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La lombalgie - Traitement & Prise en charge

Module EBP
Mis Ă  jour le
30/7/2024
Fullphysio
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3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.
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a -Pronostic

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Avant d’aborder les possibilitĂ©s de traitement, il semble important d’aborder un point sĂ©rieux : l’évolution et le pronostic de la lombalgie.
Lors de lombalgies aiguĂ«s, il semble que le pronostic soit plutĂŽt bon avec une Ă©volution favorable en quelques semaines (Hayden et al., 2010; Menezes Costa et al., 2012; Pengel, 2003) et ce de maniĂšre indĂ©pendante Ă  l’ñge des patients (Manogharan et al., 2017). De mĂȘme, une revue Cochrane datant de 2019 a pu montrer que le souhait de retourner au travail Ă©tait associĂ© Ă  un meilleur pronostic chez les patients lombalgiques (Hayden et al., 2019).
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Par consĂ©quent, si votre patient arrive dans votre cabinet pour une lombalgie et un arrĂȘt de travail, il peut ĂȘtre intĂ©ressant de lui poser une question trĂšs simple : « quand pensez-vous pouvoir reprendre votre travail ? ». Il s’agit d’une question importante puisque des Ă©tudes ont prouvĂ©es que lorsque le patient ne savait pas donner prĂ©cisĂ©ment une date de retour au travail, il pouvait s’agir d’un « yellow flag », c’est-Ă -dire que le travail pourrait ĂȘtre un facteur important dans les symptĂŽmes du patient. Il sera important de faire comprendre au patient qu’il ne doit pas attendre l’absence de douleur (0/10 sur l’EVA) pour retourner au travail, ou reprendre une activitĂ© physique.  
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La prĂ©sence de facteurs psycho-sociaux et/ou environnementaux se corrĂšlerait avec un moins bon pronostic. C’est pour cela que l’évaluation des diffĂ©rents drapeaux jaunes ainsi que l’utilisation de scores comme le Start Back ou l’Örebro semblent importants. De plus, de nombreux patients (60-80%) prĂ©senteraient des symptĂŽmes aprĂšs 12 mois de prise en charge tandis que de nombreuses personnes pourraient prĂ©senter une rĂ©cidive durant les 12 mois aprĂšs l’épisode de lombalgie (Hayden et al., 2010; Pengel, 2003).

Le fait que les bombements discaux se réduisent avec le temps est bien documenté.
Chez les patients prĂ©sentant des hernies discales, il est important de noter et de les informer que selon diffĂ©rents auteurs, les hernies se rĂ©sorberaient naturellement dans 63 Ă  66% des cas (Chiu et al., 2015; Y. Wang et al., 2020; Zhong et al., 2017). De plus, le taux de rĂ©sorption serait proportionnel Ă  « l’hernie » rencontrĂ©e. Par exemple, ce taux serait de 96% dans les hernies exclues ou de 70% dans les extrusions alors qu’il ne serait que de 13% dans les bombements discaux (Chiu et al., 2015). Il existe plusieurs possibilitĂ©s pour expliquer ce mĂ©canisme de rĂ©trĂ©cissement. Le matĂ©riau extrudĂ© peut ĂȘtre rĂ©sorbĂ© par le disque ou peut se dĂ©shydrater. La rĂ©ponse inflammatoire peut provoquer la digestion du noyau extrudĂ©.
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C’est pour ces raisons que dans un premier temps, un traitement conservateur de 4 Ă  10 mois est souvent prĂ©fĂ©rĂ© au traitement chirurgical (Y. Wang et al., 2020). De plus, certaines Ă©tudes montrent qu’à moyen et long terme, la chirurgie ne serait pas plus bĂ©nĂ©fique qu’un traitement conservateur (Gugliotta et al., 2016).
L’approche de thĂ©rapie McKenzie reposant sur des postures d’extension a provoquĂ© de nombreux dĂ©bats. Cette thĂ©rapie repose sur la thĂ©orie qu'une posture d'extension fait avancer le noyau dans le disque, et qu'il est fort possible que cela permette de faire rentrer le noyau partiellement extrudĂ©. Les kinĂ©sithĂ©rapeutes ont affirmĂ© que des mouvements tels que le « floppy push-up » renvoient le noyau au centre du disque. Scannell a dĂ©montrĂ© que c'Ă©tait vrai, mais seulement pour les disques dont il reste 70% de la hauteur d'origine (Scannell et al. 2005).
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Toutefois, certains auteurs remettent en question la technique des mouvements d'extension dynamique rĂ©pĂ©tĂ©e pour rĂ©duire le noyau dĂ©placĂ© dans l'anneau (McGill. 2021). Balkovec et McGill (2012) ont comparĂ© une flexion rĂ©pĂ©tĂ©e de la colonne vertĂ©brale avec une rĂ©pĂ©tition de flexions et d'extensions. L’hypothĂšse testĂ©e Ă©tait que la composante d'extension de chaque cycle pouvait empĂȘcher la migration postĂ©rieure du noyau.
Les auteurs ont observé que l'extension créée écrasait simplement le disque plus rapidement. En d'autres termes, l'ajout d'une extension répétée augmentait considérablement le taux de détérioration du disque. Les auteurs maintiennent leur position en faveur de posture d'extension statique pour les bombements aigus du disque postérieur avec 70% de la hauteur du disque restante, mais déconseillent les mouvements d'extension dynamique tels que le floppy push-up et le press up en position couchée.

Enfin, certains thĂ©rapeutes prĂ©conisent de rĂ©aliser des flexions lombaires aprĂšs une intervention chirurgicale et aprĂšs une blessure, car ils estiment que cela rĂ©duit le risque de formation de tissu cicatriciel et d'adhĂ©rence. On pourrait avancer que la cicatrisation pourrait ĂȘtre souhaitable pour former un bouchon du noyau fuyant dans les couches extĂ©rieures de l'anneau. Mais il est Ă©vident que les cicatrices qui relient les tissus neuronaux entre eux sont problĂ©matiques. Pour ces raisons, McGill prĂ©conise l’exercice du chat qui fait le dos rond / dos creux rĂ©alisĂ© en appui sur les mains et les genoux.
Les auteurs ont montré qu'une charge minimale est exercée sur le disque pendant cet exercice étant donné l'orientation horizontale, et que la flexion sans charge de compression ne semble pas exacerber le bombement discale (McGill. 2021).

En 2024, Wallwork et al. ont rĂ©alisĂ© une mĂ©ta-analyse pour mettre Ă  jour leur prĂ©cĂ©dente revue systĂ©matique et mieux comprendre l’évolution clinique de la lombalgie aiguĂ«, subaiguĂ« et persistante. Ils ont trouvĂ© des preuves de certitude modĂ©rĂ©e indiquant que l’évolution clinique de la lombalgie Ă©tait plus favorable dans le groupe souffrant de lombalgie aiguĂ«, avec une rĂ©duction significative de la douleur et de l’incapacitĂ© au cours des six premiĂšres semaines, suivie d'un ralentissement de la rĂ©cupĂ©ration. Pour la lombalgie subaiguĂ«, des rĂ©ductions significatives mais plus faibles de la douleur et de l’incapacitĂ© ont Ă©tĂ© observĂ©es au cours des six premiĂšres semaines, avec une amĂ©lioration plus lente par la suite. En revanche, l’évolution clinique dans le groupe souffrant de douleur persistante Ă©tait beaucoup moins favorable, avec des preuves de trĂšs faible certitude montrant des amĂ©liorations mineures de la douleur et de l’incapacitĂ© au fil du temps.

Dans une étude de cohorte communautaire, De Campos et al. (2023) ont constaté qu'un nouvel épisode de lombalgie aiguë se résorbait rapidement (environ cinq jours) chez les participants récemment remis d'une lombalgie, y compris ceux participant à un essai contrÎlé randomisé visant à prévenir la récidive.

Artus et al. (2010), dans une revue systĂ©matique des essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s, ont signalĂ© une amĂ©lioration similaire au cours des six premiĂšres semaines, suivie d'une amĂ©lioration moins prononcĂ©e lors du suivi Ă  plus long terme (un an). Cette tendance a Ă©galement Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e par Coombs et al. (2021) dans une revue systĂ©matique des visites aux urgences pour lombalgie aiguĂ«, oĂč la plupart des patients ont prĂ©sentĂ© une rĂ©duction initiale de l'intensitĂ© de la douleur, mais les symptĂŽmes se sont stabilisĂ©s et ont persistĂ© jusqu'Ă  six mois plus tard.

Une revue systĂ©matique de 2012 par Itz et al., couvrant des Ă©tudes de cohorte de 1990 Ă  2010 sur des patients consultant en soins primaires pour une lombalgie de moins de trois mois, a averti que malgrĂ© une rĂ©duction initiale de la douleur, de nombreuses personnes signalaient encore de la douleur Ă  un an (65 %), suggĂ©rant qu'un suivi intensif devrait ĂȘtre dirigĂ© vers ceux qui ne se sont pas rĂ©tablis dans les trois mois.

Oliveira et al. (2018) ont remis en question l'idĂ©e que la plupart des personnes souffrant d'un nouvel Ă©pisode de lombalgie s'amĂ©liorent en deux semaines. Bien que la majoritĂ© des personnes souffrant de lombalgie aiguĂ« et subaiguĂ« montrent une amĂ©lioration rapide, la mĂ©ta-analyse mise Ă  jour indique que beaucoup continuent de souffrir de douleurs et d'incapacitĂ©s. Formuler des attentes rĂ©alistes quant Ă  la guĂ©rison peut ĂȘtre bĂ©nĂ©fique, tout en reconnaissant que des symptĂŽmes persistants ne reflĂštent pas nĂ©cessairement une pathologie grave (Hayden et al. 2019).

Les résultats de la méta-analyse de 2024 confirment également la nécessité d'une réévaluation rapide dans les 12 premiÚres semaines suivant un épisode de lombalgie pour identifier et intensifier les soins chez ceux dont la guérison est lente. Chez les personnes souffrant de douleurs persistantes pendant 12 semaines ou plus, la douleur et l'invalidité restent élevées, soulignant l'importance de développer de meilleurs traitements pour ce groupe (Wallwork et al. 2024)

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b - Combien de temps doit durer la rééducation ?

‍Il est frĂ©quent qu’en dĂ©but de rĂ©Ă©ducation, le patient nous interroge sur la durĂ©e nĂ©cessaire avant d’aller mieux. Que pouvons-nous et que devons-nous rĂ©pondre ? Il est clair que d’un patient Ă  l’autre le pronostic sera tout Ă  fait diffĂ©rent. Si nous devions mettre tout le monde dans le mĂȘme panier et Ă©tablir un pronostic, certains chercheurs ont suggĂ©rĂ© que les lĂ©sions des tissus devraient guĂ©rir en 6 Ă  12 semaines. Beaucoup ont utilisĂ© ce dĂ©lai pour suggĂ©rer qu’une incapacitĂ© de travail dĂ©passant cette pĂ©riode n’était plus d’ordre anatomo-pathologique (Fordyce. 1995) mais dĂ©coulerait de problĂšmes psychosociaux.
De plus, l'idée selon laquelle les tissus guérissent en 6 à 12 semaines semble reposer à l'origine sur des études animales (passées en revue dans Spitzer, 1993), dont la majorité portait sur des muscles de rongeurs. Cependant, tous les humains ne guérissent pas aussi rapidement (Mendelson, 1982), et les études de suivi de certains troubles définis comme le coup du lapin permettent d'étayer l'hypothÚse d'une perturbation persistante des tissus (Radanov et al. 1994 ; Curatolo et al. 2011).

Une revue systématique réalisée par Itz et al. 2012 a contesté l'affirmation selon laquelle la plupart des premiers épisodes de douleur rachidienne se résolvent dans les 6 premiÚres semaines. Ils ont montré que la guérison spontanée n'est pas vrai car 65% de ces personnes ont déclaré souffrir de douleurs rachidiennes aprÚs un an.
De maniÚre générale, il est clair que suggérer que les problÚmes de dos ne sont pas d'origine mécanique s'ils perdurent plus de quelques mois constitue une fausse information.
En revanche, il nous est possible de rassurer le patient en lui disant que son problĂšme n’est pas dĂ©finitif et qu’il ou elle n’aura pas ses douleurs toute la vie. S’il semble vrai que la cascade de changements rĂ©sultant de certaines formes de lĂ©sions tissulaires puisse prendre des annĂ©es, la douleur finit par disparaĂźtre.

c - Traitement Conservateur ou Chirurgical ?

‍D’aprĂšs de rĂ©centes guidelines sur le sujet, la premiĂšre ligne du traitement mĂ©dical devrait toujours ĂȘtre constituĂ©e de conseils, d’encouragements pour retourner vers l’activitĂ© physique et le travail tout en rassurant le patient sur le fait que la lombalgie Ă©volue favorablement dans la plupart des cas (Almeida et al., 2018; Corp et al., 2021; Jonckheer et al., 2017; Scott & Miller, 2018). De plus, certains auteurs conseilleraient la rĂ©orientation du patient vers un kinĂ©sithĂ©rapeute (Scott & Miller, 2018).
À ceci pourrait s’ajouter un traitement pharmacologique bien que ce dernier ne devrait ĂȘtre proposĂ© que lorsque le traitement non pharmacologique se montre inefficace (Almeida et al., 2018). Si un arrĂȘt de travail est proposĂ©, ce dernier devrait ĂȘtre le plus court possible (Jonckheer et al., 2017).

Ainsi, si le traitement conservateur non pharmacologique doit ĂȘtre envisagĂ© en premiĂšre intention, un traitement pharmacologique pourrait ĂȘtre envisagĂ© lorsque le traitement conservateur de base ne se montre pas efficace bien que certains consensus en dĂ©conseille l’usage Ă  n’importe quelle Ă©tape du traitement (Almeida et al., 2018). Concernant les diffĂ©rents mĂ©dicaments disponibles, il semble que le paracĂ©tamol ne serait pas plus efficace qu’un placebo (Almeida et al., 2018; de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018). En ce qui concerne les anti-inflammatoires, ces derniers sembleraient efficaces pour diminuer la douleur Ă  court terme dans les lombalgies chroniques mais ils ne seraient pas plus efficaces qu’un placebo dans les radiculopathies.
De plus, aucun type d’anti-inflammatoire ne semble se dĂ©tacher vis Ă  vis d’un autre. De mĂȘme, les analgĂ©siques topiques (comme les patchs de lidocaĂŻne) ne sembleraient pas plus efficaces qu’un placebo (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018) bien que des revues rĂ©centes suggĂšrent leur utilisation dans les lombalgies chroniques (Peck et al., 2021).

Dans des catĂ©gories de mĂ©dicaments plus puissants, les rĂ©sultats semblent similaires puisque les anticonvulsifs, les myorelaxants et autres corticostĂ©roĂŻdes ne prĂ©senteraient pas d’effets bĂ©nĂ©fiques. Seuls les opioĂŻdes permettraient de diminuer la douleur Ă  court terme malgrĂ© un manque de rĂ©sultats Ă  long terme ainsi que des soucis liĂ©s Ă  un usage intempestif du mĂ©dicament (de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018).
De mĂȘme, les antidĂ©presseurs pourraient permettre une amĂ©lioration de la douleur chez les patients chroniques ou en dĂ©pression (Scott & Miller, 2018) bien que ces donnĂ©es aient Ă©tĂ© remises en question par Ferraro et ses collaborateurs (Ferraro et al., 2021). Nous noterons tout de mĂȘme qu’une revue de 2021 a pu montrer l’efficacitĂ© des myorelaxants et des anti-inflammatoires dans la lombalgie aiguĂ« sur la rĂ©duction de la douleur et du handicap Ă  court terme (Gianola et al., 2021).
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Ainsi, il semble que les mĂ©decins devraient toujours discuter des possibles effets secondaires ainsi que des rĂ©els bĂ©nĂ©fices possibles liĂ©s aux mĂ©dicaments. De plus, dans tous les cas, il semble que la mĂ©dicamentation devrait ĂȘtre proposĂ©e sur une pĂ©riode la plus courte possible en prenant en compte les possibles effets secondaires et problĂšmes gastro-intestinaux (Almeida et al., 2018).

Pour appuyer ces propos, des revues précédentes ont évalué les médicaments analgésiques comparés à un placebo, mais les preuves concernant l'efficacité comparative de ces médicaments sont limitées.

Des preuves de faible ou trĂšs faible confiance suggĂšrent que certains mĂ©dicaments analgĂ©siques pourraient ĂȘtre supĂ©rieurs pour rĂ©duire l'intensitĂ© de la douleur, limitĂ©s par le risque de biais des essais et l'imprĂ©cision des estimations des effets. Des preuves de confiance modĂ©rĂ©e Ă  trĂšs faible suggĂšrent que certains mĂ©dicaments analgĂ©siques pourraient augmenter le risque d'Ă©vĂ©nements indĂ©sirables pendant le traitement. Il est recommandĂ© aux cliniciens et aux patients d'adopter une approche prudente dans la gestion des douleurs lombaires aiguĂ«s non spĂ©cifiques avec des mĂ©dicaments analgĂ©siques jusqu'Ă  ce que des essais de meilleure qualitĂ© comparant directement les mĂ©dicaments soient publiĂ©s.

Finalement, au sujet des prises en charges invasives, l’ensemble des auteurs convergent vers une mĂȘme conclusion : ces derniĂšres ne sont pas recommandables dans les lombalgies non spĂ©cifiques (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). Concernant les injections d’analgĂ©siques (corticostĂ©roĂŻdes, etc
), elles ne pourraient ĂȘtre envisageables que dans les cas de sciatiques aiguĂ«s et sĂ©vĂšres (Almeida et al., 2018). En revanche, elles ne seraient pas intĂ©ressantes dans les lombalgies aiguĂ«s ou chroniques (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). De mĂȘme, les procĂ©dures de dĂ©nervation par radiofrĂ©quence (au niveau de la sacro-iliaque ou des disques intervertĂ©braux) ne seraient pas efficaces (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). Finalement, la chirurgie ne serait elle aussi pas recommandable hormis pour les cas prĂ©sentant une sciatique, un Ă©chec du traitement conservateur et des imageries avec des troubles significatifs (Almeida et al., 2018; de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018).  

Dans son Ɠuvre publiĂ©e en 2021, McGill donne un ensemble de rĂšgles qu'il donne aux patients qui envisagent de subir une intervention chirurgicale. Parmi les nombreuses rĂšgles qu’il donne nous retrouvons les suivantes : 

  • Tout d'abord, essayez toujours le jeu de la chirurgie virtuelle et n'envisagez la chirurgie que si le jeu a Ă©chouĂ©. Certains patients pensent que des exercices quotidiens guĂ©riront leur douleur de dos et qu'en cas d'Ă©chec ils prendront du poids et souffriront davantage. En gĂ©nĂ©ral, ce sont les exercices et les mouvements qui font qu'ils restent des patients ! En rĂ©alitĂ©, ils doivent cesser d'irriter et de sensibiliser les tissus douloureux. Voici le jeu de la chirurgie virtuelle : faites semblant d'avoir Ă©tĂ© opĂ©rĂ© aujourd'hui. Demain, c'est le premier jour de convalescence et il est conseillĂ© des mouvements et des activitĂ©s douces mais, en gĂ©nĂ©ral, c'est un jour de repos forcĂ©. Les jours suivants suivent une progression post opĂ©ratoire typique avec une activitĂ© restreinte. L’auteur affirme que la rĂ©ponse positive au symptĂŽme est gĂ©nĂ©ralement impressionnante. 
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  • McGill conseille Ă©galement d'envisager la chirurgie lorsque les problĂšmes neurologiques sont importants, comme la perte de contrĂŽle vĂ©sico sphinctĂ©rien. Cela n'inclut pas les symptĂŽmes irradiants tels que la sciatique. Les symptĂŽmes de douleur irradiante, l'engourdissement pĂ©riphĂ©rique, l'atrophie musculaire, etc sont tous des signes de compression des racines nerveuses. Il a Ă©tĂ© trouvĂ© que dans chacune de ces conditions des approches de mobilisation des nerfs Ă©taient efficaces. Par consĂ©quent, il conviendra de toujours les essayer en premier. Bien entendu il s'agit lĂ  de techniques spĂ©ciales qui nĂ©cessitent une expertise. Si elles sont mal exĂ©cutĂ©es ou trop agressives elles augmenteront les symptĂŽmes. 
    ‍
  • L'auteur conseille d'envisager une intervention chirurgicale en cas de traumatisme. Dans de tels cas, la structure est instable et doit ĂȘtre stabilisĂ©e. 
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  • Il faut toujours Ă©puiser les options conservatrices. Il est possible qu'un patient croit que parce qu’il a essayĂ© la rĂ©Ă©ducation, ou tout autre approche, et qu'elle a Ă©chouĂ©, il ne reste qu'une option chirurgicale. Il est possible que cette thĂ©rapie ne lui convient pas. 

d - Guidelines Actuelles

AprĂšs avoir longuement dĂ©crit les diffĂ©rentes Ă©tapes du diagnostic d’un patient lombalgique, il est temps de s’intĂ©resser au cƓur du travail du kinĂ©sithĂ©rapeute, le traitement du patient.
Concernant les lombalgies, de nombreux organismes et groupes de scientifiques se sont penchés sur des guidelines de prises en charges des patients lombalgiques. Parmi les guidelines les plus marquantes de ces derniÚres années, on retrouve notamment celles de Delitto et ses collaborateurs dans le JOSPT en 2012 (Delitto et al., 2012). Ont suivi celles du groupe canadien TOP (Toward Optimized Practice (TOP), 2015, p. 2015), celles du National Institute for Health and Care Excellence en 2016 (National Guideline Centre (UK), 2016).
Plus récemment, Foster et al. en 2018 ou Georges et ses collaborateurs en 2021 proposÚrent des guidelines basées en fonction du degré de chronicité (Foster et al., 2018; George et al., 2021) tandis que Oliveira et ses collaborateurs (Oliveira et al., 2018), Corp et ses collaborateurs (Corp et al., 2021) et Meroni et ses collaborateurs (Meroni et al., 2021) proposÚrent des synthÚses des guidelines existantes. La HAS proposa quant à elle des recommandations sur la prise en charge des lombalgies communes en 2019 (Haute Autorité de Santé, 2019b).

Ainsi, le tableau ci-dessous prĂ©sente les principaux traitements kinĂ©sithĂ©rapiques envisageables selon l’évidence scientifique de ces derniĂšres annĂ©es.

LĂ©gende du tableau : « ✔ » : traitements validĂ©s par la revue sĂ©lectionnĂ©e, « ✖ » : traitements non indiquĂ©s. « ~ » : traitements sur lesquels le manque d’évidence ne permet pas d’affirmer une rĂ©ponse claire. « 2nd » : traitements utilisables en seconde intention ou en combinaison. « N/A » = traitement non Ă©valuĂ© dans la revue sĂ©lectionnĂ©e.

