM comprend l’entrainement aux perturbations, les exercices d’équilibre, d’agilité et la pliométrie. Il est conseillé d’opter pour une approche multimodale étant donné qu’aucune preuve n’a encore pu déterminer si un type d’entrainement NM était supérieur à un autre (Filbay et Grindem, 2019). Les nouveaux principes d’apprentissage moteur proposés par Gokeler et al. (2019) et présentés dans cette phase intermédiaire et dans la phase tardive pourront aider les thérapeutes à optimiser les programmes de rééducation afin de réduire le risque de re-blessure du LCA et le développement d’arthrose précoce.

Traditionnellement, beaucoup de thérapeutes utilisent des stratégies d’entrainement avec une focalisation interne de l’attention, ce qui peut se révéler non optimal pour l’acquisition du contrôle des habiletés motrices complexes requises pour le sport par exemple et la conservation des schémas de mouvements appris (Hunt et al. 2017). A l’inverse, selon Benjaminse et al. (2015), une stratégie d’entrainement utilisant une focalisation externe de l’attention peut améliorer plus efficacement l’acquisition des compétences, renforcer le contrôle automatique du mouvement et ainsi augmenter le transfert des habiletés motrices améliorées aux activités sportives (amélioration de la performance). En effet, une focalisation sur l’effet du mouvement (focalisation externe) favorise l’utilisation de processus inconscients et automatiques, alors qu’une focalisation sur le mouvement en lui-même (focalisation interne) entraine un contrôle plus conscient qui contraint le système moteur et perturbe les processus de contrôle automatique.

Par exemple, un atterrissage après un saut doit se produire de manière automatique lors d’un entrainement ou d’un match, il est donc particulièrement important d’effectuer une pré-programmation en adoptant des instructions induisant une focalisation externe pour automatiser le mouvement en prévision du retour sur le terrain.
En rééducation, le fait d’insister sur le bon alignement de la hanche, du genou, de la cheville, ou le fait d’encourager le sportif à améliorer sa conscience et son contrôle du genou pendant des exercices de changements de directions ou de sauts par exemple, peut ne pas être optimal pour l’acquisition d’habiletés motrices rapides et complexes. Cela peut même avoir un effet négatif sur la performance et l’apprentissage, en particulier lorsque la concentration de l’attention du sportif doit être dirigée vers l’extérieur (voir les open skills en « phase tardive »).

A titre d’exemple lors d’un single leg squat, la consigne « tenez-vous debout sur une jambe et atteignez lentement le cône avec votre genou, tout en le pliant » (focus externe) semble plus approprié que « tenez-vous sur une jambe et pliez lentement votre genou en le maintenant au-dessus de votre orteil » (focus interne). L’apprentissage moteur avec focalisation externe semble donc efficace pour établir une technique de mouvement sûre d’après Benjaminse et al. (2015).

Concernant le programme de renforcement musculaire, son objectif est de restaurer la force et la puissance musculaire du patient, nécessaires à sa participation au sport ou à ses activités. Un programme de musculation doit comprendre non seulement des exercices unilatéraux, mais également bilatéraux et encore une fois, il s’agit de faire preuve de progressivité. Les exercices de force musculaire débuteront par une période d’ajustement avec des charges plutôt légères et un nombre élevé de répétitions, et progresseront vers une charge plus élevée et un nombre de répétitions inférieur (Filbay et Grindem, 2019).

Enfin, la rééducation après une reconstruction du LCA doit traiter les altérations liées au prélèvement du greffon s’il a eu lieu. L'ACLR avec auto-greffe du tendon rotulien est associée à une douleur au niveau du site donneur et à une faiblesse du quadriceps (Keays et al. 2007 ; Pinczewski et al. 2007). Le thérapeute doit donc surveiller l’évolution de la douleur lorsque le patient réalise des exercices de renforcement du quadriceps.

Après une ACLR avec une greffe des ischio-jambiers, il semblerait que la repousse des tendons et la récupération des propriétés biomécaniques fonctionnelles s’effectue avec le temps (Suydam et al. 2017). Pour permettre la guérison, les exercices de renforcement des IJ à forte résistance sont généralement retardés pendant un certain temps en postopératoire (Adams et al. 2012), mais il n’y a pas de consensus sur le délai optimal de leur initiation dans la rééducation. L’étude de Takeda et al. (2006) indique que les muscles semi- tendineux et gracile sont capables de restaurer ou de maintenir leur capacité contractile après un prélèvement de leurs tendons pour la ACLR, quel que soit le degré de régénération.

De plus, la récente revue systématique réalisée par Dhillon et al. en 2021 suggère qu’une régénération tissulaire des sites de prélèvement se produit pour 78,9% des tendons semi-tendineux et 42,7% des tendons gracile, mais ils précisent que cette régénération est variable. Une rétraction proximale de la jonction musculo-tendineuse peut se produire, accompagnée d’une certaine atrophie, mais les éventuels déficits de force persistants peuvent ne pas se transformer en déficits fonctionnels significatifs (Dhillon et al. 2021).

Cependant, d’après la récente revue de Tampere et al. (2021), la reconstruction du LCA réalisée avec une greffe du tendon du semi-tendineux (ST) pourrait influencer la fonction des muscles ischio-jambiers, en particulier leur hiérarchie d’activation dans des circonstances de charge importante : le muscle biceps fémoral viendrait compenser les déficits d’activation du ST en présence de charges excentriques. Tampere et son équipe (2021) conseillent de prendre en compte ces altérations dans la rééducation et la prévention des blessures aux IJ après ACLR avec autogreffe du tendon du ST car ces altérations pourraient avoir une implication sur la performance athlétique et le risque de blessure, y compris de blessure aux IJ.

En effet, il a été découvert récemment (Green et al. 2020) que les athlètes ayant des antécédents de blessure du LCA ont une augmentation de 70% du risque de lésion de IJ. Les mécanismes responsables de cette augmentation ne sont pas encore clairs, mais il se pourrait qu’une altération de la proprioception, des déficits de force et une démarche altérée y contribuent (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004). De plus, la susceptibilité aux lésions traumatiques majeures après une ACLR peut également être associée à des déficits continus des IJ en raison de la greffe utilisée (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Des études futures sont nécessaires pour orienter le thérapeute et émettre des recommandations concernant la prise en charge des déficiences des IJ après ACLR avec autogreffe des IJ.

3 - Phase tardive : (après rupture du LCA ou après ACLR)

‍Elle commence généralement au 3ème mois post-op.

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) et Van Melick et al. (2016) :

- Renforcement avancé

• 90% de symétrie de force du quadriceps

- Progression vers la pliométrie, les exercices d’agilité, la course …

- Entrainement spécifique au sport pratiqué par le patient en prévision du retour au sport

- Faire progresser les compétences spécifiques liées au sport pratiqué au moyen de « closed skills » (compétences fermées) avec une focalisation interne puis de « open skills » (compétences ouvertes) avec une focalisation externe.

• 90% de symétrie au hop test (tests de sauts) avec une qualité de mouvement adéquate

- Maintenir/développer la confiance athlétique

Les compétences dites « fermées », ou « closed skills » en anglais, se produisent dans un environnement stable et familier (lors des séances d’entrainement par exemple). Ces compétences sont souvent auto- rythmées et présentent un minimum de distractions externes, ce qui les rend utiles pour l’apprentissage de nouvelles compétences.

Les compétences dites « ouvertes », ou « open skills » en anglais, se produisent dans des situations imprévisibles et évolutives (lors d’un match de football par exemple), et dépendent de facteurs externes qui échappent au contrôle immédiat de l’individu tels que le timing, la météo, le niveau de compétences des adversaires, la présence de spectateurs, etc... Les distractions externes accrues entrainent facilement une perte de concentration, ce qui rend difficile le travail des « open skills » pour les débutants. En revanche, pour qu’un joueur se développe en tant qu’athlète, il est impératif qu’il s’adapte à son environnement changeant (utilisation des expériences passées par exemple) et imprévisible et doit donc développer les compétences ouvertes.

Lors de la phase de retour au sport, l’athlète devra donc être exposé progressivement à des facteurs de stress physiques, environnementaux et psychologiques comparables à ceux auxquels il sera exposé lors de sa pratique sportive pour se rapprocher des conditions de pratiques « normales » de son activité physique (Nyland et al. 2016 ; Gokeler et al. 2019). Cela permettra de garantir que les schémas moteurs appris en rééducation sont en capacité d’être transférés dans différents contextes et circonstances.

Gokeler et al. (2019) abordent l’apprentissage différentiel en suggérant le fait que le thérapeute doit exposer son patient à autant de combinaisons d’habilités motrices différentes que possible (sauter, courir, lancer, etc...). L’apprentissage différentiel augmenterait le taux d’apprentissage moteur : le sujet apprend d’autres moyens d’effectuer une tâche (plutôt que de simplement la pratiquer en répétant le mouvement correcte) et établit lui-même une solution motrice qui fonctionnerait le mieux pour lui-même compte tenu du contexte et des contraintes de son propre corps.

