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Pierre-Yves FROIDEVAL est Masseur kinésithérapeute du sport. Il exerce à mi-temps au sein du cabinet libéral CK2S Rambouillet et au Centre Médical de Clairefontaine.
Il est chargé de la prise en charge des joueurs de l’institut National du Football et il est également chef de projet du SFMKS LAB ainsi que formateur au sein de la SFMKS.
Il gère principalement les pathologies du membre inférieur (LCA, LMA, Entorse latérale de cheville, Pubalgie…)
Plan
Je vais maintenant vous présenter le plan de cette présentation. Nous débuterons par un rappel épidémiologique succinct, suivi d'un rappel anatomique. Nous supposons que vous avez une bonne connaissance de l'insertion des ischio-jambiers, en particulier sur la tubérosité ischiatique. Ensuite, nous aborderons en détail le bilan et le diagnostic différentiel, soulignant leur importance primordiale pour garantir une rééducation optimale.
Enfin, nous discuterons des critères de retour au sport, en nous concentrant notamment sur la tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Rappels Épidémiologique
Pour le rappel épidémiologique, il convient de noter que cette pathologie a été décrite pour la première fois en 1988 sous le nom de syndrome des ischio-jambiers, avant que le terme de tendinopathie proximale des ischio-jambiers ne soit utilisé. Cette affection est courante chez les coureurs de fond et les hurdlers, c'est-à-dire les pratiquants de courses de haies.
Lors du franchissement de ces obstacles, le mécanisme impliqué sollicite intensément les ischio-jambiers, en particulier la partie proximale. Généralement, la tendinopathie n'est pas déclenchée par un événement unique, à l'exception des avulsions, qui ne seront pas abordées ici car nous nous concentrons sur la tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Il s'agit plutôt d'un processus progressif, typique des tendinopathies, où la douleur apparaît graduellement. Initialement, elle peut être légère et survenir pendant l'entraînement, puis s'améliorer avec l'échauffement, pour finalement devenir plus fréquente et gênante, même dans les activités quotidiennes. Cette affection résulte généralement d'une surcharge mécanique et, dans de nombreux cas, de mouvements d'étirement répétés. En plus des coureurs, les praticiens de yoga ou de pilates peuvent également être touchés, notamment en raison des postures maintenues pendant de longues périodes dans des positions d'étirement importantes, ce qui peut provoquer des lésions tendineuses conduisant à une tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Pour caractériser la douleur associée à la tendinopathie proximale des ischio-jambiers, il est important de noter qu'elle se localise généralement dans la région de la tubérosité ischiatique. Cette douleur peut s'intensifier pendant ou après la course, ainsi que pendant l'effort physique ou en position assise, ce qui est assez caractéristique de cette affection. Certains patients peuvent même avoir du mal à maintenir une position assise prolongée, ce qui les pousse parfois à se décaler pour soulager l'inconfort. En ce qui concerne les classifications de cette affection, il existe notamment la classification de Blazina, bien que nous ne nous attarderons pas dessus dans cette présentation.
Dans la progression des symptômes de la tendinopathie proximale des ischio-jambiers, il est crucial de noter une évolution graduelle de la douleur. Initialement, les douleurs peuvent être légères le matin, puis augmenter avant l'entraînement, diminuer temporairement pendant l'exercice, pour revenir à la fin de l'entraînement. Avec le temps, la douleur peut persister tout au long de l'entraînement, entraînant une incapacité à poursuivre les activités sportives et une douleur persistante dans les activités quotidiennes. Enfin, le stade le plus avancé, bien que rarement abordé, est la rupture du tendon, un stade où l'on sort du domaine de la tendinopathie pour entrer dans celui de la rupture tendineuse. Ainsi, la progression graduelle des douleurs est un élément clé à retenir dans le diagnostic de cette affection.
Rappels anatomiques
La tendinopathie proximale des ischio-jambiers présente plusieurs facteurs de risque à prendre en compte. Parmi les plus significatifs, on retrouve la sur-sollicitation et la sur-utilisation des muscles, ainsi que la charge excessive, qui doivent être explorées lors de l'anamnèse. De plus, une mauvaise stabilité lombo-pelvienne et une faiblesse relative des ischio-jambiers sont des éléments à considérer en premier lieu. D'autres facteurs de risque incluent l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), les troubles hormonaux et la prise de certains médicaments, tels que les fluoroquinolones.
Ces médicaments, souvent prescrits pour des affections cardiovasculaires, peuvent affaiblir les tendons et augmenter le risque de tendinopathie lorsqu'ils sont associés à une activité physique. De plus, chez les femmes périménopausées, la raideur et la faiblesse des ischio-jambiers peuvent également constituer des facteurs de risque. Bien que d'autres facteurs puissent être impliqués, l'accent devrait être mis sur la sur-sollicitation musculaire, la stabilité lombo-pelvienne et la force des ischio-jambiers lors de l'évaluation des risques de cette affection.
Pour le rappel anatomique, il est essentiel de comprendre la structure des muscles ischio-jambiers. Ces muscles comprennent les ischio-jambiers médiaux, ainsi que le biceps fémoral.
Pour confirmer le diagnostic de la tendinopathie proximale des ischio-jambiers, il est crucial de localiser précisément la douleur au niveau de la tubérosité ischiatique. Cette région correspond à l'insertion des tendons des ischio-jambiers. Il est également important de différencier la portion longue et la portion courte du muscle biceps fémoral. Ces muscles sont biarticulaires, ce qui signifie qu'ils participent à l'extension de la hanche et à la flexion du genou.
Bilan
Dans ma pratique de rééducation, j'accorde une grande importance à l'anamnèse, car elle oriente mes tests et m'aide à évaluer la gravité et le délai de la blessure. Prendre le temps d'écouter attentivement le patient et de poser des questions pertinentes est essentiel pour obtenir des informations précises. Ensuite, je passe en revue les drapeaux rouges et les critères cutanés trophiques pour détecter d'éventuels signes d'alerte. Enfin, je réalise un bilan clinique et fonctionnel pour évaluer la condition du patient de manière approfondie.
Lors de l'anamnèse, il est essentiel d'identifier le mécanisme de la blessure. Cela peut inclure des activités telles que les étirements, les chutes en avant, les accidents de motocross, le franchissement de haies ou l'enjambement. Par exemple, le conférencier a ressenti un inconfort au niveau des ischio-jambiers lors de la réalisation d'exercices de renforcement impliquant une inclinaison vers l'avant, la marche et les pompes, ce qui s'est aggravé après avoir joué au rugby le lendemain. Comprendre les causes et l'intensité de la douleur aide à expliquer des concepts tels que le chargement optimal et l'importance de gérer les charges lors de la rééducation pour la tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Des mouvements spécifiques comme la raideur matinale, les positions assises ou debout douloureuses, la marche en montée, se pencher en avant, retirer ses chaussures ou essuyer ses pieds sur un tapis peuvent déclencher des symptômes caractéristiques. Ces mouvements peuvent aider au diagnostic de la tendinopathie proximale des ischio-jambiers grâce à des tests cliniques tels que le test "enlever les chaussures" ou le "signe du paillasson". Identifier ces schémas peut aider à différencier la tendinopathie proximale des ischio-jambiers d'autres conditions.
Après avoir écouté attentivement le patient et identifié les mécanismes et les causes de la douleur, il est essentiel d'éliminer les drapeaux rouges, tels que l'impossibilité de poser le pied ou un hématome important. Le conférencier mentionne le "signe de la chaise", présenté par le Dr. Lefebvre lors d'une présentation lors d'un congrès. Ce signe se caractérise par le fait que les patients se déplacent inconsciemment sur leur chaise pour soulager la douleur due à la compression du tendon. D'autres signes à surveiller incluent le "signe du paillasson" et le "signe du take off shoes". Il souligne qu'un seul signe positif ne constitue pas nécessairement un drapeau rouge, mais plutôt la combinaison de plusieurs éléments, en particulier lors de l'anamnèse. Si des signes inquiétants sont présents, comme une chute brutale ou un hématome important, il est recommandé de rediriger le patient vers un médecin ou un chirurgien pour une évaluation plus approfondie.
