Développer la force en rééducation - Des concepts théoriques à l’application clinique

À propos

Des concepts théoriques à l’application clinique", Simon Barrué-Belou, physiothérapeute, préparateur physique et docteur en sciences du sport, plonge au cœur d'un sujet crucial pour la réhabilitation et la performance physique : le développement de la force. Cette session est conçue pour combler le fossé souvent observé entre la théorie académique et la pratique clinique dans le domaine de la physiothérapie et de la préparation physique.

Avec une expertise reconnue et une approche fondée sur des preuves, Simon Barrué-Belou guide les professionnels de la santé à travers les principes scientifiques de la force musculaire, l'importance de sa bonne application en rééducation et les meilleures méthodes pour intégrer ces concepts dans le traitement des patients.

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Introduction

Aujourd'hui, nous aborderons le thème du développement de la force en rééducation, en nous appuyant sur des concepts théoriques solides et leur application clinique. La capacité à générer de la force est un élément central, tant pour les patients dans des contextes pathologiques que pour les athlètes dans des cadres physiologiques. Elle est reconnue comme un facteur clé dans la prévention des blessures, un marqueur significatif pour le retour à la fonction normale et un indicateur de performance.

Les paramètres de la force sont influencés par des composantes neurologiques et structurelles, et ils montrent une grande plasticité, pouvant aussi bien diminuer que s'accroître. Dans le domaine de la rééducation, la force peut être développée efficacement, avec un niveau de preuve élevé soutenant cette pratique par rapport à d'autres techniques moins étayées par la recherche.

Dans la mise en œuvre du renforcement en rééducation, les premières adaptations sont de nature neurologique, contribuant à une augmentation rapide du niveau de force. Ces adaptations sont suivies de changements neurologiques et structurels, y compris dans le muscle et le tendon. Ces informations sont essentielles pour comprendre comment optimiser les stratégies de rééducation visant à améliorer la force.

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La rééducation axée sur le renforcement musculaire est mise en œuvre dans diverses situations cliniques. On peut avoir besoin de traiter des pathologies où un déficit de force est à l'origine du problème, ou bien des situations où le déficit de force est une conséquence de la pathologie. De plus, le développement de la force peut servir à prévenir des incidents, que ce soit de manière primaire ou secondaire.

Les objectifs poursuivis peuvent varier de la restauration de fonctions spécifiques au maintien de l'autonomie, et s'étendre jusqu'à la performance sportive. Les interventions peuvent se faire à domicile, dans le cadre de la physiothérapie courante, ou dans des centres d'entraînement de haut niveau, touchant ainsi une population variée allant des patients en situation de fragilité aux athlètes élites. Cette diversité témoigne de la vaste portée et de la pertinence universelle du renforcement musculaire en rééducation.

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La physiothérapie est reconnue pour son efficacité dans le domaine du développement de la force, à la fois par le grand public et les médecins référents. Malgré cela, il existe un paradoxe : de nombreux kinésithérapeutes se sentent incompétents dans ce domaine et éprouvent un sentiment d'infériorité, notamment en comparaison avec les préparateurs physiques. Il est généralement admis que notre profession pourrait améliorer sa performance dans le renforcement musculaire. Les opportunités sont d'autant plus grandes que nous travaillons souvent avec des individus ayant de grands déficits de force, chez qui il est plus facile d'obtenir des gains significatifs que chez des personnes déjà entraînées.

Les raisons de cette réticence sont multiples. En premier lieu, les formations initiales en physiothérapie ne mettent pas suffisamment l'accent sur le renforcement musculaire. Les formations continues existent, mais elles ne se concentrent pas assez sur cet aspect crucial. Ensuite, les systèmes de santé dans lesquels nous opérons nous imposent des limites. Pour développer efficacement la force, il faut du volume et de l'intensité dans la rééducation, des éléments souvent en décalage avec les contraintes légales et les remboursements des caisses de santé.