Comme nous le montre le prĂ©cĂ©dent tableau, de nombreuses revues ont permis d’éclaircir les traitements les plus effectifs dans le traitement du patient lombalgique. Ainsi, il en ressort clairement que l’éducation, les encouragements Ă  rester actif, l’exercice thĂ©rapeutique et les thĂ©rapies cognitives et comportementales font partie des outils les plus prĂ©cieux.
À ces traitements vedettes, il serait possible d’y ajouter quelques modalitĂ©s comme les massages et manipulations, l’acupuncture, le yoga ou les thĂ©rapies basĂ©es sur la rĂ©duction du stress. Si ces derniĂšres seront conseillĂ©es dans le cadre d’une prise en charge multimodale, il n’en est pas de mĂȘme pour certains traitements comme le taping, la diathermie, les tractions lombaires ou l’électrothĂ©rapie antalgique qui ne sont plus (ou presque plus) recommandĂ©es dans les prises en charge de lombalgies.
Nous noterons tout de mĂȘme qu’une revue rĂ©cente concernant les lombalgies aiguĂ«s et subaiguĂ«s a pu conclure qu’à court terme, la thĂ©rapie manuelle, la thermothĂ©rapie et les exercices permettraient d’amĂ©liorer la douleur et le handicap perçu (Gianola et al., 2021).

Cependant, comme nous l’avions introduit prĂ©cĂ©demment, si la mise en place d’un traitement gĂ©nĂ©rique basĂ© sur l’activitĂ© physique, les conseils pour rester actif et l’éducation permet de traiter de nombreuses personnes, elle ne permet pas de traiter l’intĂ©gralitĂ© des patients. Il est alors nĂ©cessaire d’aller plus loin dans la recherche d’un traitement individualisĂ©.

e - Vers un traitement personnalisĂ©â€

Afin de s’approcher d’un traitement individualisĂ©, il semble nĂ©cessaire d’évaluer chaque patient dans sa globalitĂ© avant de proposer un traitement rĂ©pondant Ă  ses attentes. À la fin de la partie sur le diagnostic, nous avons proposĂ© un outil d’évaluation permettant une Ă©valuation globale du patient selon un ensemble de critĂšres d’intĂ©rĂȘts dans la lombalgie. Dans les paragraphes suivants, nous proposerons pour chaque point prĂ©cĂ©demment Ă©noncĂ©, les traitements les plus adaptĂ©s selon l’évidence scientifique actuelle. 

Il est Ă  noter que le contenu de ce tableau est non exhaustif et que certains des traitements n’auront pas pu ĂȘtre validĂ©s spĂ©cifiquement dans la lombalgie mais dans d’autres contextes (nous le prĂ©ciserons Ă  chaque fois) :

‍1 - Traitements orientĂ©s vers les facteurs biologiques‍

Au sujet de la lutte contre l’inhibition, les exercices (de type contrĂŽle moteur) seraient quant Ă  eux l’un des principaux outils malgrĂ© la difficultĂ© pour de nombreuses personnes Ă  contracter spĂ©cifiquement le multifide (puisqu’il ne serait pas destinĂ© au contrĂŽle volontaire) (Hodges & Danneels, 2019; Russo et al., 2018). Malheureusement, il n’existe pas Ă  notre connaissance d’exercices spĂ©cifiques permettant un recrutement amĂ©liorĂ© du multifide.
En revanche, il semble que les exercices nĂ©cessitant une attention cognitive (« Skilled Training ») apporteraient de meilleurs effets que des exercices d’extension simple (Tsao et al., 2010). De plus, une Ă©tude comparant l’activation du multifide dans diffĂ©rentes positions (dĂ©cubitus ventral/latĂ©ral et assis) a pu montrer que l’activation du multifide est supĂ©rieure en dĂ©cubitus ventral (Choi et al., 2016).
Ceci se corrĂšle avec un article ayant pu montrer que le multifide serait plus activĂ© lorsque le bassin est en antĂ©version (Queiroz et al., 2010). Ces informations se relient bien avec le genou oĂč l’exercice physique prĂ©sente une Ă©vidence modĂ©rĂ©e sur l’arthrogenic muscle inhibition (Sonnery-Cottet et al., 2019).

Concernant l’électrostimulation, une Ă©tude datant de 2017 a pu montrer que moyennant l’implĂ©mentation d’un implant au niveau lombaire, la stimulation via des dĂ©charges de 20Hz permettrait une activation du multifide et se joindrait Ă  une amĂ©lioration clinique du patient (Deckers et al., 2018). Cependant, en pratique, il ne semble pas possible de sĂ©lectionner prĂ©cisĂ©ment le multifide via des Ă©lectrodes transcutanĂ©es. Ainsi, l’électrostimulation ne semble pas pertinente pour l’heure actuelle (Russo et al., 2018).

En revanche, un programme d’exercices couplĂ©s Ă  du Biofeedback pourrait permettre de restaurer le contrĂŽle du multifide (Russo et al., 2018). D’ailleurs, ce biofeedback pourrait ĂȘtre rĂ©alisĂ© par Ă©chographie comme cela a pu ĂȘtre proposĂ© chez des sujets sains (Van et al., 2006). Cependant, aucune Ă©vidence scientifique n’existe Ă  ce jour.

Dans son livre publiĂ© en 2021, McGill souligne que les exercices visant Ă  isoler les muscles lombaires ne peuvent ĂȘtre justifiĂ©s d’un point de vue anatomique ou de contrĂŽle moteur, car tous les « musiciens de l’orchestre » doivent ĂȘtre sollicitĂ©s (McGill, 2021). L’auteur indique qu’il est favorable Ă  l’entraĂźnement de tous les Ă©recteurs car cela entraĂźnera des amĂ©liorations sur plusieurs plans : dans la raideur de la colonne vertĂ©brale, une meilleure tolĂ©rance au port de charge, le contrĂŽle des mouvements et la maĂźtrise des couples de force. 

En ce qui concerne les exercices « anti-inflammatoires, une Ă©tude rĂ©alisĂ©e sur des souris a pu montrer que la pratique d’une activitĂ© physique permettrait une diminution de l’inflammation dans le multifide bien que les modalitĂ©s de l’exercice ne soient pas dĂ©crites (James et al., 2019). En revanche, il a pu ĂȘtre montrĂ© que dans d’autres pathologies, certaines modalitĂ©s d’exercices permettraient de diminuer l’inflammation (Pedersen & Saltin, 2015).

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En ce qui concerne le renforcement musculaire et la lutte contre les modifications musculaires observables lors des phases chroniques, des Ă©tudes ont pu montrer qu’un exercice visant l’hypertrophie pouvait entraĂźner la diminution de l’infiltration graisseuse (au niveau cervical) (Hodges & Danneels, 2019; O’leary et al., 2015).

Concernant l’atrophie et le Cross Sectional Area, un article de 2001 montrait dĂ©jĂ  que la rĂ©alisation d’exercices isomĂ©triques de type « CORE » ne s’accompagnait pas d’une augmentation du volume musculaire contrairement Ă  des exercices plus dynamiques (Danneels et al., 2001). Cette Ă©tude fut corroborĂ©e par ce mĂȘme auteur chez des patients lombalgiques oĂč des exercices dynamiques se montraient plus efficaces que des exercices statiques (Danneels, 2001). Nous noterons d’ailleurs que les paramĂštres utilisĂ©s (dĂ©crits plus bas) se rapprochent des derniĂšres recommandations de l’ACSM sur le renforcement musculaire en force (American College of Sports Medicine, 2009). 
En ce qui concerne le dĂ©conditionnement gĂ©nĂ©ral, nous nous rĂ©fĂ©rerons aux recommandations de l’OMS. Ainsi, les adultes entre 18 et 64 ans devraient rĂ©aliser une activitĂ© physique rĂ©guliĂšre. Ils devraient donc rĂ©aliser 150 Ă  300 minutes d’activitĂ© modĂ©rĂ©e aĂ©robie chaque semaine ou 75-150 minutes d’exercice aĂ©robie Ă  haute intensitĂ©. Une combinaison de ces deux possibilitĂ©s est bien entendu possible et une durĂ©e supĂ©rieure aux 150-300 et 75-150 minutes peut ĂȘtre rĂ©alisĂ©e.
Les adultes devraient aussi rĂ©aliser des activitĂ©s de renforcement musculaire Ă  une intensitĂ© modĂ©rĂ©e incluant les grands groupes musculaires Ă  raison de 2 fois (ou plus) par semaine. Cette population devrait aussi limiter le temps passĂ© en sĂ©dentaire (assis, etc
) (Bull et al., 2020).  
Chez les patients de plus de 65 ans, les mĂȘmes recommandations seront Ă  appliquer Ă  quelques diffĂ©rences prĂšs : les activitĂ©s permettant le travail de l’équilibre et celles travaillant la force ( comme le renforcement musculaire) devront ĂȘtre rĂ©alisĂ©es Ă  raison de 3 fois par semaine (Bull et al., 2020).
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Pour les recommandations concernant les enfants et les femmes enceintes, nous vous invitons Ă  consulter directement les Guidelines (Bull et al., 2020). Cependant, il est Ă  noter que si le lien entre le dĂ©conditionnement gĂ©nĂ©ral et la lombalgie reste floue pour l’heure actuelle (Tagliaferri et al., 2020), l’exercice physique semble ĂȘtre le seul moyen validĂ© Ă  l’heure actuelle pour lutter contre le dĂ©conditionnement et la fonte musculaire liĂ©e Ă  l’inactivitĂ© physique (Quittan, 2016).

Venons-en maintenant Ă  l’amĂ©lioration de la « stabilisation » grĂące aux exercices de stabilisation lombaire ou CORE (parfois appelĂ©s “contrĂŽle moteur''). De nombreuses revues existent quant Ă  la rĂ©alisation des exercices de stabilisation lombaire ou de CORE (Gomes-Neto et al., 2017a; Searle et al., 2015; Smith et al., 2014; X.-Q. Wang et al., 2012). En revanche, les rĂ©sultats ne convergent pas tous dans la mĂȘme direction.
Par exemple, la revue de Smith montre que les exercices de stabilisation ne seraient pas plus efficaces qu’une autre thĂ©rapie active (Smith et al., 2014). À l’inverse, la revue de Owen et celle de Wang rapportent des effets positifs sur la douleur et l’état physique du patient (Owen et al., 2020; X.-Q. Wang et al., 2012).

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Quant Ă  celles de Searle et de Gomes, elles montrent que les exercices de stabilisation seraient plus efficaces que des exercices plus classiques (Gomes-Neto et al., 2017b; Searle et al., 2015). Cependant, on ne peut s’empĂȘcher de remarquer qu’aucune revue, Ă  notre connaissance, prĂ©sente une amĂ©lioration de la « stabilitĂ© » et/ou du « CORE » aprĂšs la rĂ©alisation de ce type d’exercices.  

Dans la continuitĂ©, intĂ©ressons-nous aux modalitĂ©s permettant d’amĂ©liorer le modĂšle kinĂ©siopathologique. Ainsi, il semblerait que les interventions basĂ©es sur la modification des mouvements (Movement Control Exercise) pourraient prĂ©senter des effets positifs sur la douleur, le pattern de mouvement et l’activitĂ© des patients malgrĂ© un manque de consensus dans les diffĂ©rentes revues explorĂ©es (Aasa et al., 2015a; Byström et al., 2013; Laird et al., 2012; H. A. Luomajoki et al., 2018). Plus rĂ©cemment, une revue Cochrane a pu montrer l’absence d’étude et de rĂ©sultat pouvant indiquer un avantage Ă  utiliser ce type d’exercices en rĂ©fĂ©rence Ă  de la manipulation ou des exercices plus gĂ©nĂ©raux dans les lombalgies aiguĂ«s (Macedo et al., 2016).

En revanche, une seconde revue systĂ©matique a pu montrer l’efficacitĂ© de la thĂ©rapie de contrĂŽle des mouvements (MVCE) sur la douleur Ă  court terme. D’ailleurs, cette derniĂšre serait plus efficace chez les patients prĂ©sentant une lombalgie d’une durĂ©e supĂ©rieure Ă  3 mois (Macedo et al., 2016). L’amĂ©lioration de la mĂ©thodologie permettra peut-ĂȘtre un jour de valider l’amĂ©lioration des patterns de mouvements par la MVCE.

Il est intĂ©ressant de noter que comme l’ont montrĂ©  Wernli et ses collaborateurs, il n’y aurait pas une relation directe entre le mouvement et la douleur. Ainsi, les effets thĂ©rapeutiques observĂ©s des interventions se basant sur le mouvement ne seraient pas forcĂ©ment liĂ©s Ă  la rĂ©cupĂ©ration d’un mouvement, mais plutĂŽt  aux changements de perception de ce mĂȘme mouvement (baisse de la kinĂ©siophobie) (Wernli et al., 2020).

De mĂȘme, l’éducation devrait participer Ă  la modification des patterns de mouvements malgrĂ© l’absence de littĂ©rature Ă  notre connaissance.
Finalement, une Ă©tude rĂ©cente a pu montrer l’efficacitĂ© du biofeedback combinĂ© Ă  des mouvements lombo-pelviens dans l’amĂ©lioration des douleurs et des activitĂ©s chez des patients prĂ©sentant une lombalgie. (Kent et al., 2015).

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2 - Traitements orientés vers la douleur

‍À propos de la sensibilitĂ© Ă  la douleur, la rĂ©alitĂ© virtuelle pourrait permettre une diminution de la douleur chez les patients lombalgiques (Yilmaz Yelvar et al., 2017).
De mĂȘme, un exercice rĂ©gulier permettrait de diminuer la douleur. L’exercice pourrait ĂȘtre rĂ©alisĂ© en pĂ©riphĂ©rie de la douleur en augmentant la frĂ©quence avant d’augmenter la durĂ©e et l’intensitĂ© de l’exercice.

Finalement, Ă©viter la fatigue liĂ©e Ă  l’exercice pourrait Ă©viter l’augmentation de la sensibilitĂ© Ă  la douleur (Beales et al., 2020). Ces donnĂ©es se corrĂšlent notamment Ă  l’article d’Owen qui indiquait que la thĂ©rapie active prĂ©senterait de meilleurs effets que la thĂ©rapie passive sur la douleur (mais aussi sur la fonction physique et mentale) dans les lombalgies (Owen et al., 2020).

L’exercice est d’ailleurs recommandĂ© dans l’abord des douleurs musculo-squelettiques (Lin et al., 2019).
L’éducation semble elle aussi recommandĂ©e dans l’abord des douleurs musculo-squelettiques (Lin et al., 2019). Cependant, elle ne devrait pas se limiter Ă  l’éducation Ă  la douleur (Beales et al., 2020). De plus, un point de vue rĂ©cent concernant le sujet rappelle que l’éducation ne doit pas ĂȘtre utilisĂ©e comme une intervention unique mais elle doit ĂȘtre intĂ©grĂ©e Ă  un programme d’exercices et de mouvements au mĂȘme titre que le TENS ou la thĂ©rapie manuelle (Louw, Sluka, et al., 2021).

Finalement, la relaxation et la respiration pourraient ĂȘtre utilisĂ©s comme modulateur de la douleur (Beales et al., 2020), tandis que des mouvements fonctionnels (en Ă©vitant les comportements nĂ©fastes) et l’imagerie motrice (ressemblant au scan corporel en Mindfullness) pourraient diminuer la douleur (Beales et al., 2020).

Ensuite, en ce qui concerne la sensibilisation centrale, nous n’avons pu trouver de traitements validĂ©s dans l’application aux lombalgies ou en gĂ©nĂ©ral. Cependant, plusieurs pistes peuvent ĂȘtre explorĂ©es.

Tout d’abord l’éducation Ă  la douleur (ou Pain Neuroscience Education) semblerait efficace dans le traitement de la sensibilisation centrale en combinaison Ă  de l’exercice thĂ©rapeutique (Galan-Martin et al., 2020). Elle est d’ailleurs conseillĂ©e par de nombreux auteurs (Galan-Martin et al., 2020; Nijs et al., 2016a; Nijs, Leysen, et al., 2019). De mĂȘme, l’exercice physique en gĂ©nĂ©ral serait conseillĂ© par Nijs et ses collaborateurs Ă  de nombreuses reprises (Nijs et al., 2016a; Nijs, Polli, et al., 2019). Cependant, il a fallu attendre 2020 pour qu’une premiĂšre Ă©tude randomisĂ©e montre l’efficacitĂ© de l’exercice combinĂ© Ă  une approche cognitive sur la sensibilisation centrale (Galan-Martin et al., 2020).

La gestion du stress et du sommeil amĂ©liorerait la sensibilisation centrale (Nijs et al., 2016b; Nijs, Polli, et al., 2019). En effet, les troubles du stress et du sommeil entraineraient une augmentation de l’activitĂ© gliale (Nijs et al., 2017). Finalement, l’exposition graduelle a pu ĂȘtre conseillĂ©e par Nijs et ses collaborateurs (Nijs et al., 2016b). Pourtant, il n’existe Ă  notre connaissance qu’une seule preuve de l’efficacitĂ© de cette thĂ©rapie : un cas clinique sur une adolescente de 13 ans (Pack et al., 2020).

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3 - Traitements orientés vers le psychologique

‍Concernant la lutte contre la kinĂ©siophobie, la rĂ©alitĂ© virtuelle pourrait ĂȘtre utilisĂ©e comme nous le rapporte un article datant de 2017 ayant pu montrer l’utilitĂ© d’un programme de marche en rĂ©alitĂ© virtuelle (oĂč le patient Ă©tait assis). Ces avancĂ©es ont ensuite pu ĂȘtre confirmĂ©es par une revue systĂ©matique qui a pu montrer l’efficacitĂ© de la rĂ©alitĂ© virtuelle en rĂ©fĂ©rence Ă  des exercices de stabilisation (Ahern et al., 2020; Yilmaz Yelvar et al., 2017).
De mĂȘme, les ThĂ©rapies Cognitives et Comportementales (TCC) ou « Cognitive Behavorial Therapy » (CBT) pourraient ĂȘtre appliquĂ©es. C’est ce que rapporte une revue rĂ©cente qui a pu montrer que les interventions psychoĂ©ducatives de type CBT prĂ©senteraient une Ă©vidence de grade B.

Cependant, aucune Ă©tude incluse dans la revue ne prĂ©sentait une amĂ©lioration de la kinĂ©siophobie (mais il faut tenir compte que l’échelle TSK n’était pas utilisĂ©e dans l’évaluation) (Baez et al., 2018). Le mĂȘme constat est retrouvĂ© dans une seconde revue qui relĂšve plusieurs manques mĂ©thodologiques pouvant masquer l’efficacitĂ© de ce type d’intervention sur la kinĂ©siophobie (Sequin et al., 2019).

En revanche, une revue de 2019 montre l’efficacitĂ© des thĂ©rapies cognitives sur la kinĂ©siophobie (Martinez-Calderon et al., 2020a). De plus, des Ă©tudes concernant le CBT appliquĂ© dans d’autres occasions comme lors d’une pose de prothĂšse totale de genou ou aprĂšs une arthrodĂšse lombaire ont pu prĂ©senter des effets positifs sur la diminution de la kinĂ©siophobie (Cai et al., 2018; Monticone, Ferrante, Teli, et al., 2014).

Les exercices en groupe basĂ©s sur des tĂąches sembleraient efficaces comme le dĂ©crit une Ă©tude de 2014. Selon elle, la thĂ©rapie en groupe basĂ©e sur des exercices fonctionnels (s’asseoir depuis un dĂ©cubitus dorsal, etc
) oĂč les patients devaient maintenir une certaine activation de la musculature profonde combinĂ© Ă  une intervention cognitive et comportementale serait efficace sur la kinĂ©siophobie (mais aussi le catastrophisme ou la douleur) (Monticone et al., 2016). On regrettera cependant que l’étude ait inclus dans le mĂȘme groupe les exercices basĂ©s sur des tĂąches et l‘intervention cognitive. En effet, cela ne permet pas de justifier pleinement l’efficacitĂ© de ce type d’exercices. Autre thĂ©rapie frĂ©quemment rĂ©alisĂ©e en groupe, le pilate prĂ©senterait un intĂ©rĂȘt certain puisqu’il semblerait efficace sur une pĂ©riode de 12 semaines Ă  raison de 2 sĂ©ances de 50 minutes par semaine.

Cette intervention s’accompagnait d’amĂ©liorations quant Ă  la kinĂ©siophobie et la douleur en rĂ©fĂ©rence Ă  un groupe centrĂ© sur l’éducation uniquement (Cruz-DĂ­az et al., 2018). Les effets du pilates sur la kinĂ©siophobie ont ensuite pu ĂȘtre validĂ©s par une revue systĂ©matique avec une Ă©vidence modĂ©rĂ©e mĂȘme si la baisse moyenne sur l’échelle de la kinĂ©siophobie constatĂ©e ne reprĂ©senterait pas forcĂ©ment une diffĂ©rence clinique notable (Domingues de Freitas et al., 2020). Ainsi, cette revue conclut que la mĂ©thode pilates devrait ĂȘtre Ă©tudiĂ©e en association Ă  une approche biopsychosociale.

Finalement, l’exposition graduelle semblerait adaptĂ©e.
Selon deux revues systĂ©matiques, il semble que l’efficacitĂ© de l’exposition graduelle et de l’activitĂ© graduelle soit floue. En effet, ces deux modalitĂ©s prĂ©senteraient des effets positifs sur la douleur ou le catastrophisme sans se prononcer sur la kinĂ©siophobie. Cependant, cette thĂ©rapie ne serait pas supĂ©rieure Ă  d’autres formes d’exercice dans les lombalgies rĂ©cidivantes (LĂłpez-de-Uralde-Villanueva et al., 2015; Macedo et al., 2010).
Selon une « rapid review » rĂ©cente, l’exposition graduelle prĂ©senterait de meilleurs effets sur la kinĂ©siophobie et le catastrophisme qu’une thĂ©rapie « classique » (Laura & Jones, 2020).

Quant Ă  l’amĂ©lioration de la confiance en soi et des stratĂ©gies de coping, plusieurs solutions existent comme les coping skills training ou le Cognitive Behavorial Therapy (CBT). En rĂ©fĂ©rence aux coping skills training, trĂšs peu de littĂ©rature existe Ă  notre connaissance en lien avec la lombalgie.
Quelques Ă©tudes prĂ©sentent des effets positifs comme celle de Abbasi et al sur un « coping skills training » rĂ©alisĂ© par le conjoint du patient (Abbasi et al., 2012), ou le Back Skills Training (BeST), un programme utilisant les stratĂ©gies de coping et prĂ©sentant des effets positifs (Lamb et al., 2010). On retrouve aussi une revue rĂ©cente indiquant qu’une approche psycho-sociale (et intĂ©grant des stratĂ©gies de coping) serait plus efficace que de l’éducation pure sur des lombalgies chroniques (van Erp et al., 2019).
Les preuves quant Ă  l’utilisation d’un entraĂźnement des stratĂ©gies de coping pur et dur reste donc pour l’instant faibles. En revanche, cette approche semblerait efficace dans d’autres pathologies telles que l’arthrose du genou   (Broderick et al., 2014; L. Wang et al., 2020).
En rĂ©fĂ©rence aux CBT, ces derniĂšres ont pour objectif d’apprendre au patient Ă  faire face aux douleurs et Ă  apprendre Ă  passer au-delĂ  de la douleur en essayant d’amĂ©liorer l’humeur, les relations sociales etc
 Elles sont donc recommandables dans l’amĂ©lioration de la confiance et des stratĂ©gies de coping.