Dans le cadre du bilan clinique et fonctionnel, il est crucial d'examiner le diagnostic différentiel. Pour ce faire, une analogie avec le jeu "Qui est-ce ?" est souvent utilisée, où les différentes possibilités sont éliminées progressivement. Parmi les diagnostics différentiels à considérer, on trouve : l'irritation du nerf sciatique, le conflit ischio-fémoral, la déchirure du muscle fessier profond, la lésion des ischio-jambiers (qui peut être myo-conjonctive ou proximale), l'apophysose ou avulsion chez les adolescents, la plaque de croissance ischiatique, les fractures de stress, et le muscle gracile.
Il est important de noter que le muscle gracile peut parfois causer des douleurs similaires à celles des ischio-jambiers, et il est nécessaire de le tester spécifiquement lors de l'examen, en particulier lors de mouvements de glissement et de rotation.
Dans le cadre du diagnostic différentiel, nous suivons une méthode structurée pour évaluer les lésions musculaires. Tout d'abord, nous testons l'isométrie, en évaluant la force musculaire dans les différentes directions de mouvement : interne, moyenne et externe. Ensuite, nous passons à des mouvements concentriques et excentriques, puis au stretching. Généralement, plus nous nous éloignons de l'isométrie, moins la lésion est grave.
Par la suite, nous effectuons des tests fonctionnels, tels que le pont fessier en position bipodale et unipodale, le good morning bipodal et le diver. L'idée est que plus nous avançons dans cette série de tests fonctionnels, moins la lésion est considérée comme grave. Toutefois, il est crucial d'observer attentivement les détails pour déterminer si le patient ressent une douleur ou une gêne à un certain niveau. Ces informations sont essentielles pour évaluer les progrès lors du bilan initial et pour surveiller l'évolution de la douleur et de l'amplitude des mouvements au fil du temps, peut-être lors d'un suivi trois semaines plus tard.
En ce qui concerne le bilan clinique, certains tests revêtent une importance particulière. Le test de Puranen Orava, similaire à celui présenté dans la vidéo, est l'un d'eux. Ensuite, il y a le test "taking off shoes" ou "hamstring drag test", qui est également connu sous le nom de signe du paillasson. Dans ce test, le patient peut ressentir une gêne, et la localisation de cette douleur est cruciale. Il y a aussi le test du "taking off shoes", où le thérapeute retire la chaussure du patient.
Un autre test important est le "bent knee stretch test", où le simple fait d'amener le genou en flexion peut causer de la douleur chez certains patients. Lorsque la jambe est tendue, une compression supplémentaire peut être appliquée, ce qui peut déclencher des douleurs et donner des résultats positifs au test. Il est également possible d'observer des douleurs chez certains patients même lorsque les genoux sont tendus, bien que la tension soit moindre au niveau de la partie supérieure.
En ce qui concerne le suivi rééducatif, je privilégie l'utilisation de tests de mobilité active, qui permettent une évaluation dynamique de l'évolution du patient. Cela favorise une véritable alliance thérapeutique, car le patient peut observer sa propre progression au fil du temps. Je trouve toujours intéressant qu'il puisse s'auto-évaluer et constater ses propres améliorations au fil des séances.
D'autre part, je m'appuie sur des tests tels que le "taking off shoes", qui présentent à la fois une sensibilité et une spécificité élevées. C'est un avantage significatif pour nous, car cela nous offre des outils fiables pour évaluer la condition du patient. En observant les résultats de ces tests, nous pouvons ajuster les interventions de rééducation de manière plus précise.
En ce qui concerne la gestion de la charge optimale, j’encourage le patient à être conscient de ses propres limites. S'il constate une diminution de ses amplitudes articulaires ou musculaires lorsqu'il surcharge, cela lui permet de comprendre l'importance de modérer son effort. Cette prise de conscience lui permet d'adapter son programme d'exercices pour optimiser ses progrès et éviter les surcharges néfastes.
Il est essentiel de rappeler que, en tant que kinésithérapeutes, notre rôle consiste à effectuer des évaluations approfondies. Cependant, le diagnostic définitif ne peut être établi que par le biais d'imageries médicales. Après avoir réalisé des tests cliniques, notre démarche est de référer le patient à un médecin pour une interprétation médicale appropriée. Si les résultats des tests cliniques sont positifs, alors le traitement pourra être initié en collaboration avec le médecin.
Rééducation
La rééducation représente un véritable parcours, semblable à un labyrinthe, où la première question à se poser concerne l'approche à adopter pour traiter une tendinopathie proximale des ischio-jambiers. Par où commencer ? Quelle méthode est la plus efficace et dans quel ordre les étapes doivent-elles être abordées ? Au cœur de ma démarche, l'éducation du patient est fondamentale. Le jargon médical peut sembler obscur, nécessitant une simplification pour faciliter la compréhension.
L'objectif est de narrer le processus, en expliquant la cause de la douleur, les moyens d'amélioration et la durée estimée du traitement. À l'issue de l'évaluation initiale, qui dure environ trente minutes, je m'attache à répondre à ces trois questions essentielles.
Lorsqu'on aborde les tendinopathies proximales des ischio-jambiers, il est crucial de discuter de la douleur dès le début. Celle-ci peut survenir pendant l'exercice, quelques heures après, ou le lendemain matin. Il est important de présenter la notion de charge de travail optimale. Si une gêne ou une douleur est ressentie, il faut la quantifier. Selon ma pratique et les études que j'ai consultées, une intensité entre 3 et 5 sur une échelle de 10 est indicative. Cependant, ce seuil peut varier selon le profil du patient : un niveau plus bas pour les patients anxieux, et potentiellement plus élevé pour les sportifs familiers avec ces concepts.
J'aime utiliser un graphique simple pour expliquer la gestion de la douleur dans la rééducation. Au départ, la douleur est constante, mais à mesure que la capacité s'accroît grâce à des exercices spécifiques, l'intensité de la douleur reste stable. Cela indique que le patient progresse sans augmentation de la douleur, un signe positif d'évolution.
Cette notion peut être difficile à saisir au début, et nécessite une explication claire pour optimiser le traitement. Il est essentiel de faire comprendre que la présence d'une gêne mineure est normale et que l'objectif n'est pas de se concentrer uniquement sur la réduction immédiate de la douleur, mais plutôt sur l'amélioration des capacités fonctionnelles sans exacerber cette gêne. Cette approche permet au patient de comprendre que la tolérance à une certaine gêne est attendue et que l'indicateur principal de progrès est sa capacité à accomplir davantage sans intensifier la douleur.
Dès le début, je mets en avant l'utilisation des ondes de choc, un outil révolutionnaire dans notre arsenal thérapeutique. Les ondes de choc se déclinent en deux types : radiales et focales, chacune présentant des nuances en termes d'efficacité. Au centre médical de Clairefontaines, nous avons le privilège de disposer de ces deux technologies, ce qui enrichit considérablement nos possibilités de traitement. Personnellement, je privilégie les ondes de choc focales pour leur précision et leur efficacité supérieures, malgré une sensation plus inconfortable pour le patient. Elles contribuent à accélérer le processus de rééducation.
Cependant, il est important de noter que, selon les évaluations scientifiques actuelles, l'efficacité des ondes de choc, bien que prometteuse, est encore considérée comme soutenue par un niveau de preuve relativement bas. Cela signifie que, bien que nous observions des résultats positifs, la recherche continue d'évaluer et de confirmer leur efficacité dans le cadre d'une approche thérapeutique globale.
La rééducation, selon ma vision, devrait s'articuler autour d'une métaphore simple : celle du verre d'eau et de la notion de charge optimale de travail. L'objectif est de verser progressivement quelques gouttes d'eau dans le verre sans le faire déborder. Si le verre déborde, cela signifie que la charge optimale n'a pas été correctement gérée, entraînant des gênes et des douleurs prolongées pour le patient, et par conséquent, un traitement qui s'étend inutilement dans le temps. Cette approche, que j'ai également présentée dans mes deux autres interventions, repose sur le continuum amplitude-force-vitesse. L'idée n'est pas de compartimenter le traitement en phases distinctes – amplitude, puis force, puis vitesse – mais de les intégrer de manière fluide, en établissant des priorités basées sur l'évaluation initiale du patient.