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Enfin, les professionnels de santé, dont nous faisons partie, ainsi que les médecins et chirurgiens avec qui nous collaborons, peuvent être réticents à adopter des approches plus audacieuses en raison d'une certaine tendance conservatrice du système. Cette prudence excessive peut nous empêcher d'exploiter pleinement notre potentiel dans le développement de la force chez nos patients.

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Pour améliorer la rééducation axée sur le développement de la force, il est essentiel de s'appuyer sur trois principes d'entraînement fondamentaux.

Le premier et le plus important est le principe d'efficacité du stimulus. Ce principe repose sur la mise en œuvre de charges de travail adaptées, de différentes formes d'exercice et d'une bonne qualité d'exécution. C'est ce principe qui sera le plus développé aujourd'hui.

Les deux autres principes, qui seront abordés plus brièvement, sont le principe de progressivité et le principe de périodicité de la charge. La progressivité assure une augmentation graduelle de l'intensité ou du volume pour adapter et préparer le corps aux niveaux de stress plus élevés. La périodicité permet de structurer l'entraînement en cycles pour optimiser les gains de force tout en prévenant le surmenage et la stagnation.

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L'efficacité du stimulus est un concept central en physiothérapie lorsqu'il s'agit de développer la force. La diapositive clé à retenir est celle qui souligne la nécessité d'augmenter la charge de travail, où la charge est le produit de l'intensité par le volume. Il est impératif d'accroître à la fois l'intensité et le volume des exercices. Malgré les contraintes contextuelles et les différences individuelles — une personne âgée n'exigeant pas le même programme qu'un athlète — il faut appliquer une logique de performance à tous les patients.

La recherche de la charge optimale est métaphoriquement comparée à marcher sur une crête : on risque de chuter soit par excès soit par déficit d'exercice. Souvent, dans notre pratique, nous craignons de trop en demander, mais nous devrions également craindre de ne pas en faire assez. Après tout, c'est sur ce critère que se juge la qualité de notre travail.

Il est important de pousser les patients au-delà de leur zone de confort, d'amener à des points de rupture ou d'échec pour favoriser le gain de force. Par exemple, une patiente, non sportive et souffrant d'une blessure au genou, échoue à réaliser la huitième répétition lors d'un exercice sur presse à une jambe, malgré l'objectif fixé. Cet échec indique qu'elle a atteint l'intensité requise pour progresser.

Cependant, cela soulève la question de l'engagement du patient. Pour conduire une patiente non sportive à atteindre cet effort, il faut gagner sa confiance et lutter contre les préjugés et les attentes. Certains patients s'attendent à des massages ou craignent de trop s'engager dans les exercices. Il est de notre responsabilité de les guider et de les encourager à se surpasser.

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La maximisation de l'efficacité du stimulus en rééducation passe également par le choix judicieux de la forme de travail, qui exige une compréhension approfondie des contraintes et des effets induits par divers types d'exercices. Il est essentiel de pouvoir justifier le choix entre des exercices libres ou guidés, unilatéraux ou bilatéraux, mono ou polyarticulaires, ainsi que ceux en chaîne ouverte ou fermée, et de les programmer en conséquence.

L'amplitude de mouvement et l'angle spécifique auquel l'exercice est effectué sont également cruciaux. Comme illustré ici avec deux variantes d'exercices à la presse : l'une sur une amplitude complète pour travailler le contrôle moteur sur toute l'amplitude, et l'autre en isométrie à 90 degrés de flexion des genoux, chacune ciblant des aspects différents de la musculature.

Le choix du mode de contraction est aussi déterminant, profitant des avantages et limites de chaque type de contraction. La modalité d'exécution, incluant le tempo, comme dans l'exemple du squat avec une charge légère et des temps précisément définis pour les phases dynamiques et isométriques, permet d'augmenter la tension musculaire grâce à un temps sous tension prolongé.