En ce qui concerne la lutte contre la dĂ©pression et l’anxiĂ©tĂ©, plusieurs thĂ©rapies seront envisageables telles le Mindfullness, l’exercice physique, les CBT et autres CFT (Cognitive Functional Therapy), la cohĂ©rence cardiaque
 À propos du Mindfullness, une revue de 2010 indiquait que les thĂ©rapies basĂ©es sur le Mindfulness pourraient ĂȘtre prometteuses dans le traitement de l’anxiĂ©tĂ© et de la dĂ©pression (Hofmann et al., 2010) malgrĂ© le manque d’études sur le sujet Ă  l’époque. Plus rĂ©cemment, la Mindfulness Based Functional Therapy a connu un certain engouement dans le traitement des lombalgies en ayant pour objectif d’amĂ©liorer le corps et l’esprit (SchĂŒtze et al., 2014).
MalgrĂ© l’absence de revue concernant cette thĂ©rapie, un essai clinique randomisĂ© rĂ©cent a pu montrer des effets positifs de cette thĂ©rapie sur de nombreux points (mais pas de diffĂ©rence notable quant Ă  la dĂ©pression en rĂ©fĂ©rence Ă  du Mindfullness « classique ») (Day et al., 2019).
L’exercice physique Ă  quant Ă  lui pu montrer ses effets sur l’anxiĂ©tĂ© et la dĂ©pression chez des sujets sains en soulignant le fait que les effets de l’exercice physique sur ces deux problĂšmes ne pouvaient se rĂ©sumer Ă  un seul mĂ©canisme (Rebar et al., 2015).

À la suite, deux Ă©tudes ont pu montrer l’efficacitĂ© de l’exercice physique sur les dĂ©pressions et l’anxiĂ©tĂ© soulignant que le type d’exercice (aĂ©robie/non aĂ©robie) ne semblait pas influencer la rĂ©Ă©ducation (Jayakody et al., 2014; Nyström et al., 2015). À ceci, la premiĂšre revue conseille la combinaison de l’exercice avec des thĂ©rapies cognitives et comportementales chez les phobiques (Jayakody et al., 2014) tandis que la seconde conseille des sessions de 30 minutes Ă  raison de 3 fois par semaine centrĂ©es sur les prĂ©fĂ©rences du patient (Nyström et al., 2015) bien que d’autres Ă©tudes devraient ĂȘtre proposĂ©es afin d’établir des modalitĂ©s prĂ©cises (Roeh et al., 2019).
Finalement, abordons les CBT et CFT. Selon Carpenter et ses collaborateurs, une intervention de type CBT serait modĂ©rĂ©ment efficace en rĂ©fĂ©rence Ă  une intervention placebo dans le traitement de l’anxiĂ©tĂ© (Carpenter et al., 2018).
En revanche, les effets seraient plus modĂ©rĂ©s (mais existant) en comparaison Ă  un traitement pharmacologique (Carpenter et al., 2018; Roshanaei-Moghaddam et al., 2011). Il est intĂ©ressant de noter qu’une revue Ă©valuant les effets des psychothĂ©rapies (CBT, psychothĂ©rapie interpersonnelle et thĂ©rapie basĂ©e sur des rĂ©solutions de problĂšmes) a pu montrer l’efficacitĂ© de ces approches sur la dĂ©pression et l’anxiĂ©tĂ© sans pouvoir mettre en valeur une thĂ©rapie particuliĂšre (Weitz et al., 2018).

Si les thĂ©rapies CBT prĂ©sentent donc un intĂ©rĂȘt non nĂ©gligeable (au moins aussi efficace que la pharmacothĂ©rapie), la CFT ou thĂ©rapie fonctionnelle cognitive prĂ©senterait des rĂ©sultats encourageants quant Ă  son usage puisque cette intervention serait plus efficace dans la rĂ©duction de la dĂ©pression/anxiĂ©tĂ© mais aussi du catastrophisme qu’une combinaison exercice/thĂ©rapie manuelle (Vibe Fersum et al., 2019). De prochaines Ă©tudes permettront sĂ»rement de valider cette thĂ©rapie dans la prise en charge de la dĂ©pression et de l’anxiĂ©tĂ©.

À propos de la lutte contre le catastrophisme, une revue rĂ©cente a pu montrer que les interventions psycho-Ă©ducatives de type CBT prĂ©senteraient une Ă©vidence de grade B (correspondant Ă  des donnĂ©es acceptables pour recommander cet outil). Cependant, la revue note que certaines interventions centrĂ©es sur le patient (comme c’est le cas pour la thĂ©rapie cognitive fonctionnelle) seraient plus efficaces que de l’éducation isolĂ©e (Baez et al., 2018).

Il est cependant intĂ©ressant de noter qu’une Ă©tude datant de 2005 avait pu montrer qu’une intervention sans intervention cognitive (basĂ©e uniquement sur l’activitĂ© physique) pouvait rĂ©duire le catastrophisme chez des lombalgiques chroniques (Smeets, Vlaeyen, et al., 2006). Dans un autre registre, une revue dĂ©diĂ©e Ă  la prise en charge du catastrophisme dans les cancers a d’ailleurs pu montrer que les thĂ©rapies de type CBT (mais aussi d’ACT et le traitement multimodal) seraient les plus efficaces pour rĂ©duire le catastrophisme (SchĂŒtze et al., 2018).
En ce qui concerne l’éducation Ă  la douleur, un essai randomisĂ© de 2018 a pu montrer que l’éducation neurophysiologique Ă  la douleur (comportant des exercices ludiques, en double tĂąche et favorisant la socialisation) permettrait une amĂ©lioration du catastrophisme (mais aussi de la douleur, kinĂ©siophobie, qualitĂ© de vie) tout en apportant une satisfaction plus Ă©levĂ©e des patients que lors de sĂ©ances de kinĂ©sithĂ©rapie plus « classiques » (exercices, thermothĂ©rapie et TENS) (Malfliet et al., 2018). Il semble d’ailleurs intĂ©ressant de noter que selon Baez et ses collaborateurs, l’usage unique de l’éducation du patient serait insuffisant dans le traitement des facteurs psychosociaux (Baez et al., 2018).
Dans la poursuite, les thĂ©rapies de type CFT pourraient s’avĂ©rer prometteuses malgrĂ© le manque actuel d’évidence scientifique Ă  leur encontre. La seule Ă©tude prĂ©sentant des effets sur le catastrophisme Ă  notre connaissance est une cohorte non randomisĂ©e (K. O’Sullivan et al., 2015).

Toujours dans la mĂȘme continuitĂ©, l’Acceptance and Commitment Therapy pourrait prĂ©senter des effets bĂ©nĂ©fiques sur la rĂ©duction du catastrophisme chez des patients atteints de cancer (SchĂŒtze et al., 2018). Cependant, Ă  notre connaissance, il n’existe aucune Ă©tude sur le catastrophisme dans les lombalgies et cette approche.
Finalement, l’exposition graduelle, les exercices en groupe basĂ©s sur des tĂąches et le Mindfulness prĂ©senteraient des effets positifs contre le catastrophisme (Monticone et al., 2016)(Laura & Jones, 2020)(Turner et al., 2016).

Concernant l’amĂ©lioration de la qualitĂ© du sommeil, une revue rĂ©cente a pu montrer que la pratique d’exercice physique permettrait l’amĂ©lioration de la qualitĂ© du sommeil. On notera que l’exercice aĂ©robie pourrait prĂ©senter des effets supĂ©rieurs. De plus, il semble que la pratique de l’exercice au cours de la matinĂ©e ou durant l’aprĂšs-midi n’influence pas sur les rĂ©sultats (Banno et al., 2018).

La CBT-I (pour Cognitive Behavorial Therapy – Insomnia) est une intervention recommandĂ©e par de nombreux auteurs pour ses effets positifs chez des patients atteints de troubles du sommeil et de douleurs chroniques de type cancĂ©reuses ou non (Finan et al., 2014; Tang et al., 2015). D’ailleurs, selon une mĂ©ta-analyse rĂ©cente, la CBT-I devrait ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme une intervention de premiĂšre ligne pour les patients souffrants d’insomnies (van Straten et al., 2018). De plus, il est intĂ©ressant de noter que la combinaison de la CBT-I avec de la CBT plus classique serait rĂ©alisable et entraĂźnerait des rĂ©sultats significatifs.

Finalement, le Mindfulness et le Yoga sont deux pratiques qui pourraient présenter des effets positifs malgré un manque de consensus à leur sujet (Rusch et al., 2019; Shallcross et al., 2019; Zeichner et al., 2017).

AprÚs avoir rapporté les actions les plus efficaces pour chaque élément du traitement, nous allons, dans la prochaine partie, nous intéresser à la mise en place de ces différentes modalités.

‍f - Approche active

1 - Le renforcement des muscles du tronc pour protéger le dos

Plusieurs Ă©tudes ont montrĂ© que la force musculaire ne permet pas de prĂ©dire qui aura des problĂšmes de dos (Sorensen. 1984). En revanche d’autres auteurs ont suggĂ©rĂ© que l’endurance musculaire (par opposition Ă  la force) serait protectrice (Luoto et al. 1995 ; Stroyer et al. 2008). Cette tendance Ă  vouloir renforcer en force les muscles du dos repose probablement sur l’influence du monde du sport dont l’objectif de l’entraĂźnement est d’amĂ©liorer les performances.
Nous le verrons plus tard, mais l’effet optimal du traitement par l’exercice se produit lorsque l’accent est mis sur l’amĂ©lioration du fonctionnement plutĂŽt que sur l’amĂ©lioration des performances.
Toutefois, certains auteurs sont en contradiction avec cette derniÚre idée.
En effet lorsque nous nous penchons sur la pyramide des prĂ©ventions des blessures d’Adam Meakins, nous remarquons Ă  sa base, sans rĂ©elle surprise la « gestion de la charge » puis l’entraĂźnement en force. Meakins affirme en effet que la force et la masse musculaire sont des facteurs importants en termes de santĂ© gĂ©nĂ©rale et en particulier pour la prĂ©vention des troubles musculo-squelettiques.

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The injury prevention pyramid conçue par Adam Meakins Riley (2016) traduit par Loic Ysern)

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2 - L’exercice d’un point de vue « biologique »

La charge du rachis et le risque de blessure forme une courbe en forme de U. Cette courbe est fréquemment utilisée dans de nombreuses autres pathologies pour illustrer la relation entre la charge des tissus lombaires et le risque de blessure. La comparaison de Stuart McGill (2021) avec les nutriments est intéressante : « Presque tous les nutriments provoquent un empoisonnement à des doses excessives, mais la santé en souffre en leur absence ; il existe donc un optimum intermédiaire ».

Par consĂ©quent, pour le rachis lombaire, il existerait 2 zones Ă  risques dans la relation en U : trop et trop peu. DĂ©jĂ  en 1987, des auteurs comme Porter suggĂ©raient que le travail avec des charges lourdes Ă©tait bon pour le dos. Toute la difficultĂ© Ă©tant de dĂ©finir ce qu’est « lourd ». Il semble Ă©vident que pour cet auteur, « lourd » correspondait Ă  un travail suffisamment stimulant et variable pour atteindre le bas du U et ainsi rĂ©duire les symptĂŽmes. Biologiquement, une charge suffisante est nĂ©cessaire pour renforcer en force et en endurance des tissus, alors qu’une charge excessive entraĂźnera un affaiblissement.

3 - L’exercice physique et l’inhibition musculaire

‍Comme abordĂ© prĂ©cĂ©demment il semble que les exercices ayant un objectif cognitif permettraient une meilleure activation des muscles paraspinaux et notamment du multifide profond contrairement Ă  des exercices d’extension pure (Tsao et al., 2010).
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Dans son Ă©tude, Tsao propose aux patients une description anatomique, de l’imagerie motrice, de la palpation ou une co-activation des abdominaux profonds/muscles pelviens afin d’obtenir une contraction Ă©gale Ă  5% de la contraction maximale volontaire des muscles profonds du tronc. La contraction des muscles superficiels est quant Ă  elle dĂ©couragĂ©e par feedback. Lorsque le patient arrive Ă  rĂ©aliser une contraction optimale, le sujet maintient celle-ci durant 10 secondes tout en respirant (Tsao et al., 2010).
De mĂȘme, les exercices de contrĂŽle moteur pourraient ĂȘtre applicables (voir plus bas) (Hodges & Danneels, 2019). D’ailleurs, dans son livre, Hodges conseille quelques techniques permettant d’amĂ©liorer l’activation musculaire de certains muscles comme : le travail des diffĂ©rentes postures lombaire, la co-contraction avec d’autres muscles, l’utilisation du feedback (palpation, ultrasons) (Hodges et al., 2013).

4 - Exercices Anti-inflammatoires

‍Concernant une approche anti-inflammatoire, il n’existe pas Ă  notre connaissance d’études permettant d’affirmer qu’un protocole particulier fonctionnerait sur les lombalgies. Cependant, en se basant sur les derniers articles sur le sujet, il semble que les exercices ayant un objectif anti-inflammatoire devraient rĂ©pondre aux critĂšres suivants (Runhaar & Bierma-Zeinstra, 2017) :

  • Utiliser des contractions concentriques plutĂŽt qu’excentriques
  • Durer longtemps afin de stimuler la production d’Interleukine-6 (IL-6), une cytokine anti-inflammatoire
  • Utiliser une grande masse musculaire puisque plus la masse musculaire stimulĂ©e est grande, plus la production d’IL-6 est importante
  • SĂ©lectionner une intensitĂ© modĂ©rĂ©e qui prĂ©senterait de meilleurs effets qu’une intensitĂ© faible ou importante.

À ces recommandations, nous modulerons la derniĂšre Ă  propos de l’intensitĂ©. En effet, des Ă©tudes ont pu montrer qu’une intensitĂ© forte permettrait des effets anti-inflammatoires plus importants. C’est ce que montre par exemple une Ă©tude rĂ©alisĂ©e chez des coureurs oĂč une intensitĂ© Ă©valuĂ©e Ă  85% de la VO2 max s’accompagnait d’une augmentation de la production des cytokines (probablement liĂ©e Ă  la production d’hormones telles que le cortisol ou la norĂ©pinĂ©phrine) (Antunes et al., 2019).

Ce point de vue est approuvĂ© par d’autres articles qui conseillent eux aussi l’intensitĂ© Ă©levĂ©e dans un objectif anti-inflammatoire (He et al., 2019).
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Pour finir sur l’exercice dans un objectif anti-inflammatoire, un article montrait quant Ă  lui que la mise en place d’exercice de type HIIT (Hight Intensity Interval Training) pouvait s’accompagner d’effets similaires Ă  un exercice continu tout en apportant un sentiment de satisfaction plus Ă©levĂ© chez les patients. Pourtant, il s’agit d’exercices intenses oĂč le patient rĂ©alise des cycles de 30 secondes Ă  haute intensitĂ© (85% de la VO2 max) entrecoupĂ©s de pĂ©riodes de rĂ©cupĂ©ration comprises entre 1 et 5 minutes (da Cruz Fernandes et al., 2018).

Certaines douleurs sont causĂ©es par des adhĂ©rences tissulaires. Le concept selon lequel l’inflammation peut causer des adhĂ©rences aux niveaux des racines nerveuses a Ă©tĂ© introduit pour les cas oĂč le mouvement augmentait la capacitĂ© des tissus neuraux Ă  glisser avec moins de frictions douloureuses. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les Ă©lĂ©ments faciaux et musculaires deviennent adhĂ©rents et douloureux, et que les approches de thĂ©rapie manuelle aident Ă  rĂ©soudre ce problĂšme en prĂ©lude aux exercices qui crĂ©ent un mouvement (Findley, 2011). Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que l'exercice renforce les conditions ischĂ©miques liĂ©es Ă  la douleur en favorisant le dĂ©veloppement vasculaire (Wahl et al. 2007).

5 - Exercices luttant contre les modifications structurales

‍Concernant l’amĂ©lioration de la masse musculaire du multifide, et plus gĂ©nĂ©ralement des para-vertĂ©braux, les exercices dynamiques semblent plus intĂ©ressants comme exposĂ© plus haut (Danneels, 2001; Danneels et al., 2001). Dans l’article d’origine, Danneels propose alors des exercices basĂ©s sur le 1RM. Le patient devait donc rĂ©aliser l’exercice avec une charge correspondant Ă  70% du 1RM. Cet exercice Ă©tait composĂ© de 15 Ă  18 rĂ©pĂ©titions jusqu’à la fatigue musculaire. Le poids Ă©tait ajustĂ© en fonction de la rĂ©ussite ou l’échec Ă  rĂ©aliser la sĂ©rie. Les exercices Ă©taient de type « kick back » ou des extensions de buste au banc. Le nombre de sĂ©ries n’est quant Ă  lui pas prĂ©cisĂ©.
Nous rajouterons Ă  ceci une revue rĂ©cente qui montrait qu’une amĂ©lioration de la musculature du tronc Ă©tait notĂ©e lorsque les patients mĂȘlent des exercices de contrĂŽle moteur avec des exercices de rĂ©sistance non rĂ©alisĂ©s Ă  la machine. Cependant, l’auteur prĂ©cise que ces rĂ©sultats sont Ă  prendre avec attention (Shahtahmassebi et al., 2014).
Au sujet de l’infiltration graisseuse, il semblerait que des exercices de rĂ©sistance pourraient diminuer cette infiltration. C’est ce qu’ont pu montrer O’Leary et ses collaborateurs au niveau du cou. L’application d’un programme de renforcement visant l’hypertrophie musculaire s’accompagnait alors d’une diminution de l‘infiltration graisseuse (O’leary et al., 2015). Ces derniers ont alors proposĂ©  un protocole sur 10 semaines utilisant des exercices basĂ©s sur 3 sĂ©ries Ă  50-70% de contraction maximale volontaire durant les 5 premiĂšres semaines puis de 80% de contraction maximale volontaire durant les 5 qui suivirent.
Si les résultats de cette étude semblaient satisfaisants, les avancées réalisées ces derniÚres années dans la préparation physique pourraient constituer de belles propositions dans la rééducation kinésithérapique (B. Schoenfeld & Grgic, 2017; B. J. Schoenfeld et al., 2019).

RĂ©capitulatif :

Nous avons donc pu voir tout au long de cette approche active du patient que l’exercice physique occupe une place centrale dans l’évolution du patient lombalgique. Cependant, s’il est fortement recommandĂ© par l’ensemble des guidelines existantes, aucune ne fait pour l’instant la part des choses en fonction du degrĂ© d’évolution de la pathologie et de sa chronicitĂ©.
En consĂ©quence, le schĂ©ma ci-dessous reprend le schĂ©ma dĂ©jĂ  rencontrĂ© dans l’introduction auquel il est ajoutĂ© en miroir les thĂ©rapies actives optimales d’un point de vue biologique. À noter que ce schĂ©ma est donnĂ© d’un point de vue « bio » et non pas « biopsychosocial ». Ainsi, rien n’empĂȘche de proposer un exercice de force en phase aiguĂ« si l’objectif est diffĂ©rent de ce qui est proposĂ© ci-dessous.

Approche active du patient lombalgique selon son évolution biologique. Les exercices proposés sont donnés à titre indicatifs et les modalités de mise en application peuvent varier selon les thérapeutes et souhaits du patient. Réalisé par Romain Blanc.

6 - L’exercice d’un point de vue « douleur »‍

Jusqu’à prĂ©sent, l’exercice physique a pu ĂȘtre dĂ©taillĂ© selon une approche plutĂŽt biologique avec l’inhibition, la rĂ©duction de l’inflammation ou la lutte contre les changements musculaires. Cependant, l’exercice physique peut aussi ĂȘtre abordĂ© d’un point de vue plus subjectif selon la douleur ressentie par le patient.
En effet, chez un patient chronique avec une forte sensibilitĂ©/irritabilitĂ©, il peut sembler inappropriĂ©, voire impossible de dĂ©buter un programme de renforcement avec des exercices d’endurance et force qui risqueraient d’augmenter l’irritabilitĂ© de ce dernier.

D’ailleurs, en cas d’intolĂ©rance spĂ©cifique Ă  un mouvement, l’irritation est rĂ©duite simplement en Ă©vitant le mouvement exacerbant. Ceux qui ont identifiĂ© un piĂ©geage tissulaire peuvent rĂ©duire la pression et la douleur avec des exercices spĂ©cifiques. Par exemple, certains auteurs ont montrĂ© que certains exercices peuvent faire revenir le noyau dĂ©placĂ© affectant les racines nerveuses (Scannell et al. 2009).

Il est important de garder Ă  l’esprit que les patients ne s’habituent pas Ă  la douleur et que l’irritation continue des tissus augmente la sensibilitĂ© du seuil de dĂ©clenchement de la douleur. Dans ce cas, la clĂ© est de jouer sur le seuil de dĂ©clenchement de la douleur, ce que l’on appelle la rĂ©duction de la sensibilitĂ©.
Afin de nous aider dans la sélection des exercices selon la douleur, appuyons nous sur un modÚle datant de 1995 et remis au goût du jour en 2015 : le « Treatment Based Classification » (Alrwaily et al., 2016).

Selon ce modÚle, il est possible de proposer une approche rééducative en se basant sur la douleur, le statut des symptÎmes ainsi que le handicap perçu. Le schéma ci-dessous résume les différentes options envisageables :

Ainsi, on peut donc voir que les patients appartenant Ă  la catĂ©gorie « modulation des symptĂŽmes » prĂ©senteront une forte douleur, avec des symptĂŽmes fluctuants. L’objectif sera alors le contrĂŽle des diffĂ©rentes sources de douleur. Il pourrait donc ĂȘtre pertinent de proposer des exercices de type Mckenzie qui ont pour objectif de diminuer la douleur ressentie Ă  travers la dĂ©finition d’une prĂ©fĂ©rence directionnelle. Concernant les patients entrant dans la catĂ©gorie « contrĂŽle du mouvement », l’objectif sera d’amĂ©liorer la qualitĂ© des mouvements lombaires Ă  travers une meilleure compliance des tissus ainsi qu’une meilleure intĂ©gration de ces derniers. Il est donc important de retenir que le contrĂŽle du mouvement n’est pas uniquement le « contrĂŽle moteur ».