Cela lui permettrait d’avoir des ressources attentionnelles disponibles lui permettant d’anticiper des situations potentiellement risquées soit en les évitant soit en pré-activant le système neuromusculaire (mécanisme de feed-foreward) (Gokeler et al. 2019). Par exemple, pour divers exercices de sauts sur 2 jambes, des variations simples telles que « sautez en levant les bras », « sautez devant en fermant l’œil droit » ou encore « sautez aussi loin que vous pouvez » peuvent être appliquées, et par-dessus pourraient être ajoutées des instructions liées à un changement d’environnement comme effectuer l’exercice avec ou sans chaussures, dans un environnement avec de la musique forte ou du public, sur du sable, ou encore dans l’obscurité. L’athlète pourrait également réaliser ses exercices avec un stress physique supplémentaire comme par exemple dans la fatigue ou avec un gilet lesté.

La rééducation en phase tardive a pour objectif le retour au sport du patient. Elle doit donc être de personnalisée en fonction des objectifs émis par le patient et des exigences du sport pratiqué. Il est donc nécessaire que le thérapeute évalue au préalable les exigences athlétiques pour adapter son plan de rééducation afin de maximiser les chances d’un retour au sport réussi (Filbay et Grindem, 2019).

Dans cette phase, le renforcement doit s’effectuer au moyen de charges lourdes et cible les déficiences préalablement évaluées. A cela s’ajoutent des exercices de puissance, d’agilité et des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient.

C’est seulement après avoir satisfait aux critères d’une batterie de tests en prévision du retour au sport que l’individu pourra reprendre progressivement sa participation sans restriction. D’après la revue systématique d’Andrade et al. (2019), la batterie de tests fonctionnels doit évaluer la quantité et la qualité des mouvements. Un LSI > 90% peut être utilisé pour les tests de force et les hop tests (sauts) et un LSI ≥ 100% devrait être obtenu pour les sports de pivots et de contact. Les études de Van Melick et al. (2016) et de Filbay et Grindem (2019) recommandent également (avec un niveau de preuve 2) d’utiliser une batterie de tests complète, comprenant au moins une batterie de tests de force, une batterie de tests de sauts et une mesure de la qualité du mouvement, pour déterminer le moment du retour au jeu.

La progression de cette étape de la rééducation s’effectue donc étape par étape. Le patient peut commencer par un entrainement modifié (sans contact par exemple), puis passer à un entrainement complet, c’est-à-dire sans restriction, puis à une participation restreinte à la compétition (définir le temps de participation) et enfin à une participation à la compétition sans restriction. La partie « retour au sport » sera abordée plus précisément dans le chapitre du même nom.

Concernant la suite de l’entrainement neuromusculaire, Gokeler et al. (2019) indique qu’un apprentissage implicite serait intéressant à mettre en place en fin de rééducation, lorsque les athlètes reprennent le sport après une ACLR car ils doivent être en capacité de maintenir le contrôle moteur du genou blessé dans un environnement sportif complexe. En effet, il a été prouvé que la chirurgie de reconstruction du LCA est associée à une diminution de l’efficacité neurosensorielle dans le contrôle moteur du genou (Grooms et al. 2017). De plus, l’étude de Grooms et al. (2018) montre que l’utilisation d’un apprentissage implicite améliore l’exécution des mouvements dans le sport.

L’objectif de l’apprentissage implicite est de réduire la dépendance à la mémoire de travail en minimisant la quantité de connaissances explicites sur l’exécution des mouvements pendant l’apprentissage et en favorisant davantage les processus automatiques (Gokeler et al. 2019). Le thérapeute peut utiliser des analogies pour aider le sujet à « ressentir » le mouvement, à avoir une image visuelle de l’action. Par exemple, lors de la réception suite à un saut vertical, une consigne explicite serait « atterrissez avec les genoux pliés » et une consigne implicite serait « imaginez que vous atterrissez sur des charbons ardents et que vous ne voulez pas vous brûler les pieds ». Ou encore lors d’un squat, « descendez jusqu’à avoir les cuisses parallèles au sol en gardant les genoux au-dessus des chevilles » serait une consigne explicite et « imaginez que vous vous asseyez sur une chaise » serait une consigne implicite.

L’apprentissage implicite semble donc particulièrement intéressant et efficace lors de la réalisation de tâches complexes comme par exemple lors de compétitions sportives. En effet, la prise de décision chez les athlètes se détériore à cause de la fatigue, de la pression et de l’exigence psychologique qu’engendre la compétition. L’apprentissage implicite serait donc bénéfique dans la phase plutôt tardive de rééducation, juste avant le retour au sport, pour améliorer les compétences sensorimotrices d’anticipation de l’athlète, c’est-à-dire améliorer sa capacité à anticiper le besoin d’actions motrices correctives et ainsi éviter un scénario à haut risque de blessure.

Par ailleurs, il a été prouvé avec un niveau de preuve 2 que les facteurs tels que l’auto-efficacité, le « lieu de maitrise » (ou « locus of control » en anglais) et la peur d’une nouvelle blessure ont une influence sur le processus de rééducation et le retour au jeu après une chirurgie du LCA. En effet, d’après plusieurs études rapportées par celle de Van Melick et al. (2016), un haut niveau d’auto-efficacité, un locus de contrôle interne et un faible niveau de peur sont associés à une plus grande probabilité de retour au jeu.

Pour information, le locus de contrôle est un concept en psychologie qui décrit la tendance que les individus ont à considérer que les événements de la vie qui les affectent sont le résultat de leurs actions ou bien le résultat de facteurs externes sur lesquels ils n’ont que peu d’influence. On dit d’une personne croyant que ses performances ou son sort dépend d’elle-même qu’elle a un locus de contrôle interne ; et d’une personne qui attribue les résultats de ses actions à des facteurs externes (hasard, chance, institutions...) qu’elle a un locus de contrôle externe. Aujourd’hui, on sait que le lieu de maitrise est une dimension importante de la personnalité, ce qui en fait un élément important dans la psychologie de la santé, dans la psychologie de l’éducation, dans la psychologie du travail etc...

Il est donc conseillé d’évaluer les changements psychologiques pendant la réadaptation à l’aide d’un instrument objectif (Andrade et al. 2019), comme le questionnaire ACL-RSI. En effet, d’après plusieurs études (Raoul et al. 2018 ; Sadeqi et al. 2018) le score psychologique ACL-RSI augmente progressivement au cours du suivi post-opératoire et est fortement et significativement lié au retour au sport. D’après les résultats de leur étude prospective, les facteurs favorisants le retour au sport habituel à 2 ans étaient :

- Une reconstruction primaire du LCA

- Une pratique sportive de compétition

- Un score ACL-RSI à 6 mois > 60%

- L’absence de complication au cours de la rééducation

A propos de l’état psychologique des patients, l’étude de Gokeler et al. (2019) suggère de mettre en place un apprentissage autocontrôlé par le patient, c’est-à-dire de donner au patient le choix de décider quel exercice il souhaite faire ou le choix de demander un feed-back par exemple. En effet, la plupart du temps, c’est le thérapeute qui détermine les détails de la séance, que ce soit les exercices, leur ordre de réalisation, leur durée et à quel moment il donne des instructions. Les patients ont alors un rôle plutôt passif dans leurs séances. Or, d’après les études rassemblées par Gokeler et al. (2019), l’apprentissage auto-contrôlé serait un puissant outil pour l’apprentissage moteur d’un point de vue cérébral et favoriserait la plasticité cérébrale avec des gains comportementaux comme la confiance par exemple.

Par ailleurs, il est recommandé d’encourager les patients avec des commentaires positifs, pour améliorer le sentiment de réussite des patients et ainsi optimiser leur apprentissage moteur. En laissant l’athlète demander un feed-back quand il le souhaite (il a été constaté qu’il le demande en général après une bonne exécution, cela soutien sa motivation, son intérêt et son plaisir)(Chiviacowsky et al. 2012). Comme dans toute rééducation, la motivation améliore l’apprentissage et l’implication dans une prise en charge, ce qui est particulièrement le cas pour des personnes atteintes de LCA avec des temps de rééducation très long.

4 - Le retour à la course à pied

Suite à une reconstruction du LCA, les activités peu traumatisantes pour le genou telles que le vélo d’appartement ou la natation (excepté la brasse) (HAS, 2008) sont généralement débutées entre le 1er et le 2e mois post-opératoire. Le patient peut également faire du rameur s’il possède la bonne technique. Ces activités permettent de préparer l’étape suivante de la reprise de l’activité sportive qui est la course à pied. Le retour à la course à pied constitue une étape importante pour le patient dans l’objectif d’un retour au sport.

Pour être réalisée de manière optimale, l’activité de course à pied nécessite davantage de capacités que la simple marche. On parlera de capacités de force, d’élasticité, de pliométrie et de coordination (Lacouture et al., 2013). Certains auteurs comme Alexandre Rambaud soutiennent son utilisation comme moyen de rééducation pour développer les capacités du patient lors la prise en charge du LCA (Rambaud et al. 2018). Le retour à la course à pied fait partie du « Return to Participation » (Adams et al., 2012; Myer et al., 2006) et pose les bases de la future reprise d’activités de pivots/contacts (deuxième partie du continuum de retour au sport).