Encore une fois, c'est la raison pour laquelle je répugne à établir des protocoles rigides. Je préconise plutôt une ligne de conduite flexible, adaptée à chaque individu, ce qui rend difficile la prescription de protocoles uniformes. Que ce soit pour les stagiaires ou pour ceux qui recherchent une guidance précise, mon conseil est de s'adapter au cas par cas. Quant au retour au sport (RTS), bien qu'important, je choisis de le mettre de côté dans les premières phases de la rééducation, pour me concentrer pleinement sur la récupération fonctionnelle et la gestion de la douleur.
Dans la phase initiale de la rééducation pour un patient souffrant d'une tendinopathie proximale des ischio-jambiers, je privilégie le renforcement musculaire, en commençant par des exercices de contraction isométrique. Cette méthode s'apparente à une sorte de médicament naturel pour le tendon, offrant un effet antalgique chez certains patients. Les exercices sont réalisés avec une flexion minimale de la hanche. Le protocole consiste en cinq séries de 45 secondes chacune. Cette approche n'est pas nouvelle ; elle a déjà prouvé son efficacité sur les tendons d'Achille et est ici adaptée à une structure similaire, mais située à un endroit différent du corps.
Dans le cadre de cette masterclass, j'ai intégré plusieurs vidéos pour enrichir l'apprentissage et offrir une variété d'exercices pratiques. L'une de ces vidéos présente un exercice spécifiquement conçu pour les patients atteints de tendinopathie proximale des ischio-jambiers, avec une flexion minimale de la hanche. Afin de maintenir le contenu dynamique et respecter les contraintes de temps, l'exercice est montré en accéléré, omettant ainsi la répétition intégrale des cinq séries de 45 secondes.
Assez rapidement je vais vous montrer d'autres exercices. Vous avez juste la notion de contraction musculaire ici à ce niveau là.
Là je vais jouer également sur la notion de relevé de bassin on peut également jouer sur la rotation du tibia pour aller solliciter plus ou moins les ischios jambiers médiaux où le bicep fémoral.
On va progressivement augmenter en difficulté. Donc je vous inviterai à regarder les vidéos très tranquillement.
Une petite infographie que je trouvais intéressante que j'utilise assez régulièrement. J'utilise surtout cette case en vert ou celle à sa droite pour la notion de contraction musculaire en isométrie. On est sur l'adaptation du tendon à peu près à partir de ces phases là et de ces contractions.
La deuxième phase implique une charge isotonique, avec toujours une légère flexion des hanches lors du travail excentrique, ou bien le heavy slow resistance appliqué assez rapidement. La principale différence entre les deux réside dans le fait que le heavy slow resistance inclut une phase concentrique, avec un temps sous tension de 3 à 6 secondes et une phase concentrique de 2 à 3 secondes. La seule distinction notable est donc l'ajout de cette phase concentrique, que j'apprécie beaucoup.
De plus, une autre technique intéressante à ajouter est le TNT, ou tendon neuroplastique training, qui consiste simplement à appliquer un tempo à l'exercice. Cela permet d'assurer la qualité et l'exécution de l'exercice, tout en améliorant la concentration du patient, contribuant ainsi à rééduquer le cerveau. Ebony Rio a donné une excellente présentation sur ce sujet sur YouTube, que je vous invite à consulter.
Dans la phase 3, nous abordons la flexion maximale de la hanche. Avant cela, j'ai l'habitude d'utiliser ce que j'appelle le bloc mobilité. Dans ce bloc, je souligne simplement la nécessité de prendre conscience de la mobilité du bassin en termes d'antéversion et de rétroversion.
Et puis l’inclinaison du bassin…
Puis ensuite le travail qu'on avait vu auparavant. Le tests qu’on utilisait lors du bilan, on peut l'utiliser tout simplement en autorééducation. Donc genou et hanche fléchis et je viens tendre le genou. L'objectif sera d'améliorer l'amplitude.
Et ici en système passif avec un genou tendu.
J'ai tendance à rajouter dans ces exercices des mouvements de rotation. Je demande à ce que le patient effectue dix mouvements avec le pied légèrement en rotation interne, en rotation neutre et puis en rotation externe pour venir solliciter toutes les composantes des ischio-jambiers.
Et je demande la même chose avec le genou tendu.
Dans la section dédiée au renforcement, nous entrons assez rapidement dans le vif du sujet avec une série d'exercices que j'ai présentés auparavant. Nous suivons le même principe, mais cette fois, la flexion de la hanche est un peu plus accentuée, accompagnée d'une contraction musculaire. Initialement, nous travaillons de manière isométrique, en conservant la notion de rotation et en travaillant dans divers plans.
Ensuite on peut aller travailler cette phase concentrique puis excentrique avec le heavy slow resistance. Je me suis amusé avec différents niveaux de progression du plus facile au plus difficile sur les exercices.
Ici vous avez un travail vraiment spécifique où je vais essayer d'amener encore un peu plus de flexion de hanche et en termes de difficulté on est d'accord que c'est bien plus difficile à réaliser en termes de hauteur, en termes de contraction musculaire.
Il est fréquent de rencontrer des patients qui expriment ressentir une sensation particulière lors de certains exercices. C'est le cas de cet exercice, qui se révèle être particulièrement intéressant à cet égard. Lorsque vous avez observé, j'ai volontairement poussé la hanche au-delà de 90 degrés, et à ce stade, je vais demander au patient de contracter très intensément.
Cette contraction va faire que votre tendon vient se plaquer sur la tubérosité ischiatique ce qui peut entraîner des douleurs. C'est assez intéressant. On sait que la douleur on l'accepte donc c’est assez intéressant d'aller travailler sur cette cette zone et cette amplitude là.
Ensuite on a la phase 4 .On est sur quelque chose de fonctionnel. Ici, vous avez le good morning où vous allez tout simplement mettre en tension la partie proximale des IJ.
Ce que je vous demandais de rajouter c'est la notion de rotation.
Pour la petite histoire j'avais un patient qui était judoka professionnel et on s'est rendu compte il allait très très bien, il était vraiment à l'aise dans le diver.
Et puis à un moment donné il a repris du judo, il a fait un geste typique du Diver puis un mouvement de rotation et il me dit “Whoua là j'ai ressenti comme si on n'avait jamais travaillé”. En fait je me suis dit “ah mince en fait j'avais oublié de travailler les rotations”. Donc mettez les rotations en place, c'est très important dans le cadre des tendinopathies proximales et également dans le cadre des lésions musculaires. Ici, vous avez le soulevé de terre quelque chose de classique qu'on connaît très bien.
Et puis là je me suis amusé avec quelque chose de plus fonctionnel avec un contrôle lombo-pelvien.
Dans mes tentatives pour faire évoluer les exercices, j'ai vraiment cherché à être créatif et à explorer différentes options. Il y a eu un moment où j'ai réalisé que cela devenait très complexe, notamment lors d'un exercice où j'ai ressenti une légère tension au niveau de l'ischio-jambier gauche. Plutôt que d'abandonner, j'ai décidé de répéter l'exercice et d'aller chercher cette sensation de douleur à un niveau de 3 sur 10.
Donc on est toujours dans cette évolution et dans ce travail avec un contrôle lombo-pelvien.
Et puis là je viens un petit peu embêter le patient avec un contrôle du haut du corps. Notamment chez les sprinters ça peut être assez intéressant d'avoir un bon contrôle lombo pelvien mais également un tronc qui reste très fixe où il n’y a pas de balancement, de flexion du tronc.
Ici un geste très spécifique chez les coureurs qui vont franchir les haies.
Et puis je me suis amusé aussi avec un sac d’eau qui vient bouger pour déstabiliser le patient.
Ici j'ai mis une phase très dynamique où je veux aller chercher de la course interne et avoir un bon contrôle lombo pelvien. De l'autre côté, je vais également mimer une course interne.
Dans cette phase, nous abordons un travail spécifique axé sur la course, en mettant l'accent sur le cycle de la foulée. Ici l’exercice consiste à frotter la pointe du pied, une pratique bien connue chez les coureurs d'athlétisme. Ce mouvement, appelé "griffer", est essentiel pour maximiser la vitesse. Ainsi, cette phase 4 introduit véritablement la notion d'explosivité dans le programme.
