L'instabilité antérieure de l’épaule : partie 1 : Introduction

Clémence est kiné du sport travaille à Saint-Estève dans le sud de la France depuis 2016. Elle s'occupe de sportifs de tous niveaux, allant des amateurs aux professionnels. Elle est passionnée par la prise en charge des genoux et des épaules, et depuis 2020, elle donne des formations sur l'épaule du sportif, avec une affection particulière pour les épaules instables et le retour au sport. Clémence s'occupe également d'équipes nationales, notamment dans le handball, et apprécie la kinésithérapie de terrain.

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Rappels biomécaniques

Avant d'entrer dans le vif du sujet, un rappel biomécanique s'impose. L'épaule est une articulation à la fois très stable et très mobile, capable de mouvements amples, comme illustré dans les vidéos présentées. Nous observons une athlète réalisant un arraché, exigeant une stabilité importante pour maintenir la barre au-dessus de la tête, ainsi qu'un jeune gardien de handball effectuant une relance, mettant en évidence la mobilité étendue requise. Ces caractéristiques résultent de plusieurs facteurs, que nous aborderons dans la suite de cette présentation.

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Mobilité

La mobilité remarquable de l'épaule résulte de deux articulations principales : la scapulo-thoracique et la gléno-humérale. La première implique le mouvement de la scapula sur le thorax, offrant une amplitude de mouvement significative. La seconde, à l'intérieur de l'articulation, concerne la mobilité gléno-humérale proprement dite. La combinaison de ces deux articulations confère à l'épaule une grande mobilité. Cependant, la mobilité seule ne suffit pas.

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Pour garantir la stabilité de l'épaule, plusieurs stabilisateurs interviennent. Les stabilisateurs actifs incluent les muscles de la coiffe des rotateurs, le deltoïde, la longue portion du biceps et les muscles scapulaires, qui contrôlent la translation de la tête humérale. Ensuite, nous avons les stabilisateurs passifs, tels que l'articulation gléno-humérale elle-même, le labrum qui élargit la surface de la glène avec un effet calé et ventouse, ainsi que la capsule et les ligaments, qui s'épaississent du haut vers l'avant et le dessous de l'articulation. Le ligament gléno-huméral inférieur est crucial pour la stabilité antérieure de l'épaule, agissant comme un hamac lors des mouvements d'abduction et de rotation externe. La proprioception et le contrôle neuromusculaire jouent également un rôle essentiel, avec le cerveau recevant des informations sensorielles et ajustant la réponse en conséquence. Les insertions musculaires fournissent également un soutien supplémentaire à l'épaule.

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Stabilité

Dans une vidéo réalisée par Frédéric Srour, nous observons les éléments essentiels de la stabilité de l'épaule. Le labrum augmente la congruence de l'articulation où la tête humérale s'articule, tandis que les ligaments sont des épaississements capsulaires. Les stabilisateurs actifs, tels que la coiffe des rotateurs, ainsi que les stabilisateurs passifs, y compris la capsule, sont clairement identifiés. Il est à noter qu'en postérieur, seule une petite partie ligamentaire est visible, sans couvrir toute la partie postérieure.

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La stabilité de l'épaule repose sur une interaction complexe entre les stabilisateurs passifs et actifs, qui fonctionnent en tandem. La scapula joue un rôle fondamental en tant que socle de cette stabilité. Contrairement à l'analogie précédente avec un tee de golf statique, la relation entre la scapula et l'humérus est mieux représentée par le phénomène de l'otarie et du ballon. L'otarie (la scapula) est constamment en mouvement pour corriger les mouvements de la tête humérale (le ballon). Ainsi, une stabilité scapulaire adéquate est indispensable pour maintenir la stabilité de l'articulation gléno-humérale. En résumé, la rééducation des épaules instables doit accorder une attention primordiale à la stabilisation de la scapula.

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Un équilibre régulé par le cerveau

L'épaule nécessite à la fois stabilité et mobilité pour fonctionner de manière optimale, cet équilibre étant régulé par le cerveau. La rétroaction neurale entre les muscles de la coiffe des rotateurs et les ligaments gléno-huméraux joue un rôle crucial dans la prévention des translations pathologiques. Les mécanorécepteurs transmettent des informations au cerveau pour signaler les changements dans la position ou les mouvements de l'épaule, permettant ainsi une activation musculaire appropriée pour stabiliser l'articulation. Cependant, des altérations dans ce système de rétroaction peuvent entraîner des instabilités, telles que des micro-instabilités ou des récidives d'instabilité antérieure ou postérieure. Par conséquent, le contrôle neuromusculaire est essentiel et sera abordé dans une autre masterclass en rééducation.