Il est toutefois important de rappeler que même si lors de la course à pied les contraintes sur le LCA sont faibles (Roldán et al., 2017), ces dernières représentent des contraintes majeures pour l’articulation du genou (Saxby et al., 2016b) qui pourraient faire apparaître un épanchement articulaire réactionnel. Même chez le sujet sain, la pratique de la course à pied représente un risque non négligeable de blessure du genou (van Gent et al., 2007). De plus, Rambaud et al soulignent que si le membre inférieur opéré n’a pas encore récupéré toutes ses capacités fonctionnelles, des contraintes articulaires importantes pourraient être néfastes sur l'articulation fémoro-tibiale (Rambaud et al. 2018). C’est pourquoi la décision de reprise de la course à pied après reconstruction chirurgicale du LCA doit être mûrement réfléchie par le thérapeute et/ou l’ensemble des acteurs de soins. Un délai postopératoire minimum est nécessaire pour que l’articulation du  genou  et  les  membres  inférieurs  puissent  assumer  les  contraintes biomécaniques induites par l’activité de la course à pied. Ce délai pour reprendre la course à pied est couramment décrit entre le 2ème et le 4ème mois post-opératoire (Adams et al., 2012; HAS, 2008a).

Au cours de la rééducation, cette nouvelle étape constitue donc la transition entre des éducatifs majoritairement analytiques et des tâches plus fonctionnelles, donc davantage proche du sport.  Toutefois, il semble, à notre connaissance, qu’il n’existe aucun consensus dans la littérature sur le moment et la façon de réaliser ce retour à la course à pied (Logerstedt et al. 2010 ; Van Melick et al. 2016).

En 2018, Rambaud et al. ont réalisé une scoping review ayant pour objectif de déterminer les critères les plus utilisés dans la littérature scientifique pour autoriser la reprise de la course à pied.

Les auteurs ont inclus 201 études qui reportaient toutes au moins un critère de temps pour le retour à la course à pied (au total 205 critères de temps ont été rapportés), et moins d’une étude sur cinq utilisait des critères additionnels (critères cliniques, de forces, ou fonctionnels) pour cette décision. La médiane du temps de reprise était de 12 semaines postopératoires (Espace Interquartile :  3,3  semaines ;  min-max :  5-39  semaines).  Les  critères  additionnels  les  plus fréquemment cités étaient :

- Une amplitude complète du genou égal ou supérieure à 95% par rapport au côté controlatéral

- Une douleur inférieure à 2 à l’échelle visuelle analogique

- Une symétrie de force isométrique (extenseurs et fléchisseurs) supérieure à 70 %

- Un score de symétrie aux Hop Tests supérieur à 70 %.

Les principaux critères utilisés pour la reprise de la course à pied sont représentés dans le tableau ci-dessous.

Dans une étude de 2021, De Fontenay et al ont chercher à explorer la faisabilité d'un programme structuré pour réintroduire la course à pied après ACL-R et ils ont également cherché à évaluer la valeur prédictive de mesures potentielles de succès à court terme. Les auteurs suggèrent que les cliniciens doivent utiliser un score IKDC supérieur à 64 comme critère pour réintroduire la course après ACL-R afin d'augmenter les chances de succès à court terme (De Fontenay et al. 2021).

En 2012, Adams et al. ont proposé un programme de reprise de la course à pied, modulé par des règles prenant en compte les douleurs ressenties, et qui, dans les premiers niveaux, alterne la marche et la course à pied (Adams et al., 2012). Ainsi, les principes de progression des contraintes lors de la reprise du sport sont respectés.

Selon les recommandations de l’ASPETAR 2023, les auteurs indiquent que malgré l'absence de résultats de recherche, ils pensent qu'il est justifié de suggérer des critères pour le retour à la course à pied (où la course à pied a un volume et une intensité pour atteindre l'adaptation cardiovasculaire) (Kotsifaki et al. 2023) : 

⇒ 95 % d'amplitude de mouvement de flexion du genou. 

⇒ Extension complète du genou. 

⇒ Pas d'épanchement/trace d'épanchement. 

⇒ Indice de symétrie des membres (ISM)>80% pour la force du quadriceps. 

⇒ LSI>80% d'impulsion excentrique lors d'un saut en contre-mouvement. 

⇒ Jogging aquatique et course Alter-G sans douleur. 

⇒ Sauts répétés sur une jambe sans douleur ("pogos").

5 - LE RETOUR AU SPORT

Dans un premier temps, il convient de se pencher sur ce que l’on entend par “retour au sport” ? Même s'il peut sembler aisé de répondre dans un premier temps, la terminologie a considérablement variée dans la littérature. Par exemple, un retour à une activité quelconque (comme un footing le dimanche par exemple) peut-il être considéré comme un retour au sport au même titre que la reprise d’une activité plus intense comprenant des changements de directions, des déplacements de type cutting, des pivots (football, basketball) ? Il est clair qu’une activité comme le football ou le basket-ball est plus exigeant sur la fonction du genou et augmente le risque de future lésion du genou pour l’athlète.

Dans leur article, Lynch et al. (2015) définissaient initialement le retour au sport comme “une ou deux saisons dans le sport lésionnel au même niveau qu’avant la blessure”. Plus récemment, une déclaration de consensus décrivait un continuum du sport (Ardern et al. 2016). Le continuum comporte trois éléments, le premier étant un retour à la participation, le second un retour au sport et le troisième un retour à la performance.

Le retour à la participation peut être un retour à l'entraînement ou à un niveau de sport inférieur à ce que l'athlète désire.

Un retour au sport est désigné comme la reprise du sport du choix de l’athlète avant la blessure mais ne jouant pas au niveau souhaité, tandis qu’un retour à la performance signifie que l’athlète pratique le sport de son choix au même niveau ou à un niveau supérieur au niveau de pratique pré-lésionnel. Toutefois l’application empirique de ce continuum théorique n’a pas encore été validée pour la reprise du sport après reconstruction du LCA.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2011, Ardern et al ont déterminé le taux de retour à tout type de participation sportive ainsi que les taux de retour aux sports pré-lésionnels et de compétition après une chirurgie de reconstruction du LCA (Ardern et al. 2011). Les résultats de 48 études qui ont rendu compte des résultats chez 5770 patients ont montré que dans l'ensemble, 82% des patients sont retournés à une participation sportive mais seulement 63% ont repris le même sport qu’avant la blessure. Par ailleurs, seulement 44% ont repris le sport de compétition.

Cette revue a été mise à jour en 2014 pour inclure un total de 69 études portant sur 7556 patients (Ardern et al. 2014). Dans la mise à jour, 81 % sont retournés à un type de sport, 65 % sont retournés à leur sport d'avant la blessure et 55 % sont retournés au sport de compétition.

Ces taux de participation contrastaient avec la constatation selon laquelle environ 90 % des patients signalaient une fonction du genou normale ou quasi normale sur le formulaire subjectif du genou de l'International Knee Documentation Committee (IKDC) (Ardern et al. 2014).

Le message général était que les taux de retour au sport sont inférieurs à ce à quoi pourrait s'attendre un athlète subissant une reconstruction du LCA.

Une revue des taux de retour au sport qui s'est concentrée sur les patients plus jeunes (âgés de 6 à 19 ans) a été récemment menée (Kay et al. 2018) et a inclus 20 études sur 1156 patients. 92% sont retournés à un type de sport, 79 % à un sport pré-lésionnel et 81 % à un sport de compétition. Les taux de retour au sport sont donc nettement plus élevés pour les jeunes athlètes, ce qui a des implications pour les récidives, qui seront discutées plus tard.

Concernant les taux de retour au sport après reconstruction de révision, une revue systématique de 2015 par Grassi et al. qui comprenait 23 études portant sur 1090 patients a montré des résultats similaires aux revues de reconstruction primaire du LCA. 85% sont retournés à une sorte de sport, 53 % au niveau pré-blessure et 51 % aux sports de compétition (Grassi et al. 2015). Une étude réalisée par Saper et al en 2018 a montré des taux de retour au sport de compétition plus élevé (68%) après reconstruction de révision chez les athlètes adolescents (Saper et al. 2018).

Peu d'informations sont disponibles concernant le retour au sport pour les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA aux deux genoux. Les études limitées montrent qu'une proportion élevée (70-80%) reprend le sport après la première procédure de reconstruction, mais que les taux de retour chutent considérablement à moins de la moitié après une deuxième procédure de reconstruction (controlatérale) (Ristic et al. 2015 ; Webster et al. 2018). L'intervalle de temps entre les chirurgies ne semble pas affecter les taux de retour au sport, les patients qui ont subi 2 procédures dans les 3 ans sont tout aussi susceptibles de cesser de pratiquer un sport que ceux qui ont un intervalle de temps plus long entre les chirurgies (Webster et al. 2018).

Enfin, il n'est peut-être pas surprenant que les athlètes de niveau élite présentent les taux de retour au sport à des niveaux pré-lésionnel les plus élevés. Une revue systématique de 24 études portant sur 1272 athlètes de niveau élite a montré que 83% sont retournés à leur sport pré-blessure (Lai et al. 2012). La plupart des études de la revue ont rapporté que leur cohorte d'athlètes d'élite était revenue dans les 12 mois suivant la chirurgie, avec seulement deux études chez des joueurs de football américain rapportant un retour de plus de 12 mois en moyenne ( Daruwalla et al. 2014 ; Erickson et al. 2014). Les taux de retour après une deuxième blessure au LCA sont également relativement élevés (71 %) chez les athlètes de niveau élite (Lai et al. 2018).