Au contraire, il intĂšgre les exercices de contrĂŽle moteur avec d’autres exercices de mobilitĂ©, de renforcement ou d’activation musculaire par exemple. Dans tous les cas, l’objectif de cette catĂ©gorie est d’amĂ©liorer la mobilitĂ© locale (les articulations, tissus mous et nerfs) et la mobilitĂ© globale Ă  travers l’activation de certains muscles, leur acquisition dans le mouvement et leur assimilation dans un mouvement en contexte (sportif, travail, etc
) (Alrwaily et al., 2017).

Finalement, l’optimisation fonctionnelle aura pour objectif d’amĂ©liorer la capacitĂ© de la colonne lombaire Ă  rĂ©sister Ă  des niveaux de performance physique plus Ă©levĂ©s chez des patients souvent asymptomatiques au quotidien mais qui prĂ©sentent quelques douleurs aprĂšs la rĂ©alisation d’activitĂ©s plus intenses (sport, travail).  

Pour conclure sur le Treatment Based Classification, il est important de noter que si ces catégories sont mutuellement exclusives, il est toujours possible de reclasser le patient en fonction de son évolution clinique. En conséquence, un patient peut donc passer dans plusieurs catégories au cours de sa réhabilitation (Alrwaily et al., 2016).
De mĂȘme, nous noterons que de rĂ©centes guidelines appuient l’usage de cette classification avec une certaine Ă©vidence dans les lombalgies aiguĂ«s afin de diminuer la douleur et le handicap perçu par le patient (George et al., 2021).

En dehors du Treatment Based Classification, il sera intĂ©ressant de relever la prĂ©sence de sensibilisation centrale. Comme Ă©voquĂ© prĂ©cĂ©demment, l’exercice thĂ©rapeutique couplĂ© Ă  de l’éducation Ă  la douleur prĂ©senterait des effets positifs sur la sensibilisation centrale . Cependant, Ă  l’heure actuelle, aucun protocole d’exercice n’a pu prouver son efficacitĂ© (Galan-Martin et al., 2020). En consĂ©quence, nous vous proposonse d’utiliser le protocole dĂ©crit dans l’étude prĂ©cĂ©demment citĂ© en attendant des recommandations quant au type d’exercice Ă  mettre en place :

  • Les sĂ©ances d’exercices rĂ©alisĂ©es trois fois par semaine
  • Les sĂ©ances sont organisĂ©es en groupe mais les exercices proposĂ©s sont individualisĂ©s pour chaque patient
  • Les sĂ©ances doivent ĂȘtre ludiques, inclurent des exercices en double ou multi tĂąche
  • Le patient doit repartir avec des tĂąches ou exercices Ă  rĂ©aliser Ă  son domicile
  • Chaque sĂ©ance d’exercice doit ĂȘtre l’occasion de rappeler les connaissances concernant l’éducation Ă  la douleur.

7 - L’exercice d’un point de vue « psychologique »‍

Dans la poursuite de la partie prĂ©cĂ©dente, l’exercice physique peut aussi ĂȘtre abordĂ© d’un point de vue psycho-social permettant de lutter contre la dĂ©pression, l’anxiĂ©tĂ©, etc

Comme dit prĂ©cĂ©demment, l’activitĂ© physique a pu ĂȘtre Ă  plusieurs reprises plĂ©biscitĂ©e dans le traitement de la dĂ©pression et de l’anxiĂ©tĂ© (Jayakody et al., 2014; Nyström et al., 2015; Rebar et al., 2015). Afin de mieux comprendre l’intĂ©rĂȘt de cette derniĂšre dans ces problĂ©matiques-lĂ , intĂ©ressons-nous aux mĂ©canismes expliquant ces rĂ©sultats.

L’exercice permettrait d’obtenir des effets anti-dĂ©pressifs Ă  travers de multiples chemins biologiques et psychosociaux. Au niveau biologique, cela se traduirait par une amĂ©lioration de la neuroplasticitĂ© (avec l’amĂ©lioration d’une zone impliquĂ©e dans la dĂ©pression : l’hippocampe), une meilleure rĂ©ponse endocrine, une diminution de la « mauvaise » inflammation (diminution du niveau basal d’IL-6 et du tissus adipeux) ainsi que par une amĂ©lioration de la rĂ©silience des tissus Ă  subir des stress oxydatifs.

Nous noterons tout de mĂȘme que certains mĂ©canismes comme celui mettant en jeu l’IL-6 sont rĂ©cents dans la littĂ©rature scientifique. Au niveau psychosocial, l’exercice permettrait d’amĂ©liorer l’estime de soi (par une image de soi-mĂȘme amĂ©liorĂ©e), le support social (plus d’interactions) et le sentiment d’auto-efficacitĂ© (par la maĂźtrise de (nouvelles) compĂ©tences) ou l’adoption de stratĂ©gies de coping adaptĂ©es et transfĂ©rables (Kandola et al., 2019).
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Certains patients sont obsĂ©dĂ©s par leur douleur et par ce qui se passe dans leur corps. Les patients qui prĂ©sentent un haut niveau d’évitement s’en sortent mieux avec la thĂ©rapie physique, qui ne met pas l’accent sur les dĂ©couvertes anatomiques (George et al. 2003). Pour ce type de patients, McGill (2021) suggĂšre de ne pas utiliser de tableaux de suivi quotidien de mesure de la douleur, mais orienter leur attention vers l’obtention d’une bonne condition physique.

Il est parfois possible d'objectiver plusieurs types de comportements comme le patient qui pense que faire 25 rĂ©pĂ©titions sera plus efficace qu’en faire 10 ou Ă  l’autre extrĂȘme le patient qui ne veut pas faire d’exercice.
Pour le premier type de patient, nous veillerons Ă  ce que l’exercice ne soit pas trop exĂ©cutĂ©. Pour le deuxiĂšme type de patient, capable de nĂ©gocier avec le clinicien pour faire moins d’exercice, il faut encourager l’exĂ©cution de la dose d’exercice prescrite. Ces 2 types de personnalitĂ© nĂ©cessitent des approches diffĂ©rentes de la prescription d’exercices.
L’idĂ©e de l’existence d’un profil psychologique associĂ© Ă  la forme physique – Ă  savoir que les personnes en meilleure forme physique ignorent les petits dĂ©sagrĂ©ments – est Ă©galement largement Ă©tayĂ©e. Il semblerait que la forme physique rĂ©duit la tendance au catastrophisme concernant la douleur.

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8 - L’exercice d’un point de vue « contrĂŽle moteur »

Les exercices de contrîle moteur (ou Movement Control Exercises – MVCE)

Les exercices de contrĂŽle du mouvement s’inscrivent dans la modification du pattern de mouvement grĂące Ă  l’activation de diffĂ©rents muscles dans des tĂąches statiques, dynamiques et fonctionnelles de plus en plus complexes. L’objectif n’est donc pas comme dans les exercices de stabilisation de renforcer et d'entraĂźner de maniĂšre plus ou moins isolĂ©e certains muscles. Ici, l’objectif est de changer le pattern du mouvement grĂące Ă  une combinaison de processus d’apprentissages physiques et cognitifs (H. A. Luomajoki et al., 2018). À ce propos, nous rappellerons encore une fois que le mĂ©canisme rendant effectif ce type d’exercice serait probablement un changement dans la perception du mouvement rĂ©alisĂ© (Wernli et al., 2020).
Les exercices proposĂ©s devront donc ĂȘtre individualisĂ©s et adaptĂ©s afin de proposer une Ă©volution en termes de difficultĂ©. Ces exercices devront ĂȘtre rĂ©alisĂ©s Ă  domicile et ce particuliĂšrement dans les phases initiales Ă  raison d’une dizaine de rĂ©pĂ©titions 2 Ă  3 fois par jour. Ces derniers pourront en partie se baser sur les tests proposĂ©s par Luomajoki et ses collaborateurs (H. Luomajoki et al., 2008). Toujours selon ce mĂȘme auteur, il semble que ces exercices seraient plus pertinents que des exercices « gĂ©nĂ©riques » chez les patients prĂ©sentant un trouble de contrĂŽle du mouvement (H. A. Luomajoki et al., 2018). 

Selon Aasa et ses collaborateurs, les exercices de contrĂŽle du mouvement pourraient ĂȘtre classĂ©s selon une progression en trois difficultĂ© (Aasa et al., 2015b) :

  • Le premier niveau se base sur la capacitĂ© du patient Ă  contrĂŽler les diffĂ©rentes positions des lombaires dans diffĂ©rentes positions : couchĂ©, Ă  genoux, en quadrupĂ©die, assis et debout. Un travail de dissociation lombopelvienne peut aussi ĂȘtre effectuĂ©
  • Dans le second niveau, le patient est encouragĂ© Ă  rĂ©aliser les mouvements douloureux en prĂȘtant attention aux activations et coordinations musculaires. Ces mouvements seront d’ailleurs progressivement rĂ©alisĂ©s dans leur amplitude complĂšte
  • Dans le troisiĂšme et dernier niveau, les patients apprennent Ă  contrĂŽler les mouvements dynamiques de la colonne vertĂ©brale nĂ©cessaires Ă  la rĂ©alisation des tĂąches journaliĂšres douloureuses rĂ©alisĂ©es auparavant. 

Pour aller plus loin dans les exercices de « Movement Control Exercices », il pourrait ĂȘtre intĂ©ressant de se rapprocher du modĂšle proposĂ© par Chimenti (Chimenti et al., 2018). Selon ce dernier, lors d’une douleur, le systĂšme moteur s’adapte grĂące Ă  4 adaptations qui Ă©voluent de maniĂšre continue. Ainsi, prendre en compte ces adaptations pourraient permettre la mise en place d’exercices plus adaptĂ©s.

Adaptation des exercices de contrÎle moteur selonChimenti (Chimenti et al., 2018). Adapté et traduit par Romain Blanc.

GrĂące Ă  ces paramĂštres, il serait donc possible de dĂ©finir des exercices adaptĂ©s et individualisĂ©s Ă  l’évolution du contrĂŽle moteur de chaque patient.

9 - Mais au final, quel exercice utiliser ?

‍AprĂšs avoir expliquĂ© les diffĂ©rentes modalitĂ©s et Ă©tapes d’application des exercices, il peut sembler difficile de se projeter sur un type d’exercice Ă  rĂ©aliser.
Pourtant, il est pertinent de dĂ©finir quel type d’exercice utiliser Ă  travers un bon examen clinique qui permettra de dĂ©finir le profil du patient ainsi que les principales composantes Ă  travailler (profil psychologique prĂ©pondĂ©rant, douleur omniprĂ©sente, troubles du comportement moteur, inhibition musculaire, chronicisation avec atrophie musculaire, dĂ©conditionnement gĂ©nĂ©ral). Le schĂ©ma ci-dessous propose donc un aperçu des types d’exercices Ă  adopter en fonction du profil du patient :

Ainsi, comme le montre le schéma, plus le patient remplit de « cases » correspondant à une faiblesse du contrÎle moteur, plus il faudra alors lui proposer des exercices de type MCVE. Dans le cas présenté, il serait intéressant de travailler avec des exercices permettant de lutter contre la chronicisation, le déconditionnement général, mais aussi contre une douleur importante et dans une moindre mesure pour améliorer le versant psychologique.  Il est à noter que ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives. Ainsi, une combinaison des différents exercices est envisageable !

De mĂȘme, on ne pouvait pas clore ce chapitre sur les diffĂ©rentes approches actives sans aborder les diffĂ©rentes variĂ©tĂ©s d’exercice existantes. En effet, depuis le Yoga jusqu’au Pilates en passant par les exercices de type Mckenzie, la thĂ©rapie aquatique ou les Ă©tirements, il existe une multitude d’exercices permettant de travailler activement avec les patients.
De plus, de nombreuses disciplines peuvent regrouper des composantes communes mais adaptĂ©es Ă  chaque discipline (par exemple, le contrĂŽle moteur est commun Ă  la pratique des Pilates, du Yoga ou du Qi-Gong). Ainsi, il serait bien trop fastidieux de dĂ©finir chaque activitĂ©. C’est pour ça qu’en 2021, plusieurs revues se sont intĂ©ressĂ©es au sujet dans les lombalgies chroniques. De la premiĂšre revue (Owen et al., 2020)., il est ressorti que :

  • Concernant la baisse de douleur, les thĂ©rapies les plus adaptĂ©es seraient celles oĂč le patient est guidĂ© et encouragĂ© Ă  bouger de maniĂšre progressive. On retrouve donc les pilates, l'entraĂźnement en rĂ©sistance, en aĂ©robie ou les exercices de contrĂŽle moteur.
  • À propos de la fonction physique, les exercices de renforcement et de stabilisation et/ou contrĂŽle moteur prĂ©senteraient les meilleurs effets. Cela se corrĂšle d’ailleurs plutĂŽt bien avec ce que nous avons avancĂ© tout au long de cette partie.
  • En ce qui concerne la santĂ© mentale, il semble que les exercices en rĂ©sistance et en aĂ©robie seraient les plus efficaces.

Il est d’ailleurs intĂ©ressant de noter que selon cette mĂȘme revue, les exercices dĂ©crits prĂ©cĂ©demment seraient plus efficaces qu’une approche thĂ©rapeutique manuelle (dans le cadre d’une lombalgie chronique non spĂ©cifique).

Puis, la seconde revue (Hayden et al., 2021) a alors pu conclure que :

  • Tout type d’exercice actif (hormis le stretching) serait plus efficace qu’un traitement minimal ou que d’autres traitements ayant pour objectif d’amĂ©liorer la douleur et les limitations fonctionnelles.
  • Le pilate serait plus efficace pour amĂ©liorer la douleur que d’autres types d’exercices.
  • De mĂȘme, le pilate et la mĂ©thode McKenzie seraient plus efficaces pour amĂ©liorer les limitations fonctionnelles. À noter tout de mĂȘme que la mĂ©thode Mckenzie ne serait pas aussi efficace lorsque le dosage des exercices est ajustĂ© aux autres types d’interventions. Ainsi, il semble que le dosage dans cette thĂ©rapie aurait un impact sur l’amĂ©lioration de la douleur et des limitations fonctionnelles. De plus, il semble que l’ajout de traitements secondaires Ă  l’exercice serait intĂ©ressant.

Finalement, le Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT) proposa en 2021 de nouvelles recommandations cliniques dans les lombalgies aiguës et chroniques (George et al., 2021). Selon ces derniÚres :

  • Dans la lombalgie aiguĂ«, les thĂ©rapeutes peuvent utiliser des exercices d’activation spĂ©cifique des muscles du tronc. Si le patient prĂ©sente en plus des douleurs dans la jambe, des exercices de renforcement musculaire et d’endurance pourraient ĂȘtre utilisĂ©s.
  • Dans la lombalgie chronique, les praticiens devraient employer des exercices de renforcement et d’endurance, des exercices d’activation spĂ©cifique des muscles du tronc, des exercices aĂ©robiques et des exercices en milieu aquatique tout en rĂ©alisant des interventions multimodales (avec plusieurs types d’exercice). À ceci pourrait venir s’ajouter des exercices de mobilitĂ© ou des exercices de contrĂŽle du mouvement. Chez les patients prĂ©sentant une irradiation dans la jambe, il semblerait appropriĂ© de proposer des exercices d’activation spĂ©cifique des muscles du tronc ainsi que des exercices de contrĂŽle moteur.
  • Chez les lombalgies chroniques avec un trouble de contrĂŽle du mouvement, les kinĂ©sithĂ©rapeutes devraient donc proposer des exercices d’activation spĂ©cifique des muscles du tronc ainsi que des exercices de type contrĂŽle moteur.
  • Finalement, chez les personnes ĂągĂ©es prĂ©sentant des lombalgies chroniques, il semble que de l’exercice en gĂ©nĂ©ral devrait ĂȘtre proposĂ© afin de diminuer la douleur et le handicap perçu.

10 - Les 5 Ă©tapes de McGill (2021)

Avant d'aborder cette petite partie sur la méthode de McGill, nous tenons à mettre en garde nos lecteurs : Il est important de noter que la méthode de McGill, bien qu'elle soit largement utilisée n'a pas été démontrée comme étant supérieure à d'autres approches de maniÚre scientifique. Il est essentiel d'exercer la prudence lors de l'application de cette méthode, en particulier chez certains patients. En effet, chez certains individus, elle peut engendrer une peur du mouvement et retarder le retour à l'activité. Par conséquent, il est crucial d'évaluer attentivement chaque patient et d'adapter le traitement en fonction de ses besoins spécifiques et de ses réactions individuelles. Une approche personnalisée et holistique de la rééducation du rachis reste primordiale pour assurer des résultats optimaux et éviter toute complication potentielle.

Maintenant avertis, explorons un peu cette mĂ©thode car elle peut nous donner certaines astuces. Dans son livre publiĂ© en 2021, McGill propose un programme d’entraĂźnement pour le dos en 5 Ă©tapes. Ce programme commence par l’identification des schĂ©mas de mouvement problĂ©matiques et se termine par une prĂ©paration Ă  la performance sans douleur. L’auteur souligne qu’il s’agit lĂ  d’une vue globale Ă©tant donnĂ© que seuls les athlĂštes et les personnes qui effectuent des tĂąches exigeantes franchiront les 5 Ă©tapes. Toutefois, il semble important de prendre connaissance des composantes et des objectifs de chaque Ă©tape, ainsi que leur ordre.
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Le risque Ă©tant qu’un patient dĂ©bute, sans le savoir, un programme de renforcement sans avoir abordĂ© les schĂ©mas de mouvements perturbĂ©s (Ă©tape 1). Ce renforcement “trop” prĂ©coce peut retarder leur rĂ©tablissement et mĂȘme dans certains cas, aggraver leur Ă©tat. Il est une fois de plus important de faire la diffĂ©rence entre objectifs de santĂ© et de performance.
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Les objectifs de santĂ© exigent que l’on se concentre sur le mouvement et les schĂ©mas moteurs, la stabilitĂ© et l’endurance pour obtenir de faibles charges tissulaires et un environnement Ă  faible risque. En revanche, la performance exige une surcharge plus importante, ce qui entraĂźne naturellement un risque plus Ă©levĂ©. Dans le cas de la performance, il s’agira alors de rester dans un cadre avec un risque le plus faible possible.
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McGill (2021) souligne que seules les 3 premiÚres étapes conviennent à la rééducation du patient lambda. 

Voici un rĂ©sumĂ© des 5 Ă©tapes de l’entraĂźnement : 

Étape 1 : Ă©tablir des programmes de mouvement de qualitĂ© (schĂ©mas de mouvement, schĂ©mas moteurs et exercices correctifs). 

  • Identifier les schĂ©mas perturbĂ©s et dĂ©velopper un exercice correctif appropriĂ©. 
  • Traiter les schĂ©mas de mouvement de base jusqu’aux schĂ©mas d’activitĂ©s complexes.
  • Traiter les problĂšmes d’équilibre de base jusqu’aux problĂšmes d’équilibre complexes et spĂ©cifiques. 

Étape 2 : dĂ©velopper la stabilitĂ© du corps entier et des articulations (se concentrer ici sur la stabilitĂ© de la colonne vertĂ©brale). 

  • Construire la stabilitĂ© tout en mĂ©nageant les articulations.
  • Assurer une stabilitĂ© suffisante pour rĂ©pondre aux exigences de la tĂąche. 
  • Appliquer ces modĂšles Ă  l’exĂ©cution des activitĂ©s quotidiennes. 

Étape 3 : augmenter l’endurance. 

  • Aborder l’entraĂźnement Ă  l’endurance de base pour assurer la capacitĂ© nĂ©cessaire Ă  la stabilisation. 
  • Aborder l’endurance spĂ©cifique Ă  l’activitĂ© (durĂ©e, intensitĂ©). 
  • Aborder la capacitĂ© Ă  rĂ©pĂ©ter des mouvements parfaits sans altĂ©ration due Ă  la fatigue. 

Construire la base pour un Ă©ventuel entraĂźnement de performance (uniquement chez ceux qui ont cet objectif).

Étape 4 : dĂ©velopper la force

  • MĂ©nager les articulations tout en maximisant le fonctionnement neuromusculaire. 
  • Progresser vers des mouvements plus complexes. 

Étapes 5 : dĂ©velopper la vitesse, la puissance et l’agilitĂ©.

  • DĂ©velopper les performances ultimes en s’appuyant sur les bases posĂ©es aux Ă©tapes 1 Ă  4. 
  • Se concentrer sur l’optimisation du stockage et de la rĂ©cupĂ©ration d’énergie Ă©lastique. 
  • Utiliser les techniques de super-rigiditĂ©. 

Avant de commencer un tel programme, il sera important de dĂ©terminer si le patient est prĂȘt Ă  changer. De toute Ă©vidence, le patient doit changer les habitudes qui ont causĂ© ses problĂšmes de dos. Cela nĂ©cessite une motivation, qui n’est pas toujours facile Ă  instaurer. Certains ont Ă©numĂ©rĂ© l’importance et les Ă©tapes du dĂ©veloppement d’un changement dans la motivation et l’attitude (par exemple, Ranney. 1997).
En rĂ©sumĂ©, un tel programme commence par l’étape dans laquelle on fixe des objectifs - par exemple, le retour Ă  un emploi spĂ©cifique ou la participation Ă  une activitĂ© de loisirs.
La 2Ăšme Ă©tape d’un programme de motivation consiste Ă  formuler un plan rĂ©aliste pour atteindre l’objectif fixĂ© lors de la premiĂšre Ă©tape. 

Étape 1 : Établir des schĂ©mas moteurs de qualitĂ©

Il est notable en clinique que certains patients sont trĂšs conscients de leur posture corporelle et peuvent facilement adopter diffĂ©rentes positions du rachis sur demande, comme la position neutre, en flexion, etc. Cependant, pour d'autres patients, cela peut ĂȘtre beaucoup plus difficile.

Différencier la flexion de la hanche de la flexion lombaire

L'objectif initial de cette Ă©tape est d'amener le patient Ă  faire consciemment la distinction entre la rotation de la hanche et le mouvement de la hanche lors de la flexion du tronc. Pour les cas plus complexes, nous commençons gĂ©nĂ©ralement par dĂ©montrer la distinction entre une flexion de hanche et une rotation autour des hanches sur nous-mĂȘmes. Plusieurs techniques peuvent ĂȘtre utilisĂ©es :

  • Demander au patient de placer une main sur l'abdomen tout en plaçant l'autre sur les lombaires. Cela permet au patient de sentir si la colonne vertĂ©brale est verrouillĂ©e et s'il y a un mouvement au niveau des hanches.
  • Parfois, les patients sont plus rĂ©ceptifs lorsqu'on leur montre les mouvements en utilisant une charge pour qu'ils puissent s'exercer.
  • D'autres patients rĂ©agissent bien aux photos de personnes effectuant correctement des tĂąches similaires Ă  celles qu'ils doivent accomplir dans leur travail ou leurs activitĂ©s quotidiennes.
  • Les photos "avant" (positions incorrectes) et "aprĂšs" (positions recommandĂ©es) peuvent ĂȘtre particuliĂšrement utiles.