En utilisant ces trois leviers – le choix des exercices, l'amplitude du mouvement et le mode de contraction – il est possible d'optimiser le renforcement musculaire tout en contrôlant les niveaux de tension appliqués aux structures anatomiques, afin d'éviter l'irritation, de cibler précisément et d'être efficace dans la rééducation.

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La vitesse d'exécution et le concept de temps sous tension sont des éléments clés pour la qualité de réalisation d'un exercice en rééducation. Écartant le développement de la puissance et de la vitesse, qui sont plus adaptés à la fin du parcours de rééducation ou aux athlètes, nous nous concentrons ici sur l'objectif général de développement de la force en physiothérapie.

Dans la plupart des cas, la lenteur d'exécution est une directive privilégiée qui permet de maximiser la charge et les effets de l'exercice. Cette lenteur est souvent une étape nécessaire pour la suite de la rééducation et peut servir d'alternative à l'augmentation de la charge, particulièrement utile pour les thérapeutes qui disposent d'un matériel limité. L'augmentation du temps sous tension est une stratégie efficace pour accroître l'intensité de l'effort sans pour autant augmenter le poids utilisé.

Pour illustrer cela, prenons l'exemple des extensions du genou. Une contraction courte, de une seconde et demie, peut être représentée sur une courbe force-temps de couleur rose. Une seconde contraction, identique mais de cinq secondes, génère une aire sous la courbe beaucoup plus importante, représentée en bleu. Cette aire sous la courbe représente le travail mécanique, qui peut servir d'indicateur de dépense énergétique ou de sollicitation du système. Cela démontre qu'entre deux contractions de force ou d'intensité équivalente, le temps passé sur l'exercice induit une sollicitation bien plus importante.

Ainsi, en physiothérapie, privilégier une exécution lente et contrôlée, en augmentant le temps sous tension, peut conduire à des gains de force significatifs même en l'absence de charges lourdes.

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La correction technique est un aspect important dans l'exécution des exercices de rééducation. Prenons l'exemple d'un patient réalisant un squat bulgare de manière incorrecte, en évitant de charger suffisamment son membre avant. En tant que praticiens, il est de notre responsabilité d'intervenir et de guider le patient vers la posture adéquate afin de solliciter les groupes musculaires ciblés. Cet ajustement peut radicalement améliorer l'efficacité de l'exercice.

Cependant, cette intervention soulève une question de priorisation dans nos séances de rééducation. Le temps consacré à corriger la posture du patient est du temps qui n'est pas investi dans d'autres activités thérapeutiques. Il est donc essentiel de trouver un équilibre judicieux entre la correction des mouvements et l'avancement général du programme de rééducation.

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Au-delà des instructions de base telles que le nombre de répétitions, de séries et la quantité de charge, l'intention est un aspect sophistiqué de la consigne qui peut enrichir la pratique et renforcer l'engagement du patient. On sait que donner au patient un focus ciblé et spécifique peut grandement augmenter l'efficacité de l'exercice.

Un exemple illustratif est l'utilisation de retours d'information par électromyographie (EMG), qui permet de fournir un feedback objectif pour engager un muscle ou un groupe de muscles spécifique pendant un exercice. Cette technique peut être particulièrement utile pour assurer que le bon groupe musculaire est activé et travaillé de façon optimale.

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Le développement efficace de la force ne nécessite pas forcément un équipement sophistiqué; de nombreux exercices peuvent être réalisés avec peu de matériel. Cependant, pour certaines situations spécifiques, l'utilisation d'outils complémentaires peut s'avérer bénéfique, chacun d'entre eux étant soutenu par des preuves scientifiques significatives.

L'électrostimulation est un exemple clé, utilisée pour augmenter les intensités de contraction musculaire, tant volontaires qu'induites. Elle peut être employée en isométrie, comme avec l'utilisation de sangles pour augmenter la contraction volontaire, ou dans des cas où peu d'options sont disponibles, en mode passif, bien que cette utilisation soit moins préférable.