En 2020, un groupe international et multidisciplinaire d'experts cliniques et de recherche du LCA a été convoqué avec la tâche d'élaborer des déclarations de consensus fondées sur des preuves et des opinions d'experts sur le RTS après une lésion du LCA (Meredith et al. 2020). Cela s'applique à la fois au traitement opératoire et non opératoire des lésions du LCA, car les principes du RTS restent les mêmes. L'objectif du groupe était de fournir une définition claire du RTS après une lésion du LCA et une description du continuum du RTS ainsi que de fournir des conseils sur le RTS pour les patients subissant un traitement du LCA.

6 - Déclaration de concensus (RTP)

Après discussion par le groupe de consensus, 11 déclarations ont fait l'objet d'un consensus et sont présentées ci-dessous :

1) Le RTS se caractérise par l'atteinte du niveau de participation sportive d'avant la blessure, défini par le même type, la même fréquence, la même intensité et la même qualité de performance qu'avant la blessure.

Le retour au sport représente l’un des principaux objectifs du traitement conservatoire ou chirurgical des lésions du LCA. Encore aujourd’hui, il est convenu que la reconstruction anatomique du LCA constitue le gold standard chez les patients souhaitant reprendre les sports de contact ou de pivot, ayant des activités physiquement exigeantes ou présentant une instabilité persistante (Ardern et al. 2011 ; Ellman et al. 2015 ; Marx et al. 2003).

Comme mentionné précédemment, des recherches antérieures ont indiqué qu’il existait un écart entre la réalité des taux de RTS après une lésion du LCA et les attentes des patients (Ardern et al. 2012 ; Ellman et al. 2015 ; Shah et al. 2010). La différence entre les rapports variés des taux de RTS et l'évaluation subjective des patients peut être expliquée en partie par l’absence d’une définition précise et cohérente du retour au sport (Ardern et al. 2012 ; Ardern et al. 2011 ; Ellman et al. 2015 ; Grassi et al. 2016). En effet, il est fréquent de rencontrer dans la littérature différents termes tels que « retour au jeu », « retour au sport », « retour à la participation » et « retour à une activité physique sans restriction ». Ces termes sont utilisés de manière interchangeable et prêtent à confusion (Meredith et al. 2020).

Également, mise à part les différents termes retrouvés, la définition même d’un retour au sport semble encore imprécise (Thomeé et al. 2011). Meredith et al. 2020 soulignent que de multiples facteurs doivent être pris en considération pour déterminer un RTS réussi en raison des différentes compétitions, des différents objectifs des patients et des risques de nouvelle blessure (Meredith et al. 2020).

Pour certains patients, leur niveau de sport nécessite une fréquence et une intensité plus importantes ainsi qu'un entraînement plus important pour atteindre le niveau de performance souhaité. Pour d'autres au contraire, le but n'est pas de revenir au même niveau de sport mais plutôt de revenir à un niveau inférieur. Par conséquent, un retour au sport réussi s’effectue en fonction des différentes objectifs de chaque patient.

Enfin, les aspects du sport sont importants à prendre en considération. Les sports incluant des pivots ou des contacts peuvent présenter des différences qui s’avèrent dramatiques quant au risque de nouvelle blessure comparé aux sports sans contact et sans pivot.

Par conséquent, le groupe de consensus a déterminé que le RTS doit tenir compte :

- Du type de sport (pivot ou non, avec ou sans contact, identique à celui pratiqué avant la blessure ou différent)

- De la fréquence (quotidienne, hebdomadaire, mensuelle, etc.)

- De l'intensité (compétitive, récréative, professionnelle)

- Du niveau de performance (Lee et al. 2008 ; Myklebust et al. 2005 ; Thomeé et al. 2011).

2) Une autorisation médicale sportive doit être faite avant de faire progresser le patient vers un entraînement et une compétition sans restriction :

Les experts convoqués lors de la déclaration de consensus ont souligné que la décision d'autoriser l'entraînement sans restriction est multifactorielle et doit tenir compte du temps écoulé depuis la blessure, du traitement, de l'examen clinique, des tests de RTS, de la préparation psychologique et des conditions spécifiques au sport (Meredith et al. 2020).

Les experts mettent en garde les cliniciens quant aux intérêts concurrents et aux attentes des personnes impliquées dans le processus de RTS (p. ex. patient, famille, entraîneur, chirurgien, médecin d'équipe, physiothérapeute/entraîneur sportif). Par conséquent, les cliniciens doivent pouvoir identifier ces intérêts concurrents (Ardern et al. 2016 ; Creighton et al. 2010 ; Dingenen et al. 2017).

Il semble donc important de laisser le choix d’autoriser ou non la progression de l’entrainement du patient au prestataire de soins de santé (médecin, physiothérapeute/entraineur sportif). Il s'agit d'une distinction importante qui détermine que seul le prestataire de soins de santé doit prendre cette décision initiale de progresser vers une réhabilitation sportive sans restriction.

En résumé, il est essentiel que le prestataire de soins de santé prenne la décision d'autorisation médicale sportive avant de faire progresser le patient vers un entraînement sans restriction.

3) L'autorisation de participer pleinement (entraînement suivi d'une compétition) doit être une décision multidisciplinaire impliquant le patient, le parent si le patient a moins de 18 ans, le chirurgien, le médecin d'équipe et le kinésithérapeute/entraîneur sportif :

Les experts indiquent que le RTS se déroule le long d'un continuum, et qu’il existe un processus de prise de décision partagé qui se déroule dans le temps et avec de multiples contributeurs. En effet, plusieurs intervenants apportent des compétences et techniques médicales différentes (chirurgien, médecin d'équipe, kinésithérapeute/entraîneur sportif) entrant en ligne de compte dans ce processus de retour au sport. Par ailleurs, le patient est également activement impliqué dans ce processus.

Dans leur déclaration de consensus, Meredith et al. rapportent qu’étant donné le risque de conflit d’intérêt, l'inclusion de l'entraîneur en tant que décideur n'a pas fait l'objet d'un consensus (7/26 ; 27 % d'accord). En effet, l'obligation première du prestataire de soins est la santé du patient, tandis que le coach reste concentré sur la réussite de l'équipe (Flint et al. 1992). Néanmoins, l'entraîneur, en tant que personne clé dans le développement sportif de l'athlète, doit être informé et impliqué dans le partage d'informations à mesure que l'athlète progresse vers la participation sportive. De plus, l'entraîneur a la capacité d'évaluer la performance du patient lorsqu'il retourne à la pratique et peut fournir une évaluation des progrès du patient aux fournisseurs de soins de santé.

4) L'autorisation de revenir à la pleine participation doit être suivie d'un plan soigneusement structuré de retour à l'entraînement avant le retour progressif à la compétition :

Il est important que le processus de RTS soit considéré comme un parcours progressif tout au long de la rééducation du patient, prenant en compte la restauration de la santé biologique du genou en fonction de l'option de traitement choisie, du sport ciblé et du niveau de performance souhaité ainsi que des blessures concomitantes au genou et de la préparation psychologique.

Ce processus devrait donc être divisé en plusieurs phases incluant des évaluations cliniques et fonctionnelles spécifiques avant la progression vers la phase suivante (Ardern et al. 2018 ; Ardern et al. 2016 ; van Melick et al. 2016). Par conséquent, le retour au sport ne correspond pas à une décision isolée lorsque le thérapeute arrive à la fin de la rééducation (Ardern et al. 2016). Comme mentionné plus haut, le continuum défini par Ardern et al. en 2016 met l'accent sur la progression par étapes à travers les 3 éléments du processus de RTS : le retour à la participation, le retour au sport et le retour à la performance.

Pendant la phase de retour à la participation, l'athlète est physiquement actif et peut s'entraîner, mais n'est pas encore prêt sur le plan médical, physique et/ou psychologique au RTS. Pendant la phase de RTS, l'athlète est revenu au sport défini, mais le niveau de performance souhaité n'est pas encore atteint. Pendant la phase de retour à la performance, l'athlète revient au sport défini et performe au même niveau qu’en pré-lésionnel.

Les experts de la déclaration de consensus ont également élargi davantage la terminologie utilisée dans le continuum (voir 3 diapos au-dessus). En effet, le retour à la participation a été divisé en entraînement sans restriction, suivi d'une pleine participation, pour souligner la progression de l'activité de l'entraînement à la pratique sportive. Le retour au sport puis le retour à la performance suivent une progression par étapes.

Un athlète ne doit être autorisé à commencer la prochaine phase d'activité que si les objectifs spécifiques de la phase précédente sont atteints et confirmés par des tests cliniques et fonctionnels spécifiques au sport qu’il pratique (Van Melick et al. 2016). Les évaluations en séries doivent avoir lieu au fur et à mesure que l'athlète progresse dans le plan structuré.

5) La prise de décision RTS purement temporelle devrait être abandonnée dans la pratique clinique :

Les experts sont partis du principe que les différences individuelles dans la guérison biologique, la résolution des troubles, le contrôle neuromusculaire, les compétences fonctionnelles et la préparation psychologique, la période de temps avant RTS est variable (Ardern et al. 2016 ; van Melick et al. 2016, Meredith et al. 2020).

En effet, l'atteinte d'une homéostasie articulaire normalisée (p. ex., absence d'épanchement, résolution de la douleur), un contrôle neuromusculaire ainsi qu’une proprioception et une force suffisantes après une lésion du LCA peuvent nécessiter jusqu'à 2 ans et varient en fonction des progrès individuels dans le processus de RTS ( Losciale et al. 2019 ; Nagelli et al. 2017).