Il est important de rappeler que cette mĂ©thode ne convient pas Ă  tous les patients, car elle peut provoquer chez certains une peur du mouvement et les empĂȘcher de reprendre leurs activitĂ©s.

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Une autre technique consiste Ă  placer un bĂąton le long de la colonne vertĂ©brale en demandant de flĂ©chir le tronc vers l’avant Ă  l’aide des hanches mais en maintenant le contact avec le bĂąton sur toute la longueur de la colonne vertĂ©brale.
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Lorsque toutes ces tentatives Ă©chouent, il peut ĂȘtre intĂ©ressant de demander aux patients d’effectuer des antĂ©versions et rĂ©troversions du bassin. En leur faisant remarquer l’association entre la bascule du bassin et la flexion lombaire, on les aide souvent Ă  faire le prochain pas dans la prise de conscience de la position de la colonne vertĂ©brale.

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Distinguer le maintien de la sangle abdominale du creusement abdominale (aspiration abdominale)

Le maintien d’une lĂ©gĂšre contraction de la paroi abdominale peut Ă©galement contribuer Ă  assurer une stabilitĂ© suffisante de la colonne vertĂ©brale. PlutĂŽt que de creuser ou de tirer vers l’intĂ©rieur la paroi abdominale, certains auteurs recommandent au patient d’activer simplement les muscles pour les rendre fermes. Ils appellent cette contraction « contention abdominale ». Il semblerait en effet que la contraction abdominale, qui active les 3 couches de la paroi abdominale (oblique externe, oblique interne, transverse de l’abdomen) sans les rentrer, est beaucoup plus efficace que l’aspiration abdominale pour amĂ©liorer la stabilitĂ© de la colonne vertĂ©brale (Brown et al. 2008, 2010 ; Brown et al. 2007 ; Grenier et al. 2007 ; McGill. 2001).

L’intensitĂ© est un Ă©lĂ©ment important. L’effort de contention doit ĂȘtre adaptĂ© Ă  la situation, de trĂšs lĂ©ger pour ceux qui ne tolĂšrent pas la charge de compression mais ont besoin d’un certain contrĂŽle (environ 2 Ă  5 % de la contraction maximale), Ă  ceux qui soulĂšvent et portent une charge qui doit ĂȘtre contrĂŽlĂ©e (5 Ă  20% de la contraction volontaire maximale), Ă  ceux qui maximisent le stockage et la rĂ©cupĂ©ration de l’énergie Ă©lastique (environ 25% de la contraction maximale), Ă  ceux qui effectuent un soulĂšvement Ă  effort maximal (bien plus de 50% de la contraction maximale).
Les auteurs ajoutent qu’en gĂ©nĂ©ral, environ 5 Ă  10% des niveaux de contraction volontaire maximale (CMV) de la paroi abdominale pendant les activitĂ©s quotidiennes sont suffisants. Le patient doit adapter le niveau de contraction Ă  la stabilitĂ© requise, il n’est pas nĂ©cessaire d’écraser la colonne vertĂ©brale par une contraction excessive. 

Un bon indicateur consiste pour le clinicien Ă  placer les doigts sur les obliques, ou de demander au patient de le faire lui-mĂȘme. L’instruction est de contracter et de pousser les doigts vers l’extĂ©rieur latĂ©ralement. 

Le travail des fessiers :

Pour avoir un dos en bonne santé, il faut avoir un bon fonctionnement des muscles fessiers, et ce bon fonctionnement exige une puissance équilibrée de la hanche autour de chaque axe. Dans son livre de 2021, McGill affirme que des schémas fessiers sains sont nécessaires pour ménager le dos lors de divers mouvements de la vie journaliÚre.
Le mĂȘme auteur stipule que la rĂ©Ă©ducation des fessiers ne peut pas ĂȘtre effectuĂ©e avec les exercices de squat traditionnel sur machine. L’exĂ©cution d’un squat traditionnel nĂ©cessite une faible abduction de hanche. Par consĂ©quent, l’activation du moyen fessier est faible et l’activation du grand fessier est retardĂ©e pendant le squat jusqu’à ce que des angles de squat infĂ©rieurs soient atteints (McGill. 2014 ; 2021).
Contrairement au squat traditionnel, le squat Ă  1 jambe active immĂ©diatement le moyen fessier afin de contribuer Ă  l’entraĂźnement de la hanche dans le plan frontal nĂ©cessaire Ă  la fonction de prĂ©servation de la colonne vertĂ©brale, tout en intĂ©grant plus rapidement le grand fessier pendant le mouvement de descente du squat.

Moyen fessier :

La premiĂšre Ă©tape consiste Ă  faire ressentir au patient le muscle et percevoir son activation. Pour ce faire, le patient peut s’allonger sur le cĂŽtĂ©, et peut placer son pouce sur l’épine iliaque antĂ©ro-supĂ©rieure (ASIS) et tend les doigts vers l’arriĂšre - le bout des doigts se trouve sur le moyen fessier. Avec les hanches et les genoux flĂ©chis, le patient Ă©carte les genoux, les pieds restant ensemble et agissant comme une charniĂšre. Le patient ressent sous ses doigts l’activation du moyen fessier. Cette manƓuvre vise simplement Ă  activer le moyen fessier et ne doit pas ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un exercice de renforcement.
Il n’est pas nĂ©cessaire d’opposer une rĂ©sistance Ă  ce stade (la rĂ©sistance est ajoutĂ©e plus tard pendant l’entraĂźnement musculaire). Une vĂ©ritable isolation du moyen fessier n’est pas possible. Dans cette posture, les rotateurs externes de la hanche sont recrutĂ©s.
Des travaux datant de 2013 ont montrĂ© que, bien que les muscles tels que le tenseur du fascia latae soient activĂ©s, le moyen fessier domine cet exercice et que la modification de la flexion de la hanche n’influence pas substantiellement l’activation relative de ces 2 groupes musculaires.

Grand fessier :

AllongĂ© sur le dos, les genoux flĂ©chis et les pieds au sol, le patient place les doigts sur le grand fessier pour sentir son activitĂ©. Demandez au patient d'imaginer une piĂšce de monnaie placĂ©e dans le sillon interfessier et qui ne doit pas laisser tomber. Le patient active le grand fessier en serrant les fesses et non en crĂ©ant une extension de la hanche. À ce stade, on se concentre sur le bassin pour s'assurer qu'il n'y a pas de basculement du bassin. Le rachis lombaire reste en position neutre. Ensuite, une fois l'activation maĂźtrisĂ©e, le patient commence Ă  dĂ©coller le tronc du sol.
Certains patients ont besoin d'encadrement et d'indications du thérapeute pour réussir à se défaire de leur tendance à activer prioritairement les ischio jambiers. Pour ces pas difficiles nous plaçons notre pied contre les orteils du patient et lui demandons de poursuivre l'activation préparatoire des muscles fessiers mais aussi d'activer trÚs légÚrement les quadriceps en essayant de détendre trÚs légÚrement les genoux l'appui des pieds du patient sur le pied du thérapeute les aide.
Un léger appui sur les quadriceps pour aider le patient à imaginer et à percevoir une légÚre extension des genoux facilite également ce schéma du renforcement de la dominance des fessiers. Ensuite, le patient répÚte la tentative de faire un pont avec une dominance des muscles fessiers. Une fois cette technique maßtrisée, la performance des squats s'améliorera.
Le fait d'imaginer la contraction des muscles grand fessier avant d'effectuer le pont arriÚre aidera à renforcer les schémas d'extension de la hanche dominée par les fessiers. Le patient effectue ensuite le pont en se concentrant sur la contraction des fessiers sur toute l'amplitude. Pour ceux qui ont des difficultés, réaliser un appui léger sur les quadriceps peut aider à une légÚre extension du genou pour réduire davantage la contribution des ischios jambiers.

‍Étape 2 : Ă©tablir la stabilitĂ© par des exercices et l'Ă©ducation
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Le principe fondamental du mouvement humain est qu'une articulation proximale doit ĂȘtre stabilisĂ©e avant qu'une articulation distale puisse produire une force, un couple et un mouvement. Des techniques efficaces de stabilisation doivent ĂȘtre Ă©tablies.
Toute la difficulté est de réussir à trouver le niveau de départ approprié.

L’auteur propose en premier lieu une sĂ©rie de curls-up de maniĂšre Ă  obtenir un droit de l’abdomen solide.

1Úre étape : le curl-up débutant :
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La technique du curl-up est essentielle pour mĂ©nager la colonne vertĂ©brale. La position de dĂ©part de base est le dĂ©cubitus dorsal, les mains soutenant la zone lombaire. La personne ne doit pas aplatir le dos au sol, ce qui romprait l'Ă©quilibre Ă©lastique de la colonne vertĂ©brale et augmenterait les contraintes dans les tissus passifs. Bien que la position d'Ă©quilibre Ă©lastique soit souhaitĂ©e dans la rĂ©gion lombaire, les mains peuvent ĂȘtre ajustĂ©es pour minimiser la douleur si nĂ©cessaire. Une jambe est flĂ©chie avec le genou pliĂ© Ă  90° et l'autre jambe reste dĂ©tendue sur le sol.
Cela ajoute un couple de force supplĂ©mentaire sur le bassin pour empĂȘcher la colonne lombaire de s'aplatir au sol. La rotation se concentre sur le rachis thoracique ; beaucoup ont tendance Ă  flĂ©chir le rachis cervical, ce qui est une mauvaise mĂ©thode. Il faut plutĂŽt se reprĂ©senter la tĂȘte et le cou comme un bloc rigide sur le rachis thoracique. Il ne doit pas y avoir de mouvement cervical, que ce soit le menton qui avance ou qui est rentrĂ©.
L'intention est d'activer le droit de l'abdomen et les obliques et non de produire un mouvement de la colonne vertĂ©brale. Les personnes qui signalent une gĂȘne au niveau du cou peuvent essayer des exercices isomĂ©triques que nous proposons dans le module sur la cervicalgie.
Les patients doivent laisser les coudes au sol tout en Ă©levant la tĂȘte et les Ă©paules Ă  une courte distance du sol. La rotation est concentrĂ©e dans la rĂ©gion mĂ©dio thoracique. Le bloc tĂȘte et cou est verrouillĂ© sur la cage thoracique.
Sur la diapositive les photos montrent une forme trĂšs lĂ©gĂšre du curl up qui consiste Ă  enlever le poids de la tĂȘte et des Ă©paules avec presque aucun mouvement. Un dĂ©fi plus important est obtenu en soulevant la tĂȘte et les Ă©paules mais en concentrant le mouvement sur le rachis thoracique, sans flexion cervicale ou lombaire.

Progression Curl-up intermédiaire :

Les progressions intermédiaires du curl-up consistent à relever les coudes d'un ou 2 cm
afin que les bras ne soutiennent pas les Ă©paules ce qui permet de transfĂ©rer davantage de charges sur le droit de l'abdomen. La personne ne doit pas relever la tĂȘte et le cou plus haut que dans le curl-up pour dĂ©butant.

Curl-up avancé :

Un curl up avancĂ© nĂ©cessite une contraction prĂ©alable de la paroi abdominale. La rĂ©sistance est fournie par la contraction, et aucun mouvement supplĂ©mentaire n'a lieu. Cette technique peut ĂȘtre facilitĂ©e et apprise avec un thĂ©rapeute et associĂ©e Ă  des techniques fasciales. Une respiration profonde est Ă©galement ajoutĂ©e pour entraĂźner le diaphragme Ă  fonctionner indĂ©pendamment de la musculature abdominale stabilisatrice. La tĂȘte et le cou doivent se dĂ©placer comme un seul bloc, en maintenant leur position de bloc rigide sur le rachis thoracique.
Pour les plus aguerris, la pliomĂ©trie peut ĂȘtre ajoutĂ©e dans la position de dead bug avec une flexion de la hanche et de l’épaule de faible amplitude mais rapide. Tous les mouvements doivent se produire dans les articulations de la hanche et de l’épaule, et non dans la colonne gainĂ©e.

‍Le pont latĂ©ral est un excellent exercice pour solliciter les stabilisateurs importants que sont le carrĂ© des lombes, le grand dorsal et les obliques abdominaux, tout en Ă©vitant Ă  la colonne vertĂ©brale de subir des pressions de charges Ă©levĂ©es.
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Les patients peuvent commencer avec les genoux et les hanches bien fléchis et en adoptant la posture du pont latéral avec un déploiement des jambes en « accordéon » tout en maintenant la colonne vertébrale neutre. Ne laissez jamais le patient s'affaisser dans une posture de flexion latérale et de déviation de la colonne vertébrale.
Si le patient prĂ©sente des douleurs aux Ă©paules et qu'il ne peut tolĂ©rer la charge sur les Ă©paules, l’exercice peut ĂȘtre effectuĂ© en s’allongeant sur le sol et en essayant de lever les jambes latĂ©ralement ou simplement en essayant de soulever le poids des jambes.

Pont latéral débutant :
Les dĂ©butants font le pont Ă  partir des genoux. Dans la position de dĂ©part, le patient est sur le cĂŽtĂ©,  en appui sur le coude et la hanche. Les genoux sont pliĂ©s Ă  90°. Pour aider Ă  stabiliser l’épaule, le patient place la main libre (la main et les doigts sont Ă©cartĂ©s et coiffent le deltoĂŻde) sur l’épaule opposĂ©e et tire fermement vers le bas. Le tronc est redressĂ© jusqu'Ă  ce que le corps soit soutenu par les coudes et le genou, avec un peu d'aide de la jambe infĂ©rieure. Le pont latĂ©ral pour dĂ©butant peut ĂȘtre lĂ©gĂšrement amĂ©liorĂ© en plaçant le bras libre sur le cĂŽtĂ© du tronc, ce qui a pour effet d'augmenter la charge sur le pont.

Pont latéral intermédiaire :
La position de dĂ©part du pont latĂ©ral niveau intermĂ©diaire est la mĂȘme que celle du dĂ©butant, sauf que les jambes sont tendues. Le tronc est redressĂ© jusqu'Ă  ce que le corps soit en appui sur les coudes et les pieds. Dans cette position, la compression lombaire est modeste (2500 N), mais le carrĂ© des lombes le plus proche du sol semble ĂȘtre actif jusqu'Ă  50% de la charge volontaire maximale (c'est un exercice privilĂ©giĂ© pour les obliques car ils connaissent des niveaux d'activation similaires).
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Variante :
Le fait de placer la jambe et le pied supérieurs devant la jambe et le pied inférieurs permet un roulement longitudinal du tronc pour solliciter à la fois les parties antérieures et postérieures de la paroi abdominale.


Pont latéral avancé :
La technique avancée pour améliorer la difficulté du pont latéral consiste à passer d'un coude à l'autre en maintenant la contraction abdominale plutÎt que de décoller les hanches du sol de façon répétée pour prendre la position du pont. Veillez à ce que la cage thoracique soit placée dans l'alignement du bassin et que la contraction soit maintenue pendant toute la durée du mouvement d'un cÎté à l'autre. Des niveaux d'activation encore plus élevés seraient atteints avec les pieds sur une surface instable. Cette technique est réservée au dos des sportifs.

Bird dog, niveau adaptĂ© jusqu’au niveau avancĂ© :
Rappelons que le bird dog de base sollicite les muscles extenseurs, mĂȘme si les abdominaux sont consciemment activĂ©s pour contrĂŽler et maintenir la posture neutre de la colonne vertĂ©brale. Comme toujours, afin de garantir que le patient gagne en force et en endurance sans se blesser, il faut adapter la progression aux besoins du patient et Ă  ses rĂ©actions aux exercices. Il est Ă©galement indispensable d'insister sur la position qui doit ĂȘtre correcte tout au long de l'exercice.

Bird Dog adapté :
La position de départ est à 4 pattes, les mains à l'aplomb des épaules et les genoux en-dessous des hanches. Pour le patient dont le dos est trÚs déconditionné, cet exercice consiste simplement à soulever une main ou un genou à environ 2,5 cm du sol. Une fois que le patient est capable de lever une main ou un genou sans douleur, il est approprié de progresser vers une version de l'exercice dans laquelle il lÚve simultanément la main et le genou opposé. Il est important de commencer l'exercice avec une bonne posture pour réduire la douleur et améliorer la tolérance.

Bird Dog intermédiaire :
Le niveau intermĂ©diaire du Bird Dog est atteint lorsque le patient est capable de lever simultanĂ©ment le bras et la jambe opposĂ©e. Il faut Ă©viter de soulever le bras ou la jambe au-delĂ  de l'horizontale. L'objectif est d'ĂȘtre capable de maintenir les membres parallĂšles au sol pendant environ 6 Ă  8 secondes. Une bonne position comprend une colonne vertĂ©brale neutre, sans mouvement de la colonne, et une contraction des abdominaux. On peut Ă©galement conseiller au patient de pousser avec le talon et de serrer le poing pour augmenter la contraction musculaire et rĂ©duire la tendance Ă  monter la hanche.

Bird Dog avancé :
Pour augmenter le challenge sur le contrĂŽle moteur, le patient ne doit pas se reposer en posant la main et le genou au sol aprĂšs chaque rĂ©pĂ©tition de la position tenue. Au contraire, aprĂšs s'ĂȘtre Ă©tendue dans la position normale du bird dog, le patient doit laisser glisser la main et le genou contre le sol de façon Ă  ce qu'aucun poids ne soit supportĂ© par l'un ou l'autre. Cette technique permet Ă©galement aux muscles de se rĂ©-oxygĂ©ner Ă  chaque cycle de glissement (McGill et al. 2000).

Phase 3 : développer l'endurance

Comme nous l’avons mentionnĂ© plus haut, l’endurance est nĂ©cessaire pour maintenir des schĂ©mas d’activitĂ© musculaire stabilisants. Selon McGill, il est important de respecter une certaine progression dans le dĂ©veloppement de l’endurance. L’auteur propose de commencer par le dĂ©veloppement de l’endurance sans se fatiguer. 

  • Pour dĂ©buter, il semblerait intĂ©ressant de demander des sĂ©ries rĂ©pĂ©tĂ©es de contractions relativement courtes. Les contractions ne doivent pas durer plus de 7 ou 8 secondes. Un court relĂąchement du muscle permet de rĂ©tablir l’oxygĂšne (McGill et al. 2000). Les objectifs d’endurance sont atteints en augmentant les rĂ©pĂ©titions des exercices plutĂŽt que la durĂ©e de chaque contraction. 
  • Identifier les dĂ©ficits d’endurance avec des tests spĂ©ciaux comme le test de Sorensen, le prone double straight leg raise test, le test de Shirado

  • McGill conseille Ă©galement d’utiliser la pyramide renversĂ©e pour l’entraĂźnement en endurance. Cette approche de la conception des sĂ©ries d’endurance est fondĂ©e sur la tradition russe qui consiste Ă  maintenir au fil des rĂ©pĂ©titions une perfection dans la technique. L’idĂ©e est d’augmenter l’endurance sans atteindre le stade de fatigue.
    Par exemple, une sĂ©ance d’entraĂźnement de sĂ©ries pour l’exercice du pont latĂ©ral avec 5 rĂ©pĂ©titions ressemblerait Ă  ceci : 

                      - 5 répétitions du cÎté droit
                       - 5 répétitions du cÎté gauche
                       - Repos de quelques secondes
                      - 4 répétitions du cÎté droit
                       - 4 répétitions du cÎté gauche
                       - Repos de quelques secondes
                       - 3 répétitions sur le cÎté droit
                       - 3 répétitions sur le cÎté gauche
                       - Terminé

La rĂ©duction des rĂ©pĂ©titions des sĂ©ries fatigantes aide Ă  conserver une meilleure technique. La progression de l’entraĂźnement en endurance implique des durĂ©es beaucoup plus longues pour les patients plus athlĂ©tiques.

En 2023, Ceballos-Laita et son Ă©quipe se sont penchĂ©s sur l'intĂ©rĂȘt des interventions de la hanche sur la douleur et l'incapacitĂ© chez les patients atteints de lombalgies Ă  court, moyen et long terme.
Leur revue systématique et méta-analyse ont trouvé des données probantes d'un niveau de confiance trÚs faible suggérant que le renforcement de la hanche, seul ou combiné à des exercices spécifiques pour le bas du dos, et que l'étirement de la hanche combiné à des exercices spécifiques pour le bas du dos sont plus efficaces pour réduire l'intensité de la douleur et l'incapacité que les interventions spécifiques isolées pour le bas du dos à court terme, des patients atteints de lombalgie.

Seules 2 Ă©tudes de cette revue systĂ©matique ont Ă©valuĂ© les effets Ă  moyen et long terme, et les changements n'Ă©taient pas statistiquement significatifs. Les rĂ©sultats ont montrĂ© que le traitement de la hanche ne semble apporter aucun bĂ©nĂ©fice Ă  moyen ou long terme. Ceballos-Laita et al. soulignent que ces rĂ©sultats doivent ĂȘtre interprĂ©tĂ©s avec prudence en raison du petit nombre d'Ă©tudes ayant Ă©valuĂ© le suivi et du nombre de biais de ces Ă©tudes.
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Concernant les interventions au niveau de la hanche, on retrouvait : du renforcement de la hanche, une combinaison de renforcement de la hanche avec de la thérapie manuelle, et des étirement de la hanche.

Concernant la durée, la fréquence et le nombre total de séances, la plupart des études incluses appliquaient 10 à 24 séances sur une période de 4 à 8 semaines.

Globalement, il peut ĂȘtre judicieux d'incorporer des exercices ou de la thĂ©rapie manuelle au niveau de la hanche, particuliĂšrement au dĂ©but de la rĂ©Ă©ducation des patients trĂšs douloureux. Cette approche permet de travailler sans exacerber la douleur du patient et peut offrir des avantages transitoires.

Quid de la Mobilisations neurodynamiques ?

En 2023, Peacock et son équipe ont évalué l'efficacité des interventions de neuro-mobilisations (NM) dans l'amélioration de la douleur, du handicap et de la fonction chez les adultes atteints de douleurs lombaires et radiculaires (LBRP). 

En conclusion, les rĂ©sultats de cette revue systĂ©matique suggĂšrent que la NM pourrait ĂȘtre un outil efficace pour amĂ©liorer Ă  court terme la douleur, la fonction et le handicap associĂ©s au LBRP. Des affirmations solides concernant l'utilitĂ© de protocoles d'intervention particuliers nĂ©cessiteront la publication d'ECR supplĂ©mentaires de haute qualitĂ© avec des protocoles d'Ă©tude dĂ©taillĂ©s et homogĂšnes (Peacock et al. 2023).