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Quelques chiffres

Une luxation d'épaule peut survenir suite à un événement traumatique, comme une chute, comme illustré par l'exemple du joueur de football dans la vidéo. Cette luxation, souvent antérieure, est très douloureuse. Elle constitue l'une des luxations les plus fréquentes du corps humain, principalement causée par des traumatismes. Environ 4% des cas d'instabilité postérieure sont liés à des événements tels que des électrocutions, des crises d'épilepsie ou des chutes. Les micro-instabilités postérieures, souvent mal diagnostiquées initialement, commencent à être mieux comprises. Environ 1% des cas présentent une instabilité multidirectionnelle. Ces luxations traumatiques affectent principalement les jeunes de 15 à 29 ans, avec une prédominance chez les hommes. Plus de 70% des instabilités multidirectionnelles sont associées à une hyperlaxité générale.

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Quelques classifications

Plusieurs méthodes de classification des épaules instables existent, dont la classification FEDS. Cette dernière se base sur la fréquence des épisodes : premier épisode, occasionnel (plus de deux épisodes), ou fréquent (plus de cinq épisodes). L'étiologie est également prise en compte, distinguant les instabilités traumatiques (antérieures) des instabilités atraumatiques (postérieures ou multidirectionnelles). La direction de l'instabilité est également relevante, qu'elle soit antérieure, postérieure, inférieure, etc. Enfin, la sévérité est évaluée selon qu'il s'agisse d'une subluxation (avec réduction spontanée) ou d'une luxation nécessitant une réduction par un tiers, souvent en milieu hospitalier ou aux urgences.

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Une autre classification, popularisée par Anne Cools, utilise les acronymes TUBS, AMBRI et AIOS. TUBS désigne les instabilités traumatiques et unidirectionnelles, généralement associées à une lésion de Bankart. AMBRI, quant à lui, décrit les instabilités atraumatiques, multidirectionnelles et bilatérales, souvent réactives à la rééducation, tandis que le SHIFT correspond à une retenue de la capsule inférieure, typique des instabilités multidirectionnelles. Enfin, les instabilités acquises (AIOS) résultent de micro-instabilités développées suite à des mouvements extrêmes, comme le lancer ou le "pitching".

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Physiopathologie de la luxation

La luxation de l'épaule, étant souvent traumatique, ne possède pas de facteurs prédictifs pour un premier épisode, si ce n'est la participation à des sports de contact. Les mécanismes lésionnels incluent l'abduction avec rotation externe, tel que lors d'un tir au handball, ou un choc direct avec une chute sur le bras, fréquent dans des sports comme le rugby. Moins couramment, une force postérieure sur l'humérus peut également provoquer la luxation, bien que cela soit plus rare.

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Epidémiologie

La luxation antérieure de l'épaule affecte principalement une population jeune et active, en particulier les hommes pratiquant des sports de contact. Les femmes, quant à elles, présentent un pic de risque entre 61 et 70 ans, souvent lié à des chutes domestiques. À l'âge de 20 ans, les hommes ont un risque de luxation environ 6,7 fois plus élevé que les femmes, avec plus de la moitié des luxations survenant lors de chutes et l'autre moitié pendant la pratique sportive. Ainsi, les jeunes hommes pratiquant des sports à risque, tels que les sports de contact ou les activités entraînant des chutes, sont les plus exposés, sans qu'il existe de facteurs prédictifs spécifiques pour une première luxation.

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Examen clinique

Lors de l'examen clinique de la luxation antérieure de l'épaule, plusieurs signes sont observés. À l'inspection, on peut remarquer une protrusion de l'acromion sur le côté, également connue sous le nom de signe de l'épaulette, accompagnée souvent d'une position du bras en abduction et rotation externe. Cependant, ce signe est plus fréquemment observé sur le terrain par les kinésithérapeutes travaillant dans des clubs sportifs, et rarement en cabinet, car les patients arrivent généralement après avoir été réduits en urgence suite à la luxation.