Par conséquent, une base purement temporelle semble insuffisante étant donné la grande variabilité retrouvée chez les patients. Toutefois, bien qu’il soit conseillé de se détacher d’une prise de décision purement temporelle, le temps a tout de même un rôle important à considérer dans le processus de guérison de la greffe. Une étude de 2016 a indiqué que le taux de récidive était significativement réduit de 51 % pour chaque mois où le retour à la compétition sans restriction était retardé, jusqu'à 9 mois post-op, après quoi aucune autre réduction du risque n'était observée (Grindem et al. 2016).

La biologie de la cicatrisation et de la maturation du greffon est importante, et sans les moyens biologiques actuels d'évaluation de la cicatrisation du greffon, le temps est un facteur à considérer. Par conséquent, il existe probablement un temps minimum pour permettre la maturation du greffon et de ce fait, un retour au sport avant 6 mois semble présenter un risque inacceptablement élevé (Meredith et al. 2020).

Le thérapeute devrait donc appuyer sa prise de décision d’un éventuel RTS sur des critères objectifs et validés par le patient avant d’entamer l’étape suivante de la réhabilitation.

Cette structure de mesures objectives plutôt qu'une prise de décision purement basée sur le temps se reflète dans la littérature, qui a montré une transition des recommandations de réadaptation principalement basées sur le temps (van Grinsven et al. 2010) vers des programmes de réadaptation et de RTS à plusieurs niveaux, basés sur des critères, spécifiques au sport et adaptés au patient (Meredith et al. 2020).

6) La prise de décision du RTS doit inclure des données objectives d'examen physique (par exemple, des tests et des mesures cliniques) :

Les experts insistent sur l’importance des facteurs à considérer dans la prise de décision au cours du continuum de RTS. Ces derniers doivent être clairement définis (Meredith et al. 2020). Les données objectives de l’examen physique constituent un facteur important qui doit être inclus dans ce continuum.

Même si actuellement, dans la littérature, les données sont quelque peu limitées pour guider la décision des mesures à inclure dans l’examen clinique, le thérapeute doit tout de même disposer d’une batterie de tests cohérents et de mesures objectives.

Par conséquent, le groupe de consensus a conclu que l'examen physique doit inclure :

- L'amplitude des mouvements

- La présence d'un épanchement

- Des tests de laxité, y compris les tests de Lachman et du pivot-shift

- La force musculaire des quadriceps et des ischio-jambiers

Grâce à ces mesures objectives, le thérapeute pourra considérer que la récupération nécessaire du genou après une blessure grave est bien atteinte. Cette constatation est essentielle à la prise de décision du retour au sport.

En 2014, une revue systématique a rapporté qu'une plus grande force du quadriceps et un épanchement moindre étaient les résultats de l'examen physique associés à un RTS réussi (Czuppon et al. 2014). Il a également été rapporté que les déficits du rapport entre la force des ischio-jambiers et celle des quadriceps et l'échec à un test clinique, impliquant la force des quadriceps et des tests de saut sur une jambe, étaient associés à des taux de rupture de greffe du LCA plus élevés (Kyritsis et al. 2016). De plus, pour chaque augmentation de 1 % du LSI des quadriceps, il y avait une réduction de 3 % du risque de blessure ultérieure au genou (Grindem et al. 2016).

Les experts de la déclaration de consensus indiquent que l’examen physique doit être effectué en connaissance du sport individuel du patient, où certaines mesures peuvent être plus pertinentes. Bien que l'examen physique puisse être considéré comme l'évaluation de base pour surveiller la récupération d'une blessure au genou, plusieurs autres critères, tels que les tests fonctionnels de RTS et l'évaluation psychologique, doivent également être remplis avant le RTS.

7) Les patients doivent réussir un test de RTS standardisé, validé et évalué par des pairs, en ce qui concerne les tissus cicatrisants, avant de reprendre une pleine participation après une lésion du LCA avec ou sans reconstruction du LCA :

Meredith et al soulignent que la progression objective et basée sur des tests RTS devrait être appuyée par les études pour améliorer le constat d’un retour au sport réussi (Meredith et al. 2020 ; Adams et al. 2012 ; Ellman et al. 2015 ; Logerstedt et al. 2013).

La normalisation des déficiences du genou, y compris l'amplitude des mouvements et l'épanchement, ainsi que les tests de force et de sauts sont soutenus par la littérature, et de nouvelles études sur la symétrie du mouvement sont activement étudiées (Meredith et al. 2020).

Une corrélation positive a été rapportée entre le couple maximal d'extension du genou isocinétique et les scores subjectifs du genou ainsi que les 3 tests de sauts (Single hop test pour la distance, le time hop test, et le cross-over triple hop test) (Wilk et al. 1994).

De plus, une bonne corrélation positive a été rapportée entre le taux d'accélération de l'extension du genou et la plage de décélération pour un test de saut chronométré (time hop test) et un triple saut croisé (cross-over triple hop test).

Également, il a été rapporté que des déficits de force du quadriceps peuvent être associés à un risque accru de récidive. Une étude a rapporté que 33 % des patients dont la force du quadriceps était inférieure à 90% par rapport au quadriceps controlatéral, avaient subi une nouvelle blessure, contre 13 % de ceux dont la force du quadriceps était symétrique à 90 % (Grindem et al. 2013). De plus, les tests de force du quadriceps ont été utilisés pour évaluer les genoux déficients après une rupture du LCA (Eitzen et al. 2010). Les tests de force isocinétiques du quadriceps dans toute l'amplitude de mouvement ont montré les déficits les plus notables à moins de 40° de flexion du genou, et les copers (traitement conservateur) potentiels avaient un profil de test de force différent de celui des non copers (traitement chirurgical).

En 2016, un groupe de consensus a suggéré qu'une batterie de tests RTS devrait inclure des tests de force, des tests de sauts et une mesure de la qualité du mouvement pour guider la progression d’une étape de rééducation à l’autre (Van Melick et al. 2016).

Dans leur étude en 2017, Nawasreh et al ont utilisé une batterie de tests RTS comprenant la force isométrique du quadriceps, 4 tests de sauts sur une jambe et 2 mesures de résultats rapportées par les patients, avec un seuil de 90 % sur tous les critères définis comme note de passage (Nawasreh et al. 2017).

Les patients ayant réussi tous ces test RTS étaient plus susceptibles de déclarer une fonction du genou normale et d'avoir des mouvements des membres plus symétriques à 1 et 2 ans après l'opération et étaient plus de 6 fois moins susceptibles d'avoir une blessure au genou ultérieure après le RTS par rapport à ceux ayant échoué aux tests de RTS.

La réussite du test RTS était également associée à des taux de retour au niveau de jeu antérieur à la blessure plus élevés.

Dans un autre rapport de la même cohorte, le fait de réussir les mêmes critères RTS a prédit avec précision le retour au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l'opération avec une bonne sensibilité et spécificité (Grindem et al. 2016 ; Nawasreh et al. 2018).

Parmi les patients ayant réussi le test RTS à 6 mois, 81 % et 84 % sont revenus au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l'opération respectivement, tandis que 44 % et 46 % des patients ayant échoué à 6 mois sont revenus au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l’opération respectivement. Bien que les preuves s'accumulent pour les tests RTS objectifs, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider ces résultats et définir clairement les meilleures méthodes de test. Il reste également la possibilité future d'une mesure biologique des tissus cicatrisants. L'imagerie avancée ou une évaluation biologique de la cicatrisation des tissus serait un ajout potentiellement utile au test RTS.

8) Les tests RTS doivent impliquer l'évaluation des compétences fonctionnelles spécifiques qui démontrent une qualité de mouvement, une force, une amplitude de mouvement, un équilibre et un contrôle neuromusculaire appropriés des membres inférieurs et du corps :

Au sein même des tests de RTS, des compétences fonctionnelles spécifiques jouent un rôle essentiel dans le cadre d’une retour au sport sûr. Certaines études ont rapporté que des déficits de force du quadriceps et des déficits de contrôle neuromusculaire sont associés à des risques de récidive plus importants (Grindem et al. 2016 ; Paterno et al. 2010).

Dans la littérature, la grande majorité des études proposant des protocoles de tests RTS intègrent systématiquement des évaluations fonctionnelles (Rambaud et al. 2020 ; Adams et al. 2012 ; Gokeler et al. 2017 ; Hildebrandt et al. 2015). Comme nous l’avions mentionné plus haut, les tests fonctionnels les plus fréquemment rapportés sont les tests de sauts, y compris les tests de sauts à une jambe, de sauts croisés, de triples sauts et de sauts chronométrés, généralement en comparaison avec le membre controlatéral (Abrams et al.2014). Toutefois, il convient d’être prudent quant à l’interprétation de ces tests étant donné que la comparaison avec le membre controlatéral ne semble pas optimale et que la mesure de la performance uniquement, sans prendre en compte les facteurs cinétiques et cinématiques, semble insuffisante (Kotsifaki et al. 2020).