Il est clair que dans cette quatrième phase, nous abordons la reprise de la course à pied. Initialement, cette reprise se concentre sur l'endurance, avec des vitesses relativement faibles comprises entre 10 et 13 km/h, afin de limiter la sollicitation des ischio-jambiers. Nous savons qu'à partir de 14 km/h, environ 50 % des unités motrices des ischio-jambiers sont activées, ce qui nécessite une prudence particulière. Cette phase vise principalement à entretenir le système cardiovasculaire.
Ensuite, nous nous concentrons sur le développement de la vitesse, un aspect crucial. Enfin, un élément souvent négligé est la prise en compte du dénivelé, qu'il soit positif ou négatif. Sur une pente positive, nous rencontrons une résistance supplémentaire, mettant en jeu les mécanismes de flexion de la hanche et d'extension maximale, susceptibles de provoquer des tendinopathies proximales.
En revanche, sur une pente descendante, nous travaillons en sur-vitesse, ce qui permet d'évaluer la capacité du patient à maintenir cette vitesse sans ressentir de gêne ni de douleur. À ce stade, normalement, les douleurs diminuent progressivement et le patient se rapproche de ses objectifs fonctionnels.
Il est important pour moi d'établir certains critères pour la reprise de la course à pied, basés sur mon expérience, mes lectures et mes échanges avec mes collègues. Ces critères personnels comprennent des douleurs évaluées à 3 sur 10 maximum après la séance, la capacité à réaliser un pont fessier unipodal sans augmentation de la douleur, l'exécution réussie d'un cycle de course dynamique avec un mouvement de griffes des orteils bien réalisé, ainsi que la capacité à effectuer des jumping jacks avant et arrière sans gêne ni douleur.
Une fois ces critères remplis, nous pouvons envisager de débuter la course à pied. Il existe de nombreux protocoles de reprise de la course à pied, donc je vous encourage à trouver celui qui convient le mieux à chaque patient, afin de constituer une base de données et d'acquérir une expérience approfondie dans ce domaine.
Il est également important d'inclure les appuis en salle dans la phase de reprise. Je trouve que la phase d'accélération et de décélération est particulièrement intéressante, car c'est à ce moment-là que les ischio-jambiers sont le plus sollicités, surtout lors de phases courtes. De plus, nous abordons les changements de direction, où l'objectif est d'explorer toutes les possibilités des ischio-jambiers et de les solliciter dans différentes situations, telles que les phases de freinage, d'accélération et de changement de direction.
Il est essentiel d'adapter les vitesses pour chaque exercice, en augmentant progressivement l'intensité. En salle, nous travaillons sur ces aspects, mais nous ferons de même sur le terrain. Nous commencerons à introduire des exercices axés sur la vitesse, notamment les sprints. Il est important de préciser que les sprints ne commencent pas avant 25 km/h. Nous travaillerons également sur l'allongement de la foulée, en incluant des séances de fartlek. Nous progresserons ensuite vers des accélérations sur 5 à 10 mètres, suivies de tentatives pour maintenir cette vitesse sur 10 à 30 mètres. Pour évaluer la progression, j'utilise généralement le test du sprint sur 30 mètres.
Il est essentiel d'envisager d'autres options en cas d'échec du traitement initial. Si malgré toutes les interventions présentées, le traitement n'aboutit pas, il pourrait être nécessaire de recourir à des thérapies plus avancées, telles que la thérapie par injection de plasma riche en plaquettes (PRP), ou éventuellement envisager une intervention chirurgicale.
Dans ce cas, il est primordial d'engager une discussion approfondie avec l'équipe médicale, y compris le médecin traitant et le chirurgien, afin d'évaluer les différentes possibilités et de prendre une décision éclairée. Je vous encourage vivement à échanger et à collaborer étroitement avec l'ensemble des professionnels de santé impliqués, car cette approche collaborative est cruciale pour obtenir les meilleurs résultats pour le patient.
RTS
Il est maintenant temps d'aborder la phase de retour au sport (RTS). Dans cette phase, nous appliquons le même principe que lors du bilan initial. Environ six semaines après le début du traitement, nous effectuons une évaluation initiale pour analyser l'évolution de l'amplitude des mouvements. Nous vérifions si les tests qui étaient initialement positifs le sont toujours, ou s'ils le sont moins. Nous observons également une diminution notable de la douleur.
Nous prévoyons également de procéder à des tests approfondis sur l'amplitude des mouvements et la force musculaire. Même si je pourrais aborder le sujet de l'isocinétisme, j'ai préféré présenter des méthodes accessibles dans tous les cabinets, sans recourir à un matériel très coûteux. Il est important de noter que l'isocinétisme reste la référence, en particulier pour évaluer l'activité excentrique des ischio-jambiers. Lors de ces tests, nous examinons attentivement la qualité de la courbe de force, en particulier lors de la contraction musculaire lors de la course interne, et nous nous assurons qu'il n'y a pas de chute anormale de la courbe lors de la phase de course externe. De plus, nous relevons toute différence quantitative de force entre les mouvements internes et externes dépassant généralement 10%. Cette évaluation peut également être réalisée à l'aide d'un dynamomètre, en testant les différentes directions de mouvement.
Malgré une erreur de test initiale, révélant finalement une tendinopathie proximale des ischio-jambiers, nous avons constaté une différence significative d'environ 30% lors de la phase de course interne, mettant en lumière une capacité à maintenir la contraction musculaire suivie d'une défaillance. Ce résultat nous fournit des informations cruciales pour orienter efficacement la rééducation du patient.
Enfin, le test de vitesse sur 30 mètres joue un rôle essentiel dans l'établissement d'un profil de force-vitesse. Ce sujet est abordé de manière approfondie dans les articles sur la prise en charge du retour au sport après une lésion des ischio-jambiers, notamment ceux rédigés par mes collègues Patrice Marine et Florian Forelli, qui ont réalisé un travail remarquable. Ces articles expliquent en détail comment réaliser un sprint sur 30 mètres et comment utiliser le profil force-vitesse pour évaluer et améliorer les performances athlétiques lors de la rééducation.
Malgré le fait que je ne suis pas un psychologue, je reconnais l'importance de prendre en compte l'aspect psychologique dans le processus de rééducation. C'est pourquoi je m'intéresse particulièrement au score fonctionnel, comme le Visa-H, qui évalue diverses activités de la vie quotidienne et sportives, ainsi que l'appréhension ressentie par le patient. Actuellement, bien que je n'aie pas encore établi de seuil précis pour ce score, je me base sur des références existantes telles que le VISA-A et j'utilise les mêmes critères pour établir une évaluation fonctionnelle pertinente.
Je vous invite à effectuer un bilan détaillé en prenant le temps nécessaire, en commençant par une anamnèse approfondie, en tenant compte des drapeaux rouges et en envisageant les diagnostics différentiels, de manière similaire au jeu "Qui est-ce ?". En ce qui concerne le traitement, commencez par travailler en isométrie, puis passez au HSR (résistance lente et intense) et au TNT (entraînement neuroplastique des tendons), avant d'introduire des exercices de vitesse.
Concernant l'isométrie, rappelez-vous que cet aspect antagoniste est crucial pour optimiser les séances suivantes. En ce qui concerne les traitements par ondes de choc, bien qu'ils puissent être efficaces, leur niveau de preuve reste relativement faible. Si vous décidez de les utiliser, je vous conseille de les appliquer en position de relâchement plutôt qu'en étirement, afin de maximiser leur efficacité. Cette recommandation découle d'une discussion avec mon collègue Guillaume Vassou, que je salue.
Enfin, en ce qui concerne les critères de retour au sport, je vous recommande de tenir compte du score fonctionnel comme le VISA-H, du test de sprint sur 30 mètres et éventuellement des courbes de sprint, une approche émergente qui mérite également d'être explorée.
Je tiens également à exprimer ma gratitude envers tous les membres du CK2S, les membres du SFMKS-lab et le Centre Médical de Clairefontaine avec qui j'ai pu échanger sur ces sujets. J'espère sincèrement que cette présentation vous a été utile et qu'elle vous permettra d'aborder cette pathologie de manière plus efficace dans votre pratique.