En 2024, Gilanyi et son équipe ont examiné l'impact de l'exercice sur l'auto-efficacité de la douleur (PSE) chez les adultes atteints de lombalgie chronique non spécifique (NSCLBP).

Selon Bandura, l'auto-efficacité est principalement influencée par quatre principales catégories d'expériences : la maßtrise d'une action, l'expérience vicariante du succÚs ou de la maßtrise d'une action par une autre personne, la réception de retours positifs pendant la pratique de l'action, et l'état émotionnel/physiologique d'un individu (Bandura. 1977). 

DiffĂ©rents aspects d'un rĂ©gime d'exercice peuvent impacter toutes ces dimensions. Par exemple, la maĂźtrise d'une action peut provenir d'une pratique rĂ©pĂ©titive (exercice rĂ©gulier sur des semaines ou des mois) ; l'expĂ©rience vicariante du succĂšs d'autrui peut se produire lors d'exercices en groupe ; des retours positifs peuvent ĂȘtre reçus du kinĂ© ou d'autres pendant et aprĂšs l'exercice ; et l'expĂ©rience d'un Ă©tat Ă©motionnel/physiologique amĂ©liorĂ© peut rĂ©sulter des effets physiologiques de l'exercice (par exemple, la libĂ©ration endogĂšne d'opioĂŻdes et d'endorphines) ou des bienfaits bien dĂ©montrĂ©s de l'exercice sur l'humeur (Hoffman et al. 2007). 

Inversement, l'exercice peut Ă©galement ĂȘtre rĂ©alisĂ© d'une maniĂšre qui impacte nĂ©gativement ces expĂ©riences. Par exemple, l'exercice peut ĂȘtre fait seul, ĂȘtre trop difficile et ne fournir aucune opportunitĂ© de maĂźtrise ou il peut laisser un individu dans un Ă©tat physiologique nĂ©gatif, se sentant fatiguĂ© ou courbaturĂ©. Par consĂ©quent, lors de la conception d'interventions d'exercice pour augmenter l'EfficacitĂ© Personnelle Perçue (EPP), il est important de considĂ©rer tous les aspects d'une intervention d'exercice qui peuvent impacter l'auto-efficacitĂ©.

Le problĂšme c’est que la prescription d’exercices Ă  domicile est un pilier de notre prise en charge pour poursuivre les effets des sĂ©ances kinĂ©s. Or, si on se rĂ©fĂšre aux principes de Bandura pour l’auto-efficacitĂ©, des programmes basĂ©s Ă  domicile peuvent rĂ©duire les expĂ©riences vicariantes et diminueraient la possibilitĂ© pour les individus de recevoir des retours positifs de la part des autres.

Pour Ă©valuer cette auto-efficacitĂ©, le PSEQ Ă©tait l'instrument le plus utilisĂ© pour mesurer l'EPP (EfficacitĂ© Personnelle Perçue) dans la revue systĂ©matique de Gilanyi et al. 2024. Le PSEQ est un instrument de 10 items qui Ă©value la confiance des personnes souffrant de douleurs Ă  rĂ©aliser une gamme d'activitĂ©s malgrĂ© la douleur (par exemple, les tĂąches mĂ©nagĂšres, le travail et les activitĂ©s sociales). Seuls deux des 10 items du PSEQ sont susceptibles d'ĂȘtre directement impactĂ©s par l'exercice (confiance dans le fait de "devenir progressivement plus actif" et de faire des "hobbies ou activitĂ©s de loisirs" malgrĂ© la douleur). D'autres items peuvent Ă©galement ĂȘtre impactĂ©s par l'exercice (par exemple, confiance dans le fait d'“atteindre des objectifs" et de "socialiser" malgrĂ© la douleur), mais cela dĂ©pendrait fortement du contexte de l'intervention. 

Bien que cela semble contradictoire à la théorie de Bandura selon laquelle la maßtrise d'une action augmente l'auto-efficacité, il a été suggéré que les expériences vicariantes et les retours positifs peuvent avoir une influence plus grande dans les premiers stades d'un comportement, tandis que se concentrer sur la maßtrise a un impact plus important plus tard dans une intervention car les progrÚs sont plus apparents pour un individu (Gilanyi et al. 2024)

Pour résumé, la revue systématique et méta-analyse de Gilanyi et. 2024 suggÚre que l'augmentation de la PSE est liée à une meilleure adhésion au traitement ainsi qu'à une amélioration de la douleur, de l'invalidité et de la détresse émotionnelle post-traitement. Cependant, bien que l'exercice physique ait montré une tendance à augmenter la PSE, l'effet est modeste et son importance clinique reste incertaine. Ainsi, les cliniciens doivent veiller à ce que les programmes d'exercices proposés offrent une diversité d'expériences visant à renforcer l'auto-efficacité des patients souffrant de NSCLBP (Gilanyi et al., 2024).

Quid de la course Ă  pied ?

Avez-vous déjà entendu des patients exprimer leur crainte de courir par peur d'aggraver des douleurs dorsales ? Certains redoutent de causer davantage de dommages à leurs disques intervertébraux et d'intensifier le problÚme. Cependant que nous dit la littérature sur ce sujet ?

L’objectif d’une revue systĂ©matique de 2024 Ă©tait de passer en revue les Ă©tudes qui ont Ă©valuĂ© les changements de morphologie ou de composition des DIV en rĂ©ponse Ă  l'exercice de la course Ă  pied, afin de dĂ©terminer l'impact de l'exercice de la course Ă  pied sur le DIV.

AprĂšs une sĂ©ance de course, une diminution temporaire de la hauteur des disques intervertĂ©braux est observĂ©e, probablement due Ă  une compression temporaire expulsant le contenu en eau du disque. Cette rĂ©duction semble ĂȘtre dose-dĂ©pendante, avec des effets plus prononcĂ©s aprĂšs des courses plus longues. Cependant, des Ă©tudes transversales suggĂšrent qu'une pratique rĂ©guliĂšre de la course Ă  pied pourrait avoir des effets bĂ©nĂ©fiques Ă  long terme sur la santĂ© et la hauteur des disques intervertĂ©braux. Ces effets pourraient s'expliquer par les contraintes mĂ©caniques induites par la course, favorisant la diffĂ©renciation des cellules souches en cellules discogĂ©niques et limitant l'inflammation, ce qui pourrait rĂ©duire la dĂ©gradation des disques. NĂ©anmoins, il est crucial de ne pas surcharger les disques et de respecter des pĂ©riodes de repos et de rĂ©cupĂ©ration pour Ă©viter tout risque de blessure (Shu et al. 2024). 

Quid du HIIT ?

Une revue en 2023 réalisée par Verbrugghe et al. a évalué les effets de l'entraßnement par intervalles à haute intensité (HIT) sur les symptÎmes de sensibilisation centrale et le stress perçu chez des personnes atteintes de douleurs lombaires chroniques non spécifiques (CNSLBP), ainsi que la relation entre ces symptÎmes et le succÚs thérapeutique à six mois. 

Les résultats montrent que le HIT améliore significativement les symptÎmes de sensibilisation centrale, surtout chez ceux avec des scores cliniquement pertinents au départ, et réduit le stress perçu, indépendamment des symptÎmes initiaux. Cependant, l'impact des symptÎmes sur le succÚs thérapeutique est limité, expliquant seulement 12% de la variance de l'intensité de la douleur et 9% de celle de l'incapacité fonctionnelle.

Les mécanismes par lesquels la thérapie par l'exercice fonctionne restent flous. Une revue systématique de Wun et al. 2020 indique que bien que des mécanismes biomédicaux soient souvent proposés, leur relation avec des résultats cliniques positifs est contestée. Des mécanismes neurophysiologiques et psychosociaux sont de plus en plus considérés. La sensibilisation centrale est reconnue comme un mécanisme clé dans les douleurs chroniques (Sanzarello et al. 2016), mais les traitements pharmacologiques sont souvent inefficaces (Nijs et al. 2019), nécessitant une approche multimodale incluant l'éducation sur la neurophysiologie de la douleur et l'exercice.

L'exercice peut aider Ă  reconceptualiser la peur de la douleur en rĂ©introduisant des mouvements perçus comme menaçants, influençant ainsi le traitement de la douleur Ă  long terme (Smith et al. 2019). Bien que l'exercice soit dĂ©jĂ  recommandĂ© comme stratĂ©gie de traitement primaire pour les personnes atteintes de CNSLBP, il est crucial de dĂ©terminer son impact sur la sensibilisation centrale dans cette population. L’étude de Verbrugghe et al. (2023) montre que le HIT peut rĂ©duire les scores de sensibilisation centrale de 12% Ă  six mois, et jusqu'Ă  20% chez ceux ayant des scores initiaux Ă©levĂ©s, soutenant ainsi son efficacitĂ©.

Les mécanismes d'action du HIT incluent des effets physiologiques sur les mécanismes opioïdes centraux et une réponse anti-inflammatoire plus élaborée. Cependant, l'impact du HIT sur le stress perçu est modeste, probablement en raison des faibles scores de stress initiaux des participants inclus dans la revue de Verbrugghe et al. 2023.

Attention, cette Ă©tude a plusieurs limites mĂ©thodologiques, notamment l'absence de groupe de contrĂŽle actif. MalgrĂ© cela, le HIT montre une amĂ©lioration des symptĂŽmes de sensibilisation centrale chez les personnes atteintes de CNSLBP, bien que son impact sur le succĂšs global de la thĂ©rapie soit limitĂ© (​​Verbrugghe et al. 2023). 

g - Approche Passive

1 - ÉlectrothĂ©rapie de type TENS

  • Le TENS dans l’inhibition musculaire : Les modalitĂ©s d’application du TENS dans le cadre de l’inhibition musculaire arthrogĂ©nique ont Ă©tĂ© dĂ©crites dans l’article de Konishi sur l’inhibition du quadriceps (Konishi et al., 2017). Selon cet auteur, il faut appliquer un courant bipolaire de 150Hz, 150ÎŒs durant 10 minutes. L’intensitĂ© est quant Ă  elle ajustĂ©e en fonction du patient de maniĂšre Ă  ce qu’elle soit la plus haute tout en restant confortable et sans causer de contraction du quadriceps fĂ©moral. On pourrait donc appliquer les mĂȘmes paramĂštres en modifiant le placement des Ă©lectrodes. 
  • Le TENS comme adjuvant Ă  la douleur : Nous n’aborderons pas plus en dĂ©tails l’usage du TENS dans cette modalitĂ© pour le fait qu’il n’est (presque) plus recommandĂ© dans la prise en charge des lombalgies (tout comme nous n’aborderons pas les ultrasons).

2 - ThĂ©rapie manuelle‍

La thĂ©rapie manuelle, Ă  travers les massages, les mobilisations et les manipulations rachidiennes est un sujet Ă  controverse. En effet, comme vu prĂ©cĂ©demment, l’ensemble des guidelines actuelles s’accordent Ă  considĂ©rer ces approches comme adjuvantes Ă  un traitement principalement composĂ© d’exercice physique et/ou de thĂ©rapies cognitives et comportementales.
Au sujet du massage, dĂšs 2015, Furlan et ses collaborateurs indiquaient leur peu de confiance dans le massage comme un traitement efficace de la lombalgie aiguĂ«, subaiguĂ« ou chronique (Furlan et al., 2015). Selon ces derniers, le massage pourrait ĂȘtre utile uniquement Ă  court terme. Cependant, cette intervention ne comporte que peu (pour ne pas dire « pas ») d’effets indĂ©sirables. 
Concernant les mobilisations et manipulations, une revue indique que ces techniques seraient susceptibles d’amĂ©liorer la douleur et la fonction des patients chroniques. De plus, les manipulations seraient plus efficaces que les mobilisations (Coulter et al., 2018). En 2015, une revue au sujet des techniques myotensives montrait quant Ă  elle que ces techniques ne prĂ©senteraient pour l’instant pas assez de preuves de leur efficacitĂ© (Franke et al., 2015).

‍3 - Trigger points‍

Notion non abordĂ©e lors de l’introduction et du diagnostic, les triggers points, ou « points gĂąchettes myofasciaux » sont des zones focalisĂ©es d’hyper irritabilitĂ©, localement sensibles Ă  la pression, et pouvant entraĂźner des symptĂŽmes (habituellement une douleur) dans d’autres zones du corps (Muscolino, 2018). Si certaines Ă©tudes ont conclu qu’il y aurait plus de trigger points passifs et actifs chez les patients lombalgiques que chez les sujets sains (Chiarotto et al., 2016; Iglesias-GonzĂĄlez et al., 2013), le lien entre la prĂ©sence d’un trigger point et la prĂ©sence de douleur reste faible (Quintner et al., 2015).
Concernant le traitement par compression ischémique des points gùchettes, une étude de 2015 a pu conclure que la compression ischémique des triggers points  permettrait une amélioration de la douleur, du seuil de pression douloureuse ainsi que de la mobilité lombaire en référence à une compression placebo ou du massage en effleurage (Takamoto et al., 2015).

4 - Dry Needling (Ponction sĂšche)

En ce qui concerne l’utilisation du Dry Needling, (une technique dans laquelle une aiguille fine est utilisĂ©e pour pĂ©nĂ©trer dans la peau, les tissus sous-cutanĂ©s et les muscles, avec l'intention de perturber mĂ©caniquement les tissus) dans les lombalgies, il ne peut ĂȘtre fait de claires recommandations quant Ă  son usage. En effet, plusieurs revues concernant son utilisation ont pu montrer que cette technique pourrait participer Ă  la diminution de la douleur en aigu sans pour autant prouver sa supĂ©rioritĂ© vis Ă  vis d’autres traitements (Hu et al., 2018; Liu et al., 2018). D’ailleurs, une autre revue s’intĂ©ressant aux effets du Dry Needling sur la douleur et le seuil douloureux du trigger point a pu montrer que l’évidence scientifique restait trĂšs faible pour l’heure (Gattie et al., 2017).

Cependant, de rĂ©centes recommandations indiquent que la ponction sĂšche pourrait ĂȘtre utilisĂ© en complĂ©ment d’autres thĂ©rapies afin de diminuer la douleur et le handicap perçu Ă  court terme dans les lombalgies chroniques (George et al., 2021).

Support de maintien lombaire :
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Pour les patients qui sont gĂȘnĂ©s par la position assise, il est parfois intĂ©ressant de leur proposer d'adjoindre un support lombaire (par exemple une serviette de bain roulĂ©e) placĂ©e dans le bas du dos. Cette astuce soulage de nombreux patients pendant leurs heures de travail ou de conduite en maintenant le patient dans une position de lordose.

MĂȘme chose dans la voiture, nous conseillerons plutĂŽt au patient d’incliner son dossier vers l’arriĂšre pour augmenter l'angle entre les cuisses et le tronc et ajouter si besoin la serviette roulĂ©e dans le bas du dos.

Bien entendu, ces astuces ne sont proposées que lorsque le kinésithérapeute s'est assuré que le patient n'était pas à risque de kinésiophobie.

Enfin ces astuces seront surtout intĂ©ressantes dans la phase aiguĂ«, dans des situations oĂč le patient doit maintenir longtemps la mĂȘme position.

h - Approche Ă©ducative

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Lors de la description des traitements les plus adaptĂ©s, l’éducation est souvent ressortie comme un Ă©lĂ©ment central ! Cette Ă©ducation aura pour but de lutter contre les croyances frĂ©quemment rĂ©pandues dans la population (saine ou lombalgique). En effet, une Ă©tude a pu montrer que si les personnes savent qu’il est bon de rester actif pour le dos, ils pensent aussi que le dos est fragile et qu’il est nĂ©cessaire de le protĂ©ger. De plus, seuls 50% des personnes interrogĂ©es considĂ©raient l’exercice comme un traitement efficace dans la lombalgie (Christe, Pizzolato, et al., 2021).
Ainsi, l’éducation se base sur un principe simple : celui de permettre au patient de mieux comprendre comment gĂ©rer sa douleur dans un contexte personnalisĂ© (Kjaer et al., 2018). D’ailleurs, il est important de ne pas se centrer uniquement sur l’explication biologique. En effet, cela reviendrait une fois de plus Ă  rĂ©aliser une dichotomie entre le corps et l’esprit ce qui serait contraire Ă  une approche biopsychosociale (Davies et al. 2009).

Le tableau ci-dessous dĂ©crit les principaux thĂšmes Ă  aborder avec le patient. Les contenus sont issus de l’article de Kjaer (Kjaer et al., 2018) :

Revenons au modĂšle du Common Sense Model abordĂ© lors de l’introduction. Comme dit plus haut, ce modĂšle prend en compte le processus d’apprentissage du patient Ă  travers 5 questions que se posent gĂ©nĂ©ralement les patients (Qu’est-ce que cette douleur ? Qu’est ce qui cause cette douleur ? Quelles consĂ©quences aura-t-elle ? Comment je peux la contrĂŽler ? Combien de temps va-t-elle durer ?).

Ainsi, comme dans tout processus d’apprentissage, nous devons amener le patient vers l’apprentissage de nouvelles informations qui modifieront son comportement. La figure ci-dessous rĂ©sume les diffĂ©rentes Ă©tapes de l’apprentissage Ă  mettre en place :

Processus d’apprentissage dans l’éducation du patient. RĂ©alisĂ© depuis Bunzli (Bunzli et al., 2017) par Romain Blanc.

Afin d’encourager le patient Ă  dĂ©crire les diffĂ©rentes dimensions de la douleur, quelques questions pourraient ĂȘtre posĂ©es (Bunzli et al., 2017) :

  • IdentitĂ© de la douleur : Existe-t-il un diagnostic pour cette douleur ? Pouvez-vous exprimer la douleur avec vos propres mots ?
  • Cause et consĂ©quence : Savez-vous ce qui vous cause la douleur ? Êtes vous inquiet de l’impact de votre douleur sur votre vie ou sur vos activitĂ©s ?
  • ContrĂŽle de la douleur : Pensez-vous avoir du contrĂŽle sur cette douleur ? Pouvez-vous la prĂ©venir ?
  • DurĂ©e : Pendant combien de temps pensez-vous que cela va durer ? Êtes-vous confiant pour l’avenir ?
  • Action : Que faites-vous quand vous ĂȘtes confrontĂ©s Ă  la douleur ?
  • CohĂ©rence : Pensez-vous que cette douleur est cohĂ©rente Ă  votre Ă©tat ?

Cependant, cette Ă©ducation doit toujours ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme un adjuvant et non pas comme un traitement Ă  part entiĂšre. En effet, son objectif  n’est pas que le patient en sache plus sur la douleur, mais plutĂŽt qu’il se sente plus en sĂ©curitĂ© pour augmenter ses activitĂ©s quotidiennes comme l’exercice, les tĂąches journaliĂšres, etc
 Ainsi, elle est toujours utilisĂ©e au sein d’un programme multimodal (bien qu’elle serait efficace en traitement unimodal dans les cas de catastrophisme et de kinĂ©siophobie) (Louw, Sluka, et al., 2021).

Attardons nous quelques instants sur des recommandations cliniques rĂ©centes (George et al., 2021). Selon elles, dans le cas de la lombalgie aiguĂ«, les thĂ©rapeutes pourraient utiliser des moyens d’éducation actifs Ă  la place de thĂ©rapies passives. Cette Ă©ducation active devrait inclure de l’éducation en face Ă  face sur les contributeurs bio-psycho-sociaux Ă  la douleur et les moyens d’autogestion de la douleur (comme rester actif par exemple) tout en abordant le pronostic favorable de la lombalgie.
Dans la lombalgie chronique, les thĂ©rapeutes pourraient utiliser les mĂȘmes principes Ă©ducatifs, mais pas de maniĂšre isolĂ©e.
Dans les cas d’opĂ©rations chirurgicales (discectomie ou chirurgie de dĂ©compression lombaire), de l’éducation pourrait ĂȘtre proposĂ©e sur les prĂ©cautions Ă  prendre en post chirurgie, sur l’exercice et sur le retour Ă  l’activitĂ© physique. En revanche, aucune recommandations ne peut ĂȘtre rĂ©alisĂ©e dans d’autres types d’opĂ©rations comme les fusions spinales.
Concernant la mise en place, il semble que cette Ă©ducation Ă  la douleur devrait ĂȘtre proposĂ©e au cours d’autres interventions et que les thĂ©rapeutes devraient utiliser des traitements actifs (tels que le Yoga, le pilates ou le renforcement musculaire) plutĂŽt que des interventions Ă©ducatives isolĂ©es.
Il semble donc clair que si l’éducation comporte un intĂ©rĂȘt dans les lombalgies aiguĂ«s, chroniques ou opĂ©rĂ©es, elle ne doit pas ĂȘtre utilisĂ©e de maniĂšre isolĂ©e et doit s’intĂ©grer Ă  une prise en charge active du patient.

Pour aller plus loin, il semble pertinent d’aborder deux ressources pouvant ĂȘtre utiles dans l’éducation du patient :

- La premiĂšre est le site "Retrain pain" propose de nombreuses ressources concernant les systĂšmes de la douleur, l’influence de l’esprit dans la douleur, l’impact du sommeil sur la douleur ou les mĂ©dicaments associĂ©s Ă  ces douleurs. Ce site web, Ă  travers de petites prĂ©sentations, permettra Ă  vos patients de mieux apprĂ©hender la douleur perçue.

- La seconde est le « guide d’éducation Ă  la douleur » Ă©ditĂ© par "KinĂ©fact". Dans ce dernier, vous trouverez de nombreuses informations concernant l’éducation Ă  la douleur des patients ainsi que de nombreuses perles cliniques vous permettant de mieux imager vos propos auprĂšs des patients. 

Agir sur les facteurs d’hygiùnes de vie :

En parallĂšle et fortement liĂ©s au modĂšle biopsychosocial, on retrouve diffĂ©rents facteurs d’hygiĂšne de vie susceptibles d’influencer le pronostic d’une lombalgie (Björck van Dijken et al. 2008 ; O’Sullivan et al. 2013).
Il a en effet été constaté que les sujets lombalgiques : 

  • ont gĂ©nĂ©ralement une charge de travail qui est physiquement plus lourde, 
  • ont gĂ©nĂ©ralement une activitĂ© physique qui est plus faible pendant les loisirs,
  • sont plus susceptibles d’avoir fumĂ©,
  • sont plus susceptibles d’ĂȘtre en surpoids,
  • vivent dans des collectivitĂ©s qui sont plus petites,
  • sont moins Ă©duquĂ©s.

Il existerait pour ces facteurs d’hygiĂšne de vie une prĂ©valence plus importante pour les femmes que pour les hommes. 

D’autres facteurs d’hygiĂšne de vie sont Ă©galement trĂšs importants chez le patient lombalgique : la consommation excessive d’alcool, le tabagisme, le genre, le niveau d’activitĂ© physique, la diĂ©tĂ©tique, le poids et la participation sportive. Le sommeil est Ă©galement un facteur d’hygiĂšne de vie en termes de quantitĂ© et en termes de qualitĂ©. Certains outils, comme par exemple des montres connectĂ©es, permettent aujourd’hui de suivre la qualitĂ© du sommeil des individus. 