Les tests de force des quadriceps et des ischio-jambiers ont également été largement rapportés, et les tests d'agilité et l'analyse des mouvements sont également fréquemment utilisés. Il a été démontré que les tests d'équilibre lors du star excursion balance test sont un prédicteur de blessures aux membres inférieurs sans contact, et il a été rapporté que les patients ayant subi une reconstruction du LCA présentaient des déficits résiduels sur ces tests lors de leur retour au jeu (Butler et al. 2013 ; Clagg et al. 2015).

En outre, les tests de saut vertical (drop jump test) et les tests de stabilité posturale ont été rapportés comme pouvant prédire un risque de récidive plus élevé après la reconstruction du LCA chez les jeunes athlètes (Paterno et al. 2010). Les experts de la déclaration de consensus soulignent toutefois qu’il existe encore une grande variabilité dans les tests fonctionnels inclus et les moments où ils sont effectués (Meredith et al. 2020).

Quoi qu'il en soit, les tests fonctionnels restent un élément important à prendre en compte, et plusieurs mesures doivent être incluses. L'évaluation fonctionnelle devrait inclure des mesures quantitatives et qualitatives d'une série d'aptitudes spécifiques. Par conséquent, de futures recherches sont nécessaires pour corréler les tests fonctionnels avec les taux de RTS et de récidives.

9) La prise de décision RTS comprend la préparation psychologique telle que mesurée par une échelle validée :

Meredith et al. (2020) soulignent le fait que la santé mentale chez les athlètes est une considération importante qui a récemment attiré plus d'attention. La déclaration de consensus du Comité international olympique (CIO) de 2019 sur la santé mentale chez les athlètes a fait état du taux de prévalence élevé des symptômes de santé mentale chez les athlètes et de la relation entre la santé mentale et les blessures physiques et la récupération ultérieure (Reardon et al. 2019).

Le CIO a insisté sur le fait que la santé mentale est une composante vitale du bien-être des athlètes et qu'elle ne peut être séparée de la santé physique. Par conséquent, l’évaluation de la santé mentale et la prise en charge ultérieure si nécessaire doit faire partie intégrante des interventions thérapeutiques des athlètes. Également, le CIO a conclu que les réponses cognitives, émotionnelles et comportementales sont des facteurs importants influençant positivement ou négativement le rétablissement.

Une revue systématique de 28 études a rapporté que 65% des patients ne revenant pas jouer ont cité une raison psychologique pour ne pas revenir (Nwachukwu et al. 2019). La peur de se blesser à nouveau, le manque de confiance dans le genou et la dépression étaient les raisons psychologiques les plus fréquemment citées.

Les experts de la déclaration de consensus de 2020 conseillent aux thérapeutes d’utiliser l’'échelle ACL- Return to Sport After Injury (ACL-RSI) qui a été proposée pour mesurer l'impact psychologique du RTS après reconstruction du LCA (Webster et al. 2008). Cette échelle ACL-RSI peut en effet être une bonne option pour évaluer la préparation psychologique des patients pendant le continuum RTS (Meredith et al. 2020). Une étude de cohorte prospective a rapporté que les patients reprenant leur niveau de sport d'avant la blessure obtenaient des scores significativement plus élevés sur l'échelle ACL-RSI en préopératoire et à 4 mois après l'opération par rapport à ceux qui ne reprenaient pas le sport, ce qui indique une préparation psychologique au RTS (Ardern et al. 2013).

L’échelle ACL-RSI a été validée en 2018 par une vaste étude de cohorte de 681 patients, qui a rapporté qu'un score seuil du ACL-RSI à 6 mois post-opératoire était indépendamment associé au retour au sport au niveau pré-lésionnel à 2 ans de suivi (Sadeqi et al. 2018). En 2019, une étude de cohorte de 329 patients ayant repris le sport a rapporté que les patients de 20 ans ou moins avec une deuxième blessure du LCA avaient des scores de préparation psychologique inférieurs sur l'échelle ACL-RSI que ceux sans deuxième blessure (McPherson et al. 2019). Toutefois, il est important de garder à l’esprit qu’une confiance précoce ou excessive peut être délétère, car une confiance plus élevée au genou à un âge plus jeune a été associée à un taux de récidive plus élevé ( Paterno et al. 2017).

D'autres études de validation sont nécessaires pour confirmer que cette échelle est applicable à tous les groupes de patients, pour évaluer les risques de scores précoces faibles et élevés sur les résultats, et pour déterminer l'effet du RTS sur la déclaration des patients sur l'échelle ACL-RSI.

La rééducation avancée a été utilisée pour améliorer la préparation fonctionnelle, mais plus récemment, il a été démontré qu'un programme d'entraînement en groupe de 5 semaines améliorait également la préparation psychologique, mesurée avec l'échelle ACL-RSI (Meierbachtol et al. 2018). Dans leur étude, les auteurs soulignent toutefois qu’une intervention individualisée peut être nécessaire pour traiter les déficiences résiduelles chez certains patients (Meierbachtol et al. 2018). Des scores subjectifs de genou (rapportés par le patient) plus élevés et le sexe masculin ont été associés à une préparation psychologique au sport, et par conséquent, le ciblage de groupes spécifiques peut être plus bénéfique pour le RTS (Webster et al. 2018).

10) La décision de renvoyer un athlète au RTS doit tenir compte de facteurs contextuels (type de sport, période de la saison, position, niveau de compétition, etc.) :

Les experts de la déclaration de consensus de 2020 soulignent que la première priorité dans la décision du RTS devrait être la santé et la sécurité du patient, mais des facteurs contextuels peuvent également influencer le moment du RTS (Meredith et al. 2020).

Comme mentionné plus haut dans les différences des taux de RTS, il semblerait que le niveau de compétition influence positivement le taux de RTS étant donné le nombre plus élevé d’athlètes professionnels revenant au sport (Ardern et al. 2014 ; Lai et al. 2018). Également, les athlètes collégiaux pratiquant le football américain et le football et bénéficiant d’une bourse reviennent également à des taux plus élevés que les athlètes non boursiers (Daruwalla et al. 2014 ; Howard et al. 2016). Il est clair que pour les athlètes professionnels et les athlètes universitaires boursiers, un intérêt financier dans leur RTS peut fournir une motivation unique. Ces patients peuvent être disposés à accepter un risque accru de retour à la compétition avant de répondre aux critères RTS, l'analyse risque-bénéfice doit donc être prise en compte. De plus, le type de sport et la position de jeu peuvent affecter les taux de RTS (Eisenstein et al. 2016).

11) Il faut tenir compte de la nature et de la gravité des blessures concomitantes du genou (p. ex., cartilage et ménisque) lors de la prise de décisions RTS :

Comme mentionné au-dessus, les lésions concomitantes sont fréquentes avec les lésions du LCA, avec des lésions méniscales signalées dans 23 % à 42 % et des lésions du cartilage dans 19 % à 27 % (Borchers et al. 2011 ; Kvist et al. 2014 ; Tandogan et al. 2004). Ces blessures associées peuvent entraîner des considérations de guérison supplémentaires pouvant retarder le retour au sport. Toutefois, la littérature est encore assez pauvre pour guider cette décision. Une revue systématique de 2018 n'a pas réussi à trouver un consensus sur la rééducation postopératoire et le RTS pour la reconstruction concomitante du LCA et les lésions du cartilage articulaire (Thrush et al. 2018).

Toutefois, il est fréquemment rapporté que les lésions méniscales et cartilagineuses sont associées à des taux plus faibles de RTS (Senorski et al. 2018). De plus, après reconstruction du LCA de révision, des lésions chondrales importantes étaient associées à des taux de RTS plus faibles (Webster et al. 2018).

Les experts de la déclaration de consensus concluent qu’il est clairement important que la cicatrisation biologique des tissus soit respectée, mais que la littérature sur la prise de décision RTS fait défaut. De ce fait, ils encouragent les futures recherches afin d’évaluer comment les blessures concomitantes affectent la prise de décision RTS et comment le processus RTS peut être optimisé.

Retour à la pratique sportive / Fin de la rééducation 

Kotsifaki et al. 2023 proposent les critères minimums suivants requis pour qu'un athlète professionnel soit autorisé à quitter la clinique/l'hôpital et à commencer l'entraînement avec son club, où il devrait ensuite progressivement revenir à une participation totale. 

⇒ Absence de douleur ou de gonflement. 

⇒ Amplitude de mouvement complète du genou. 

⇒ Stabilité du genou (test du pivot shift, test de Lachman, évaluation de la laxité instrumentée). 

⇒ Fonction subjective du genou normalisée et préparation psychologique utilisant des résultats rapportés par le patient (le plus souvent l’IKDC, l'échelle ACL-Return to Sport after Injury (ACL-RSI) et l'échelle de kinésiophobie de Tampa). 

⇒ Le pic de force isocinétique des quadriceps et des ischio-jambiers à 60°/s devrait afficher une symétrie de 100% pour le retour aux sports avec pivot. Restaurer (au minimum) les valeurs absolues préopératoires (si disponibles) et les valeurs normatives en fonction du sport et du niveau d'activité. 

⇒ Le saut en contre-mouvement et le saut en chute doivent présenter une symétrie de hauteur et une impulsion concentrique et excentrique de plus de 90%. Indice de force réactive (hauteur/temps)>1,3 pour les athlètes pratiquant des sports de terrain (plus élevé pour l'athlétisme). 

⇒ Biomécanique du saut - normaliser les valeurs absolues et de symétrie pour les moments, les angles et le travail lors des sauts verticaux et horizontaux, en particulier dans les plans sagittal et frontal au niveau de la hanche, du genou et de la cheville. 