Pierre-Yves FROIDEVAL est Masseur kinésithérapeute du sport. Il exerce à mi-temps au sein du cabinet libéral CK2S Rambouillet et au Centre Médical de Clairefontaine.
Il est chargé de la prise en charge des joueurs de l’institut National du Football et il est également chef de projet du SFMKS LAB ainsi que formateur au sein de la SFMKS.
Il gère principalement les pathologies du membre inférieur (LCA, LMA, Entorse latérale de cheville, Pubalgie…)
Plan
Je vais maintenant vous présenter le plan de cette présentation. Nous débuterons par un rappel épidémiologique succinct, suivi d'un rappel anatomique. Nous supposons que vous avez une bonne connaissance de l'insertion des ischio-jambiers, en particulier sur la tubérosité ischiatique. Ensuite, nous aborderons en détail le bilan et le diagnostic différentiel, soulignant leur importance primordiale pour garantir une rééducation optimale.
Enfin, nous discuterons des critères de retour au sport, en nous concentrant notamment sur la tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Rappels Épidémiologique
Pour le rappel épidémiologique, il convient de noter que cette pathologie a été décrite pour la première fois en 1988 sous le nom de syndrome des ischio-jambiers, avant que le terme de tendinopathie proximale des ischio-jambiers ne soit utilisé. Cette affection est courante chez les coureurs de fond et les hurdlers, c'est-à-dire les pratiquants de courses de haies.
Lors du franchissement de ces obstacles, le mécanisme impliqué sollicite intensément les ischio-jambiers, en particulier la partie proximale. Généralement, la tendinopathie n'est pas déclenchée par un événement unique, à l'exception des avulsions, qui ne seront pas abordées ici car nous nous concentrons sur la tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Il s'agit plutôt d'un processus progressif, typique des tendinopathies, où la douleur apparaît graduellement. Initialement, elle peut être légère et survenir pendant l'entraînement, puis s'améliorer avec l'échauffement, pour finalement devenir plus fréquente et gênante, même dans les activités quotidiennes. Cette affection résulte généralement d'une surcharge mécanique et, dans de nombreux cas, de mouvements d'étirement répétés. En plus des coureurs, les praticiens de yoga ou de pilates peuvent également être touchés, notamment en raison des postures maintenues pendant de longues périodes dans des positions d'étirement importantes, ce qui peut provoquer des lésions tendineuses conduisant à une tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Pour caractériser la douleur associée à la tendinopathie proximale des ischio-jambiers, il est important de noter qu'elle se localise généralement dans la région de la tubérosité ischiatique. Cette douleur peut s'intensifier pendant ou après la course, ainsi que pendant l'effort physique ou en position assise, ce qui est assez caractéristique de cette affection. Certains patients peuvent même avoir du mal à maintenir une position assise prolongée, ce qui les pousse parfois à se décaler pour soulager l'inconfort. En ce qui concerne les classifications de cette affection, il existe notamment la classification de Blazina, bien que nous ne nous attarderons pas dessus dans cette présentation.
Dans la progression des symptômes de la tendinopathie proximale des ischio-jambiers, il est crucial de noter une évolution graduelle de la douleur. Initialement, les douleurs peuvent être légères le matin, puis augmenter avant l'entraînement, diminuer temporairement pendant l'exercice, pour revenir à la fin de l'entraînement. Avec le temps, la douleur peut persister tout au long de l'entraînement, entraînant une incapacité à poursuivre les activités sportives et une douleur persistante dans les activités quotidiennes. Enfin, le stade le plus avancé, bien que rarement abordé, est la rupture du tendon, un stade où l'on sort du domaine de la tendinopathie pour entrer dans celui de la rupture tendineuse. Ainsi, la progression graduelle des douleurs est un élément clé à retenir dans le diagnostic de cette affection.
Rappels anatomiques
La tendinopathie proximale des ischio-jambiers présente plusieurs facteurs de risque à prendre en compte. Parmi les plus significatifs, on retrouve la sur-sollicitation et la sur-utilisation des muscles, ainsi que la charge excessive, qui doivent être explorées lors de l'anamnèse. De plus, une mauvaise stabilité lombo-pelvienne et une faiblesse relative des ischio-jambiers sont des éléments à considérer en premier lieu. D'autres facteurs de risque incluent l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), les troubles hormonaux et la prise de certains médicaments, tels que les fluoroquinolones.
Ces médicaments, souvent prescrits pour des affections cardiovasculaires, peuvent affaiblir les tendons et augmenter le risque de tendinopathie lorsqu'ils sont associés à une activité physique. De plus, chez les femmes périménopausées, la raideur et la faiblesse des ischio-jambiers peuvent également constituer des facteurs de risque. Bien que d'autres facteurs puissent être impliqués, l'accent devrait être mis sur la sur-sollicitation musculaire, la stabilité lombo-pelvienne et la force des ischio-jambiers lors de l'évaluation des risques de cette affection.
Pour le rappel anatomique, il est essentiel de comprendre la structure des muscles ischio-jambiers. Ces muscles comprennent les ischio-jambiers médiaux, ainsi que le biceps fémoral.
Pour confirmer le diagnostic de la tendinopathie proximale des ischio-jambiers, il est crucial de localiser précisément la douleur au niveau de la tubérosité ischiatique. Cette région correspond à l'insertion des tendons des ischio-jambiers. Il est également important de différencier la portion longue et la portion courte du muscle biceps fémoral. Ces muscles sont biarticulaires, ce qui signifie qu'ils participent à l'extension de la hanche et à la flexion du genou.
Bilan
Dans ma pratique de rééducation, j'accorde une grande importance à l'anamnèse, car elle oriente mes tests et m'aide à évaluer la gravité et le délai de la blessure. Prendre le temps d'écouter attentivement le patient et de poser des questions pertinentes est essentiel pour obtenir des informations précises. Ensuite, je passe en revue les drapeaux rouges et les critères cutanés trophiques pour détecter d'éventuels signes d'alerte. Enfin, je réalise un bilan clinique et fonctionnel pour évaluer la condition du patient de manière approfondie.
Lors de l'anamnèse, il est essentiel d'identifier le mécanisme de la blessure. Cela peut inclure des activités telles que les étirements, les chutes en avant, les accidents de motocross, le franchissement de haies ou l'enjambement. Par exemple, le conférencier a ressenti un inconfort au niveau des ischio-jambiers lors de la réalisation d'exercices de renforcement impliquant une inclinaison vers l'avant, la marche et les pompes, ce qui s'est aggravé après avoir joué au rugby le lendemain. Comprendre les causes et l'intensité de la douleur aide à expliquer des concepts tels que le chargement optimal et l'importance de gérer les charges lors de la rééducation pour la tendinopathie proximale des ischio-jambiers.
Des mouvements spécifiques comme la raideur matinale, les positions assises ou debout douloureuses, la marche en montée, se pencher en avant, retirer ses chaussures ou essuyer ses pieds sur un tapis peuvent déclencher des symptômes caractéristiques. Ces mouvements peuvent aider au diagnostic de la tendinopathie proximale des ischio-jambiers grâce à des tests cliniques tels que le test "enlever les chaussures" ou le "signe du paillasson". Identifier ces schémas peut aider à différencier la tendinopathie proximale des ischio-jambiers d'autres conditions.
Après avoir écouté attentivement le patient et identifié les mécanismes et les causes de la douleur, il est essentiel d'éliminer les drapeaux rouges, tels que l'impossibilité de poser le pied ou un hématome important. Le conférencier mentionne le "signe de la chaise", présenté par le Dr. Lefebvre lors d'une présentation lors d'un congrès. Ce signe se caractérise par le fait que les patients se déplacent inconsciemment sur leur chaise pour soulager la douleur due à la compression du tendon. D'autres signes à surveiller incluent le "signe du paillasson" et le "signe du take off shoes". Il souligne qu'un seul signe positif ne constitue pas nécessairement un drapeau rouge, mais plutôt la combinaison de plusieurs éléments, en particulier lors de l'anamnèse. Si des signes inquiétants sont présents, comme une chute brutale ou un hématome important, il est recommandé de rediriger le patient vers un médecin ou un chirurgien pour une évaluation plus approfondie.