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Lors de l'examen clinique approfondi de la luxation antérieure de l'épaule, plusieurs éléments sont pris en compte. Dans l'interrogatoire, le patient est questionné sur la douleur, l'impotence fonctionnelle et le mécanisme de la lésion, crucial pour évaluer les appréhensions du patient et guider le traitement. Les tests spécifiques comprennent le test d'appréhension, où une abduction avec rotation externe reproduit le mécanisme de la luxation et provoque une appréhension chez le patient. Le relocation test, qui rétablit la stabilité en antéversion de la tête humérale, peut réduire cette appréhension. Quant au test du piégeage, il est déconseillé en raison du risque de provoquer une nouvelle luxation. Ces tests sont généralement réalisés lorsque le patient présente une sensation d'instabilité ou lors du suivi de la rééducation pour évaluer la progression et l'élimination des appréhensions.

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Après la réduction de la luxation, une radiographie est généralement effectuée pour confirmer la réduction et identifier d'éventuelles lésions associées. Cependant, pour une évaluation plus détaillée des lésions, notamment les lésions de Bankart, l'arthroscanner est l'outil privilégié. Dans le cas des personnes âgées, une IRM peut également être réalisée pour examiner l'état de la coiffe des rotateurs, car les luxations antérieures survenues lors de chutes chez les personnes âgées sont souvent accompagnées de ruptures importantes de la coiffe des rotateurs.

Une imagerie d'une épaule luxée montre clairement que les luxations antérieures ne sont pas seulement antérieures, mais aussi inférieures, se traduisant par des luxations antéro-inférieures où la tête humérale se déplace vers le bas et vers l'avant par rapport à la glène.

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Lorsque le patient se présente au cabinet, il est peu probable qu'il ait toujours l'épaule luxée. Ainsi, les tests spécifiques du cluster ne sont généralement pas nécessaires dès le début, car le patient est conscient de sa luxation survenue pendant le week-end. L'interrogatoire revêt donc une importance primordiale, car il guide la rééducation ultérieure et aide à déterminer s'il est nécessaire de référer le patient à un chirurgien.

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Contrairement à d'autres tests d'épaule qui peuvent manquer de sensibilité et de spécificité, les tests d'instabilité antérieure offrent une sensibilité élevée et une spécificité très bonne. En particulier, le test d'appréhension et le relocation test, lorsqu'ils sont combinés en cluster, permettent de diagnostiquer l'instabilité antérieure avec une précision de 98%. Cependant, il est important de noter que ces tests ne sont pas toujours effectués en première intention.

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Réduction de la luxation

En France, il est strictement interdit de procéder à la réduction d'une luxation de l'épaule en dehors d'un cadre médical. Cette intervention est réservée aux professionnels de santé habilités et formés pour ce type d'acte. Les tentatives de réduction par des non-professionnels peuvent entraîner des complications graves, voire aggraver la situation. Il est crucial de comprendre que la réduction de luxation est un acte médical qui nécessite une expertise et une formation spécifiques. Dans des situations exceptionnelles où il y a un risque neurovasculaire imminent et où les secours médicaux ne sont pas accessibles, la question de la réduction peut se poser, mais elle doit être abordée avec prudence et discernement.

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Quelle prévention ?

La prévention des luxations récurrentes de l'épaule a été examinée à travers diverses approches, telles que l'immobilisation en rotation interne ou externe, ainsi que la musculation intensive. Cependant, selon une méta-analyse récente, il semble que malheureusement, il n'y ait pas de méthode infaillible pour éviter complètement les récidives de luxation de l'épaule.

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Après une première luxation de l'épaule, le risque de récidive reste élevé, en particulier chez les jeunes. Une analyse montre que ce risque diminue avec l'âge, mais demeure significatif, surtout chez les adolescents et les jeunes adultes. Par exemple, les individus âgés entre 15 et 20 ans présentent un risque de récidive avoisinant les 90%. Cette tendance souligne l'importance d'une intervention précoce chez les jeunes athlètes, comme les joueurs de rugby, afin de stabiliser l'épaule et de réduire le risque de lésions récurrentes. Les récidives fréquentes peuvent entraîner des dommages articulaires à long terme, notamment une augmentation du risque d'arthrose, soulignant ainsi l'importance cruciale d'une épaule stable pour la santé à long terme.

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Pourquoi autant de récidives ?