Il a Ă©tĂ© constatĂ© que lorsqu’on encourage nos patients Ă  agir sur ces facteurs d'hygiĂšne de vie, les femmes souffrant de lombalgies rĂ©currentes ont davantage de chances de diminuer le risque de dĂ©velopper une lombalgie chronique par rapport aux hommes (Bohman et al. 2014). 

Le feu biopsychosocial de la douleur dans la lombalgie commune :

Souvent les patients demandent pourquoi ils ont mal au dos. Dans ce cas lĂ , l’éducation thĂ©rapeutique prend une fois encore tout son sens. GĂ©nĂ©ralement, les patients trouvent plus rassurant d’associer une cause unique Ă  leur douleur ( par exemple : sortir le bĂ©bĂ© de la voiture = dĂ©clenchement des douleurs). Paradoxalement, cette unique cause "rassurante" va Ă©galement faire peur au patient et il va Ă©viter de faire l’activitĂ© en question. Il est possible que le patient prĂ©sentait un ensemble de facteurs prĂ©disposant et l’activitĂ© qui a dĂ©clenchĂ© les douleurs constituait la goutte d’eau qui a fait dĂ©border le vase. 

Il est alors intĂ©ressant d’utiliser la mĂ©taphore du feu pour expliquer qu’il y a des facteurs prĂ©disposants, Ă  risque de dĂ©clencher ces douleurs de dos : 

Voilà comment vous pouvez expliquer à votre patient cette métaphore : 

ConsidĂ©rons la douleur comme Ă©tant le feu, les facteurs constituants reprĂ©sentent le bois d’allumage : cela correspond Ă  l'anatomie, la biomĂ©canique, les anomalies tissulaires, les facteurs gĂ©nĂ©tiques...
À partir de lĂ , qu’est ce qui va mettre le feu au bois ? C’est ce qu’on appelle les facteurs prĂ©dictifs : l’apparition de la douleur. Ces facteurs prĂ©dictifs sont la surcharge physique et psychique, plus le manque de sommeil et la fatigue. Ces Ă©lĂ©ments constituent donc l’allumette qui va mettre le feu et qui va donner de la nociception au niveau des structures anatomiques. Toutefois, il s’agit encore d’un petit feu


Qu’est ce qui va faire que ce feu va prendre de l’ampleur et donc provoquer une  douleur ? Ce sont les facteurs d’entretien et de passage Ă  la chronicisation. Ce sont les attitudes et les croyances dĂ©lĂ©tĂšres, les mĂ©canismes de douleur spĂ©cifiques, la peur du mouvement, l’évitement du mouvement, l’influence sociale, l’environnement


En plus de tous ces Ă©lĂ©ments, on peut avoir du souffle sur le feu. Ce souffle fait rĂ©fĂ©rence aux pensĂ©es comme « douleur = lĂ©sion », « j’ai de l’arthrose », « j’ai une hernie discale », « j’ai peu de soutien moral », « j’ai du harcĂšlement familial, au travail », « on est fragile du dos dans ma famille » 

Par consĂ©quent, ce feu va prendre de plus en plus d’ampleur Ă  cause de ces diffĂ©rents facteurs.
Il est important de garder Ă  l’esprit que ce type de croyances dĂ©lĂ©tĂšres peut ĂȘtre Ă©galement prĂ©sentes en aiguĂ« et pas forcĂ©ment en chronique.
Lorsque le patient affirme que son bassin est dĂ©placĂ©, il peut ĂȘtre pertinent de lui demander d’expliquer avec ses propres mots comment il se reprĂ©sente les choses. Le thĂ©rapeute rebondira sur les mots du patient avec de l’éducation thĂ©rapeutique.
Pour atténuer la douleur, on va tenter de mettre un couvercle sur le feu. Ce couvercle comprend notamment : 

  • la communication avec l’éducation aux neurosciences : « mon corps est solide, plastique, il s’adapte »  La douleur est une alarme qui s’allume en fonction du contexte. La douleur ne signifie pas forcĂ©ment que le corps est abĂźmĂ©, bloquĂ© ou dĂ©saxĂ©. Et il existe Ă©normĂ©ment d’outils pour moduler l’alarme : mĂ©ditation, cohĂ©rence cardiaque....
  • L’exposition graduelle au mouvement :  “j’aide mon corps Ă  reprendre confiance en lui en l’exposant intelligemment et progressivement Ă  la contrainte, je lui donne d’autres options de mouvements sans allumer l’alarme (ex : utiliser la respiration avec des grandes inspirations juste au moment oĂč le patient ressent la douleur ou a peur de ressentir la douleur). On peut Ă©galement modifier le contexte gĂ©nĂ©ral (fatigue, stress, sommeil) lorsque c’est faisable. 
  • Mon thĂ©rapeute m’aide Ă  dĂ©sensibiliser l’alarme, il m’aide Ă  sentir ce qu’il se passe dans mon corps, Ă  changer la perception de la douleur en retrouvant de la mobilitĂ©. Il donne des outils pour changer le contexte, il n’essaie pas de corriger mon corps et me donne de nouvelles options de mouvements.
    On peut également ajouter là-dessus tout ce qui est attrait à la modulation de la douleur : préférence directionnelle, technique Mckenzie
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1 - Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC)

Aussi appelĂ©es CBT pour « Cognitive Behavorial Therapies », ces thĂ©rapies mettent l'accent sur les relations entre les pensĂ©es, les sentiments et les comportements du patient. Par rapport Ă  d'autres formes de psychothĂ©rapie, les TCC sont axĂ©es sur les objectifs du patient et elles se concentrent sur la modification des croyances et des comportements dysfonctionnels pour rĂ©duire la dĂ©tresse et amĂ©liorer la fonction Ă  long terme. De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, elles comprennent de la restructuration cognitive, de l'Ă©ducation des patients ainsi qu’une communication efficace avec le patient.

Avant d’aborder de maniĂšre itĂ©rative quelques thĂ©rapies cognitives et comportementales existantes, il est important de rappeler que ces thĂ©rapies se sont dĂ©veloppĂ©es sous forme de vagues. Ainsi, on parle des thĂ©rapies cognitives et comportementales de la 1Ăšre, 2Ăšme et 3Ăšme vague :

Les diffĂ©rentes vagues de la thĂ©rapie cognitive et comportementale (la liste d’exemple n’est pas exhaustive).AprĂšs avoir abordĂ© dans les grandes lignes la thĂ©rapie cognitive et comportementale, intĂ©ressons-nous Ă  quelques-unes de ces thĂ©rapies :

AprÚs avoir abordé dans les grandes lignes la thérapie cognitive et comportementale, intéressons-nous à quelques-unes de ces thérapies :

2 - L’exposition Graduelle

L’exposition graduelle, Ă  travers la proposition d’exercices graduĂ©es est une thĂ©rapie cognitive et comportementale pouvant ĂȘtre utilisĂ©e par les kinĂ©sithĂ©rapeutes. Cette approche est intĂ©ressante par sa cohĂ©rence avec le modĂšle FAM (Fear Avoidance Model), prĂ©cĂ©demment dĂ©taillĂ© lors de l’introduction.

RĂ©solution du Fear-Avoidance Model. Contrairement au cycle dĂ©crit par les flĂšches rouges, l’expĂ©rimentation de la douleur couplĂ© Ă  une absence de catastrophisme permet au patient de se confronter Ă  un mouvement «normal». Ainsi, une exposition graduelle permet Ă  l’individu de se diriger vers une guĂ©rison sans catastrophisme ni peur du mouvement (Bunzli et al., 2017).

Comme vu précédemment, le niveau de preuves concernant cette approche peut sembler faible malgré une théorie satisfaisante. Abordons donc la mise en place de cette thérapie (George et al., 2010; George & Zeppieri, 2009).

Lors du premier entretien avec le patient, le thĂ©rapeute dĂ©termine avec le patient les activitĂ©s perçues comme effrayantes et indique le niveau d’activitĂ© qu’il est prĂȘt Ă  rĂ©aliser (en tenant compte que la peur peut augmenter). Le thĂ©rapeute peut d’ailleurs se servir du FADQ (Fear of Daily Activities Questionnaire), un questionnaire dĂ©veloppĂ© en 2009 (George et al., 2009) qui pourrait ĂȘtre utilisĂ© dans la dĂ©tection des activitĂ©s jugĂ©es comme effrayantes par le patient. 

Ensuite, au cours de la premiĂšre session, le thĂ©rapeute propose deux activitĂ©s jugĂ©es comme « hautement effrayante » par le patient qu’il module Ă  travers des intensitĂ©s (amplitude, charge, etc
), des frĂ©quences et des durĂ©es qui n'augmentent pas la peur.

Les sessions qui suivront seront adaptées en fonction des résultats de la séance précédente. Par exemple :

  • Si le patient rĂ©ussit Ă  rĂ©aliser l’activitĂ© Ă  l’intensitĂ©, la frĂ©quence et la durĂ©e demandĂ©e, il sera important de rĂ©aliser du renforcement positif (type conditionnement opĂ©rant) en insistant sur le fait que complĂ©ter l’activitĂ© Ă©tait un objectif adaptĂ© et que l’affrontement aux symptĂŽmes est un point essentiel du traitement Ă  continuer. La difficultĂ© de l’activitĂ© sera augmentĂ©e dans les sĂ©ances suivantes Ă  hauteur de +10% (durĂ©e, frĂ©quence, intensitĂ©).
  • À l’inverse, si le patient prĂ©sente toujours de la peur Ă  une activitĂ© particuliĂšre, le mĂȘme renforcement positif sera rĂ©alisĂ© dans un but d’encouragement tandis que les sĂ©ances suivantes ne prĂ©senteront pas une augmentation de la difficultĂ©.  

Cet algorithme est de ce fait rĂ©pĂ©tĂ© jusqu’à obtenir une activitĂ© non effrayante et rĂ©alisable dans le quotidien du patient.

3 -  Les Stratégies de Coping

Au cƓur des thĂ©ories cognitives et comportementales, les stratĂ©gies de coping ont pu ĂȘtre dĂ©finies par Lazarus et Folkman comme : « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinĂ©s Ă  maĂźtriser, rĂ©duire ou tolĂ©rer les exigences internes ou externes qui menacent ou dĂ©passent les ressources d’un individu » (Lazarus & Folkman, 1984). Autrement dit, cela correspond Ă  faire face Ă  une nouvelle situation et s’adapter. 

Lors de la confrontation Ă  une nouvelle situation, l’individu peut envisager le phĂ©nomĂšne sous deux maniĂšres (qui sont non exclusives et coexistent frĂ©quemment) :

  • En Ă©tant centrĂ© sur le phĂ©nomĂšne
  • En Ă©tant centrĂ© sur ses Ă©motions

Ainsi, en fonction des conditions de la situation et des ressources personnelles de l’individu, il se produit alors deux types de rĂ©ponse :

  • Celle oĂč les ressources de l’individu sont supĂ©rieures aux conditions de la situation.
  • Celle oĂč les ressources de l’individu sont infĂ©rieures aux conditions de la situation.

En suivant cette logique, le cerveau va Ă©laborer une rĂ©ponse comme le ferait le cerveau reptilien lors d’un combat : 

  • Si Ressources > Situation -> Perception de rĂ©ussite avec un challenge et de la motivation.
  • Si Ressources < Situation -> ApprĂ©hension, perception de menace, de doutes, et de stress.

En consĂ©quence, l’individu adopte alors des stratĂ©gies permettant de conforter la rĂ©ponse Ă©laborĂ©e par le cerveau. Ces stratĂ©gies peuvent alors se rĂ©vĂ©ler :

  • AdaptĂ©es : baisse de l’anxiĂ©tĂ©, amĂ©lioration de la confiance, du bien-ĂȘtre et des performances.
  • Mal AdaptĂ©es : baisse de la confiance, des performances, augmentation de l’anxiĂ©tĂ©, troubles somatiques (comme des douleurs) et perturbation Ă©motionnelle.

Selon Peres et ses collaborateurs, de nombreuses stratĂ©gies pourraient ĂȘtre mal adaptĂ©es dans les douleurs chroniques telles que le catastrophisme, l’évitement, la recherche de support social, la minimisation de la douleur et ses effets ou l’usage de mĂ©dicaments sĂ©datifs. À l’inverse, apprendre Ă  gĂ©rer la situation stressante, pratiquer un exercice rĂ©gulier, adopter une attitude positive quant Ă  l’avenir ou rĂ©aliser des comparaisons sociales seraient des stratĂ©gies adaptĂ©es (Peres & Luccheti, 2010).

Ainsi, le thĂ©rapeute aura pour objectif d’accompagner le patient vers des stratĂ©gies adaptĂ©es. Par exemple, il pourrait ĂȘtre intĂ©ressant (selon les patients) de proposer des stratĂ©gies d’autocontrĂŽle (oĂč le patient est amenĂ© Ă  se remettre en question), de responsabilisation ou de confrontation (comme l’exposition graduelle). À noter que certaines stratĂ©gies de coping peuvent ĂȘtre propres Ă  chacun. Par exemple, l’étude d’Hatefi et ses collaborateurs en 2019 (Hatefi et al., 2019) a pu montrer que les personnes prĂ©sentant un haut niveau de stratĂ©gies de coping religieuses prĂ©sentaient une douleur moindre.  Étant une Ă©tude descriptive, les rĂ©sultats ne peuvent donc pas ĂȘtre gĂ©nĂ©ralisĂ©s Ă  plus grande Ă©chelle mais ils dĂ©montrent probablement une rĂ©alitĂ© sur des stratĂ©gies de coping parfois insoupçonnĂ©es et pourtant efficaces chez certains individus. 

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4 - Le Mindfulness‍

Si d’excellents ouvrages existent quant Ă  la thĂ©rapie Mindfulness, nous nous intĂ©resserons ici plus particuliĂšrement aux thĂ©rapies fonctionnelles basĂ©es sur le Mindfullness telles que dĂ©crites dans quelques Ă©tudes (Day et al., 2019; SchĂŒtze et al., 2014). Rappelons juste que la thĂ©rapie Mindfulness, ou mĂ©ditation de pleine conscience, se base sur un principe simple : l’observation des sensations et expĂ©riences perçues par le patient sans jugement de ces derniĂšres. Cette observation, sans jugement, permettrait de diminuer la rumination (qui pourrait ĂȘtre dĂ©finie comme un ressassement mĂ©moriel des sensations nĂ©gatives pouvant aggraver la dĂ©pression), et donc, amĂ©liorer les symptĂŽmes de l’anxiĂ©tĂ© ou de la dĂ©pression (Desrosiers et al., 2013).

La thĂ©rapie fonctionnelle basĂ©e sur le Mindfulness est un mĂ©lange entre de la mĂ©ditation de type Mindfulness, de la rĂ©Ă©ducation aux mouvements relaxĂ©s ainsi que de l’éducation. La partie mĂ©ditation comprend du balayage corporel, de la prise de conscience respiratoire, de la mĂ©ditation en marchant ainsi que de la prise de conscience des pensĂ©es. Des rĂ©flexions quant Ă  ces mĂ©ditations et les moyens de les mettre en place doivent ĂȘtre abordĂ©es par le thĂ©rapeute. La partie rĂ©Ă©ducation aux mouvements a pour objectif de rĂ©tablir des mouvements qui Ă©taient considĂ©rĂ©s comme douloureux ou difficilement rĂ©alisables.

Ainsi, le thĂ©rapeute amĂšne progressivement le patient Ă  utiliser la mĂ©ditation de pleine conscience durant les mouvements posant problĂšme afin d’éliminer les comportements dĂ©lĂ©tĂšres ainsi que les stratĂ©gies de protections nĂ©fastes. Une attention particuliĂšre est portĂ©e sur la gestion de la respiration, sur la tension excessive abdominale ou sur les stratĂ©gies non adaptĂ©es. Finalement l’éducation repose sur la physiologie de la douleur (sensibilisation, modĂšle biopsychosocial de la douleur) ainsi que la gestion de celle-ci.

5 - La thĂ©rapie d’acceptation et d'engagement ou « Acceptance and Commitment Therapy »‍

L’ACT est une thĂ©rapie faisant partie de la troisiĂšme vague des thĂ©rapies cognitives et comportementales. Elle repose sur une approche dynamique du contexte social, Ă©motionnel ou comportemental en mettant particuliĂšrement en valeur la façon dont la douleur et la souffrance Ă©mergent principalement chez l’humain de ses pensĂ©es et de son langage. Ainsi, l’objectif de cette thĂ©rapie est d’amĂ©liorer la flexibilitĂ© psychologique de l’individu afin que les douleurs soient mieux tolĂ©rĂ©es. Cette derniĂšre pourra ĂȘtre amĂ©liorĂ©e Ă  travers une amĂ©lioration de :

  • L’acceptation (capacitĂ© Ă  accepter des expĂ©riences non dĂ©sirĂ©es comme la douleur, certains sentiments ou souvenirs)
  • La dĂ©fusion cognitive (qui est la capacitĂ© Ă  rĂ©aliser la diffĂ©rence entre les pensĂ©es et les expĂ©riences liĂ©es Ă  ces pensĂ©es)
  • L’attention centrĂ©e sur le moment prĂ©sent (afin de pouvoir suivre de maniĂšre consciente l’évolution d’une expĂ©rience)
  • Le soi en tant que contexte (qui reprĂ©sente la capacitĂ© Ă  distinguer les pensĂ©es des sentiments associĂ©s Ă  ces pensĂ©es)
  • Les valeurs (qui s’apparentent Ă  des directions choisies permettant de mettre en place des actions pour atteindre des objectifs souhaitĂ©s)
  • L’action engagĂ©e (qui est la capacitĂ© Ă  persister dans un choix rĂ©alisĂ© prĂ©cĂ©demment ainsi que de changer d’orientation lorsque ce dernier est caduque).

Cette thĂ©rapie peut ĂȘtre appliquĂ©e en groupe ou de maniĂšre individuelle avec les patients souffrant de douleurs chroniques. Les sĂ©ances de « thĂ©rapie d’acceptation et d’engagement » peuvent alors mettre en valeur :

  • Les limites du contrĂŽle (avec les effets Ă  court et long terme)
  • Le Mindfulness (afin de travailler l’attention centrĂ©e sur le moment prĂ©sent)
  • La dĂ©fusion cognitive et le soi en tant que contexte (Ă  travers des scans corporels et l’observation des pensĂ©es)
  • Etc


Concernant  sa valeur scientifique, nous avons prĂ©cĂ©demment Ă©voquĂ© le fait que cette thĂ©rapie ne peut pour l’instant pas ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme efficace dans le traitement du catastrophisme dans les lombalgies. En revanche, son efficacitĂ© sur le catastrophisme chez des patients atteints de cancers et sur la douleur chronique a pu ĂȘtre validĂ©e (Feliu Soler et al., 2018; SchĂŒtze et al., 2018).

6 - La thĂ©rapie Cognitive et Comportementale pour l’insomnie ou « Cognitive Behavorial Therapy Insomnia » (CBT-I) ‍

S’agissant de thĂ©rapie cognitive et comportementale, cette approche reprend les prĂ©ceptes de diffĂ©rentes CBT prĂ©cĂ©demment dĂ©crites. Cependant, afin de s’adapter au sommeil et Ă  l’insomnie, le contenu de cette derniĂšre thĂ©rapie diffĂšre du CBT classique. Ainsi, les principaux thĂšmes Ă  aborder sont l’éducation au sommeil, la promotion de l’hygiĂšne de sommeil, l’apprentissage des techniques de relaxation ainsi que la thĂ©rapie cognitive plus gĂ©nĂ©ralement.
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Afin de proposer un contenu adaptĂ©, le tableau ci-dessous prĂ©sente les principaux points abordĂ©s par Nijs et ses collaborateurs dans le traitement de l’insomnie par la CBT-I (Nijs et al., 2018) :

7 - La Thérapie Cognitive Fonctionnelle ou « Cognitive Functional Therapy »

La thĂ©rapie cognitive fonctionnelle pourrait ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme une approche englobant de nombreux points des diffĂ©rentes thĂ©rapies cognitives vues jusqu’à prĂ©sent. En effet, cette derniĂšre a pour objectif principal d’identifier les contributeurs modifiables Ă  la douleur et au handicap perçus par le patient (Caneiro et al., 2017; P. B. O’Sullivan et al., 2018). Cette approche est composĂ©e de 3-4 Ă©lĂ©ments selon les auteurs. Ainsi, on retrouve :

  • De l'entraĂźnement cognitif qui a pour objectif de donner un sens Ă  la douleur dans un contexte personnalisĂ©
  • De l’exposition graduelle (anciennement deux composants sĂ©parĂ©s : « entraĂźnement au mouvement fonctionnel » et « intĂ©gration fonctionnelle ») qui a pour objectif de remettre en question les cognitions nĂ©gatives et les rĂ©ponses Ă©motionnelles Ă  la douleur ainsi que de modifier la maniĂšre dont les patients accomplissent physiquement les tĂąches (via la relaxation corporelle et l'extinction des comportements de sĂ©curitĂ©)
  • Du changement dans le mode de vie (augmentation de l’activitĂ© physique quotidienne, amĂ©lioration de l’hygiĂšne de sommeil, amĂ©lioration des interactions sociales).

Il est intĂ©ressant de noter que cette approche place au centre de la rĂ©ussite de l’intervention l’alliance thĂ©rapeutique. TrĂšs peu Ă©voquĂ©e jusqu’à prĂ©sent, nous y reviendrons dessus dans quelques instants.

Finalement, il semble que cette thérapie présenterait de bons résultats dans le traitement des lombalgies chroniques (George et al., 2021).

Mais au final, quel type de thérapie cognitive utiliser ?
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AprĂšs avoir abordĂ© quelques-unes des diffĂ©rentes thĂ©rapies cognitives proposĂ©es Ă  l’heure actuelle, il semble clair que de nombreux concepts prĂ©sentent des points communs malgrĂ© leur nom diffĂ©rent. Il est donc intĂ©ressant de comprendre quel type de thĂ©rapie cognitive utiliser.

Cependant, cette tĂąche n’est pas aisĂ©e puisque de nombreuses Ă©tudes abordent les « Cognitive Behavioral Therapy » sans rentrer plus dans les dĂ©tails de la mise en pratique et du contenu prĂ©cis.

En 2023, Ahmad et ses collÚgues ont mené une étude pour comparer deux approches thérapeutiques sur les patients souffrant de lombalgie chronique non spécifique (CNSLBP) : la thérapie fonctionnelle cognitive (TFC) et le traitement basé sur l'altération du systÚme de mouvement (MSI). L'étude, un essai clinique randomisé en simple aveugle, a impliqué 91 patients répartis de maniÚre aléatoire entre ces deux traitements, chaque groupe recevant huit semaines de traitement.