Dans le cadre du bilan clinique et fonctionnel, il est crucial d'examiner le diagnostic différentiel. Pour ce faire, une analogie avec le jeu "Qui est-ce ?" est souvent utilisée, où les différentes possibilités sont éliminées progressivement. Parmi les diagnostics différentiels à considérer, on trouve : l'irritation du nerf sciatique, le conflit ischio-fémoral, la déchirure du muscle fessier profond, la lésion des ischio-jambiers (qui peut être myo-conjonctive ou proximale), l'apophysose ou avulsion chez les adolescents, la plaque de croissance ischiatique, les fractures de stress, et le muscle gracile.
Il est important de noter que le muscle gracile peut parfois causer des douleurs similaires à celles des ischio-jambiers, et il est nécessaire de le tester spécifiquement lors de l'examen, en particulier lors de mouvements de glissement et de rotation.
Dans le cadre du diagnostic différentiel, nous suivons une méthode structurée pour évaluer les lésions musculaires. Tout d'abord, nous testons l'isométrie, en évaluant la force musculaire dans les différentes directions de mouvement : interne, moyenne et externe. Ensuite, nous passons à des mouvements concentriques et excentriques, puis au stretching. Généralement, plus nous nous éloignons de l'isométrie, moins la lésion est grave.
Par la suite, nous effectuons des tests fonctionnels, tels que le pont fessier en position bipodale et unipodale, le good morning bipodal et le diver. L'idée est que plus nous avançons dans cette série de tests fonctionnels, moins la lésion est considérée comme grave. Toutefois, il est crucial d'observer attentivement les détails pour déterminer si le patient ressent une douleur ou une gêne à un certain niveau. Ces informations sont essentielles pour évaluer les progrès lors du bilan initial et pour surveiller l'évolution de la douleur et de l'amplitude des mouvements au fil du temps, peut-être lors d'un suivi trois semaines plus tard.
En ce qui concerne le bilan clinique, certains tests revêtent une importance particulière. Le test de Puranen Orava, similaire à celui présenté dans la vidéo, est l'un d'eux. Ensuite, il y a le test "taking off shoes" ou "hamstring drag test", qui est également connu sous le nom de signe du paillasson. Dans ce test, le patient peut ressentir une gêne, et la localisation de cette douleur est cruciale. Il y a aussi le test du "taking off shoes", où le thérapeute retire la chaussure du patient.
Un autre test important est le "bent knee stretch test", où le simple fait d'amener le genou en flexion peut causer de la douleur chez certains patients. Lorsque la jambe est tendue, une compression supplémentaire peut être appliquée, ce qui peut déclencher des douleurs et donner des résultats positifs au test. Il est également possible d'observer des douleurs chez certains patients même lorsque les genoux sont tendus, bien que la tension soit moindre au niveau de la partie supérieure.
En ce qui concerne le suivi rééducatif, je privilégie l'utilisation de tests de mobilité active, qui permettent une évaluation dynamique de l'évolution du patient. Cela favorise une véritable alliance thérapeutique, car le patient peut observer sa propre progression au fil du temps. Je trouve toujours intéressant qu'il puisse s'auto-évaluer et constater ses propres améliorations au fil des séances.
D'autre part, je m'appuie sur des tests tels que le "taking off shoes", qui présentent à la fois une sensibilité et une spécificité élevées. C'est un avantage significatif pour nous, car cela nous offre des outils fiables pour évaluer la condition du patient. En observant les résultats de ces tests, nous pouvons ajuster les interventions de rééducation de manière plus précise.
En ce qui concerne la gestion de la charge optimale, j’encourage le patient à être conscient de ses propres limites. S'il constate une diminution de ses amplitudes articulaires ou musculaires lorsqu'il surcharge, cela lui permet de comprendre l'importance de modérer son effort. Cette prise de conscience lui permet d'adapter son programme d'exercices pour optimiser ses progrès et éviter les surcharges néfastes.
Il est essentiel de rappeler que, en tant que kinésithérapeutes, notre rôle consiste à effectuer des évaluations approfondies. Cependant, le diagnostic définitif ne peut être établi que par le biais d'imageries médicales. Après avoir réalisé des tests cliniques, notre démarche est de référer le patient à un médecin pour une interprétation médicale appropriée. Si les résultats des tests cliniques sont positifs, alors le traitement pourra être initié en collaboration avec le médecin.
Rééducation
La rééducation représente un véritable parcours, semblable à un labyrinthe, où la première question à se poser concerne l'approche à adopter pour traiter une tendinopathie proximale des ischio-jambiers. Par où commencer ? Quelle méthode est la plus efficace et dans quel ordre les étapes doivent-elles être abordées ? Au cœur de ma démarche, l'éducation du patient est fondamentale. Le jargon médical peut sembler obscur, nécessitant une simplification pour faciliter la compréhension.
L'objectif est de narrer le processus, en expliquant la cause de la douleur, les moyens d'amélioration et la durée estimée du traitement. À l'issue de l'évaluation initiale, qui dure environ trente minutes, je m'attache à répondre à ces trois questions essentielles.
Lorsqu'on aborde les tendinopathies proximales des ischio-jambiers, il est crucial de discuter de la douleur dès le début. Celle-ci peut survenir pendant l'exercice, quelques heures après, ou le lendemain matin. Il est important de présenter la notion de charge de travail optimale. Si une gêne ou une douleur est ressentie, il faut la quantifier. Selon ma pratique et les études que j'ai consultées, une intensité entre 3 et 5 sur une échelle de 10 est indicative. Cependant, ce seuil peut varier selon le profil du patient : un niveau plus bas pour les patients anxieux, et potentiellement plus élevé pour les sportifs familiers avec ces concepts.
J'aime utiliser un graphique simple pour expliquer la gestion de la douleur dans la rééducation. Au départ, la douleur est constante, mais à mesure que la capacité s'accroît grâce à des exercices spécifiques, l'intensité de la douleur reste stable. Cela indique que le patient progresse sans augmentation de la douleur, un signe positif d'évolution.
Cette notion peut être difficile à saisir au début, et nécessite une explication claire pour optimiser le traitement. Il est essentiel de faire comprendre que la présence d'une gêne mineure est normale et que l'objectif n'est pas de se concentrer uniquement sur la réduction immédiate de la douleur, mais plutôt sur l'amélioration des capacités fonctionnelles sans exacerber cette gêne. Cette approche permet au patient de comprendre que la tolérance à une certaine gêne est attendue et que l'indicateur principal de progrès est sa capacité à accomplir davantage sans intensifier la douleur.
Dès le début, je mets en avant l'utilisation des ondes de choc, un outil révolutionnaire dans notre arsenal thérapeutique. Les ondes de choc se déclinent en deux types : radiales et focales, chacune présentant des nuances en termes d'efficacité. Au centre médical de Clairefontaines, nous avons le privilège de disposer de ces deux technologies, ce qui enrichit considérablement nos possibilités de traitement. Personnellement, je privilégie les ondes de choc focales pour leur précision et leur efficacité supérieures, malgré une sensation plus inconfortable pour le patient. Elles contribuent à accélérer le processus de rééducation.
Cependant, il est important de noter que, selon les évaluations scientifiques actuelles, l'efficacité des ondes de choc, bien que prometteuse, est encore considérée comme soutenue par un niveau de preuve relativement bas. Cela signifie que, bien que nous observions des résultats positifs, la recherche continue d'évaluer et de confirmer leur efficacité dans le cadre d'une approche thérapeutique globale.
La rééducation, selon ma vision, devrait s'articuler autour d'une métaphore simple : celle du verre d'eau et de la notion de charge optimale de travail. L'objectif est de verser progressivement quelques gouttes d'eau dans le verre sans le faire déborder. Si le verre déborde, cela signifie que la charge optimale n'a pas été correctement gérée, entraînant des gênes et des douleurs prolongées pour le patient, et par conséquent, un traitement qui s'étend inutilement dans le temps. Cette approche, que j'ai également présentée dans mes deux autres interventions, repose sur le continuum amplitude-force-vitesse. L'idée n'est pas de compartimenter le traitement en phases distinctes – amplitude, puis force, puis vitesse – mais de les intégrer de manière fluide, en établissant des priorités basées sur l'évaluation initiale du patient.