La récidive des luxations de l'épaule est fréquente, en partie en raison du retour à des activités sportives à risque après une première luxation. Cependant, il existe également une explication anatomique à ce phénomène. L'image de la barrière de train illustre cette idée : après une luxation, les stabilisateurs passifs de l'épaule, tels que les ligaments et la glène, sont endommagés. Ces structures jouent un rôle crucial dans la stabilité de l'articulation de l'épaule lors de mouvements extrêmes, comme ceux rencontrés dans les sports de contact.

En l'absence de ces stabilisateurs passifs, la voie est ouverte pour que l'épaule se luxée à nouveau. Alors que les stabilisateurs actifs, tels que les muscles de la coiffe des rotateurs, peuvent stabiliser l'épaule lors des mouvements quotidiens, ils peuvent ne pas être suffisamment efficaces lors de mouvements extrêmes ou de traumatismes, laissant ainsi l'articulation vulnérable aux luxations récurrentes.

Il est important de noter que la musculation ne garantit pas la stabilité de l'épaule. Même des athlètes bien entraînés, comme Teddy Riner, peuvent souffrir d'instabilité de l'épaule nécessitant une intervention chirurgicale pour restaurer la stabilité de l'articulation.

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Lors d'une luxation de l'épaule, plusieurs lésions associées peuvent survenir, notamment :

Bankart : Une avulsion capsulaire antéro-inférieure du bord glénoïdien, résultant du détachement du ligament gléno-huméral moyen et inférieur de la glène. Cette blessure du labrum est très fréquente, présente dans environ 95% des luxations antérieures. Le labrum, qui contribue à la stabilité passive de l'épaule, est endommagé dans cette lésion.

Bony Bankart : Une fracture du bord antérieur de la glène. Cela se produit lorsque la tête humérale impacte la glène, arrachant un fragment osseux. Si la taille de ce fragment dépasse 15 à 20% de la glène, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour restaurer la stabilité de l'épaule.

Encoche de Hill-Sachs : Une dépression osseuse sur la partie postérieure de la tête humérale, causée par l'impact de la glène lors de la luxation. Cette lésion est très fréquente, observée dans jusqu'à 80% des premières luxations et 100% des récidives.

Atteintes Neurologiques : Les lésions du nerf axillaire, responsable de l'innervation du deltoïde et du petit rond, peuvent survenir. Un examen neurologique est donc crucial pour détecter toute atteinte et orienter le traitement approprié. Plus le délai entre la luxation et la réduction est long, plus le risque d'atteinte neurologique est élevé.

Fractures du Tubercule Majeur et Ruptures de Coiffe : Ces lésions surviennent souvent chez les personnes âgées lors de chutes. Elles peuvent également être associées à des luxations de l'épaule.

En endommageant les stabilisateurs passifs de l'épaule tels que la capsule, le labrum et la glène, les luxations rendent l'articulation plus vulnérable aux récidives. Cela explique en partie pourquoi les récidives sont courantes et pourquoi il est essentiel de restaurer la stabilité de l'épaule pour éviter de futurs épisodes de luxation.

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Qui risque de se reluxer ?

Âge inférieur à 40 ans : Les personnes de moins de 40 ans ont 13 fois plus de risque de se reluxer, principalement en raison d'une activité physique plus intense et d'une participation accrue à des sports de contact.

Sexe masculin : Les hommes ont trois fois plus de risque de se reluxer que les femmes. Cela peut être attribué à une participation plus fréquente à des sports de contact et à des comportements plus risqués.

Fractures du Tubercule Majeur : Chez les personnes âgées, les fractures du tubercule majeur peuvent réduire le risque de récidive en raison de la raideur accrue de l'épaule.

Encoche de Hill-Sachs : La présence d'une encoche sur la tête humérale augmente le risque de récidive, en particulier lors de la participation à des sports de contact.

Lésion Osseuse de Bancart (Bony Bankart) : Cette lésion, qui implique une fracture du bord antérieur de la glène, est un facteur de risque de récidive de luxation.

Hyperlaxité Articulaire : Les individus présentant une hyperlaxité articulaire ont un risque accru de récidive en raison de la laxité excessive de leurs articulations, ce qui les rend plus susceptibles de subir des luxations.

Ces facteurs doivent être pris en compte lors de l'évaluation du risque de récidive chez les patients ayant subi une luxation de l'épaule afin de guider la prise en charge et de minimiser les risques de complications à long terme.