Les chercheurs ont évalué plusieurs critÚres : l'intensité de la douleur via l'échelle d'évaluation numérique, l'incapacité mesurée par l'indice d'incapacité d'Oswestry, la kinésiophobie à l'aide de l'échelle de kinésiophobie de Tampa, et la force de réaction verticale au sol (VGRF) à deux vitesses différentes de marche. Ces évaluations ont été faites au début de l'étude, aprÚs les huit semaines de traitement, puis six mois aprÚs le premier traitement.

Traitement basé sur les déficiences du systÚme de mouvement.

Le groupe traitĂ© selon les dĂ©ficiences du systĂšme de mouvement (MSI) a reçu 11 sĂ©ances spĂ©cifiques pendant 8 semaines, chacune durant 60 minutes, sous la supervision d'un kinĂ©sithĂ©rapeute expĂ©rimentĂ©. Ce traitement a Ă©tĂ© personnalisĂ© pour chaque patient, basĂ© sur un entretien approfondi, un examen clinique, et des questionnaires, suivant la mĂȘme approche que celle utilisĂ©e pour l'intervention CFT. Les patients ont Ă©tĂ© classĂ©s en l'un des cinq sous-groupes de lombalgie spĂ©cifiques, basĂ©s sur la direction de leur douleur : rotation, extension, flexion, rotation avec extension, et rotation avec flexion.

Le protocole de traitement MSI incluait : [1] une éducation sur les postures et mouvements normaux (comme s'asseoir, marcher, se pencher, se lever, et se coucher), [2] des conseils pour effectuer des mouvements du tronc minimisant la douleur, et [3] la prescription d'exercices fonctionnels pour améliorer les mouvements du tronc.

Thérapie fonctionnelle cognitive

La thérapie fonctionnelle cognitive (CFT) a été appliquée suivant le protocole de O'Sullivan et al. (2015), avec chaque patient du groupe CFT recevant 12 séances supervisées de 60 minutes chacune sur 8 semaines. Un kinésithérapeute formé en CFT, avec plus de 5 ans d'expérience, a personnalisé le programme d'entraßnement pour chaque patient, en tenant compte de facteurs cognitifs, biopsychosociaux, fonctionnels et de mode de vie.

Le protocole CFT comprenait trois étapes clés :

Compréhension de la Douleur : Utilisation de l'histoire du patient pour fournir une nouvelle perspective sur leur condition et remettre en question leurs croyances antérieures.

Exposition avec ContrÎle : Normalisation des mouvements et postures inadaptés, liés aux activités quotidiennes. Cela inclut l'enseignement de la relaxation des muscles du tronc, des postures corporelles normales en position assise, couchée, penchée, soulevée, déplacée et debout, et des stratégies pour éviter les comportements douloureux, visant à rompre avec les mauvaises habitudes posturales.

Changement de Mode de Vie : Évaluation des facteurs de mode de vie tels que le poids corporel, la nutrition, la qualitĂ© du sommeil, l'activitĂ© physique ou la sĂ©dentaritĂ©, et le tabagisme, Ă  travers des appels vidĂ©o. Identification de ces facteurs pour fournir des conseils personnalisĂ©s, concevoir des programmes d'exercices, restaurer la confiance en soi et l'efficacitĂ© personnelle, promouvoir des changements de mode de vie sains et dĂ©velopper des stratĂ©gies d’adaptation.

Conclusions 

Les conclusions de l'Ă©tude indiquent que pour traiter efficacement les patients souffrant de lombalgie chronique non spĂ©cifique, il est essentiel d'intĂ©grer un changement de mode de vie, un entraĂźnement fonctionnel, une comprĂ©hension biopsychosociale de la douleur, ainsi qu'un entraĂźnement cognitif. Les rĂ©sultats suggĂšrent que les traitements basĂ©s sur la thĂ©rapie fonctionnelle cognitive (CFT) et l'altĂ©ration du systĂšme de mouvement (MSI) sont bĂ©nĂ©fiques, rĂ©duisant la douleur et l'incapacitĂ©, diminuant les comportements d'Ă©vitement liĂ©s Ă  la peur, et amĂ©liorant les paramĂštres de la force de rĂ©action verticale au sol (VGRF). L'approche CFT a montrĂ© de meilleurs rĂ©sultats, probablement en raison de son effet thĂ©rapeutique multidimensionnel. Cependant, ces rĂ©sultats doivent ĂȘtre confirmĂ©s avec une population plus large de patients.

8 - Autres outils

La cohérence cardiaque :

La cohĂ©rence cardiaque est une technique de gestion de stress issue des recherches en neuro-cardiologie menĂ©e il y a une vingtaine d'annĂ©es aux États-Unis. L'institut HeartMath a dĂ©veloppĂ© cette technique qui se fonde sur la rĂ©Ă©ducation du systĂšme nerveux autonome grĂące Ă  la variabilitĂ© de la frĂ©quence cardiaque (VFC).
Cette technique validée scientifiquement est une méthode non invasive permettant de nombreux bienfaits sur la santé.
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La cohĂ©rence cardiaque est Ă©galement appelĂ©e mĂ©thode 365 : 3 fois par jour, 6 cycles respiratoires par minute, et 5 secondes d’inspiration et 5 secondes d’expiration.
Cet exercice augmente la variabilité de la fréquence cardiaque ( VFC) et donc améliore l'équilibre de la balance sympatho-vagale.
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C'est comme agrandir sa zone de confort. Augmenter la flexibilité du systÚme nerveux autonome permet en réponse une meilleure tolérance au stress. De multiples bienfaits ont été rapportés dans la littérature concernant cette technique. On retrouve en majorité la baisse du niveau de stress, d'anxiété et de dépression (Luskin et al. 2002), la baisse de la tension artérielle (McCraty et al. 2009), le renforcement du systÚme immunitaire (McCraty et al. 1995) et de meilleures capacités d'écoute, en productivité (en entreprise) et pour gérer ses émotions.
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La cohérence cardiaque est utilisée dans de nombreux domaines comme la cardiologie, la psychiatrie ou encore pour la perte de poids et pour la gestion de la douleur.
En pratique, il est possible de se laisser guider par une application (Exemple : RespiRelax+). Dans cette application il suffit de suivre la bulle : inspirer lorsqu'elle monte et expirer lorsqu'elle descend.
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La cohérence cardiaque est un outil trÚs intéressant dans le stress management, trÚs facile à mettre en place vous pouvez le faire avec le patient une premiÚre fois pour lui montrer.
Que ce soit pour faciliter l'endormissement ou gérer le stress, cette technique facilite le quotidien de beaucoup de personnes.

Réalité Virtuelle :
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La rĂ©alitĂ© virtuelle peut ĂȘtre dĂ©finie comme une technique simulant un environnement en trois dimensions Ă  l'aide d'un ordinateur. UtilisĂ©e dans de nombreuses pathologies, elle se baserait principalement sur la distraction que l’on peut dĂ©crire comme l’engagement de ressources cognitives et attentionnelles nĂ©cessaires au traitement de la douleur.
ConcrĂštement, il s’agit d’une diminution de l’attention portĂ©e Ă  la douleur. Ainsi, la rĂ©alitĂ© virtuelle permettrait de diminuer la perception de la douleur et pourrait donc influer la modulation de la douleur amenant petit Ă  petit l’individu Ă  ne plus percevoir un stimulus donnĂ© comme douloureux (Ahern et al., 2020).
Parmi les modalitĂ©s de mise en place, plusieurs possibilitĂ©s ont pu ĂȘtre proposĂ©es depuis un patient entiĂšrement passif et assis oĂč il est projetĂ© avec un casque de rĂ©alitĂ© virtuelle sur un parcours de marche (Yilmaz Yelvar et al., 2017) jusqu’à l’utilisation de la Wii oĂč le patient contrĂŽle un personnage virtuel et rĂ©alise des activitĂ©s de type wakeboard, jet ski, etc

Comme vu dans le tableau prĂ©cĂ©dent, cette modalitĂ© peut ĂȘtre proposĂ©e dans la prise en charge de la douleur ou de la kinĂ©siophobie (Ahern et al., 2020).

Tenir un journal des activités quotidiennes :

Il est parfois difficile d’identifier le mĂ©canisme de la douleur et de dĂ©terminer la posologie et la forme d’exercice appropriĂ©es. L’examen des douleurs quotidiennes et des schĂ©mas d’activitĂ© peut aider Ă  identifier le lien avec les scĂ©narios mĂ©caniques qui exacerbent la douleur. Deux Ă©lĂ©ments essentiels doivent ĂȘtre consignĂ©s dans un journal quotidien ; comment on se sent au niveau rachidien et quelles tĂąches et activitĂ©s ont Ă©tĂ© effectuĂ©es.
Lorsque les patients rencontrent des rĂ©gressions de leur Ă©tat de maniĂšre rĂ©pĂ©tĂ©e, ils doivent essayer d’identifier une tĂąche ou une activitĂ© commune qui a prĂ©cĂ©dĂ© l’épisode de la douleur. De mĂȘme, lorsque les progrĂšs sont lents, il faut encourager le patient Ă  prendre conscience tout de mĂȘme des progrĂšs. Sans se rĂ©fĂ©rer au journal, les patients ne se rendent parfois pas compte des amĂ©liorations.

L’Alliance ThĂ©rapeutique, pierre angulaire de la prise en charge :

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Finalement, avant de conclure ce dossier, il semblait important de revenir sur les facteurs influençant la réussite du traitement et dépendant de la relation entre le patient et le thérapeute.
Effectivement, selon Sullivan, l’interaction entre le patient et le thĂ©rapeute dĂ©pend de facteurs propres Ă  chaque individu. Par exemple, comme vu tout au long de ce module, le patient prĂ©sente des croyances, une culture et des objectifs propres. De mĂȘme, le thĂ©rapeute possĂšde lui aussi ses croyances, sa maniĂšre de communiquer, son raisonnement clinique, etc


Facteurs pouvant influencer la relation entre le thĂ©rapeute et le patient. Traduis depuis (P. O’Sullivan et al., 2016b) parRomain Blanc.

Si l’ensemble de ces facteurs est non nĂ©gligeable, c’est pour le fait qu’ils favorisent une bonne alliance thĂ©rapeutique. Celle-ci peut ĂȘtre dĂ©finie comme la « collaboration mutuelle, un partenariat entre le patient et le thĂ©rapeute dans le but d’accomplir les objectifs fixĂ©s » (Bioy et al., 2012). Centrale dans la Cognitive Functional Therapy (Caneiro et al., 2017; P. B. O’Sullivan et al., 2018), elle serait principalement influencĂ©e par l’empathie, l’écoute active et la communication avec le patient ainsi que la capacitĂ© du thĂ©rapeute Ă  proposer un traitement individualisĂ© et personnalisĂ©.
D’ailleurs, une alliance thĂ©rapeutique forte serait associĂ©e Ă  un meilleur pronostic dans les pathologies musculo-squelettiques (Ferreira et al., 2013; Hall et al., 2010) et chroniques (Kinney et al., 2020).
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Alors Ă  l’heure de prendre en charge les patients, intĂ©ressons-nous Ă  certains facteurs  influençant cette alliance thĂ©rapeutique ;

- Les croyances des thĂ©rapeutes : parfois appelĂ©es « drapeaux blancs », ces croyances peuvent limiter la progression des patients. D’ailleurs, une revue de 2017 (Gardner et al., 2017) s’étant penchĂ©e sur le sujet (les croyances et attitudes des thĂ©rapeutes prenant en charge des patients lombalgique) a pu montrer que :

  • L’orientation des traitements et les croyances kinĂ©siophobes du thĂ©rapeute ont une influence sur la pratique clinique ainsi que les conseils donnĂ©s aux patients (restriction du retour au travail et/ou Ă  l’activitĂ©). Les thĂ©rapeutes kinĂ©siophobes auraient alors tendance Ă  proposer des mĂ©thodes passives (Gardner et al., 2017). D’ailleurs, une Ă©tude de 2015 avait pu montrer que des thĂ©rapeutes prĂ©sentant des croyances kinĂ©siophobes influençaient nĂ©gativement les capacitĂ©s des patients Ă  lever des charges (Lakke et al., 2015). Ces croyances, du type, « se baisser avec le dos droit » seraient notamment renforcĂ©es lorsque le thĂ©rapeute possĂšde des contraintes de temps.
  • Lorsque le modĂšle privilĂ©giĂ© est le biomĂ©dical, le thĂ©rapeute s’éloigne plus facilement des recommandations en apportant plus d’importance aux lĂ©sions tissulaires et en omettant les facteurs psychosociaux dans la prise en charge. Cela serait d’ailleurs similaire chez les Ă©tudiants (Leysen et al., 2020). D’ailleurs, les thĂ©rapeutes ne se sentiraient pas toujours prĂ©parĂ©s Ă  l’usage du modĂšle biopsychosocial. 
  • Les thĂ©rapeutes se sentent parfois en conflit entre les recommandations quant Ă  la prise en charge et les demandes des patients. En consĂ©quence, afin d’éviter toute tension nuisible Ă  l’alliance thĂ©rapeutique, les praticiens peuvent choisir de proposer des conseils et traitements plus proches des croyances des patients (en gĂ©nĂ©ral, le modĂšle biomĂ©dical). C’est en ce sens que nous disions plus haut que la thĂ©rapie manuelle n’est pas Ă  bannir ! En effet, si le patient possĂšde de fortes attentes liĂ©es Ă  cette thĂ©rapie, il reste intĂ©ressant de lui en proposer afin de ne pas nuire Ă  l’alliance thĂ©rapeutique. En revanche, elle ne doit pas occuper une place majeure dans la prise en charge et doit donc rester un adjuvant (Gardner et al., 2017). 
  • De mĂȘme, rĂ©aliser un bilan qualitatif permettrait de renforcer l’alliance thĂ©rapeutique avec le patient (Louw, Goldrick, et al., 2021).

- Les dĂ©sirs du patient : une revue rĂ©cente s'est intĂ©ressĂ©e aux besoins d’information ressenti par les patients lombalgiques (Lim et al., 2019). Selon elle, les lombalgiques souhaitent :

  • Obtenir un diagnostic prĂ©cis permettant d’expliquer l’origine des douleurs. Il est intĂ©ressant de pointer que malheureusement, ce besoin de diagnostic prĂ©cis est sous-tendu par un ancrage profond de l’imagerie au sein de la mĂ©decine occidentale, et ce malgrĂ© les derniĂšres recommandations dans la prise en charge des lombalgiques. 
    Ainsi, il sera important de proposer au patient un diagnostic comprĂ©hensible, « prĂ©cis » et indĂ©pendant de l’imagerie.
  • Obtenir des informations sur la nature de la lombalgie, son pronostic et sa prise en charge pharmacologique et non pharmacologique. Il est donc important d’ĂȘtre au courant de ces informations-lĂ  ! 
  • Obtenir des informations quant au pronostic, Ă  la prĂ©vention des rĂ©cidives, au retour au travail (capacitĂ©s) ainsi qu’à la sĂ©curitĂ© du dos durant le travail.

Il est Ă  noter que l’étude souligne que les patients souhaiteraient des conseils adaptĂ©s Ă  l’ñge, au mode de vie ainsi qu’à la situation professionnelle de chaque individu. Il ne s’agit donc pas de rĂ©citer machinalement les recommandations actuelles mais bel et bien de s’adapter Ă  chaque individu (Lim et al., 2019). 

À propos des dĂ©sirs du patient, revenons sur un article comportant une phrase d’intĂ©rĂȘt : ‘The last word comes from the Pilates Teacher Suzy Barton we met earlier. ‘‘If the public are asking for core stability exercises, don’t send them away saying we don’t do that anymore, take their request and give them exercises to fit their individual issues!’’” que l’on pourrait littĂ©ralement traduire par “si les patients sont demandeurs d’exercice de CORE/stabilitĂ©, ne les envoyez pas ailleurs, prenez en compte leurs demandes et donnez leurs des exercices adaptĂ©es Ă  leurs problĂ©matiques ». (McNeill, 2010). Ainsi, si les patients sont demandeurs d’un type d’exercice/thĂ©rapie, il sera important de rĂ©pondre Ă  leurs attentes afin de favoriser une bonne alliance thĂ©rapeutique tout en les amenant progressivement vers des exercices plus adaptĂ©s Ă  leurs objectifs.

- Langage et communication : L’étude concernant les dĂ©sirs des patients soulignait que ces derniers souhaitaient que les informations soient communiquĂ©es de maniĂšre ouverte et claire (Lim et al., 2019). De plus, il semble que les patients seraient plus susceptibles de se souvenir des conseils prodiguĂ©s par les thĂ©rapeutes lorsque :

  • La prise de dĂ©cision partagĂ©e Ă©tait utilisĂ©e lors de la rencontre initiale, 
  • Les exercices prescrits Ă©taient simples Ă  rĂ©aliser et peu nombreux,
  • Les prĂ©occupations des patients au sujet de leur diagnostic ont Ă©tĂ© abordĂ©s,
  • Les attentes des patients ont Ă©tĂ© identifiĂ©es et traitĂ©es (Supp et al., 2020).

Au sujet du langage, intĂ©ressons-nous Ă  l’article Ă©crit par Stewart et Loftus (Stewart & Loftus, 2018). Selon eux, les mots peuvent corrompre ou amĂ©liorer les pensĂ©es, gĂ©nĂ©rer des bonnes ou mauvaises Ă©motions et/ou actions  conduisant Ă  des changements positifs ou nĂ©gatifs du comportement. Alors, Ă  l’heure de converser avec le patient, il peut sembler important de faire attention aux mots utilisĂ©s. Par exemple, les mots tels que « modification dĂ©gĂ©nĂ©rative », « instabilitĂ© », « neurologique », « paresthĂ©sies », « lordose » ou « chronique » pourraient respectivement ĂȘtre remplacĂ©s par « changements normaux liĂ©s Ă  l’ñge », « besoin de plus force et de contrĂŽle », « systĂšme nerveux », « troubles de sensation », « courbe normale du dos » et « persistant, mais vous pouvez le surmonter ». D’autres exemples sont disponibles dans l’article (Stewart & Loftus, 2018).

Vers un traitement individualisé
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Tout au long de cette partie, nous avons abordĂ© les diffĂ©rents traitements applicables selon l’évidence scientifique actuelle ainsi que leur mise en place.
Alors, à l’heure de prendre en charge des individus lombalgiques, nous vous proposons l’usage de l'outil ci-dessous.
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Ce graphique reprend l’évaluation globale du patient que vous pouvez retrouver dans la partie diagnostic auquel nous avons associĂ© les traitements les plus efficaces selon la littĂ©rature scientifique actuelle. Ainsi, fonctionnant par symĂ©trie centrale, il ne vous reste plus qu’à rĂ©aliser une Ă©valuation globale du patient pour dĂ©finir les points Ă  travailler en prioritĂ©. À noter que dans les traitements, ceux Ă©crits en gras sont ceux pour lesquels l’évidence scientifique est la plus forte actuellement.

Outil d’évaluation et de prise en charge individualisĂ©e des patients lombalgiques. RĂ©alisĂ© par Romain Blanc

L’outil qui vous est prĂ©sentĂ© n’est pas validĂ© scientifiquement, il est le fruit de la rĂ©flexion proposĂ©e lors de ce travail sur les lombalgies. Il a pour objectif de permettre Ă  chaque thĂ©rapeute, d’optimiser ses prises en charge et de faciliter sa dĂ©marche rĂ©flexive. Nous espĂ©rons donc que ce dernier pourra vous ĂȘtre utile au quotidien.

En revanche, l’objectif de la revue systĂ©matique et mĂ©ta-analyse en rĂ©seau d’Herrero et al. 2024 Ă©tait d’examiner quelles interventions sur le mode de vie pourraient conduire Ă  de meilleures amĂ©liorations de l’intensitĂ© de la douleur et de l’incapacitĂ© fonctionnelle chez les personnes souffrant de lombalgie chronique sous-jacente.

Dans l’ensemble, une intervention multimodale, adressant les aspects cognitifs, comportementaux et physiques du mode de vie, semble ĂȘtre la plus efficace pour amĂ©liorer la douleur et l'incapacitĂ© fonctionnelle causĂ©es par la lombalgie chronique. Toutefois, aucune modalitĂ© d'exercice unique ne semble pouvoir aborder tous ces aspects de maniĂšre complĂšte, ni se montrer supĂ©rieure aux autres. De plus, la durabilitĂ© de ces amĂ©liorations Ă  long terme reste Ă  dĂ©montrer. Le feedback, la motivation et le suivi sont identifiĂ©s comme des facteurs clĂ©s dans l'efficacitĂ© de ces interventions. Des recherches futures, notamment des Ă©tudes longitudinales bien conçues, sont nĂ©cessaires pour mieux comprendre l’efficacitĂ© Ă  long terme des interventions multimodales.

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Conclusion
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Pour conclure, nous avons pu voir tout au long de cette lecture que la lombalgie est une pathologie (ou un symptîme) s’inscrivant probablement plus que n’importe quelle autre pathologie dans un contexte biopsychosocial.
En effet, l’ensemble des changements existants sur le plan « bio », « psycho » et « social » de chaque individu doit amener les thĂ©rapeutes Ă  une prise en charge intĂ©grale du patient. Cette derniĂšre doit pouvoir s’adapter et changer en fonction du patient, de son stade d’évolution dans la pathologie ainsi que de ses envies, de ses croyances, etc

Si le diagnostic garde une place centrale dans la prise en charge de nos patients, certaines parties (dont les tests cliniques) ont pu montrer leurs limites et il faut rĂ©flĂ©chir Ă  une utilisation raisonnĂ©e de ces derniers. Il en est de mĂȘme pour les classifications. Si elles sont utiles pour comprendre et faire progresser la science, elles peuvent aussi se rĂ©vĂ©ler limitantes dans la prise en charge globale de nos patients !
En revanche, la dĂ©tection des Red Flags prend quant Ă  elle de plus en plus d’importance non seulement dans l’évaluation du patient, mais aussi dans l’évolution de la fonction du kinĂ©sithĂ©rapeute avec l'ouverture de la profession Ă  l’accĂšs direct. Finalement, devant l’ensemble des traitements existants, il semble clair que l’activitĂ© physique et les thĂ©rapies cognitives et comportementales constitueront probablement les deux piliers fondamentaux de la rĂ©Ă©ducation du patient lombalgique pour ces prochaines annĂ©es.
De plus, les exercices et l’éducation pourraient constituer des stratĂ©gies de prĂ©vention d’épisodes de lombalgies Ă  court et long terme (de Campos et al., 2021). Cependant, il ne faut pas rĂ©duire ces thĂ©rapies Ă  des approches stĂ©rĂ©otypĂ©es mais bel et bien Ă  des actions thĂ©rapeutiques ciblĂ©es sur les besoins, les dĂ©sirs et les objectifs de chaque patient.
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Exemples d'exercices

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