Encore une fois, c'est la raison pour laquelle je répugne à établir des protocoles rigides. Je préconise plutôt une ligne de conduite flexible, adaptée à chaque individu, ce qui rend difficile la prescription de protocoles uniformes. Que ce soit pour les stagiaires ou pour ceux qui recherchent une guidance précise, mon conseil est de s'adapter au cas par cas. Quant au retour au sport (RTS), bien qu'important, je choisis de le mettre de côté dans les premières phases de la rééducation, pour me concentrer pleinement sur la récupération fonctionnelle et la gestion de la douleur.
Dans la phase initiale de la rééducation pour un patient souffrant d'une tendinopathie proximale des ischio-jambiers, je privilégie le renforcement musculaire, en commençant par des exercices de contraction isométrique. Cette méthode s'apparente à une sorte de médicament naturel pour le tendon, offrant un effet antalgique chez certains patients. Les exercices sont réalisés avec une flexion minimale de la hanche. Le protocole consiste en cinq séries de 45 secondes chacune. Cette approche n'est pas nouvelle ; elle a déjà prouvé son efficacité sur les tendons d'Achille et est ici adaptée à une structure similaire, mais située à un endroit différent du corps.
Dans le cadre de cette masterclass, j'ai intégré plusieurs vidéos pour enrichir l'apprentissage et offrir une variété d'exercices pratiques. L'une de ces vidéos présente un exercice spécifiquement conçu pour les patients atteints de tendinopathie proximale des ischio-jambiers, avec une flexion minimale de la hanche. Afin de maintenir le contenu dynamique et respecter les contraintes de temps, l'exercice est montré en accéléré, omettant ainsi la répétition intégrale des cinq séries de 45 secondes.
Assez rapidement je vais vous montrer d'autres exercices. Vous avez juste la notion de contraction musculaire ici à ce niveau là.
Là je vais jouer également sur la notion de relevé de bassin on peut également jouer sur la rotation du tibia pour aller solliciter plus ou moins les ischios jambiers médiaux où le bicep fémoral.
On va progressivement augmenter en difficulté. Donc je vous inviterai à regarder les vidéos très tranquillement.
Une petite infographie que je trouvais intéressante que j'utilise assez régulièrement. J'utilise surtout cette case en vert ou celle à sa droite pour la notion de contraction musculaire en isométrie. On est sur l'adaptation du tendon à peu près à partir de ces phases là et de ces contractions.
La deuxième phase implique une charge isotonique, avec toujours une légère flexion des hanches lors du travail excentrique, ou bien le heavy slow resistance appliqué assez rapidement. La principale différence entre les deux réside dans le fait que le heavy slow resistance inclut une phase concentrique, avec un temps sous tension de 3 à 6 secondes et une phase concentrique de 2 à 3 secondes. La seule distinction notable est donc l'ajout de cette phase concentrique, que j'apprécie beaucoup.
De plus, une autre technique intéressante à ajouter est le TNT, ou tendon neuroplastique training, qui consiste simplement à appliquer un tempo à l'exercice. Cela permet d'assurer la qualité et l'exécution de l'exercice, tout en améliorant la concentration du patient, contribuant ainsi à rééduquer le cerveau. Ebony Rio a donné une excellente présentation sur ce sujet sur YouTube, que je vous invite à consulter.
Dans la phase 3, nous abordons la flexion maximale de la hanche. Avant cela, j'ai l'habitude d'utiliser ce que j'appelle le bloc mobilité. Dans ce bloc, je souligne simplement la nécessité de prendre conscience de la mobilité du bassin en termes d'antéversion et de rétroversion.
Et puis l’inclinaison du bassin…
Puis ensuite le travail qu'on avait vu auparavant. Le tests qu’on utilisait lors du bilan, on peut l'utiliser tout simplement en autorééducation. Donc genou et hanche fléchis et je viens tendre le genou. L'objectif sera d'améliorer l'amplitude.
Et ici en système passif avec un genou tendu.
J'ai tendance à rajouter dans ces exercices des mouvements de rotation. Je demande à ce que le patient effectue dix mouvements avec le pied légèrement en rotation interne, en rotation neutre et puis en rotation externe pour venir solliciter toutes les composantes des ischio-jambiers.
Et je demande la même chose avec le genou tendu.
Dans la section dédiée au renforcement, nous entrons assez rapidement dans le vif du sujet avec une série d'exercices que j'ai présentés auparavant. Nous suivons le même principe, mais cette fois, la flexion de la hanche est un peu plus accentuée, accompagnée d'une contraction musculaire. Initialement, nous travaillons de manière isométrique, en conservant la notion de rotation et en travaillant dans divers plans.
Ensuite on peut aller travailler cette phase concentrique puis excentrique avec le heavy slow resistance. Je me suis amusé avec différents niveaux de progression du plus facile au plus difficile sur les exercices.
Ici vous avez un travail vraiment spécifique où je vais essayer d'amener encore un peu plus de flexion de hanche et en termes de difficulté on est d'accord que c'est bien plus difficile à réaliser en termes de hauteur, en termes de contraction musculaire.
Il est fréquent de rencontrer des patients qui expriment ressentir une sensation particulière lors de certains exercices. C'est le cas de cet exercice, qui se révèle être particulièrement intéressant à cet égard. Lorsque vous avez observé, j'ai volontairement poussé la hanche au-delà de 90 degrés, et à ce stade, je vais demander au patient de contracter très intensément.
Cette contraction va faire que votre tendon vient se plaquer sur la tubérosité ischiatique ce qui peut entraîner des douleurs. C'est assez intéressant. On sait que la douleur on l'accepte donc c’est assez intéressant d'aller travailler sur cette cette zone et cette amplitude là.
Ensuite on a la phase 4 .On est sur quelque chose de fonctionnel. Ici, vous avez le good morning où vous allez tout simplement mettre en tension la partie proximale des IJ.
Ce que je vous demandais de rajouter c'est la notion de rotation.
Pour la petite histoire j'avais un patient qui était judoka professionnel et on s'est rendu compte il allait très très bien, il était vraiment à l'aise dans le diver.
Et puis à un moment donné il a repris du judo, il a fait un geste typique du Diver puis un mouvement de rotation et il me dit “Whoua là j'ai ressenti comme si on n'avait jamais travaillé”. En fait je me suis dit “ah mince en fait j'avais oublié de travailler les rotations”. Donc mettez les rotations en place, c'est très important dans le cadre des tendinopathies proximales et également dans le cadre des lésions musculaires. Ici, vous avez le soulevé de terre quelque chose de classique qu'on connaît très bien.
Et puis là je me suis amusé avec quelque chose de plus fonctionnel avec un contrôle lombo-pelvien.
Dans mes tentatives pour faire évoluer les exercices, j'ai vraiment cherché à être créatif et à explorer différentes options. Il y a eu un moment où j'ai réalisé que cela devenait très complexe, notamment lors d'un exercice où j'ai ressenti une légère tension au niveau de l'ischio-jambier gauche. Plutôt que d'abandonner, j'ai décidé de répéter l'exercice et d'aller chercher cette sensation de douleur à un niveau de 3 sur 10.
Donc on est toujours dans cette évolution et dans ce travail avec un contrôle lombo-pelvien.
Et puis là je viens un petit peu embêter le patient avec un contrôle du haut du corps. Notamment chez les sprinters ça peut être assez intéressant d'avoir un bon contrôle lombo pelvien mais également un tronc qui reste très fixe où il n’y a pas de balancement, de flexion du tronc.
Ici un geste très spécifique chez les coureurs qui vont franchir les haies.
Et puis je me suis amusé aussi avec un sac d’eau qui vient bouger pour déstabiliser le patient.
Ici j'ai mis une phase très dynamique où je veux aller chercher de la course interne et avoir un bon contrôle lombo pelvien. De l'autre côté, je vais également mimer une course interne.
Dans cette phase, nous abordons un travail spécifique axé sur la course, en mettant l'accent sur le cycle de la foulée. Ici l’exercice consiste à frotter la pointe du pied, une pratique bien connue chez les coureurs d'athlétisme. Ce mouvement, appelé "griffer", est essentiel pour maximiser la vitesse. Ainsi, cette phase 4 introduit véritablement la notion d'explosivité dans le programme.