⇒ Biomécanique de la course - restauration de plus de 90% de symétrie des forces de réaction au sol verticales et de la biomécanique du genou pendant la phase d'appui lors de la course à grande vitesse et des changements de direction.

⇒ Réalisation d'un programme d'entraînement spécifique au sport.

c - Programme de prévention

En 2023, une révision des lignes directrices de 2018 sur les exercices pour prévenir les blessures aux genoux et les lésions du LCA sont apparues (Arundale et al. 2023). 

Alors avant de se pencher sur ces recommandations et pour éviter toutes confusions, voyons ce que les auteurs entendent par “prévention par l’exercice” et “lésions du genou”.
Par “prévention par l’exercice”, les auteurs parlent d’interventions exigeant des participants qu'ils soient actifs et qu'ils bougent. Il peut s'agir d'activités physiques, de renforcement, d'étirements, d'exercices neuromusculaires, proprioceptifs, d'agilité ou pliométriques, et d'autres modalités d'entraînement, à l'exclusion des interventions passives telles que le port d'une attelle ou les programmes qui ne comportent qu'un volet éducatif. 

Dans ces recommandations cliniques, “les lésions du genou” ont été définies comme toute pathologie de l'articulation du genou, y compris les lésions de l'articulation (fémoro-patellaire et/ou tibio-fémorale), des ligaments, du ménisque ou du tendon patellaire (Arundale et al. 2023).

Maintenant prenons connaissance de ces recommandations. De manière assez attendue, vous verrez que les recommandations de 2022 sont souvent les mêmes que celles de 2018. 

Et d’ailleurs, voici l’exemple pour le premier objectif de cette revue systématique concernant l’intérêt des programmes de prévention basés sur l’exercice. 

Recommandations de 2018 & 2022

Avec un niveau de recommandation A
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Les recommandations de 2018 & 2022 encouragent les cliniciens à l'utilisation de programmes de prévention des blessures au genou basés sur l'exercice chez les athlètes pour la prévention des blessures au genou et au LCA.

Les programmes visant à réduire toutes les blessures au genou comprennent les programmes 11+ et FIFA 11, les programmes HarmoKnee et Knäkontroll, ainsi que ceux utilisés par Emery et Meeuwisse. 2010, Goodall et al. 2013, Junge et al. 2002, LaBella et al. 2011, Malliou et al. 2004, Olsen et al. 2005, Pasanen et al. 2008, Petersen et al. 2005, et Wedderkopp et al. 1999. Les programmes de réduction des lésions du LCA comprennent HarmoKnee, Knäkontroll, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) et Sportsmetrics™, ainsi que ceux utilisés par Caraffa et al. 1996, Heidt et al. 2000, LaBella et al. 2011, Myklebust et al. 2003, Olsen et al. 2005 et Petersen et al. 2005. Il serait beaucoup trop long de vous décrire tous ces protocoles. Nous vous invitons à parcourir ces études si vous êtes intéressés par ces protocoles. 

Avec un niveau de recommandation C

Avec un niveau de recommandation plus faible (C), les guidelines de 2022 suggèrent que les cliniciens peuvent recommander l'utilisation d'un programme d'entraînement neuromusculaire (ENM) basé sur l'exercice dans la phase tardive de la rééducation de la reconstruction du LCA pour la prévention secondaire des lésions du LCA.

Synthèse des Lacunes

Les auteurs font remarquer plusieurs lacunes qui persistent encore. La plupart des programmes de prévention des lésions du genou et du LCA sont conçus pour être des échauffements dynamiques avant l'entraînement. Des recherches sur des modèles alternatifs, comme des renforcements en fin de séance, pourraient être utiles.

Des études montrent l'intérêt de l'entraînement neuromusculaire augmenté, avec des technologies comme le biofeedback et la réalité virtuelle. Les auteurs suggèrent d'étudier l'impact des indications internes ou externes pendant ces programmes.

Il est recommandé également d’explorer la prévention secondaire des lésions du LCA par des programmes basés sur l'exercice.

Enfin, il est essentiel d'étudier des populations d'athlètes plus diversifiées.

Ensuite les auteurs se sont penchés sur l’identification des programmes de prévention des blessures au genou basés sur l'exercice physique qui sont efficaces pour des sous-groupes spécifiques d'athlètes. Les données probantes comprennent des revues systématiques, des méta-analyses et des études de cohortes qui délimitent spécifiquement les populations.

Synthèse des preuves :

Les nouvelles preuves de niveau 1 publiées depuis 2018 concernant l'utilisation de programmes de prévention basés sur l'exercice chez les footballeurs continuent de démontrer leur efficacité dans la réduction des risques de blessures au genou et du LCA. Ces nouvelles preuves renforcent le soutien aux recommandations de 2018, avec peu de risques d'événements indésirables et un coût minimal.

Par conséquent, les recommandations de 2022 sont les mêmes que celles de 2018. 

Recommandations 2018 & 2022 :

Avec un niveau de recommandation A

Les recommandations de 2018 & 2022 recommandent aux cliniciens, entraîneurs, parents et athlètes de mettre en œuvre des programmes de prévention des lésions du genou basés sur l'exercice avant les séances d'entraînement ou les matchs, en particulier chez les athlètes féminines de moins de 18 ans, pour réduire le risque de lésions du LCA.

Les programmes recommandés incluent les programmes PEP, Sportsmetrics™, Knäkontroll, HarmoKnee, ainsi que ceux utilisés dans les études de Olsen et al. 2005 et Petersen et al. 2005. Là encore, nous vous invitons à parcourir ces études. 

Pour les footballeurs, en particulier les femmes, il est conseillé d’utiliser des programmes de prévention basés sur l'exercice pour réduire le risque de lésions graves du genou et du LCA.

Pour prévenir les lésions graves du genou, des programmes comme les programmes PEP, Knäkontroll et HarmoKnee sont suggérés.

Pour la prévention spécifique des lésions du LCA, les programmes tels que le 11+, Sportsmetrics™, et celui utilisé par Caraffa et al. 1996 sont conseillés.

Avec un niveau de preuve B

Des preuves de niveau plus modéré pour les joueurs de handball masculins et féminins, en particulier ceux âgés de 15 à 17 ans, suggèrent de mettre en œuvre des programmes de prévention des lésions du genou basés sur l'exercice. Les programmes susceptibles d'être bénéfiques pour prévenir les lésions du genou incluent ceux utilisés dans les études d'Olsen et al. 2005 et d'Achenbach et al. 2018. 

Lacunes dans les connaissances :

Des recherches dans des sports autres que le football sont nécessaires. Depuis 2018, aucune nouvelle recherche n'a été menée dans les domaines du basketball ou du volleyball, et les sports d'équipe à haut risque comme le Netball, le football australien, ainsi que les sports individuels comme le ski.

Ensuite, les auteurs des recommandations se sont intéressés aux preuves concernant les composantes, le dosage et la délivrance des programmes de prévention des blessures au genou basés sur l'exercice.

Synthèse des preuves :

Depuis 2018, peu de nouvelles recherches répondant aux critères d'inclusion de la recommandation clinique de 2022 ont été publiées concernant ces points là. Seule une étude de niveau II a été ajoutée, soutenant l'utilisation de composants de contrôle proximal/renforcement de la hanche dans ces programmes. Ainsi, les preuves continuent de soutenir les recommandations de 2018. 

Recommandations de 2018 & 2022 :

Avec un niveau de recommandation A : 

Les programmes de prévention des blessures au genou basés sur l'exercice utilisés pour les femmes devraient intégrer plusieurs composantes, des exercices de contrôle proximal, ainsi qu'une combinaison d'exercices de renforcement et de pliométries. 

Ces programmes devraient impliquer un entraînement plusieurs fois par semaine, des séances d'entraînement de plus de 20 minutes, et un volume d'entraînement supérieur à 30 minutes par semaine.

Les cliniciens, entraîneurs, parents et athlètes devraient commencer ces programmes en pré-saison et continuer à les réaliser tout au long de la saison régulière.

Il est essentiel d'assurer une haute conformité avec ces programmes, particulièrement chez les athlètes féminines.

Avec un niveau de recommandation B
Les programmes de prévention basés sur l'exercice pourraient ne pas nécessiter d'intégrer des exercices d'équilibre, et l'équilibre ne devrait pas être la seule composante d'un programme.

Lacunes dans les connaissances :

Encore une fois, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre la relation dose-réponse des programmes de prévention des blessures au genou et au LCA basés sur l'exercice, ainsi que pour améliorer la conformité et l'adhésion à ces programmes.

On poursuit avec l’objectif suivant des auteurs des recommandations : fournir des suggestions pour la mise en œuvre de programmes de prévention des lésions du genou fondés sur l'exercice.

Recommandations 2018 & 2022

Synthèse des preuves :

Depuis 2018, les nouvelles preuves de niveau III confirment que les programmes de prévention ne présentent pas de risque accru d'événements indésirables pour tous les athlètes, y compris ceux à haut risque. Malgré une légère augmentation des coûts, ces programmes sont avantageux sur le long terme, notamment en réduisant les blessures du LCA.

