Cicatrisation du LCA : que proposer à nos patients ?

De récentes études mettent en lumière la capacité du LCA à potentiellement se cicatriser après une rupture.

Malgré des données interessantes sur le sujet, il semble aujourd’hui important d’analyser les protocoles existants afin d’orienter le patient de la meilleure façon possible vers le retour au sport efficient.

Découvrez ce que propose la littérature actuelle en suivant cette Masterclass de Florian Forelli, spécialiste de la rééducation du LCA et co-auteur d’une revue sur le sujet en 2023 “Ligament Healing After Anterior Cruciate Ligament Rupture: An Important New Patient Pathway?”.

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La cicatrisation du LCA

L'idée sur cette masterclass est de vous présenter un travail qu'on a publié dans l'IGSPT, c'est un travail qui fait suite aux travaux de Stéphanie Filbay sur la cicatrisation du croisé et notamment le retour au sport, l'aspect fonctionnel, etc. Et donc, l'idée est de pouvoir exposer une différence de point de vue, une différence d'opinion, sans rien retirer de la qualité du travail que Stéphanie Filbay et son équipe ont pu mettre en évidence. L'idée est également de recentrer un petit peu le débat autour de la cicatrisation mais surtout de pouvoir, nous, orienter le patient vers le traitement le plus adapté possible en fonction de sa situation. 

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Facteurs déterminants la cicatrisation d'un LCA

La cicatrisation du ligament croisé antérieur (LCA) est un phénomène reconnu dans la littérature scientifique, mais la capacité de guérison de ce ligament reste un sujet de questionnement, qu'est-ce qui peut nous aider à savoir si un LCA peut « guérir », peut cicatriser ou non ? Une revue des études existantes révèle que les méta-analyses et les revues systématiques sont souvent de faible qualité, avec des biais significatifs identifiés dans les essais contrôlés randomisés, limitant la fiabilité des conclusions sur la cicatrisation spontanée du LCA. Un autre point critique est le manque de détails sur les protocoles de rééducation dans ces études, ce qui complique la compréhension de l'impact des interventions de rééducation sur la qualité tissulaire post-opératoire ou post-rupture.

Des changements mécaniques peuvent également survenir suite à la cicatrisation, avec une possible distension du ligament, ce qui peut potentiellement être préjudiciable pour la suite. De plus, il existe une confusion potentielle dans l'interprétation des images IRM entre les véritables cicatrisations et les nourisses. Il s’agit de l’adhérence du LCA au LCP, qui donne une espèce de pseudo-cicatrisation. Cette adhésion temporaire, influencée par la localisation de la cicatrisation, peut donner l'illusion d'une guérison du LCA et peut être incorrectement perçue comme une cicatrisation réussie alors qu'en réalité, il est seulement accolé de manière éphémère au LCP. 

La localisation de la rupture du LCA joue un rôle crucial dans la capacité de cicatrisation. Les ruptures proximales, souvent liées à des mécanismes d'hyperextension, se trouvent dans une zone de forte vascularisation, ce qui pourrait favoriser la cicatrisation, notamment dans le cas de ruptures partielles ou totales. À l'inverse, les ruptures médianes ou distales présentent un potentiel de guérison nettement inférieur.

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Intérêt de l'attelle fonctionnelle

Pour la gestion d'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), une approche inclut l'utilisation d'une attelle fonctionnelle pendant 12 semaines, avec des restrictions de mobilité spécifiques à certaines périodes. Des études, telles que celle de Filbay, ont montré l'utilisation d'une attelle bloquée à 90 degrés pendant un mois, ce qui peut s'avérer contraignant pour le patient au quotidien. Malgré les preuves d'une possible cicatrisation du LCA, la question demeure sur la faisabilité de proposer une telle immobilisation à un patient. Les résultats sont prometteurs chez les individus à faible activité physique après retrait de l'attelle, suggérant une pertinence selon le profil du patient. Cependant, la cicatrisation ne garantit pas la solidité du LCA, et certains patients cicatrisés peuvent encore présenter une laxité lors de tests fonctionnels, indiquant une potentielle non-fonctionnalité du ligament cicatrisé et la nécessité d'envisager une reconstruction chirurgicale.

L'utilisation d'attelles, tout en favorisant la cicatrisation, peut également induire une inhibition musculaire et une réorganisation corticale, similaire à l'effet observé avec les attelles post-chirurgie, entraînant une atrophie musculaire, notamment du quadriceps, et des raideurs articulaires. Ces complications peuvent limiter le retour à l'activité ou au sport, soulignant l'importance de peser les avantages et les inconvénients de l'immobilisation dans la prise en charge des ruptures du LCA.

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Retour au sport et cicatrisation du LCA  

Concernant le retour au sport après une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), les études récentes offrent des perspectives intéressantes mais insuffisantes. Les professionnels de la santé soulignent l'importance de ne pas se contenter des acquis mais de chercher à intégrer de nouvelles approches pour optimiser le traitement. Les publications actuelles manquent souvent d'évaluations détaillées sur la force musculaire, l'agilité neuromotrice, et l'état psychologique des patients. Elles se contentent de noter une reprise des activités sportives sans approfondir la qualité ou l'intensité de ces activités. Par exemple, la transition d'un sport comme le football à des activités moins exigeantes comme la course à pied pourrait fausser la perception de la qualité de vie sportive, si on n'exige pas un LCA pleinement fonctionnel pour la nouvelle activité.

Il est donc crucial de disposer de tests plus représentatifs pour évaluer précisément la récupération fonctionnelle du LCA, à l'instar des patients ayant subi une reconstruction. Les outils actuels, tels que les sous-échelles KOOS, n'offrent qu'une vision limitée des impacts réels sur le LCA. De plus, il est important de distinguer les manifestations arthrosiques visibles à l'imagerie de celles ressenties par les patients, car de nombreuses personnes présentent des signes radiologiques d'arthrose sans en éprouver les symptômes.

L'activité physique et le renforcement musculaire sont essentiels à toutes les étapes de la cicatrisation ou de la reconstruction du LCA, jouant un rôle crucial dans la prévention de l'arthrose symptomatique. Enfin, il convient de se questionner si le niveau d'activité post-traitement correspond à celui d'avant la blessure, en tenant compte des nécessités d’effectuer des mouvements spécifiques comme les pivots et les décélérations. Des échelles comme celles de Marx et de Tegner pourraient fournir des indices plus précis sur la récupération du niveau d'activité, incluant la capacité à reprendre des sports exigeant des mouvements complexes.

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Conclusion

En conclusion, l'approche individualisée demeure primordiale dans le traitement des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA). Contrairement à ce qui peut être perçu sur certains réseaux sociaux, il n'existe pas de traitement universellement supérieur pour la reconstruction ou la cicatrisation du LCA. La communauté scientifique met en avant la diversité des options de traitement, comprenant la reconstruction traditionnelle, les approches sans reconstruction, et les nouvelles méthodes favorisant la cicatrisation. L'objectif est de reconnaître que chaque patient présente des besoins spécifiques et des objectifs personnels qui orientent le choix du traitement le plus adapté. L'individualisation du traitement est ainsi la stratégie la plus efficace, sachant que la cicatrisation du LCA représente une option émergente prometteuse. Avec le temps, il est probable que les protocoles de cicatrisation deviennent plus précis, offrant ainsi une meilleure récupération pour les patients.

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