Les feedbacks de force et les retours d'information EMG sont d'autres outils précieux, améliorant les intensités de contraction et permettant de cibler spécifiquement certains groupes musculaires.

L'application de restrictions vasculaires représente une technique avancée pour augmenter le stress métabolique avec des charges inférieures, limitant ainsi le stress mécanique sur les articulations et les tendons tout en stimulant les adaptations nerveuses et structurelles nécessaires à l'augmentation de la force.

Il peut être également pertinent de travailler le membre controlatéral pour prévenir la perte de force ou même pour en gagner dans le membre affecté.

Finalement, la combinaison de techniques telles que les restrictions vasculaires et l'électrothérapie, même dans des conditions passives, pourrait être envisagée lorsque les options sont limitées. Cette approche multidisciplinaire permet de maximiser les gains de force dans des contextes spécifiques, en tirant parti des avantages uniques de chaque méthode.

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Abordant maintenant le principe de progressivité de la charge, il est fondamental de reconnaître la plasticité des tissus et systèmes du corps humain et l'importance de suivre un continuum pour minimiser les risques tout en maximisant les effets. Ce principe, essentiel tant dans les domaines de l'entraînement que de la physiologie, de la rééducation et du traitement médical, préconise un passage d'une approche traditionnelle, caractérisée par une reprise retardée sans restrictions ultérieures, à une approche plus moderne favorisant une reprise précoce accompagnée d'une augmentation progressive de la charge.

Cette méthode guide le traitement contemporain de diverses pathologies, telles que les lésions musculaires et tendineuses, la réhabilitation des lésions osseuses, ainsi que le réentraînement à l'effort et le retour au sport. Il est crucial de suivre une logique structurée et d'utiliser des critères spécifiques pour transitionner d'une étape à l'autre.

La progressivité doit être appliquée tant à l'échelle d'une séance individuelle—où, par exemple, personne ne considérerait la pliométrie avant un échauffement—qu'à travers les séances successives. Dans ce cadre, l'approche évolue typiquement du contrôle moteur à l'endurance de force, puis à la force pure et finalement à la puissance, suivant une séquence logique qui soutient une réadaptation efficace et sûre.

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Le dernier principe à discuter est le principe de périodicité de la charge, essentiel pour structurer et planifier efficacement le renforcement musculaire en rééducation. Ce principe implique la définition d'objectifs primaires et secondaires au sein d'une même séance, afin d'assurer une continuité et une cohérence qui orientent la structure globale de la rééducation.

La progression dans le renforcement musculaire peut viser divers buts, débutant par la trophicité, suivie de l'augmentation de l'amplitude de mouvement, du travail moteur spécifique à cette amplitude, pour finalement aboutir au renforcement à proprement parler, visant l'hypertrophie, la force et la puissance.

Il est important de retenir qu'il ne faut pas hésiter à répéter des séances. Cette répétition, loin d'être un sujet de gêne, doit être vue comme une composante nécessaire à l'efficacité du programme de rééducation. Répéter des séances permet de renforcer l'apprentissage et le développement musculaire. Toutefois, il est crucial de trouver un équilibre entre la répétition et la variation des stimuli. Si les sollicitations restent inchangées sur une longue période, l'efficacité des exercices peut diminuer. La variation est donc nécessaire pour continuer à stimuler l'adaptation musculaire et éviter les plateaux de progression.

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Donc une fois qu'on a déterminé un objectif, celui du développement de la force, on va pouvoir se référer à différentes méthodes et choisir la plus adaptée. Une méthode, c'est un nombre de répétitions, un nombre de séries, une intensité de contraction, une façon de réitérer la charge. On n'a bien sûr pas le temps de détailler différents protocoles, mais on va pouvoir faire notre choix là-dedans.