Il est clair que dans cette quatrième phase, nous abordons la reprise de la course à pied. Initialement, cette reprise se concentre sur l'endurance, avec des vitesses relativement faibles comprises entre 10 et 13 km/h, afin de limiter la sollicitation des ischio-jambiers. Nous savons qu'à partir de 14 km/h, environ 50 % des unités motrices des ischio-jambiers sont activées, ce qui nécessite une prudence particulière. Cette phase vise principalement à entretenir le système cardiovasculaire.
Ensuite, nous nous concentrons sur le développement de la vitesse, un aspect crucial. Enfin, un élément souvent négligé est la prise en compte du dénivelé, qu'il soit positif ou négatif. Sur une pente positive, nous rencontrons une résistance supplémentaire, mettant en jeu les mécanismes de flexion de la hanche et d'extension maximale, susceptibles de provoquer des tendinopathies proximales.
En revanche, sur une pente descendante, nous travaillons en sur-vitesse, ce qui permet d'évaluer la capacité du patient à maintenir cette vitesse sans ressentir de gêne ni de douleur. À ce stade, normalement, les douleurs diminuent progressivement et le patient se rapproche de ses objectifs fonctionnels.
Il est important pour moi d'établir certains critères pour la reprise de la course à pied, basés sur mon expérience, mes lectures et mes échanges avec mes collègues. Ces critères personnels comprennent des douleurs évaluées à 3 sur 10 maximum après la séance, la capacité à réaliser un pont fessier unipodal sans augmentation de la douleur, l'exécution réussie d'un cycle de course dynamique avec un mouvement de griffes des orteils bien réalisé, ainsi que la capacité à effectuer des jumping jacks avant et arrière sans gêne ni douleur.
Une fois ces critères remplis, nous pouvons envisager de débuter la course à pied. Il existe de nombreux protocoles de reprise de la course à pied, donc je vous encourage à trouver celui qui convient le mieux à chaque patient, afin de constituer une base de données et d'acquérir une expérience approfondie dans ce domaine.
Il est également important d'inclure les appuis en salle dans la phase de reprise. Je trouve que la phase d'accélération et de décélération est particulièrement intéressante, car c'est à ce moment-là que les ischio-jambiers sont le plus sollicités, surtout lors de phases courtes. De plus, nous abordons les changements de direction, où l'objectif est d'explorer toutes les possibilités des ischio-jambiers et de les solliciter dans différentes situations, telles que les phases de freinage, d'accélération et de changement de direction.
Il est essentiel d'adapter les vitesses pour chaque exercice, en augmentant progressivement l'intensité. En salle, nous travaillons sur ces aspects, mais nous ferons de même sur le terrain. Nous commencerons à introduire des exercices axés sur la vitesse, notamment les sprints. Il est important de préciser que les sprints ne commencent pas avant 25 km/h. Nous travaillerons également sur l'allongement de la foulée, en incluant des séances de fartlek. Nous progresserons ensuite vers des accélérations sur 5 à 10 mètres, suivies de tentatives pour maintenir cette vitesse sur 10 à 30 mètres. Pour évaluer la progression, j'utilise généralement le test du sprint sur 30 mètres.
Il est essentiel d'envisager d'autres options en cas d'échec du traitement initial. Si malgré toutes les interventions présentées, le traitement n'aboutit pas, il pourrait être nécessaire de recourir à des thérapies plus avancées, telles que la thérapie par injection de plasma riche en plaquettes (PRP), ou éventuellement envisager une intervention chirurgicale.
Dans ce cas, il est primordial d'engager une discussion approfondie avec l'équipe médicale, y compris le médecin traitant et le chirurgien, afin d'évaluer les différentes possibilités et de prendre une décision éclairée. Je vous encourage vivement à échanger et à collaborer étroitement avec l'ensemble des professionnels de santé impliqués, car cette approche collaborative est cruciale pour obtenir les meilleurs résultats pour le patient.
RTS
Il est maintenant temps d'aborder la phase de retour au sport (RTS). Dans cette phase, nous appliquons le même principe que lors du bilan initial. Environ six semaines après le début du traitement, nous effectuons une évaluation initiale pour analyser l'évolution de l'amplitude des mouvements. Nous vérifions si les tests qui étaient initialement positifs le sont toujours, ou s'ils le sont moins. Nous observons également une diminution notable de la douleur.
Nous prévoyons également de procéder à des tests approfondis sur l'amplitude des mouvements et la force musculaire. Même si je pourrais aborder le sujet de l'isocinétisme, j'ai préféré présenter des méthodes accessibles dans tous les cabinets, sans recourir à un matériel très coûteux. Il est important de noter que l'isocinétisme reste la référence, en particulier pour évaluer l'activité excentrique des ischio-jambiers. Lors de ces tests, nous examinons attentivement la qualité de la courbe de force, en particulier lors de la contraction musculaire lors de la course interne, et nous nous assurons qu'il n'y a pas de chute anormale de la courbe lors de la phase de course externe. De plus, nous relevons toute différence quantitative de force entre les mouvements internes et externes dépassant généralement 10%. Cette évaluation peut également être réalisée à l'aide d'un dynamomètre, en testant les différentes directions de mouvement.
Malgré une erreur de test initiale, révélant finalement une tendinopathie proximale des ischio-jambiers, nous avons constaté une différence significative d'environ 30% lors de la phase de course interne, mettant en lumière une capacité à maintenir la contraction musculaire suivie d'une défaillance. Ce résultat nous fournit des informations cruciales pour orienter efficacement la rééducation du patient.
Enfin, le test de vitesse sur 30 mètres joue un rôle essentiel dans l'établissement d'un profil de force-vitesse. Ce sujet est abordé de manière approfondie dans les articles sur la prise en charge du retour au sport après une lésion des ischio-jambiers, notamment ceux rédigés par mes collègues Patrice Marine et Florian Forelli, qui ont réalisé un travail remarquable. Ces articles expliquent en détail comment réaliser un sprint sur 30 mètres et comment utiliser le profil force-vitesse pour évaluer et améliorer les performances athlétiques lors de la rééducation.
Malgré le fait que je ne suis pas un psychologue, je reconnais l'importance de prendre en compte l'aspect psychologique dans le processus de rééducation. C'est pourquoi je m'intéresse particulièrement au score fonctionnel, comme le Visa-H, qui évalue diverses activités de la vie quotidienne et sportives, ainsi que l'appréhension ressentie par le patient. Actuellement, bien que je n'aie pas encore établi de seuil précis pour ce score, je me base sur des références existantes telles que le VISA-A et j'utilise les mêmes critères pour établir une évaluation fonctionnelle pertinente.
Je vous invite à effectuer un bilan détaillé en prenant le temps nécessaire, en commençant par une anamnèse approfondie, en tenant compte des drapeaux rouges et en envisageant les diagnostics différentiels, de manière similaire au jeu "Qui est-ce ?". En ce qui concerne le traitement, commencez par travailler en isométrie, puis passez au HSR (résistance lente et intense) et au TNT (entraînement neuroplastique des tendons), avant d'introduire des exercices de vitesse.
Concernant l'isométrie, rappelez-vous que cet aspect antagoniste est crucial pour optimiser les séances suivantes. En ce qui concerne les traitements par ondes de choc, bien qu'ils puissent être efficaces, leur niveau de preuve reste relativement faible. Si vous décidez de les utiliser, je vous conseille de les appliquer en position de relâchement plutôt qu'en étirement, afin de maximiser leur efficacité. Cette recommandation découle d'une discussion avec mon collègue Guillaume Vassou, que je salue.
Enfin, en ce qui concerne les critères de retour au sport, je vous recommande de tenir compte du score fonctionnel comme le VISA-H, du test de sprint sur 30 mètres et éventuellement des courbes de sprint, une approche émergente qui mérite également d'être explorée.
Je tiens également à exprimer ma gratitude envers tous les membres du CK2S, les membres du SFMKS-lab et le Centre Médical de Clairefontaine avec qui j'ai pu échanger sur ces sujets. J'espère sincèrement que cette présentation vous a été utile et qu'elle vous permettra d'aborder cette pathologie de manière plus efficace dans votre pratique.
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