Avec un niveau de recommandations A

Les recommandations de 2018 suggèrent que les programmes de prévention des blessures au genou basés sur l'exercice soient mis en œuvre pour tous les jeunes athlètes, pas seulement ceux identifiés comme étant à haut risque de blessure au LCA. Cela permet d'optimiser le nombre de traitements nécessaires tout en réduisant les coûts.

Pour une réduction significative des coûts médicaux futurs et la prévention des blessures au LCA, de l'arthrose et PTG, il est conseillé d'encourager la mise en place de programmes de prévention des blessures au LCA basés sur l'exercice pour les athlètes âgés de 12 à 25 ans pratiquant des sports à haut risque de blessures au LCA.

Enfin, il est recommandé de soutenir la mise en œuvre de programmes de prévention des blessures au genou basés sur l'exercice dirigés par des entraîneurs ou un groupe d'entraîneurs et de professionnels médicaux.

‍Lacunes dans les connaissances :

Des études plus approfondies et à plus grande échelle sont nécessaires pour améliorer la mise en œuvre et l'efficacité de ces programmes.

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Arrêtons nous un instant sur un patient qui viendrait nous voir en cabinet, qui aurait subi une RLCA il y a un an ou deux et qui lors du bilan présente encore des déficits de force des ischio-jambiers.
On le sait les déficits de force musculaire dans les ischio-jambiers et les quadriceps sont fréquents après une reconstruction du ligament croisé antérieur (RLCA) et peuvent persister jusqu'à 2 ans après la chirurgie (Heijne et al. 2010 ; Marder et al. 1991).

Ces athlètes qui reprennent le sport après une RLCA ont un risque accru de récidive du LCA au cours des 2 premières années, surtout s'ils ne répondent pas à des critères spécifiques de force musculaire du genou avant de reprendre le sport (Kyritsis et al. 2016). Ainsi, l'étude de Bregenhof et ses collègues (2023) avait pour objectif de comparer les effets d'un entraînement progressif en force avec des exercices à domicile à faible intensité sur la force des muscles ischio-jambiers et la fonction articulaire du genou chez les personnes présentant des déficits persistants de force des ischio-jambiers 12 à 24 mois après une RLCA.

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Les personnes ayant subi une reconstruction du ligament croisé antérieur (avec autogreffe de tendon des ischio-jambiers) et présentant une asymétrie persistante de la force musculaire des ischio-jambiers ont été recrutées 1 à 2 ans après la chirurgie et randomisées soit à 12 semaines d'entraînement progressif en force supervisé (SNG), soit à 12 semaines d'exercices à domicile à faible intensité (CON). Le critère principal était la différence entre les groupes dans le changement de la force musculaire maximale isométrique des fléchisseurs du genou à 12 semaines de suivi.

Si on rentre un peu plus dans les détails de l’intervention, les participants randomisés dans le groupe SNG ont effectué des séances d'entraînement (60-70 minutes) deux fois par semaine pendant 12 semaines, débutant par 8 exercices pour les membres inférieurs, réalisés en 3 séries de 10 répétitions avec une intensité de 12 répétitions maximum (Bregenhof et al. 2018). L'individualisation de la progression, la qualité de l'exercice, le nombre de séries, de répétitions et les poids supplémentaires étaient surveillés et ajustés tout au long de la période d'intervention par des physiothérapeutes expérimentés (Bregenhof et al. 2023)

Les participants attribués au groupe CON ont reçu des instructions écrites et verbales concernant 4 exercices à domicile (faible intensité), portant du poids, pour les membres inférieurs, à effectuer deux fois par semaine. Cette intervention visait à ressembler aux soins habituels dans les cas où des déficits persistants de force musculaire du genou seraient découverts et considérés comme un problème clinique. Une adhésion acceptable (pour les deux groupes) était définie comme la participation à ≥75 % de toutes les séances d'entraînement programmées. Pour plus de détails sur l'intervention spécifique, vous pouvez consulter l’article de Bregenhof et al. 2018 (Bregenhof et al. 2023)

Chez les personnes présentant des déficits musculaires persistants des ischio-jambiers après une RLCA, 12 semaines d'entraînement supervisé en force progressive étaient supérieures aux exercices à domicile à faible intensité (soins habituels) pour améliorer la force musculaire des fléchisseurs du genou et certains résultats rapportés par les patients. C’est pourquoi les auteurs affirment que les déficits musculaires persistants des ischio-jambiers peuvent s'améliorer aux stades tardifs de la rééducation post-chirurgicale du LCA. Cependant les auteurs soulignent qu’il n'est pas clair si les améliorations actuelles étaient d'importance clinique et d'ampleur suffisante pour éliminer complètement les déficits de force maximale des ischio-jambiers (Bregenhof et al. 2023).

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D - Eléments de réponses face au patient
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Quelles sont les conditions pour opérer un LCA ?

• Il faut un genou sec et non douloureux
• Une flexion de 120°
• Un quadriceps fort
• Une extension complète
• Apprentissage des principes de rééducation post-op

Quels sont les avantages de la greffe rotulienne ?

• Fixation os-os
• Greffe qui se détend moins‍

Quels sont les inconvénients de la greffe rotulienne ?

• Douleur antérieure (syndrome fémoro-patellaire, douleur lors de la mise à genou)
• Affaiblissement du système extenseur (fracture de la rotule, rupture)

Quels sont les avantages de la greffe« ischio-jambiers » ?

• Greffe modulable
• Morbidité moindre du site « donneur » (parfois crampe dans la cuisse - moins souvent si on conserve le droit interne)

Quels sont les inconvénients de la greffe« ischio-jambiers » ?

• Fixation os-tissus mous
• Petite détente de la greffe (qui peut être réglée par des manipulations per-opératoire)

Quelles peuvent être les recommandations d’un chirurgien suite à l’opération d’un LCA concernant l’attelle ?

• Attelle en extension amovible pendant 2 semaines. Le patient commence les mobilisations tout seul

Quelles peuvent être les recommandations d’un chirurgien suite à l’opération d’un LCA concernant la date du début de la rééducation ?

• À 10, 15 jours, début de la rééducation : travail des amplitudes articulaires (extension+++). Tonification du quadriceps en chaîne fermée‍

À partir de quand l’extension devrait-être complète ?

• Vers 1 mois post-op environ

Parmi les complications, qu’est-ce que le syndrome du cyclop ? ‍

• Il s'agit d'une fibrose inflammatoire à la base du LCA. Le fémur vient donc buter sur cette fibrose et empêcher l’extension complète

A quel moment y a-t-il une faiblesse histologique du tendon ?

• Environ 2 ou 3 semaines post-opération

Au bout d’1 an, à quel pourcentage sera la puissance du ligament par rapport à sa puissance initiale ?  

• Environ à 80% de sa puissance initiale

A quel moment la fixation commence à bien adhérer à l’os ?

• Vers 3 ou 4 mois

Quel est l’avantage du travail du quadriceps en chaine fermée ?

• Le fait qu’il y ait une co-contraction des IJ (ischio-jambiers), va minimiser le tiroir antérieur du tibia sur le fémur

A partir de quand le patient peut reprendre les sports dans l’axe et à pivot ?

• Dans l’axe : vers 22 semaines
• A pivot : vers 9 mois

A partir de quand peut-il marcher normalement, donc sans boiterie ?

• 2 ou 3 semaines

Quand abandonnera-t-il les béquilles ?

• Vers 10 jours

Quand pourra-t-il faire du cycloergomètre ?

• Dès la 3ème semaine si le patient obtient une flexion du genou de minimum 90-100°

Quand pourra-t-il nager le crawl ?

• Dès que le patient a retiré ses fils et que ça ne saigne plus, environ dès la 3ème semaine

Quand pourra-t-il reprendre la brasse ?

• Pas avant 7-8 mois

Quand pourra-t-il reprendre le vélo d’extérieur et la course à pied ?

• Le vélo à environ 2 mois, la course à pieds vers 3 mois

Combien de temps par jour le patient doit travailler ses postures d’extension ?

• 1 heure par jour les 3 premières semaines

Jusqu’à 2 mois, quelle amplitude de flexion visera-t-on ?

• À 3 semaines : 120°
• A 5 semaines : 130°

A partir de quand le patient est-il censé être capable d'effectuer des squats de 0 à 30° ?

• Dans les 2 premières semaines

A partir de quand le patient est-il censé être capable d'effectuer des squats de 0 à 60° ?

• 3 à 9 semaines

En chaine ouverte, quelle sera l’amplitude tolérée les 2 premières semaines ?

• En partant de la position à 90° de flexion de genou, il ne doit pas dépasser 60° de flexion de genou

A partir de quand travaille-t-on les squats en entier ?

• Après 2 mois environ

Quand l'infirmière vient-elle retirer les fils généralement ?

• Après 2 ou 3 semaines (les agrafes sont souvent retirées vers J-12)‍

Quand pouvons-nous envisager une évolution très positive ?

• Si après 3 – 4 semaines l’extension est récupérée

Quand pouvons-nous travailler la proprioception, la stabilité du genou et la reprogrammation neuromusculaire ?

• Lorsque le patient est capable de marcher normalement (vers la 4ème semaine)

A partir de quand pourra-t-on faire des exercices de marche sur tapis par exemple ?

• Dès la 3ème semaine

Quand va-t-on évaluer la force chez les patients ?

• A 7, 8, 9 mois (évaluation isocinétique)

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Exemples d'exercices

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