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Aborder le développement de la force implique nécessairement d'évaluer la force. Cette évaluation est cruciale pour plusieurs raisons : elle permet d'identifier les déficits spécifiques des patients, de définir des axes de travail, de quantifier l'évolution et d'objectiver les résultats obtenus. De plus, elle joue un rôle déterminant dans l'évaluation de la capacité de retour au sport.

La mise en œuvre de cette évaluation soulève plusieurs questions importantes. Il faut d'abord déterminer quelle qualité neuromusculaire évaluer : la force brute, l'endurance de force ou la puissance ? Ensuite, quelle modalité de mesure adopter : des tests mono-articulaires ou poly-articulaires, en chaîne ouverte ou fermée ?

Les options d'instruments de mesure sont variées, incluant l'isocinétisme, les dynamomètres à main, les capteurs de pression et de traction, ou encore les plateformes de force pour mesurer la performance dans des sauts verticaux ou horizontaux. D'autres mesures comme le RM (Répétition Maximale) ou le 6RM sont également envisageables.

La sélection des modalités de mesure et des équipements doit être faite avec soin, et soulève la question de la fiabilité des mesures. La confiance dans les résultats obtenus et leur qualité est essentielle pour orienter efficacement les programmes de rééducation et ajuster les interventions en conséquence.

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Cette partie souligne l'importance d'une évaluation objective de la force pour contourner les biais cognitifs, en se concentrant sur deux aspects cruciaux : la validité et la fiabilité de la mesure.

La validité de la mesure interroge sur sa capacité à répondre précisément à la question de recherche, notamment si l'on a correctement mesuré la force maximale des patients. Il est vital de s'assurer que tous les éléments nécessaires sont réunis pour permettre des contractions maximales volontaires, garantissant ainsi la pertinence de l'évaluation.

La fiabilité distingue la précision d'un outil de mesure de celle de la mesure elle-même. Même avec un outil fiable, la mesure peut être inexacte. Pour interpréter correctement les variations entre deux mesures, par exemple avant et après une intervention de rééducation, il est essentiel de comprendre des indicateurs tels que l'erreur standard de mesure, qui définit un intervalle de confiance autour de la valeur mesurée, et le changement minimum détectable, qui représente la plus petite variation que la mesure peut fiablement détecter.

Outre ces aspects techniques, la pertinence clinique d'un changement est plus complexe à évaluer. Deux approches sont envisageables pour l'évaluation de la force en rééducation. La première est l'approche par index de symétrie, comparant un membre affecté à un membre sain. Cette approche soulève la question de la validité du membre sain comme référence. Les seuils de symétrie couramment utilisés en clinique, comme 10 ou 15%, ne sont pas systématiquement justifiés par la littérature, soulignant la nécessité de personnaliser ces seuils en fonction du patient.

En complément, il peut être pertinent de comparer les résultats aux normes de population, choisissant des références dans la littérature pour évaluer si un patient atteint un niveau de force jugé suffisant. Ce processus exige de sélectionner soigneusement les populations de référence pour assurer une comparaison appropriée et pertinente.

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Pour résumer cette présentation sur le développement de la force en rééducation, rappelons-nous de l'efficacité remarquable de cette approche dans notre domaine. Cette pratique, fortement soutenue par des preuves et alignée sur les principes de l'Evidence-Based Practice (EBP), est cruciale pour le traitement d'une vaste gamme de pathologies. Elle est non seulement efficace mais également accessible, demandant un engagement profond du physiothérapeute dans la planification, la correction et l'évaluation des exercices et des progrès des patients.

Il est essentiel de souligner que l'investissement en termes de temps et d'expertise du praticien est irremplaçable, bien au-delà de l'apport du matériel utilisé. Cette démarche est extrêmement gratifiante, tant pour le patient, qui se trouve activement impliqué dans son processus de rééducation, que pour le physiothérapeute, reconnu pour son expertise et sa contribution significative à la récupération du patient.

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