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Hyperlaxité

Le test du sulcus, également appelé test de glissement inférieur de la tête humérale, est utilisé pour évaluer la laxité articulaire de l'épaule, en particulier dans le cas de l'hyperlaxité. Voici comment il est réalisé :

Le patient est assis ou debout, avec le bras en position neutre le long du corps.

Le praticien saisit fermement le coude du patient d'une main et stabilise l'épaule avec l'autre main.

En exerçant une traction verticale douce sur le bras du patient, le praticien observe s'il y a un glissement inférieur de la tête humérale par rapport à la glène.

Un espace ou un "sulcus" entre la tête humérale et l'acromion peut être observé si une laxité excessive est présente.

Ce test peut être combiné avec d'autres tests pour évaluer la laxité articulaire et déterminer la présence éventuelle d'hyperlaxité de l'épaule.

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On va voir la rotation externe d'abord, supérieure à 85 degrés. 

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Notre hyperabduction aussi, supérieure à 110 degrés. 

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Et on va avoir notre tiroir. Donc là, on va bien le voir aussi, le tiroir antéro-postérieur. Donc ça, c'est des signes d'hyperlaxité. 

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L'hyperlaxité articulaire se caractérise par une amplitude de mouvement excessive dans les articulations. Voici quelques points à retenir sur l'hyperlaxité et son lien avec l'instabilité :

Différence entre hyperlaxité et instabilité : Les personnes hyperlaxes ne sont pas nécessairement instables. L'hyperlaxité se réfère uniquement à une amplitude de mouvement accrue dans les articulations, tandis que l'instabilité implique une incapacité à maintenir l'articulation dans une position stable.

Perte de tonus musculaire : Chez les individus hyperlaxes, une répétition de micro-mouvements peut entraîner une diminution du tonus musculaire. Cela peut conduire à une diminution du contrôle neuromusculaire, augmentant ainsi le risque de blessure lors de mouvements extrêmes.

Contrôle neuromusculaire : Un bon contrôle neuromusculaire, en particulier dans les positions extrêmes, est essentiel pour prévenir les blessures chez les personnes hyperlaxes. Si les muscles entourant l'articulation sont forts et réactifs, ils peuvent aider à stabiliser l'articulation malgré l'hyperlaxité.

Risque de blessure : Bien que l'hyperlaxité puisse augmenter le risque de blessure, surtout lors de mouvements répétés ou extrêmes, elle ne garantit pas nécessairement des problèmes d'instabilité ou de luxation. Cependant, une mauvaise stabilité musculaire et un contrôle neuromusculaire insuffisant peuvent aggraver ce risque.

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Traitements

Dans cette dernière partie, nous abordons le traitement de la luxation de l'épaule, en mettant en avant les options conservatrices et chirurgicales, ainsi que les facteurs à considérer dans le choix du traitement :

Traitement conservateur : Ce traitement est généralement envisagé pour les patients ayant subi un premier épisode de luxation et présentant un faible risque de récidive. Cependant, avec l'évolution des connaissances et des pratiques médicales, certains spécialistes recommandent désormais une approche chirurgicale précoce pour certains profils de patients, notamment les jeunes sportifs à risque élevé de récidive.

Traitement chirurgical : Il est souvent recommandé pour les patients présentant des instabilités récurrentes ou un risque élevé de récidive, en particulier les sportifs pratiquant des sports de contact. Les options chirurgicales comprennent notamment la réparation de la lésion de Bankart et la procédure de Latarjet, qui consiste à créer une butée coracoïdienne pour renforcer la stabilité de l'épaule. En France, la procédure de Latarjet est la plus couramment pratiquée, avec un taux de récidive d'environ 2%, ce qui est considéré comme un bon résultat en termes de stabilité de l'épaule.

Facteurs à considérer dans le choix du traitement : Outre les caractéristiques de la luxation initiale, tels que l'âge et l'activité du patient, d'autres facteurs comme l'hyperlaxité, les lésions ligamentaires et osseuses associées, ainsi que les facteurs psychosociaux, doivent également être pris en compte dans la décision thérapeutique. Une approche individualisée est essentielle pour optimiser les résultats du traitement.

En conclusion, le choix entre traitement conservateur et chirurgical dépend de plusieurs facteurs, et une évaluation approfondie du patient et de sa condition est nécessaire pour déterminer la meilleure stratégie de prise en charge.

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